CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/ RSUD GIANYAR
PERIODE 31 AGUSTUS 2013 6 SEPTEMBER 2013

Nama DM : Dayanandan Rajarathanam (0902005184)
Pembimbing : dr. I Putu Alit Sudarsana, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NWA
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Hindu
Pendidikan : Tamat SLTA
Status : Belum Menikah
Alamat : Jl Mahendradatta No 14, Gianyar
MRS : 01 September 2013
Tanggal pemeriksaan : 04 September 2013

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Panas Badan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sadar ke RSUD Sanjiwani diantar oleh keluarga dengan keluhan panas
badan tinggi sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Panas badan dirasakan pada seluruh
tubuh pasien. Pasien mengeluhkan panas memburuk setiap hari dan panas yang dialami oleh
pasien terasa seperti terbakar. Awalnya, pasien demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit, namun disangka demam biasa. Pasien juga sempat mengkonsumsi obat penurun panas
namun keluhan tidak membaik. Pasien juga mengeluhkan panas memburuk saat malam hari.

Selain panas, pasien menyatakan adanya keluhan mual dan muntah sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Muntahan sering berisi makanan dan jika pasien tidak makan,
hanya berisi air. Pasien juga mengakui sempat muntah sekitar 5-6 kali dalam satu hari.
Keluhan ini sangat mengganggu pasien sebab nafsu makan pasien menurun karena sering
muntah hampir setiap kali makan. Namun pada saat ini, keluhan pasien sudah tidak ada lagi.

Selain mual muntah, pasien juga mengeluhkan nyeri otot yang timbul bersamaan
dengan keluhan mual muntah. Nyeri otot dirasakan parah di daerah tangan dan kaki, sehingga
pasien malas untuk beraktivitas. Pasien mendapati nyeri otot yang dialami hilang timbul.
Pasien juga mengatakan keluhan nyeri otot membaik saat beristirahat, dan memburuk saat
beraktivitas.

Aktivitas BAB dikatakan tidak normal. BAB dengan frekuensi 2-3 kali per hari
dengan tinja warna cokelat kekuningan dengan konsistensi cair. Manakala, frekuensi BAK
diakatakan normal, di mana pasien buang air kecil 6-8 kali dengan volume urin yang biasa.
Nyeri saat BAK atau urin berwarna merah disangkal. Batuk-batuk, sesak napas, nyeri sendi,
nyeri dada, nyeri pada ulu hati dan bepergian ke kota lain disangkal oleh pasien.


Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit
sistemik lain seperti, DM, asma, penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal dan alergi obat
disangkal oleh pasien. Vaksinasi juga disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien sempat mengambil obat penurun panas yang diberi di praktek dokter umum.
Namun pasien tidak membawa obat dan lupa nama obat yang diberikan.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat penyakit jantung, hipertensi dan diabetes di keluarga disangkal.

Riwayat Sosial dan Personal
Pasien bekerja sebagai pedagang dan tidak berkerja sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Riwayat minum alcohol maupun merokok disangkal oleh pasien.



III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda- tanda vital
Kedaan umum : sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Baik
GCS : E
4
V
5
M
6
Tekanan Darah : 100/50 mmHg
Nadi : 80 x / mnt
RR : 18 x/ mnt
Tax : 37
0
C
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 165 cm
BMI : 18,36 kg/m
2

Pemeriksaan Khusus
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ Isokor
THT :
Telinga : daun telinga N/N, sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada, NCH (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-) Lidah kotor (+) dengan hiperemi
pada pinggir lidah kotor
Bibir : basah, stomatitis (-)
Leher : JVP + 0 cm H
2
O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks :
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung PSL dekstra
batas kiri jantung MCL sinistra ICS 5
Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus N/N
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, ascites (-)

Ekstremitas : hangat +/+ edema -/-
+/+ -/-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah lengkap (1 September 2013)
Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan
WBC
- Neu %
- Lym %
- Neu #
- Lym #

4.5
32
56
1,5
2,5
4.80 10.80
47.00 80.00
25.00 40.00
1.80 8.0
1.00 4.00
Rendah
Rendah
Tinggi
Rendah

RBC 5,41 4,5 5,9
HGB 13,5 13,5 17,5
HCT 42,2 41,00 53,00
MCV 79,0 80,00 100,00
MCH 26,0 26,00 34,00
MCHC 32,0 31,00 36,00
RDW 21,6 11,60 14,80 Tinggi
PLT 137 150,00 440,00 Rendah
MPV 12,4 0,0 99,90



2. Widal Test
Paramater Result
Salmonella Thypi O Positif 1/80
S. Paratyphi A Positif 1/160
S. Paratyphi B Positif 1/80
S. Paratyphi C negative


V. DIAGNOSIS
- Obs. Febris ec suspek Demam Tifoid dd/ Demam Dengue

VI. TERAPI
- MRS
- IVFD RL 20 tpm
- Sanmol 2x 1 flsh
- Acitral 3 x C1
- Ranitidine 2x1 amp
- Neurosanbe inj.
- Klameksi 3x 1
- Trisodarol 3x 1
- Diet Serat rendah
- Ondansetron (jika perlu)

VII. PLANNING DIAGNOSIS
- Gall Culture
- Ulang tes serologi IgM anti salmonella
- EKG
VIII. MONITORING
- Keluhan
- Vital sign (tensi, nadi, RR, temperatur)
- Komplikasi