REFERAT PSIKIATR

I
REFERAT
PEMERIKSAAN EFEK SAMPING OBAT
ANTIPSIKOSIS
Pembimbing :
Dr. Ayesha Devina Sp.KJ
Disusun Oleh :
Irsalina Ramly (110.200.2!"
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA
RS JIWA Dr. Soeharto Heerdjan
Page 1
REFERAT PSIKIATR
I
PERIODE 23 SEPT 25 OKT 2013
KA#A P$%&A%#AR
Alhamdulillahirobbilalamin, puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT
atas curahan kasih sayang dan hikmah keagungan-Nya.
Suatu kesempatan berharga bagi penulis untuk dapat menyelesaikan Reerat yang
berjudul 'P$($RIKSAA% $)$K SA(PI%& O*A# A%#IPSIKOSIS+ sehingga dapat
menjadi suatu gerbang bagi penulis untuk menggali pengetahuan yang lebih luas lagi di masa
sekarang dan masa yang akan datang.
Selama penyelesaian reerat ini, penulis mendapatkan banyak pengalaman dan
masukan yang berharga dari berbagai pihak. !ntuk pihak-pihak tersebut penulis ingin
menyampaikan rasa terimakasih serta penghargaan setinggi-tingginya. !capan terimakasih
penulis tujukan kepada "
Dokter pembimbing Dr. Ayesha Devina Sp.KJ
Teman-teman penulis di kepaniteraan klinik Psikiatri Fakultas Kedokteran
Universitas ARSI dan Fakultas Kedokteran Ukrida
Atas segala perhatian, bantuan dan kerjasamanya yang sangat berarti bagi penulis.
Tidak ada gading yang tak retak, semoga hasil yang sederhana ini dapat menjadi
pembelajaran untuk menjadi lebih baik lagi di masa yang akan datang.
Semoga reerat ini dapat bermanaat bagi semua pihak yang membutuhkan.
#akarta, September $%&'
Page !
REFERAT PSIKIATR
I
(enulis
DA)#AR ISI
)ATA (*N+ANTAR,,... ..,,,,,,,,,,,,,,,.,i
-A.TAR /S/ ,,,,,,.,,,,,,,,,,,,,,,.,ii
(*N-A0!1!AN,. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..&
(*23A0ASAAN,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,'
A" E#ek $eurologis"%%%%%%%%%%%%%%%%%%%""&
'" E#ek $on $eurologis"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""%%%%%"""1!
-A.TAR (!STA)A,,, ,,,..,,,,,,,,,,,,,iii
Page (
REFERAT PSIKIATR
I
*A* I
P$%DA,-.-A%
Antipsikotik merupakan pengobatan yang terbaik untuk penyakit ski4orenia dan
penyakit psikotik lainnya. Antipsikotik digunakan secara klinis pada tahun &56%an, ketika
7hlorproma4ine87(9:, turunan dari phenotia4ine, telah disintetis di (erancis. Walaupun
dikembangkan sebagai potensial antihistamin, chlorproma4ine memiliki antipsikotik pada
pemakaian klinis. 7(9 digunakan sebagai model dalam pengembangan antipsikotik , tapi
semua generasi pertama 8kecuali clo4apine: mempunyai eek yang menyebabkan gejala
ekstrapiramidal berdasarkan atas property utama, antagonis kuat dari reseptor dopamine -$.
Sebagai tambahan property antipsikotik, obat-obat ini memiliki ungsi lain, berdasarkan
kemampuan memblok reseptor -opamin -$ 8seperti antiemetic dan mengurangi beberapa
kelainan gerak yang ditandai dengan adanya gerakan yang berlebih:. Antipsikotik antagonis
-$ disebut dengan tipikal, 8untuk memisahkan dengan clo4apine dan obat-obat atipikal baru:
yang mengurangi gejala ekstrapiramidal.
(ada dasarnya semua obat anti psikosis mempunyai eek primer 8eek klinis: yang
sama pada dosis ekui;alen, perbedaan utama pada eek sekunder 8eek samping" sedasi,
otonomik, ekstrapiramidal:. (emilihan jenis anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis
yang dominan dan eek samping obat. (ergantian disesuaikan dengan dosis ekui;alen.
Apabila obat antipsikosis tertentu tidak memberikan respons klinis dalam dosis yang sudah
optimal setelah jangka <aktu yang tepat, dapat diganti dengan obat anti psikosis lain
8sebaiknya dan golongan yang tidak sama: dengan dosis ekui;alennya.
+ejala psikosis dikaitkan terutama dengan adanya hiperakti;itas dari
neurotransmiter dopamin. =leh karena itu, obat-obat yang digunakan untuk mengurangi atau
Page )
REFERAT PSIKIATR
I
bahkan menghilangkan gejala psikosis mempunyai mekanisme memblok reseptor dari
dopamin, khususnya reseptor -$ dopamin.
Selain dari pengurangan gejala psikosis, penggunaan obat-obat antipsikosis juga
mempunyai eek samping yang berkaitan dengan neurotransmiter dopamin.
*ek samping ekstrapiramidal merupakan eek samping dari obat-obat antipsikosis
yang sering muncul dan sangat mengganggu pasien sehingga dapat menurunkan ketaatan
pasien untuk teratur mengkonsumsi obat, yang mana akan menyebabkan sulitnya gejala-
gejala psikosis untuk berkurang atau hilang.
-engan mengetahui jalur neuronal dopamin, dapat dimengerti bagaimana eek dari
obat-obat antipsikosis dan juga eek sampingnya. Terdapat > jalur dopamin dalam otak "
#alur dopamin mesolimbik
#alur ini dimulai dari batang otak sampai area limbik, berungsi mengatur perilaku dan
terutama menciptakan delusi dan halusinasi jika dopamin berlebih. -engan jalur ini
?dimatikan maka diharapkan delusi dan halusinasi dapat dihilangkan.
#alur dopamin nigrostriatal
#alur ini berungsi mengatur gerakan. )etika reseptor dopamin pada jalur ini dihambat
pada postsinaps, maka akan menyebabkan gangguan gerakan yang muncul serupa
dengan penyakit (arkinson, sehingga sering disebut drug-induced Parkinsonism. =leh
karena jalur nigrostriatal ini merupakan bagian dari sistem ekstrapiramidal dari sistem
sara pusat, maka eek samping dari blokade reseptor dopamin juga disebut reaksi
ekstrapiramidal.
#alur dopamin mesokortikal
2asih merupakan perdebatan bah<a blokade reseptor dopamin pada jalur ini akan
menyebabkan timbulnya gejala negati dari psikosis, yang disebut neuroleptic-induced
deficit syndrome.
#alur dopamin tuberoinundibular
#alur ini mengontrol sekresi dari prolaktin. 3lokade dari reseptor dopamin pada jalur ini
akan menyebabkan peningkatan le;el prolaktin sehingga menimbulkan laktasi yang
tidak pada <aktunya, disebut galaktorea.
*A* II
Page &
REFERAT PSIKIATR
I
P$(*A,ASA%
P$($RIKSAA% $)$K SA(PI%& O*A# A%#IPSIKOSIS
=bat antipsikosis bermanaat pada terapi psikosis akut maupun kronik, suatu
gangguan ji<a yang berat. 7iri terpenting obat antipsikosis ialah " 8&: bereek antisipkosis,
yaitu berguna mengatasi agresi;itas, hiperakti;itas dan labilitas emosional pada pasien
psikosis, 8$: dosis besar tidak menyebabkan koma yang dalam atupun anestesia, 8': dapat
menimbulkan gejala ekstrapiramidalis yang re;ersibel atau ire;ersibel, 8>: tidak ada
kecenderungan untuk menimbulkan ketergantungan isik dan psikis.
1. P$($RIKSAA%
(ada tiap bagian yang dapat bergerak harus dilakukan "
&. /nspeksi
(ada inspeksi diperhatikan sikap, bentuk, ukuran dan adanya gerak abnormal yang
tidak dapat dikendalikan.
- Sikap " (erhatikan sikap secara keseluruhan dan sikap tiap bagian tubuh.
3agaimana sikap pasien <aktu berdiri, duduk, berbaring, bergerak, dan berjalan.
(enderita penyakit (arkinson berdiri dengan kepala dan leher dibungkukan ke
depan, lengan dan tungkai berada dalam leksi.
Page *
REFERAT PSIKIATR
I
+ambar sikap berdiri pasien (arkinson
- 3entuk " perhatikan adanya deormitas
- +erakan " in;olunter 8abnormal yang tidak terkendali:
-i antara gerakan abnormal yang tidak terkendali yang kita kenal ialah " tremor,
khorea, atetose, distonia, balismus, spasme, tik, asikulasi, dan miokloni. Tremor
pada penyakit parkinson merupakan tremor kasar, lambat dan majemuk. (ada
penyakit parkinson, gerakan jari @ jari mirip gerakan menghitung duit atau
membuat pil 8pill rollling tremor:.
$. (alpasi
(asien disuruh mengistirahatkan ototnya. )emudian otot ini dipalpasi untuk
menentukan konsistensi serta adanya nyeri-tekan. -engan palpasi kita dapat menilai
tonus otot, terutama bila ada hipotoni. (enentuan tonus dilakukan pada berbagai
posisi anggota gerak dan bagian badan.
'. (emeriksaan gerakan pasi
(enderita disuruh mengistirahatkan ekstremitasnya. 3agian dari ekstremitasnya kita
gerakan persendiannya. +erakan dibuat ber;ariasi dari cepat ke lambat. Sambil
menggerakkan kita nilai tahanannya.
>. (emeriksaan gerakan akti
!ntuk menilai kekuatan 8kontraksi: otot.
6. )oordinasi gerakan
Termasuk dalam pemeriksaan koordinasi "
1enggang
3icara " berbicara spontan, pemahaman, mengulang, menamai.
2enulis " mikrograia pada (arkinsons disease
Page +
REFERAT PSIKIATR
I
(ercobaan apraksia " ketidakmampuan dalam melakukan tindakan yang terampil "
mengancing baju, menyisir rambut, dan mengikat tali sepatu
2imik
Tes telunjuk " pasien merentangkan kedua lengannya ke samping sambil menutup
mata. 1alu mempertemukan jari-jarinya di tengah badan.
Tes telunjuk-hidung " pasien menunjuk telunjuk pemeriksa, lalu menunjuk
hidungnya.
-isdiadokokinesis " kemampuan melakukan gerakan yang bergantian secara cepat
dan teratur.
Tes tumit-lutut " pasien berbaring dan kedua tungkai diluruskan, lalu pasien
menempatkan tumit pada lutut kaki yang lain.
A. $)$K %$-RO.O&IS
=bat antipsikosis, khusunya yang tipikal atau lama adalah disertai dengan sejumlah eek
samping neurologis, misalnya sindrom ekstrapiramidalis. Sindrom ekstrapiramidal
merupakan suatu gejala atau reaksi yang ditimbulkan oleh penggunaan jangka pendek atau
jangka panjang dari medikasi antipsikotik golongan tipikal dikarenakan terjadinya inhibisi
transmisi dopaminergik di ganglia basalis. Adanya gangguan transmisi di korpus striatum
yang mengandung banyak reseptor -& dan -$ dopamin menyebabkan depresi ungsi
motorik sehingga bermaniestasi sebagai sindrom ekstrapiramidal. (ada gangguan
ekstrapiramidal didaptkan gangguan pada tonus otot abnormal yang tidak dapat dikendalikan,
gangguan pada kelancaran gerakan otot ;olunter dan gangguan gerak otot asosiati.
a. A/u0
*ek samping muncul setelah pemakaian obat antipsikotik dalam hitungan hari sampai
minggu.
&. (arkinsonism yang diinduksi obat
Page ,
REFERAT PSIKIATR
I
Sindrom parkinsonism timbul &-' minggu setelah pengobatan a<al, lebih sering terjadi pada
de<asa muda, dengan perbandingan perempuan " laki-laki A $"&. .aktor risiko antipsikotik
menginduksi parkinsonism adalah peningkatan usia, dosis obat, ri<ayat parkinsonism
sebelumnya, dan kerusakan ganglia basalis.
(emeriksaan bisa dilihat dari pemeriksaan isik, yaitu gerakan spontan yang menurun
8bradikinesia:, meningkatkan tonus otot 8muscular rigidity: dan resting tremor. Terdapat
releks glabela positi. Releks ketukan glabela ditimbulkan dengan mengetuk dahi antara alis
mata. Tidak dapatnya okuli orbikularis membiasakan diri dengan ketukan yang berulang
dinamakan releks glabela yang positi. Wajah yang mirip topeng, bradikinesia, akinesia
8tidak ada insiati: dan ataraksia 8kebingungan terhadap lingkungan:.
Tremor
Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpoalangis, kadang-
kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung 8 pil rolling :.
(ada sendi tangan leksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki leksi-ekstensi,
kepala leksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur-
tertarik. Tremor ini menghilang <aktu istirahat dan menghebat <aktu emosi
terangsang 8 restingB alternating tremor :.
Rigiditas 8kaku:
Adanya hipertoni pada otot leksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan, hal ini
oleh karena meningkatnya aktiitas motorneuron ala, adanya enomena roda bergigi 8
cog<heel phenomenon :.
Bradikinesia 8lambat:
+erakan ;olunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiati, misalnya
sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek,
bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat.
3radikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimic dan gerakan
Page -
REFERAT PSIKIATR
I
spontan yang berkurang, misalnya <ajah seperti topeng, kedipan mata berkurang,
berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut.
Mikrografia 8gangguan menulis:
Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal ini
merupakan gejala dini.
Langkah dan gaya jalan 8sikap (arkinson :
3erjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat 8 marche a petit
pas :, stadium lanjut kepala dileksikan ke dada, bahu membengkok ke depan,
punggung melengkung bila berjalan.
Bicara monoton
0al ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring,
sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan ;olume
suara halus 8 suara bisikan : yang lambat.
Dimensia
Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan deicit
kogniti.
lain-lain
kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal hidungnya
8 tanda 2yerson positi :
$. -istonia
Page 1.
REFERAT PSIKIATR
I
-istonia adalah kontraksi otot yang singkat atau lama, biasanya menyebabkan gerakan
atau postur yang abnormal, termasuk krisis okulorigik 8gerakan matake lateral atas:,
prostrusi lidah, trismus, tortikolis, distonia laring-aring, dan postur distonik pada anggota
gerak dan batang tubuh.
)riteria diagnostik dan riset untuk distonia akut akibat neuroleptik menurut -S2- /C
adalah sebagai berikut "
(osisi abnormal atau spasme otot kepala, leher, anggota gerak, atau batang tubuh yang
berkembang dalam beberapa hari setelah memulai atau menaikkan dosis medikasi
neuroleptik 8atau setelah menurunkan medikasi yang digunakan untuk mengobati gejala
ekstrapiramidal:.
A. Satu atau lebih tanda atau gejala berikut yang berkembang berhubungan dengan
medikasi neuroleptik "
&. (osisi abnormal kepala dan leher dalam hubungannya dengan tubuh
8misalnya tortikolis:
$. Spasme otot rahang 8trismus, menganga, seringai:
'. +angguan menelan 8disagia:, bicara, atau bernaas 8spasme laring-aring,
disonia:
>. (enebalan atau bicara cadel karena lidah hipertonik atau membesar
8disartria, makroglosia:
6. (enonjolan lidah atau disungsi lidah
D. 2ata de;iasi ke atas, ke ba<ah, ke arah samping 8krisis okulorigik:
E. (osisi abnormal anggota gerak distal atau batang tubuh
3. Tanda atau gejala dalam kriteria A berkembang dalam tujuh hari setelah memulai
atau dengan cepat menaikkan dosis medikasi neuroleptik, atau menurunkan
Page 11
REFERAT PSIKIATR
I
medikasi yang digunakan untuk mengobati 8atau mencegah: gejala
ekstrapiramidal akut 8misalnya obat antikolinergik:
7. +ejala dalam kriteria A tidak diterangkan lebih baik oleh gangguan mental
8misalnya gejala katatonik pada ski4orenia:. Tanda-tanda bah<a gejala lebih baik
diterangkan oleh gangguan mental dapat berupa berikut " gejala mendahului
pemaparan dengan medikasi neuroleptik atau tidak sesuai dengan pola inter;ensi
armakologis 8misalnya tidak ada perbaikan setelah menurunkan neuroleptik atau
pemberian antikolinergik:
-. +ejala dalam kriteria A bukan karena 4at nonneuroleptik atau kondisi neurologis
atau medis umum. Tanda-tanda bah<a gejala adalah karena kondisi medis umum
dapat berupa berikut " gejala mendahului pemaparan dengan medikasi
neuroleptik, terdapat tanda neurologis okal yang tidak dapat diterangkan, atau
gejala berkembang tanpa adanya perubahan medikasi.
b. Kr1ni/ (late"
1 !ardi"e dyskinesia
Terjadi setelah menggunakan antipsikotik minimal selama ' bulan atau setelah pemakaian
antipsikotik dihentikan selama > minggu untuk oral dan F minggu untuk injeksi depot,
maupun setelah pemakaian dalam jangka <aktu yang lama 8umumnya setelah D bulan atau
lebih:.
!mumnya berupa gerakan in;olunter dari mulut, lidah, batang tubuh, dan ekstremitas yang
abnormal dan konsisten. +erakan oral-acial meliputi mengecap-ngecap bibir 8lip smacking:,
menghisap 8sucking:, dan mengerutkan bibir 8puckering: atau seperti facial grimacing.
+erakan lain meliputi gerakan irregular dari limbs, terutama gerakan lambat seperti
koreoatetoid dari jari tangan dan kaki, gerakan menggeliat dari batang tubuh.
Pr1se2ur Pemeri/saan AI(S (Abn1rmal Inv1lun0ary (1vemen0 S3ale"
Page 1!
REFERAT PSIKIATR
I
&. Sebelum maupun sesudah menyelesaikan pemeriksaan, amati pasien dengan diam @
diam saat istirahat 8misalnya, di ruang tunggu:
$. )ursi digunakan dalam pemeriksaan ini harus kuat dan tanpa sandaran tangan
'. Setelah mengamati pasien, nilai dengan skala % 8tidak ada:, $ 8ringan:, ' 8sedang: dan
> 8parah: menurut keparahan gejala
>. Tanyakan kepada pasien apakah ada sesuatu didalam mulutnya 8misalnya permen
karet, gula @ gula, dll: dan jika ada, keluarkanlah
6. Tanyakan kepada pasien tentang kondisi giginya sekarang. Tanyakan apakah ia
mengenakan gigi palsu. Apakah gigi atau gigi palsu ada yang mengganggu pasiern
sekarang
D. Tanyakan pada pasien apakah ia memperhatikan adanya gerakan di mulut, <ajah,
tanagan atau kaki. #ika ya, minta pasien untuk menggambarkan dan menunjukkan
sampai tingkat mana keadaan tersebut sekrang menggangu pasien atau menganggu
aktiitasnya
%&$'> " mintalah pasien duduk di kursi dengan tangan di atas lutut, tungkai
sedikit terpisah dan kaki datar di lanati. 8lihat seluruh tubuh untuk mencari adanya
gerakan pada posisi ini:
%&$'> " mintalah pasien untuk duduk dengan lengan menggantung tanpa
ditopang. #ika laki @ laki, dianatara tungkai, jika <anita dan mengenakan rok,
menggantung diatas lutut 8amati tangan dan bagian tubuh lainnya:
%&$'> " mintalah pasien untuk membuka mulutnya 8lidah saat keadaan
istirahat di dalam mulut: lakukkan ini dua kali
%&$'> " mintalah pasien untuk menjulurkan lidahnya 8lihat kelainan gerakan
lidah:. 1akukan ini dua kali
%&$'> " mintalah pasien untuk menjetikkan jarinya, dengan masing @ masing
jari, secepat mungkin selama &% @ &6 detik, sendiri @ sendiri dengan tangan kanan,
lalu tangan kiri 8amati gerakan <ajah dan tungkai:
Page 1(
REFERAT PSIKIATR
I
%&$'> " bengkokan dan luruskan lengan kanan dan kiri pasien 8sekali:
%&$'> " mintalah pasien untuk berdiri 8amati gayanya. Amati seluruh bagian
tubuhnya lagi, termasuk panggul:
%&$'> Gmintalah pasien untuk meluruskan kedua lengannya ke depan dan
telapak tangan menghadap ke ba<ah. 8amati batang tubuh, tungkai dan mulut:
%&$'> Gminta pasien berjalan beberapa langkah, berputar dan jalan kembali
ke kursi 8amati tangan dan gaya berjalan: lakukan dua kali
Ggerakan terakti;asi
# !ardi"e distonia
/ni merupakan tipe kedua yang paling sering dari sindroma tardi"e. +erakan distonik adalah
lambat, berubah terus menerus, dan in;olunter serta mempengaruhi daerah tungkai dan
lengan, batang tubuh, leher 8contoh torticolis, spasmodic disonia: atau <ajah 8contoh
meige$s syndrome:. Tidak mirip benar dengan distonia akut.
% !ardi"e akatisia
2irip dengan bentuk akatisia akut tetapi berbeda dalam respons terapi dengan menggunakan
antikolinergik. (ada tardi"e akatisia pemberian antikolinergik memperberat keluhan yang
telah ada.
& !ardi"e tics
Sindroma tics multiple, rentang dari motorik tic ringan sampai kompleks dengan in"oluntary
"oca'ations (tardi"e gilles de la tourette$s syndrome:.
) !ardi"e myoclonus
Singkat, tidak stereotipik, umumnya otot rahang tidak sinkron. +angguan ini jarang dijumpai.
Page 1)
REFERAT PSIKIATR
I
*. $)$K SA(PI%& %O% %$-RO.O&IS
&. *ek pada jantung
-ilakukan pemeriksaaan *)+ untuk melihat kelainan pada jantung yang dapat
menyebabkan kematian mendadak diakibatkan dari obat antipsikosis.
7hlorproma4ine menyebabkan perpanjangan inter;al HT dan (R, penumpulan
gelombang T dan depresi segmen ST. Thiori4adine dapat menimbulkan aritmia.
$. *ek hematologis
-ilakukan pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukopenia 8sel darah putih
'6%%:, trombositopenik, anemia hemolitik atau pansitopenia. +angguan
hematologis yang paling berbahaya yaitu agranulositosis karena pemakaian
chlorproma4ine dan thiorida4ine. 0itung darah lengkap rutin tidak diindikasikan
tetapi jika psien melaporkan nyeri tenggorokan atau demam dapat dilakukan. #ika
indeks darah rendah maka antipsikosi harus dihentikan dan pasien harus dirujuk.
'. *ek endokrin
)arena terjadi peningkatan prolaktin dapat menyebabkan pembesaran payudara,
galaktorea, impotensi pada laki @ laki, amenorae serta penghambatan orgasme
pada <anita maka diperlukan pemrikasaan kadar prolaktin
>. /kterus
2enimbulkan gejala nyeri abdomen bagian atas, mual dan muntah, ikterus, dsb,
maka diperlukan pemeriksaan bilirubin pada urin, bilirubin serum dan
transaminase hati. (emeriksaan rutin elektrolit, nitrogen urea darah, kreatinin
darah, glukosa darah, dan bikarbonat bermanaat dalam menilai status hidrasi,
ungsi ginjal, status asam basa, dan termasuk hipoglikemi sebagai penyebab
kelainan sensorium.
Page 1&
REFERAT PSIKIATR
I
DA)#AR P-S#AKA
)aplan, 0arold , dkk . S/N=(S/S (S/)/ATR/ #ilid // . $%&% .Tanggerang "
3inarupa Aksara
.armakologi dan Terapi .)!/ edisi 6. $%%E . #akrta " +aya 3aru
http"BBaytseira.<ordpress.comB$%&&B%DB%>Bsindroma-ekstrapiramidalB
http"BBseprendygaul.blogspot.comB$%&$B%6Bpenyakit-parkinson.html
Page 1*