RESPONSI

KASUS
DIARE
Pembimbing:
dr. IGK Oka Nurjaya, Sp.A
Diare merupakan permasalahan yang umum
diseluruh dunia, dengan insiden yang tinggi
terutama di negara berkembang seperti
Indonesia. Besarnya masalah tersebut terlihat
dari tingginya angka kesakitan dan kematian
akibat diare, serta sering menimbulkan kejadian
luar biasa (KLB). WHO memperkirakan 4 milyar
kasus terjadi di dunia pada tahun 2000 dan 2,2
juta diantaranya meninggal, sebagian besar
anak-anak dibawah umur 5 tahun.
Diare didefinisikan sebagai perubahan pola
defekasi pada anak yang sehat dengan
frekwensi yang meningkat, umumnya frekwensi
3 kali perhari disertai perubahan konsistensi
tinja (menjadi lebih cair) dengan atau tanpa
disertai adanya darah atau lendir. Diare dapat
dibedakan berdasarkan durasi
berlangsungnya diare. Disebut diare akut jika
durasinya kurang dari 2 minggu, diare kronis
atau persistent jika durasinya lebih dari 2
minggu.
3
Sebagian besar diare berlangsung
selama 7 hari, dan biasanya sembuh sendiri.
Hanya 10% yang melanjut sampai 14 hari.
Penyebab diare secara umum dapat
dibedakan menjadi 2, yaitu oleh karena infeksi
dan non-infeksi (tabel 1). Diare pada anak
paling banyak disebabkan oleh infeksi saluran
pencernaan, dimana pada umumnya
disebabkan oleh infeksi virus (40-60%). Rotavirus
sebagai patogen penyebab tersering pada
usia 6-24 bulan. Di RSUP Sanglah, Rotavirus
merupakan 61% penyebab diare anak usia
kurang dari 5 tahun. Hanya 10% diare
disebabkan oleh infeksi bakteri, terutama pada
beberapa awal bulan kehidupan dan anak
usia sekolah.
Infeksi Non-Infeksi
Virus
Rotavirus
Calicivirus
Astovirus
Bakteri
E. Colli
Shigella
Campylobacter jejuni
Clostrudium deffecile
Parasit
Cryptosporidium
Giardia lamblia

Kesulitan asupan makanan

Kelainan cerna/malabsorpsi

Keracunan makanan/logam
berat

Obat-obatan dan alergi
makanan

Defisiensi vitamin
Mekanisme dasar yang menyebabkan
timbulnya diare oleh karena infeksi virus
adalah gangguan osmotik. Prosesnya
didasari oleh nutrient yang tidak terserap
oleh mukoas usus, yang selanjutnya akan
difermentasi di usus besar menghasilkan
asam organic dan gas. Asam organic ini
yang menyebabkan peningkatan tekanan
intraluminal, sehingga menarik cairan dan
elektrolit ke dalam rongga usus.
Konsekuensi dari mekanisme tersebut dapat
menimbulkan dehidrasi, gangguan elektrolit
dan keseimbangan asam basa (asidosis
metabolik) akibat kehilangan air dan elektrolit
(Na, K, Cl, Mg, dan HCO
3
-
. Apabila berlangsung
lama dapat mengakibatkan malabsorpsi berat
sehingga terjadi gangguan gizi
dan/hipoglikemia bahkan gangguan
pertumbuhan dan perkembangan.
Anamnesis anak dengan gejala diare akut perlu
dimulai dengan mengambil informasi apakah diare
tersebut primer atau sekunder. Diare dapat terjadi
secara sekunder akbiat dari penyakit dasar lain. Infeksi
diluar usus yang seing disertai diare adalah penyakit
paru, otitis media akut, infeksi saluran kemih, yang
bersifat ringan dan sembuh sendiri seiring sembuhnya
penyakit dasar. Kemudian tujuan anamnesis
selanjutnya adalah untuk menilai beratnya gejala dan
resiko kompikasi seperti dehidrasi. Pertanyaan spesifik
mengenai frekuensi, volume, serta lama diare, adanya
muntah, demam, jumlah dan jenis cairan yang
diminum diperlukan untuk menentukan derajat
kehilangan cairan dan elektrolit yang terjadi. Dehidrasi
yang bermakna dapat bermanifestasi sebagai
berkurangnya aktifitas, volume urin dan berat badan.
Pemeriksaan fisik bertujuan untuk
memperkirakan derajat dehidrasidan mencari
tanda-tanda penyakit penyerta. Tanda dan
derajat dehidrasi dapat dilihat dari keadaan
umum pasien, mata cowong, produksi air mata,
mukosa mulut, frekuensi nafas dan nadi, trugor,
dan keadaan ubun-ubun.
Pemeriksaan penunjang pada diare hanya
dikerjakan jika diare tidak sembuh dalam 5 - 7 hari.
Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain:
Feses lengkap, makroskopis dan mikroskopis
Pemeriksaan tambahan:
Tinja
Biakan kuman
Tes resistensi terhadap berbagai antibiotika
pH dan kadar gula, jika curiga intoleransi laktosa
Darah
Kadar gula darah, elektrolit, analisa gas darah, urea
dan nitrogen pada kasus dengan malnutrisi dan
dehidrasi berat atau dengan ensefalopati.

Prinsip penatalaksanaan penderita diare
merupakan upaya stadarisasi yang disebut
dengan LINTAS DIARE yakni Lima Langkah
Tuntaskan Diare
Rehidrasi, sesuai dengan derajat dehidrasi. Usaha
Rehidrasi Oral (URO) berupa larutan oralit
osmolaritas rendah diberikan jika anak mampu
minum.
Untuk diare tanpa dehidrasi diberikan sejumlah 10
ml/kgBB setiap kali buang air besar.
Untuk diare dengan dehidrasi ringan-sedang
diberikan sejumlah 75 ml/kgBB dalam 3 jam
pertama, yang kemudian dilanjutkan dengan
pemberian 10 ml/kgBB setiap kali buang air besar.
Untuk diare dengan dehidrasi berat, segera berikan
cairan secara parenteral. Bila penderita bisa minum,
berikan oralit secara bersamaan dengan cairan
parenteral. Beri 100ml/kgBB Ringer Laktat (atau NaCl
0,9%)
Umur
Pemberian I:
30 ml/kgBB dalam
Kemudian
70 ml/kgBB dalam
Bayi < 12 bulan 1 jam* 5 jam
Anak > 1 tahun - 1 jam* 2 - 3 jam
*Ulangi jika nadi masih lemah atau tidak teraba
Segera berikan oralit (5 ml/kgBB/jam) bila penderita
bisa minum: biasanya setelah 3-4 pada bayi dan 1-2
jam pada anak.
Pengobatan dietetik
ASI/makanan dilanjutkan
Beri makanan yang mudah dicerna, rendah serat,
dan tidak merangsang usus
Pemberian preparat Zinc elemental selama 10-14
hari:
Anak dibawah 6 bulan dengan dosisi 10 mg/hari
Anak diatas 6 bulan dengan dosis 20 mg/hari

Antibiotika bila ada indikasi, yaitu pada:
Tersangka Kolera
Disentri
Giardiasis
Amebiasis
Diare pada bayi dibawah umur 3 bulan
KIE Pencagahan dan Edukasi
Pencegahan diare
Pemberian ASI eksklusif 6 bulan.
Sterilitasi Botol susu bayi
Penyediaan dan penyimpanan makanan secara bersih
Gunakan air bersih dan matang untuk minum
Mencuci tangan sebelum menyiapkan dan member makan
Membuang tinja di jamban
Imunisasi campak
Makanan seimbang untuk menjaga status gizi baik
Edukasi
ASI, susu formula, serta makanan harus dilanjutkan selama diare
dan ditingkatkan setelah diare sembuh.

2.1. Identitas penderita

Nama : VK
Umur : 1 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Banjar Tegal Bingin Mas
Ubud
Agama : Hindu
MRS : 27 Oktober 2012

2.2. Heteroanamnesis
Keluhan utama
Mencret

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dikeluhkan mencret sejak 12 jam sebelum masuk
rumah sakit. Mencret dikatakan muncul tiba-tiba tidak
berkurang ataupun memberat. Frekuensi mencret 3 kali,
dengan volume gelas air mineral, warna kuning,
konsistensinya cair, terdapat ampas sedikit, tidak terdapat
lendir, darah, cacing, dan bau amis.
Pasien juga mengalami muntah bersamaan dangan
mencret. Muntah dikatakan sebanyak 5 kali dengan
volume 50 cc. Isi muntah cairan berwarna putih.

Tidak terdapat panas badan, batuk, pilek,
sesak, nyeri perut. Buang air kecil terakhir
3 jam sebelum masuk rumah sakit,
kurang lebih 50 cc.
Pasien dikatakan aktifitasnya berkurang
semenjak sakit dan bertambah rewel.
Pasien dikatakan bisa minum 750 cc /
hari.

Riwayat Penyakit sebelumnya
Pasien dikatakan pernah mencret
sebelumnya yaitu saat mulai diberikan
susu formula saat berumur tiga bulan,
tidak sempat berobat, dan membaik
setelah diganti ke merk susu formula lain.
Riwayat Penyakit di keluarga,
Lingkungan dan Sosial
Ibu pasien pernah menderita mencret dan sembuh sekitar 3 hari
sebelum anaknya mencret, tetapi tidak sampai opname, sudah
berobat.
Pasien tinggal bersama orang tuanya di rumah yang dihuni tiga
kepala keluarga. Satu kamar pasien dihuni bersama ayah dan
ibunya.
Sumber air minum berasal dari mata air yang diambil di pancuran
dekat rumahnya dan dimasak sampai mendidih. Pasien minum
dengan dot, memiliki dot sebanyak 2 buah, dicuci dengan sabun
setelah digunakan, direbus setiap pagi di air mendidih selama
kurang lebih 10 menit. Untuk makanan, pasien sudah makan bubur
beras yang dibuat sekali pagi harinya, dan sisanya disimpan dalam
magic jar, disajikan diatas piring yang sudah dicuci bersih. Ibu pasien
dikatakan tidak selalu mencuci tangannya jika akan bersentuhan
dengan anaknya. Keluarga pasien memiliki jamban untuk tempat
buang air besar yeng jaraknya sekitar 2 m dari dapur.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak sempat dibawa berobat ke dokter,
hanya sempat diberikan Lakto B oleh orang tuanya
di apotik, namun keluhan tidak membaik.

Riwayat Imunisasi:
Penderita dikatakan mendapat imunisasi lengkap,
sesuai yang diprogramkan Puskesmas. Imunisasi
Rotavirus belum pernah.

Riwayat Nutrisi:
ASI : dari lahir - sekarang
Susu formula : 3 bulan - 6 bulan (sempat
mencret)
Bubur Susu : 6 bulan
Bubur Nasi : 1 tahun - sekarang

2.3. Pemeriksaan fisik
Status Present
KU : Tampak sakit
sedang
Kesadaran :
Compos Mentis
Nadi : 130x/menit,
reg isi cukup
RR : 36x/menit
Tax : 36,8 C

Status Antropometri
BB : 11 kg
TB : 80 cm
LK : 49 cm
LLA : 17 cm
BBI : 10,8 kg
TB/U : Pada p 50 - 75
BB/U : Pada p 50 - 75
Status Gizi : 101,85 %
(gizi baik)

Status general
Kepala : normocephali, ubun-ubun besar datar.
Mata : anemia -/- ,ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor,
cowong -/-, air mata (-) saat menangis
THT : NCH (-), mukosa bibir kering (+), faring hiperemis
(-), Tonsil T
1
/T
1
hiperemis (-)
Thorax :
Cor : Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Tidak teraba ictus cordis
Perkusi : Batas atas jantung ICS II,
Batas kanan jantung PSL dextra,
batas kiri MCL sinistra.
Auskultasi : S1S2 normal reguler. Murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vokal fremitus N/N
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : bronkovesikuler +/+,
Rhonki -/- Wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), BU (+) meningkat
H/L tidak teraba, turgor menurun.
Extremitas : sianotik (-), akral hangat (+)

2.4. Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap
WBC 7,13 x 103/uL
RBC 5,54 x 106/uL
HGB 8,2 g/dL
HCT 25,3%
PLT 495 x 103/uL

2.5. Diagnosis kerja:
Diare akut + Dehidrasi Ringan-Sedang
2.6. Penatalaksanaan:
MRS
Oralit 75 ml/kg BB = 825 ml/ hari
IVFD RL, kebutuhan cairan 1050 cc 750 cc = 300 cc
D5 NS 12 tetes mikro / menit
Zinc 1 x 20 mg
L Bio 2 x 1
Lanjutkan ASI, susu formula, dan makanan seperti biasa.
KIE
2.7. Planning:
Pemeriksaan penunjang
Faeses Lengkap bila diare > 7 hari


Tggl S O A P
28/10
/2012
Mencret (+) 2x, vol
75cc, ampas (+),
konsistensi lebih
kental, lendir/darah (-
), muntah (-), panas
(-), BAK (+), minum (+)
St present:
KU : sakit sedang
HR : 138x/mnt
RR : 30x/mnt
Tax : 36,8C
St General:
Kepala : UU
teraba datar
Mata : an -/-, ikt -
/-, cowong -/-, air
mata (-)
THT : mukosa bibir
kering (+)
Abd : dist (-), BU
(+) meningkat,
trugor kembali
cepat
Diare akut,
Terehidrasi
D5 NS 12 tts
mikro / mnt
- Zinc 1 x
20 mg
- L Bio 2 x
1
- ASI/susu
formula
&
makana
n lanjut
- KIE

29/10
/2012
Mencret (+) 1x, vol
75cc, ampas (+)
lebih banyak,
konsistensi lebih
kental, lendir/darah (-
), muntah (-), panas (-
), BAK (+), minum (+)
St present:
KU : baik
HR : 130x/mnt
RR : 28x/mnt
Tax : 36,5C
St General:
Kepala : UU
teraba datar
Mata : an -/-, ikt -/-
, cowong -/-, air
mata (+)
THT : mukosa bibir
kering (-)
Abd : dist (-), BU
(+) meningkat,
trugor kembali
cepat
Diare akut,
Tanpa
dehidrasi
D5 NS 12 tts
mikro / mnt
- Zinc 1 x
20 mg
- L Bio 2 x 1
- ASI/susu
formula
&
makanan
lanjut
- KIE
PEMBAHASAN
Pada pasien anak laki-laki berumur 1 tahun 2
bulan ini dari anamnesis didapatkan pasien
mencret sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit.
Mencret dikatakan muncul tiba-tiba tidak
berkurang ataupun memberat. Frekuensi mencret
3 kali, warna kuning, konsistensinya cair, terdapat
ampas sedikit, tidak terdapat lendir, darah, dan
cacing.
Berdasarkan kepustakaan dimana definisi diare
adalah bertambahnya frekuensi defekasi (3
kali/hari) disertai perubahan konsistensi tinja
(menjadi cair) dengan/tanpa darah dan/atau
lendir. Untuk diare akut adalah diare dengan
durasi kurang dari 2 minggu.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan bising usus
yang meningkat. Hal ini sesuai dengan
kepustakaan, bahwa pada pasien diare
akan terjadi perubahan fungsi digestif dan
absorptif yang ditandai dengan
peningkatan peristaltik usus, hal ini akan
bermanifestasi klinis sebagai peningkatan
bising usus.
Pada pasien ini dinilai dengan dehidrasi derajat ringan-
sedang karena dari anamnesis didapatkan mencret
sebanyak 3 kali, disertai dengan muntah, buang air kecil
sedikit, nafsu makan berkurang, aktifitas menurun dan
bertambah rewel. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
tidak adanya air mata, mukosa mulut kering, namun
tidak didapatkan mata cowong. Untuk frekuensi napas,
nadi, turgor, dan ubun-ubun masih dalam batas normal.
Dari kepustakaan disebutkan bahwa derajat dehidrasi
akibat diare dapat dibagi menjadi 3, yaitu tanpa
dehidrasi, dehidrasi ringan-sedang, dan dehidrasi berat.
Untuk dehidrasi derajat ringan sedang dari anamnesis
akan didapatkan diare sebanyak 3 kali atau lebih,
kadang terdapat muntah, pasien haus, kencing
sedikit/pekat, nafsu makan berkurang, aktifitas menurun.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum
mengantuk/gelisah, mata cowong, tidak ada air mata,
mulut kering, napas dan nadi lebih cepat, turgor
kembali pelan, ubun-ubun cekung, disertai penurunan
berat badan 5-9%.
Pada pasien tidak didapatkan riwayat nyeri perut,
terdapat lendir atau darah pada feses dengan
pemeriksaan darah lengkap yang dilakukan
sebagai tidak ditemukan adanya peningkatan
dan penurunan nilai yang signifikan. Ini
menandakan diare ini lebih cenderung
disebabkan oleh infeksi virus, bukan bakteri.
Berdasar kepustakaan bahwa 60% diare akut
merupakan akibat dari infeksi virus terutama
Rotavirus, yang menyebabkan gejala-gejala
seperti diatas oleh karena perubahan fisiologi
saluran cerna yang diakibatkannya.
Pada infeksi virus, diawali oleh masuknya virus melalui
makanan dan minuman. Sampai di epitel usus halus terjadi
inflamasi sel-sel epitel mukosa usus yang akan
bermanifestasi sebagai meningkatnya peristaltik usus dan
mual/muntah. Enterovirus akan merusak sel epitel usus
yang kemudian digantikan oleh enterosit yang belum
matang sehingga tidak dapat mejalankan fungsinya
dengan baik. Lama-kelamaan villi akan menjadi atrofi dan
tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan
baik. Sementara fermentasi di dalam usus tetap berjalan,
hal ini mengakibatkan peningkatkan tekanan osmotik
dalam lumen usus, sehingga cairan dan makanan tidak
dapat diserap (malabsorpsi) yang justru akan menarik
cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus dan keluar
sebagai feses yang encer. Jika hal tersebut terus
berlangsung maka akan terjadi pengeluaran cairan
berlebih yang menyebabkan gejala dehidrasi. Selain itu
dari pemeriksaan penunjang berupa darah lengkap
didapatkan nilai yang tidak mengalami peruahan
bermakna,. Maka kecurigaan penyebab diare adalah
virus semakin kuat, daripada disebabkan oleh bakteri.
Pasien perlu dirawat inap di rumah sakit
agar mendapat penanganan, tindakan
dan perawatan secara komprehensif agar
kondisinya tidak memburuk. Pada pasien
diare penatalaksanaanya berpedoman
pada LINTAS DIARE, yaitu rehidrasi,
pengobatan dietetik/nutrisi, pemberian
preparat Zinc, antibiotika sesuai indikasi,
dan edukasi.

Pada pasien ini didiagnosis diare akut dengan dehidrasi ringan-
sedang. Untuk rehidrasi pada pasien dengan dehidrasi ringan-
sedang diberikan 75 ml/kgBB. Untuk pasien ini dengan BB 11 kg,
maka oralit yang diberikan sebanyak 875 ml. Selain itu untuk
memenuhi kebutuhan cairan total perharinya, pasien yang
masih bisa minum dan tidak cukup mendapat intake cairan
sesuai kebutuhan hanya dari oral saja perlu masukan cairan
parenteral. Pada pasien ini dengan BB 11 kg, maka kebutuhan
cairan perharinya adalah 1050 cc/hari. Pasien masih dapat
minum sekitar 3 gelas perharinya atau kurang lebih 750 cc.
Asupan oral pasien masih belum dapat memenuhi jumlah
kebutuhan cairannya perhari, maka diperlukan cairan
parenteral sebanyak 300 cc yang jika dikonversi dalam tetesan
infus menjadi 12 tetes mikro permenit. Cairan yang diberikan
adalah koloid berupa D5 NS yang memiliki berat molekul kecil
sehingga dengan cepat dapat mengisi kehilangan cairan baik
ekstra maupun intraselular. Selain itu cairan tersebut juga
mengandung dextrose sebagai sumber kalori, ion Natrium dan
Klorida untuk mengganti kehilangan ion-ion tersebut selama
diare.

Untuk pengobatan dietetik/nutrisi, pada
kepustakaan disebutkan bahwa asupan
ASI/makanan harus tetap dilanjutkan, dan diberikan
makanan yang mudah dicerna, rendah serat dan
tidak merangsang. Pada pasien ini ASI dan bubur
tetap dilanjutkan. Untuk bubur sudah sesuai dengan
kepustakaan dimana konsistensinya lembek
sehingga mudah dicerna, rendah serat, dan tidak
merangsang usus.
Untuk pemberian preparat Zinc diberikan 1 x 20 mg,
hal ini telah sesuai dengan kepustakaan yang
menyebutkan untuk anak berusia > 6 bulan diberikan
dengan dosis 20 mg perhari. Preparat zinc diberikan
karena berperan dalam proses reepitelialisasi
mukosa usus, karena pada diare terjadi kerusakan
mukosa usus sehingga proses digestif dan
absorpsinya terganggu.
Pada pasien ini tidak diberikan antibiotik, karena sesuai
dengan kepustakaan dimana antibiotik dapat diberikan
jika terdapat indikasi seperti curiga kolera, disentri,
giardiasis, amebiasis, dan diare pada bayi dibawah 3
bulan. Sedangkan pada pasien ini tidak memenuhi
salah satu dari indikasi tersebut.
Untuk KIE pada pasien diare diberikan sebagai
pencegahan diare selanjutnya dan edukasi dalam hal
nutrisi anak. Menurut kepustakaan diare dapat dicegah
dengan pemberian ASI eksklusif 6 bulan, sterilisasi botol
susu bayi, penyediaan dan penyimpanan makanan
secara bersih, gunakan air bersih dan matang untuk
minum, mencuci tangan sebelum menyiapkan dan
memberi makan, membuang tinja di jamban, imunisasi
campak, makanan seimbang untuk menjaga status gizi
baik. Dan untuk edukasi pemberian ASI, susu formula,
dan makanan harus dilanjutkan selama diare dan
ditingkatkan setelah diare sembuh.
Pada pasien ini KIE yang dapat
diaplikasikan adalah sterilisasi botol susu
bayi setiap habis dipakai, penyediaan dan
penyimpanan makanan secara bersih,
mencuci tangan sebelum menyiapkan dan
memberi makanan, menjaga pola makan
seimbang, dan melanjutkan ASI, susu
formula serta makanan selama diare dan
ditingkatkan setelah diare sembuh.

Probiotik merupakan mikroorganisme hidup dalam
makanan yang difermentasi yang menunjang
kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora
intestinal yang lebih baik. Mekanisme kerja probiotik
untuk menghambat pertumbuhan bakteri patogen
dalam mukosa usus belum sepenuhnya jelas tetapi
beberapa laporan mneunjukan adanya kompetisi untuk
mengadakan perlekatan dengan enterosit (sel epitel
mukosa). Enterosit yang telah jenuh dengan bakteri
probiotik tidak dapat lagi dilekati bakteri yang lain. Jadi
dengan adanya bakteri probiotik di dalam mukosa usus
dapat mencegah kolonisasi oleh bakteri patogen.
Pemberian probiotik sendiri tidak masuk dalam LINTAS
DIARE, namun dapat diberikan dengan pertimbangan
manfaat seperti yang sudah disebutkan diatas. Pada
pasien ini diberikan probiotik berupa L-Bio 2 x 1 sachet,
dan respon pengobatan pada pasien ini memang baik.
Untuk Follow up pada pasien ini ternyata
memang respon terhadap
pengobatanya baik. Hal ini terlihat dari
hasil follow-up setiap harinya yang
menunjukkan tanda dan gejalanya
membaik. Jadi pengobatan LINTAS DIARE
memang dapat diaplikasikan pada
pasien-pasien dengan diare.

TERIMA KASIH