Anda di halaman 1dari 34

1

BAB I
PENDAHULUAN

Sekitar 10 % dari semua trauma di UGD mengenai sistem genitourinary.
Sebagian dari kelainan tersebut sulit ditetapkan diagnosisnya sehingga diperlukan
expertise diagnosis yang akurat. Diagnosis yang cepat diperlukan untuk mencegah
komplikasi yang serius.
(1)

Trauma buli lebih sering terjadi akibat trauma dari luar dan sering
berhubungan dengan fraktur pelvis yaitu sekitar sekitar 83 % - 95 %. Trauma
iatrogenic yang berasal dari gynecology dan prosedur pelvis lain seperti operasi
hernia atau operasi transurethral.
(1)

Trauma urethra biasanya merupakan komplikasi dari trauma pelvis yang
terjadi pada 24 % dewasa dengan fraktur pelvis. Jika tidak terdiagnosa maka akan
menimbulkan masalah yang serius di kemudian hari. Management trauma urethra
tergantung dari lokasi dan derajat dari trauma itu sendiri pada pasien.
(2,3)

Modalitas radiologi yang paling sering dipakai untuk mengevaluasi kelainan
buli dan urethra akibat trauma adalah :
1. Voiding Cystourethrography (VCUG) / Antegrade (Descending)
Urethrography
2. Urethrography / Retrograde (Ascending) Urethrography
3. USG Abdomen
4. CT Scan Abdomen
(1)

Pada makalah ini yang akan dibahas selanjutnya adalah peranan
Urethrography pada diagnosis kelainan vesicourethra akibat trauma.





2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI

2.1.1. ANATOMI BULI
Buli merupakan salah satu struktur extraperitoneal yang merupakan sebuah
kantong musculomembranosa yang bertugas sebagai reservoar urin. Letak buli
bagian anteriornya adalah simpisis pubis, bagian superiornya buli terlindungi oleh
peritoneum dengan usus halus dan colon sigmoid. Pada wanita, uterus berada
terhadap superoposteior buli. Bagian posteriornya, pada laki-laki adalah rectum,
akhir vas deferens. Pada wanita adalah vagina dan supravagina dari cervix. Bagian
lateralnya adalah levator ani dan obturator internus. Pada peritoneum longgar di
bagian depan dan atas abdomen, kecuali di bagian posterior dimana tempat kedua
ureter masuk ke buli tersebut. Leher buli bergabung dengan prostat pada laki-laki,
dan pada wanita berada langsung di fasia pelvis mengelilingi urethra yang pendek.
(4,5)

Buli mempunyai variasi bentuk, ukuran dan posisi berdasarkan kandungan di
dalamnya. Bisa bergerak bebas tetapi tetap pada tempatnya karena terdapat lipatan
pada peritoneum. Ketika dalam keadaan kosong, buli berada pada rongga pelvis.
Ketika terisi maka buli berbentuk menjadi oval dan meluas ke arah superior dan
anterior rongga abdomen. Pada orang dewasa buli dalam keadaan penuh bisa
menampung 500 cc cairan. Pada saat keinginan untuk miksi bila terdapat 300 cc
cairan di dalam buli. Pada anak-anak atau bayi buli berada di dalam rongga abdomen
dalam keadaan kosong. Mulai masuk ke rongga pelvis saat berumur 6 tahun. Akan
tetapi masuk ke rongga pelvis tidak sampai ke dasar pelvis. Sampai ke dasar pelvis
baru saat pubertas.
(5,6)

Ureter masuk melalui dinding posterior buli sebelah lateral dari bagian dasar
superior dan lewat secara oblique melalui dinding dari orificium internal. Disini
terdapat 2 pintu yang terbuka yaitu sekitar 1 inci (2,5 cm) ketika buli keadaan kosong,
3

dan sekitar 2 inci (5 cm) jika buli dalam keadaan penuh. Pembukaan ini sama
jaraknya dari orificium urethra internal terhadap leher dari buli. Triangular area
diantara 3 orificium dinamakan trigone. Mucosa dari trigone selalu licin dan
mengingatkan bahwa lapisannya terdiri dari lipatan yang dinamakan rugae, ketika
buli dalam keadaan kosong.
(5)

Suplai darah berasal dari cabang pembuluh darah superior dan inferior arteri
iliaca internal. Pembuluh darah vena dari saluran plexus dari vena iliaca internal.
Saluran limfe berada di samping saluran pembuluh darah iliaca dan para-aortic node.
Suplai saraf melalui serat efferent parasimpatis dari S2 sampai S4 yang bersamaan
dengan pembuluh darah arteri ke vesica urinaria. Lalu menyampaikan pergerakan otot
dinding buli dan menghambat sphincter internal. Serat simpatis efferent menghambat
otot dan sphincter meskipun yang utama berasal dari fungsi vasomotor, sehingga
normalnya pengisian dan pengosongan buli dikendalikan oleh parasimpatis.
Sphinctereksternal terdiri dari otot lurik yang mana dapat mengendalikan miksi dan di
suplai dari saraf pudendudenda (S2, 3, 4). Serat sensoris pada buli yang
dirangsang dengan distensi, disampaikan oleh saraf simpatis dan saraf parasimpatis
dan jalur ini sangat penting.
(4)


4


Gambar 1. Anatomi dan hubungan ureter, buli, prostat, seminal vesicle, vas deferens
(proyeksi anterior).




2.1.2. ANATOMI URETHRA

2.1.2.1. ANATOMI URETHRA LAKI-LAKI
Urethra pada laki-laki mempunyai ukuran panjang sekitar 17,5 cm sampai 20
cm yang terdiri dari bagian anterior dan posterior yang mana masing-masing bagian
terbagi lagi menjadi dua bagian. Bagian anterior dan posterior dipisahkan oleh
urogenital diafragma. Bagian anterior dimulai dari external meatus sampai batas
inferior dari diafragma urogenital yang melewati corpus spongiosum. Bagian anterior
urethra ini terbagi menjadi bagian penile (pendulous) dan bagian bulbous di
penoscrotal junction sebagai dasar temuan clinical dan imaging. Bagian pendulous
dimulai dari gland penis sampai fossa navicularis yang panjangnya sekitar 1-1,5 cm.
Bagian proximal dari bulbous urethra melebar yang dinamakan sump dari bulbous
urethra. Hanya dari proximal sampai sump, bulbous urethra diasumsikan berbentuk
5

kerucut pada bulbousmembranacea junction. Bagian dari bulb diketahui sebagai
kerucut. Bagian anterior urethra mempunyai periurethral Littre glands yang terletak
pada bagian dorsal dari penile urethra dan bulbous urethra sump. Cowper glands
merupakan 2 ukuran glands yang berada diantara urogenital diafragma pada setiap
sisi bagian membranacea dari posterior urethra. Ductus dari cowper gland 2 cm
panjangnya dan kosong pada bulbous urethra sump salah satu sisi dari midline.
(7)

Bagian posterior urethra terbagi menjadi dua bagian yaitu prostatic dan
membranacea urethra. Prostatic urethra sepanjang 3,5 cm dan melewati anterior
prostat ke midline. Longitudinal ridge merupakan otot polos (urethral crest) dari leher
buli ke membranacea urethra pada dinding posterior dari posterior urethra.
Longitudinal ridge kemudian berlanjut ke verumontanum, 1 cm panjangnya
berbentuk tonjolan oval yang berada pada dinding posterior dari prostatic urethra. Di
bagian tengah verumontanum terdapat prostatic utricle. Pada bagian distal dan lateral
utricle terdapat orificium dari ductus ejaculatory. Prostatic gland kosong secara
langsung berhubungan dengan prostatic urethra melalui multiple pintu kecil yang
mengelilingi verumontanum. Di bagian bawah dari urethra prostatic relatif tidak bisa
bergerak dikarenakan prostat terfiksasi oleh ligamen puboprostatic. Prostatic urethra
kemudian miring ke arah distal menuju membranacea urethra sepanjang 1-1,5 cm dan
berakhir di bagian inferior urogenital diafragma.
(7)

Bagian proximal (internal) urethra sphincter terletak dari leher buli sampai
prostatic urethra di atas verumontanum. Ini sama dengan otot detrusor dan
mempunyai persarafan yang berbeda. Bagian distal (external) sphincter mempunyai
komponen intrinsik dan ekstrinsik. Intrinsik urethra sphincter mempunyai struktur
otot yang concentrik dan berada di distal ketiga dari prostatic urethra dibawah
tonjolan dari verumontanum dan mengelilingi membranacea urethra. Internal dan
intrinsik sphincter merupakan kumpulan otot polos dan fungsinya menjaga miksi
pasiv. Internal sphincter berfungsi sebagai sphincter miksi yang utama dan intrinsik
sphincter berfungsi sebagai sphincter miksi yang kedua.
(7)

6

Extrinsik sphincter merupakan paraurethral, lurik, otot voluntary dengan
bantuan dari levator ani komplek. Sphincter tersebut mengelilingi membranacea
urethra dan berperan sebagai aktif miksi.
(7)


Gambar 2. Anatomi Urethra proyeksi lateral



Gambar 3. Anatomi Urethra proyeksi anterior
7


Gambar 4. Hubungan buli, prostat, seminal, penis, urethra dan scrotum



Gambar 5. Fascial planes tractus genitourinaria bawah






8

2.1.2.2. ANATOMI URETHRA WANITA
Panjangnya sekitar 4 cm. Berjalan dari spincter urethra internal di leher buli
melalui urogenital diafragma ke meatus anterior urethra externus pada pembukaan
vagina. Meatus externus sekitar 1 inci (2,5 cm) di belakang clitoris. Spincter urethra
pada wanita merupakan tenuous structur dan vesical yang kontrolnya dipengaruhi
utamanya oleh intrinsik spincter dari serat otot circular buli.
(4,8)



Gambar 6. Anatomi dan hubungan buli, urethra, uterus, ovarium, vagina dan rectum


2.2. VOIDING CYSTOURETHROGRAPHY (VCUG)

Voiding Cystourethrography (VCUG) dan Urethrography adalah salah satu
pilihan modalitas untuk melihat kelainan-kelainan buli dan urethra yang
menggunakan bahan kontras. Indikasi VCUG adalah untuk melihata adanya kelainan-
kelainan berupa countur buli dan divertikel, investigasi ruptur buli, evaluasi fistula
yang melibatkan buli, incontinence, infeksi tractus urinarius yang berulang, obstruksi
buli, evaluasi postoperasi anastomose atau suture lines dan evaluasi vesicoureteral
reflux. Indikasi Urethrography meliputi evaluasi divertikel, striktur, obstruksi urethra
9

dan trauma. Kontraindikasi pemeriksaan VCUG adalah alergi terhadap kontras. Akan
tetapi kontras dimasukkan tidak melalui sistem pembuluh darah maka beberapa
dokter tetap hati-hati dalam memasukkan kontras untuk pemeriksaan VCUG ini.
Premedikasi dengan steroid, histamin-1 receptor blockers (seperti cimetidin) dan
histamin -2 receptor blocker (seperti Benadryl) dapat menekan reaksi alergi. Kontras
media pada pemeriksaan VCUG dengan menggunakan ionic solution baik sodium
atau meglumin diatrizoates atau yang terbaru adalah nonionic kontras media. Kontras
ini sama kandungannya dengan yang digunakan untuk Intravena Pyelography tetapi
konsentrasi kontrasnya lebih dikurangi / diencerkan dengan aquades untuk VCUG.
Peralatan injeksi harus dalam kondisi yang steril. Anak-anak dan dewasa mungkin
dalam pemeriksaan VCUG ini akan dilakukan pemasangan cateter, sehingga
diperlukan cateter yang steril juga. Peralatan lain yang diperlukan yaitu fluroscopy
unit dengan spot film dengan meja pemeriksaan yang bisa dimiringkan, video tape
recorder dan foley cateter ukuran 16-F atau 18-F, Cateter tip Syringe dan spuit 5 cc
untuk mengisi balon cateter.
(5,9,10)

Komplikasi pemeriksaan VCUG ini meliputi komplikasi akibat kontras media
dan akibat tehnik. Komplikasi akibat kontras media dapat berupa reaksi efek samping
alergi yang mana ini lebih jarang terjadi dibandingkan pada pemeriksaan IVP.
Cystitis dapat terjadi karena komplikasi akibat kontras media ini. Komplikasi akibat
tehnik dapat berupa akut infeksi tractus urinarius. Pada anak-anak atau bayi
sebaiknya dalam pengisian kontras ke dalam buli dengan suprapubic puncture untuk
mengurangi terjadinya infeksi tractus urinarius atau dengan memberikan antibiotik
propilaksis. Trauma akibat cateter mungkin menimbulkan dissuri, poliuria, hematuri
atau retensi urin. Komplikasi akibat pengisian buli misalnya perforasi akibat
overdistensi di buli dan ini dapat dicegah dengan penggunaan cateter tanpa balon.
Cateter yang salah masuk ke vagina atau ke ureter ektopik juga merupakan salah satu
komplikasi VCUG dan juga komplikasi lainnya berupa tertahannya cateter sehingga
cateter tidak bisa dikeluarkan.
(5,9,10)


10

Persiapan pemeriksaan VCUG yaitu meliputi proteksi terhadap alat termasuk
meja periksa (keadaan bersih) dan pasien. Pada pasien harus dalam kondisi stabil.
Beberapa menit sebelum pemeriksaan, pasien dilakukan pengosongan buli. Setelah
itu pasien di siapkan di meja pemeiksaan untuk dilakukan pemasangan cateter.
(5,9,10)

Tehnik pemeriksaan pertama kali dilakukan foto polos pendahuluan terlebih
dahulu yaitu foto supine AP dengan sentrasi ke buli dan urethra. Kemudian dilakukan
pemeriksaan VCUG dengan pengisian kontras watersoluble ke dalam buli dengan
menggunakan cateter melalui suprapubic atau transurethral. Pengisian kontras ini
dapat dilakukan secara injeksi ataupun infus. Residual urin dikeluarkan kemudian
kontras media dimasukkan ke dalam buli di bawah kontrol fluroscopi secara
intermitten. Pengisian kontras pada buli sampai 350-400 cc. Pengisian buli yang
adequat penting untuk menyingkirkan trauma buli dan memungkinkan voiding
dengan kuat. Setelah buli penuh terisi kontras watersoluble dan pasien sudah ingin
miksi maka pasien melakukan pengosongan buli dibawah pengawasan fluroscopi dan
foto spot radiografi pada buli dan urethra. Pemeriksaan VCUG ini meliputi gambaran
dari 4 projection yaitu AP, Oblique kanan dan kiri serta lateral. Setiap kelainan buli
misalnya reflux ke ureter dilakukan spot foto. Ureter bagian bawah akan tampak jelas
dengan posisi anterior oblique dari ureter yang diperiksa. Pada anak-anak saat
pengosongan buli dilakukan spot foto dalam posisi RAO atau LAO dari daerah
urethra. Posisi tiduran terlentang diambil untuk mendapatkan kontras media yang
dapat sampai pelvis renalis. Foto post voiding penting juga untuk menyingkirkan
kebocoran kecil pada leher buli.
(3,5,7,11)

Selama melakukan pengosongan buli, leher buli terbuka lebar dan berbentuk
corong pada pasien laki-laki maupun perempuan dikarenakan mekanisme sphincter
internal. Pada pasien laki-laki, tampak veromentanum elongasi dan bagian proximal
dari bulbar urethra tampak seperti kerucut. Akan tetapi membranacea urethra tetap
sempit diantar kedua bagian tadi dan bisa saja melebar dengan diameter 6 atau 7 mm
saat pengosongan buli. VCUG tidak bisa untuk melihat kelainan pada bagian anterior
dari urethra laki-laki dikarenakan bagian anterior urethra tidak melebar maximal saat
pemeriksaan VCUG ini.Dengan demikian pemeriksaan VCUG hanya untuk melihat
11

kelainan bagian buli dan posterior urethra. Untuk melihat kelainan kelainan anterior
urethra maka dilakukan pemeriksaan Urethrography, sehingga diperlukan 2 tehnik
pemeriksaan tersebut.
(7,11)


Gambar 7. Buli normal pemberian kontras

2.3. URETHROGRAPHY
Urethrography adalah pemeriksaan pertama kali untuk melihat kelainan
urethra pada laki-laki atas indikasi trauma urethra, striktur, dan fistula dengan
menggunakan bahan kontras. Urethrography adalah pemeriksaan yang tidak sulit
untuk dilakukan. Pemeriksaan rutin dasar bisa membantu kita untuk mendiagnosa
trauma urethra. Diastasis dan fraktur pelvis khususnya disertai dengan trauma sacral
maka bisa saja terjadi juga trauma urethral. Pemeriksaan yang paling baik untuk
mengetahui adanya trauma urethra adalah urethrography. Pada pasien dengan trauma
urethra maka sebelum pemeriksaan urethrography maka hemodinamik pasien harus
stabil terlebih dahulu. Perdarahan pelvis pada prakteknya karena trauma visceral atau
vascular dan ini harus diberi penanganan terlebih dahulu sebelum dilakukan
pemeriksaan urethrography.
(3,7)

Standart urethrography harus meliputi evaluasi anterior dan posterior urethra
dengan kata lain pemeriksaan ascending (retrogarde) dan descending (antegrade /
VCUG). Peralatan yang harus dipersiapkan sebelum dilakukan urethrography berupa
radioopaque kontras yaitu ionic solution baik sodium atau iothalamate meglumine
12

17,2 %, mesin Fluroscopi dengan spot film, 16F atau 18F Foley cateter atau penile
klemp dari Knutsson atau HSG cateter dengan 3 cc balon, spuit tip cateter, spuit 5 cc
untuk mengisi balon cateter. Pada pemeriksaan urethrography dapat dilakukan tanpa
anestesi. Lidocain gel dapat digunakan untuk lokal anestesi tetapi seringkali tidak
digunakan. Pada kasus disruption urethra dapat menimbulkan extravasasi dari jelly
anestesi tersebut. Kontraindikasi pemeriksaan Urethrography hampir sama dengan
pemeriksaan VCUG yaitu alergi terhadap kontras. Akan tetapi kontras dimasukkan
tidak melalui sistem pembuluh darah maka beberapa dokter tetap hati-hati dalam
memasukkan kontras untuk pemeriksaan VCUG ini. Premedikasi dengan steroid,
histamin-1 receptor blockers (seperti cimetidin) dan histamin -2 receptor blocker
(seperti Benadryl) dapat menekan reaksi alergi.
(3,10)

Prosedur pelaksanaan urethrography dimulai dengan pengambilan spot foto
pendahuluan posisi supine AP dengan sentrasi dasar buli dan urethra. Pada
urethrography pasien laki-laki, meatus externus dipersiapkan dahulu dengan steril dan
pasien dalam keadaan supine. Ketika ujung cateter mencapai fossa navicularis
kemudian balon dikembangkan dengan 1-2 cc larutan saline. Anestetic gel tidak
selalu digunakan pada saat cateter dimasukkan karena bisa menempatkan cateter
tidak pada tempatnya. Pengisiian terlalu banyak agar dihindari untuk mencegah
terjadinya ruptur distal urethra. Dalam keadaan sadar, pasien dapat memberi
informasi kepada operator jika merasakan nyeri saat pengisian balon cateter.
(3,11)

Saat clamp atau cateter telah dimasukkan dan balon telah dikembangkan
kemudian fluroskopi C-arm diputar 30
o
ke kiri atau kanan anterior oblique atau
pasien diminta untuk mengangkat bagian kirinya sampai 30
o
juga. Posisi oblique ini
merupakan posisi yang baik untuk melihat urethra secara keseluruhan. Pada
ascending urethrography, penis diposisikan lateral diatas paha dengan tarikan sedang
kemudian kontras dimasukkan melalui cateter dengan fluroskopi sebagai
petunjuknya. Kemudian dengan spuit 50 cc, kontras sebanyak 20-30 cc diinjeksikan
dibawah arahan fluroscopi sampai urethra anterior terisi. Memasukkan secara lambat
dapat mengurangi extravasasi. Kontras dimasukkan melewati sphincter urethra
external sampai masuk ke buli. Pengambilan gambar dimulai pada tahap ini.
13

Umumnya sphincter urethra externa akan mengalami spasme untuk mencegah
pengisian ke urethra bagian dalam bulbous , membranacea dan prostatic. Jika ini
terjadi maka dilanjutkan tekanan secara lembut sampai sphincter relaksasi. Secara
perlahan injeksi dilakukan berulang kali diperlukan untuk mengatasi tahanan. Spot
radiografi dilakukan untuk memperoleh visualisasi saat kontras memasuki buli.
(3,10)

Jika prosedur sudah dilakukan secara tepat maka kontras akan dapat terlihat
melewati leher buli dan masuk ke buli. Verumontanum akan terlihat seperti filling
defect berbentuk oval di bagian posterior dari urethra prostatic. Bagian akhir dari
distal verumontanum merupakan sebuah tanda dari batas proximal urethra
membranacea yang diperkirakan panjangnya 1 cm dan merupakan bagian dari
urethra yang melewati diafragma urogenital. Batas distal urethra membranacea
(bulbomembranacea junction) berbentuk kerucut pada urethra bulbar. Indentifikasi
bulbomembranacea junction pada urethrography sangat penting untuk menegakkan
diagnosis kelainan urethra dan rencana penatalaksanaan berikutnya. Ketika posterior
urethra tampak opaque secara optimal dan verumontanum terlihat maka
bulbomembranacea junction bisa diindentifikasi 1-1,5 cm distal dari batas inferior
dari verumontanum. Anterior urethra dimulai dari batas akhir urethra membranacea
ke meatus uretrhra externus. Terbagi menjadi segmen bulbous ( lebih kearah
proximal) dan segmen penile (pendulous). Kontraksi atau spasme dari otot constrictor
nudae menyebabkan bagian anterior atau dibawahnya mengalami indentasi pada
proximal bulbous urethra. Jika pasien tidak pada posisi oblique maka urethra bulbar
akan terlihat pendek dan tidak begitu jelas untuk dievaluasi.
(7)

Pada urethra wanita sulit untuk dievaluasi. Pada nontrauma,
Cystourethrography bisa dilakukan dengan pemasangan cateter suprapubik dan
dengan double balon cateter urethrography wanita. Tetapi cateterisasi buli
merupakan kontraindikasi pada trauma pelvis. Jika cateter suprapubik tidak bisa
dilakukan maka pemeriksaan tersebut pada wanita tidak bisa dilakukan juga pada
trauma pelvis. Pada pemeriksaan ascending mungkin bisa dicoba dengan HSG
cateter balon menekan atau hanya diluar meatus. Alternativnya, Knutsson clamp
mungkin bisa dilakukan dengan karet bung tegas menekan meatus.
(3)

14

Pada pasien dengan trauma pelvis, ascending dan descending urethrography
harus dilakukan secara hati-hati. Pada daerah rentan seperti leher buli,
prostatomembranacea junction dan membranacea serta bulbous segmen harus
dievaluasi secara khusus. Pasien juga mobilitasnya terbatas. Di meja fluroskopi dapat
membantu pasien untuk bergerak pada posisi 30
o
anterior oblique kiri. Jika pasien
tidak bisa bergerak maka tabung dapat diputar 30
o
anterior oblique kiri. Jika pasien
tidak bisa berdiri maka meja dapat di gerakan dengan sudut 45
o
selama miksi dengan
tempat injakan kaki membantu titik tumpu berat badan extremitas bawah pasien.
(3)

Jika cateter transurethral telah terpasang sebelumnya maka cateter tersebut
tetap pada tempatnya sampai urethra telah dievaluasi. Dalam beberapa kasus teknik
pericateter pasti digunakan pada urethrography. Pada ascending pericateter
urethrography dilakukan dengan 1 atau 2 cara yaitu cara pertama dengan pediatri
cateter ukuran kecil (4-6 F) dimasukkan diantara lubang cateter sampai fossa
naviculare, balon dikembangkan dan kemudian kontras dimasukkan. Alternatif lain
menggunakan NGT ukuran kecil (4-6 F) dimasukkan diantara lubang cateter.
(3)

Descending pericateter urethrography dilakukan saat pasien mencoba miksi
disekitar lubang cateter setelah pediatri cateter dilepas. Seringnya miksi tidak bisa
dicapai kecuali balon cateter didorong lagi sampai buli atau balon tersebut
dikempiskan. Jika hasil ascending dan descending urethra tampak normal maka
pericateter dapat dilepas dan kemudian dilakukan pemeriksaan descending kedua
dengan standard teknik urethrography.
(3)

Urethrography ini harus diikuti dengan voiding cystourethrography untuk
melihat bagian posterior urethra. Komplikasi yang ditimbulkan dapat berupa infeksi
akut tractus urinarius dan trauma pada urethra berupa extravasasi kontras terutama
bila menggunakan tekanan terlalu tinggi melewati daerah yang mengalami striktur
atau penyempitan.
(11)


15



Gambar 8. Urethrography Urethra Laki-laki
1. Balon cateter dalam fossa navicularis
2. Penile urethra
3. Bulbous urethra
4. Membranous urethra
5. Verumontanum dalam prostatic urethra
6. Filling pada utricle (jarang terlihat)
7. Gelembung udara dalam kontras




Gambar 9. Urethrography menunjukkan indentasi focal pada anterior dari proximal bulbous
urethra disebabkan penekanan muskulus nudae.




16



Gambar 10. (a) Urethrography pada posisi supine tampak bulbous urethra seperti divertikel
(b) Urethrography pada posisi oblique dengan penis di tarik, penoscrotal junction dan
bulbous urethra tampak normal





Gambar 11. Angulasi tube fluroscopi pada ascending (a, c) dan descending (b, d) urethrogrpahy pada
dua pasien menunjukkan anatomi normal urethra, tampak gelembung udara pada anterior
urethra pada satu pasien (panah 8a)
17





Gambar 12. Penting pada angulasi tube untuk gambaran leher buli pada cystography. (a) Cystography
pada pasien denga trauma pelvis menunjukkan metalic surgical untuk fiksasi sympisis pubis
yang mengaburkan leher buli. (b) Oblique dilakukan dengan craniocaudal angulasi tube lebih
baik dalam hal gambaran dasar buli (panah). (c) Cystography dilakukan pada pasien laki -
laki dengan fraktur sacral menunjukkan tidak dapat dievaluasi kebocoran kecil karena
external fiksasi menghalangi leher buli.









18



Gambar 13. Kebocoran pada leher buli pasien laki-laki karena trauma pelvis. (a) Anterior oblique kiri
cystography dengan 30
o
angulasi tabung X ray tidak dapat menunjukkan dengan jelas dasar
buli . (b) Cystography dengan angulasi craniocaudal tabung X ray lebih baik dalam
memberi gambaran leher buli dan kebocoran (panah)





Gambar 14. Descending pericateter urethrography pada pasien laki-laki dengan cateter tetap di tempatnya
setelah trauma pelvis. (a) Gambaran dengan balon cateter dikembangkan tidak tampak
urethra karena pasien tidak dapat miksi. (b) Gambaran selama miksi setelah balon cateter
dikempiskan, tampak urethra ynag intak.


19



Gambar 15. Penting menampilkan antara ascending dengan descending urethrography untuk mengenali
kelainan setelah trauma pelvis. (a) Ascending pericateter urethrography tampak normal.
(b) Descending pericateter urethrography menunjukkan kebocoran extraperitoneal yang luas
(panah) mengelilingi leher buli dan posterior urethra. Balon cateter tetep dikembangkan pada
buli untuk miksi pada descending study. Ketika metode ini dilakukan saat balon cateter
dikempiskan maka cateter tidak bisa disingkirkan selama miksi.





Gambar 16. Perbandingan descending urethrography dengan (a) atau tanpa (b) cateter yang menetap pada
Pasien laki-laki fraktus ramus pubis superior. Awal study menunjukkan dengan cateter yang
menetap pada buli dengan balon cateter dikempiskan dan bagian luar cateter (panah a)
berada (panah a) berada di penis untuk mencegah semburan selama miksi. Tidak tampak
adanya kebocoran pada urethra. Pada ulangan study setelah dilakukan penarikkan cateter
juga tidak tampak adanya kebocoran urethra maupun striktur.

20



Gambar 17. Descending urethrography pada pasien wanita dengan cateter urethra yang menetap setelah
trauma pelvis. (a) Awal foto menunjukkan pengisian kontras buli melalui suprapubic cateter.
(b) Foto setelah miksi dan tak tampak adanya kebocoran.

.

2.4. TRAUMA BULI DAN URETHRA

2.4.1. TRAUMA BULI
Pada umumnya buli terlindungi dari trauma luar karena lokasinya di dalam
tulang pelvis. Trauma buli biasanya akibat dari trauma tumpul. Kebanyakan trauma
tumpul vesica urinaria disebabkan kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, crush
injury, trauma langsung bawah abdomen.
(12)

Terbanyak biasanya berhubungan dengan fraktur pelvis sekitar 83 % - 95 %
terjadi pada trauma buli. Diagnosis fraktur pelvis diketahui di ruang gawat darurat
dengan menekan di lateral tulang pelvis. Ini memperlihatkan crepitasi dan nyeri.
(1,12)

Trauma tembus buli juga berhubungan dengan trauma non urologi dan jumlah
kematian pasien. Hampir setengahnya dari trauma buli disebabkan oleh iatrogenic.
Komplikasi Obstetri dan Gynecology adalah penyebab tersering dari trauma buli
selama operasi terbuka.
(1)

Klasifikasi dari trauma buli meliputi :
- Type 1 : Contusio buli. Tampak adanya incomplete atau partial air mata pada
mucosa buli dan biasanya tampak normal. Type ini sering terjadi pada trauma
buli karena trauma tumpul
21

- Type 2 : Intraperitoneal rupture. Kejadiannya sepertiganya dari mayor trauma
buli dan sekitar 25 % berhubungan dengan fraktur pelvis.Tampak kontras
diantara loop usus dan mayor peritoneal space.
- Type 3 : Interstitial bladder injury. Ini jarang terjadi. Tampak incomplete
lacerasi dinding buli.
- Type 4 : Extraperitoneal rupture. Hampir selalu terlihat hubungan dengan
fraktur pelvis atau diastasis simphysis pubis dan sekitar 60 % terjadi pada
trauma buli.
- Type 5 : Kombinasi trauma buli yaitu kombinasi dari intra dan extraperitoneal
rupture. Kejadiannya sekitar 5 % dari kasus mayor trauma buli.
(2)

Tulang pelvis melindungi buli dengan baik. Ketika tulang pelvis mengalami
fraktur oleh suatu trauma tumpul maka fragmen dari fraktur tersebut menngakibatkan
perforasi dari buli. Perforasi ini bisa menimbulkan ruptur extraperitoneal. Jika urin
mengalami infeksi, perforasi buli extraperitoneal bisa menimbulkan abses pelvis
bagian dalam dan proses inflamasi pelvis yang parah.
(1)

Ketika buli terisi mendekati kapasitasnya, trauma bagian bawah abdomen bisa
menimbulkan disruption pada buli. Jenis disruption ini mengarah ke intraperitoneal.
Sejak pelvis peritoneum melindungi buli, lacerasi akan menimbulkan urin mengalir
ke rongga abdomen. Jika keadaan ini tidak segera diketahui dan jika urin dalam
keadaan steril maka tidak menimbulkan gejala untuk beberapa hari. Jika urin
mengalami infeksi maka dapat terjadi peritonitis dan akut abdomen.
(1)

Pada plain foto abdomen secara umum tampak adanya fraktur pelvis tersering
bagian ring anterior dan simphysis pubis. Dan juga tampak adanya perselubungan di
bagian bawah abdomen yang merupakan dari extravasasi darah atau urin. Buli yang
disruption akan tampak pada pemeriksaan voiding cystourethrography. Buli diisi
sekitar 300 cc kontras. Tampak extravasasi kontras ke arah atas atau bawah dari buli
(daerah paravesica). Ini menunjukkan adanya extravasasi extraperitoneal dari darah
dan urin. Pada extravasasi intraperitoneal akan tampak kontras berada diantara loop
usus dalam rongga abdomen.
(1,13)


22

2.4.2. TRAUMA URETHRA
Urethra merupakan organ yang rentan dikarenakan urethra sangat erat
hubungan dengan tulang pubis dan ligamen puboprostatic. Pada laki-laki bagian
luarnya juga rentan terhadap trauma langsung pada fragmen tulang yang berasal dari
ramus pubis. Bagian distal dari membranacea urethra beresiko terkena trauma.
Kebanyakan trauma terkena pada bagian posterior urethra dan sekitar 3-25 % pada
pasien fraktur pelvis.
(3)

Trauma Urethra harus ditegakkan diagnosis secara efisien dan diperlukan
penanganan yang serius agar tidak terjadi masalah yang serius di kemuadian hari.
Penanganan trauma urethra tergantung dari lokasi dan derajat dari trauma tersebut.
Kebanyakan trauma urethra berhubungan dengan trauma tumpul dari fraktur pelvis
atau straddle injury. Mekanisme traumanya biasanya karena kecelakaan lalu lintas,
jatuh dari ketinggian. Trauma tembus karena senjata api atau pisau melibatkan
anterior urethra. Trauma urethra pada wanita jarang terjadi dan umumnya
berhubungan dengan mayor pelvic ring disruption dan laserasi vagina.
(3,10)

Trauma urethra dicurigai bila adanya trauma pelvis disertai dengan retensi
urin atau hematuria, khususnya adanya darah pada meatus externus. Dengan
demikian pemeriksaan urethrography harus segera dilakukan. Cateterisasi secara
blind pada trauma urethra merupakan kontraindikasi karena cateter dapat tidak pada
tempatnya masuk ke pelvic hematoma melalui lokasi trauma urethra tersebut.
(7,14)

Kelainan urethra karena trauma pada anak-anak lebih sering terjadi
disebabkan faktor anatomi. Jika pada orang dewasa kelainan melibatkan urethra
membranacea dan berkomplikasi ke perineal. Pada orang dewasa juga posterior
urethra relatif terlindungi oleh jaringan prostat. Jika pada anak-anak, urethra injury
bisa mengenai sepanjang posterior urethra karena jaringan prostat masih kecil
sehingga hanya sedikit memberikan perlindungan.
(6)

` Trauma tumpul urethra secara anatomi terbagi menjadi dua bagian yaitu
anterior dan posterior. Bagian anterior urethra terdiri dari bulbous dan pendulous.
Bagian posterior terdiri dari prostatic dan membranacea. Trauma urtehra posterior
sekitar 10 % disebabkan oleh fraktur pelvis anterior akibat benturan keras misalnya
23

kecelakaan lalu lintas. Ketika fraktur pelvis terjadi karena trauma tumpul maka
membranacea urethra terobek dari apex prostatic samapi prostatomembranacea
junction. Anterior urethra merupakan bagian distal dari diafragma. Straddle injury
menyebabkan laserasi atau contusio urethra. Iatrogenic juga menyebabkan partial
disruption.
(1,14)

Klasifikasi trauma urethra mengikuti American Association for Surgery of
Trauma (AAST) dan direvisi oleh Goldman dan kawan-kawan.
(3)

Tabel 1. AAST Classification System and Recommended Treatment for Urethral Injuries

Injury Type Injury Description Urethrographic Appearance Treatment
1 Contusion Normal Tidak ada

2 Stretch injury Elongation urethra tanpa Conservative dengan suprapubic
extravasation atau urethral cateterisasi

3 Partial disruption Extravasation kontras dari Conservative dengan suprapubic
urethra dengan opacitas dari atau urethral cateterisasi
buli

4 Complete disruption Extravasation kontras dari Endoscopic realignment atau delayed
urethra tanpa opacitas graft urethroplasty
buli dan dengan urethra
space <2 cm

5 Complete disruption Komplet transection dengan urethra Endoscopic realignment atau delayed
space >2 cm atau trauma sampai graft urethroplasty
prostate atau vagina


Tabel 2. Goldman System for Classification of Urethral Injuries at Urethrography

Injury Type Injury Description Urethrographic Appearance
I Stretching atau elongation tetapi Intak tetapi stretched urethra
posterior urethra intak

II Urethral disruption di atas urogenital Kontras extravasasi hanya di atas urogenital
diafragma dan membranous segment diafragma
tetap intak

III Disruption membranous urethra, Kontras extravasasi di bawah urogenital
berlanjut ke urogenital diafragma diafragma, kemungkinan bisa berlanjut ke pelvis
dan melibatkan anterior urethra atau perineum; leher buli intak

IV Trauma leher buli berlanjut Extraperitoneal kontrast extravasasi;
masuk ke proximal urethra leher buli disruption

IVa Trauma dasar buli lanjutan Periurethral kontras extravasasi; dasar
dari trauma tipe IV buli disruption

V Trauma Isolated anterior urethral Kontras extravasasi di bawah urogenital
diafragma, terbatas pada anterior urethra
24

Trauma tembus urethra yang berasal dari senjata api atau pisau tidak biasa
ditemukan dan bila ada biasanya mengenai anterior urethra. Urethrography
diindikasikan untuk semua pasien dengan trauma tembus penile karena diatas satu
setengah dari pasien tersebut mempunyai trauma urethra. Senjata api bisa
menghancurkan beberapa jaringan urethra.
(7)

Ruptur corpus cavernosum berasal dari trauma karena ereksi penis (fraktur
penile) jarang terjadi dan biasanya terjadi saat aktivitas sex yang berlebihan. Pasien
merasakan nyeri dan penis menjadi bengkak disertai perdarahan bawah kulit. Penile
fraktur berhubungan dengan trauma urethra pada 38 % pasien. Urethrography
biasanya direkomendasikan untuk dilakukan.
(7)

Komplikasi urethra mengikuti terapi radiasi (external radiasi dan
brachyterapi) berupa urethritis, striktur urethra dan fistula urethra. Yang terakhir
merupakan komplikasi yang serius dari terapi radiasi. Prostatic urethrorectal fistula
dilaporkan terjadi pada 1 % pasien brachyterpi prostat pada kanker prostat.
(7)

Bladder drainage pada pancreatic graft exocrin secretions merupakan tehnik
yang biasa dilakukan pada transplantasi pankreas. Salah satu komplikasi dari
simultaneous kidney-pancreas transplantasi dengan bladde drainage pada pasien laki-
laki adalah trauma urethra dan disruption dengan extravasasi urin terjadi pada 6 %
kasus. Minor trauma urethra karena transurethral cateterisasi atau cystoscopy dapat
meningkatkan resiko trauma urethra pada transplantasi pancreas. Trauma urethra
terjadi jika terjadi dysuria dan hasil kultur urin negatif. Urethrography merupakan
metode yang dipilih untuk menegakkan diagnosis dan menunjukkan extravasasi
kontras pada bulbous urethra dan pada bulbomembranacea junction.
(7)


25


Gambar 18. (a) Cystograpm Contusio Buli (panah) karena truma tumpul (b) Cystogram
menunjukkan kebocoran kontras ke cavum peritoneal karena intraperitoneal ruptur
buli (c) Cystogram menunjukkan extravasasi kontras extraperitoneal sisi kiri





Gambar 19.
(a) Intak tapi tegang di posterior urethra karena trauma tumpul (Goldman tipe I trauma urethra).
(b) Ilustrasi trauma urethra Goldman tipe I


26


Gambar 20.
Ruptur posterior urethra di atas urogenital diafragma yang masih intak karena trauma tumpul (Goldman
tipe II trauma urethra). (a) Partial tipe II trauma urethra Urethrography menunjukkan extravasasi
kontras pada bagian proximal bulbuos urethra, tetapi kontras masih tetap mengalir melalui prostatic
urethra masuk ke buli. Fraktur ramus pubis kiri telah didiagnosis. (b) Complete Goldman tipe II trauma
urethra. Urethrography menunjukkan extravasasi kontras tanpa mengalirnya kontras melalui prostatic
urethra atau buli. Fraktur ramus pubis kanan didiagnosis. (c) Ilustrasi Goldman tipe II trauma urethra.



Gambar 21.
(a) Ruptur posterior urethra yang melibatkan urogenital diafragma dan bulbous urethra disebabkan
trauma tumpul (Goldman tipe III trauma urethra) Pada urethrography tampak extravasasi
kontras di membranacea urethra. Kontras berlanjut ke di bawah urogenital diafragma dan
mengelilingi proximal bulbous urethra.
(b) Ilustrasi trauma urethra Goldman tipe III

27



Gambar 22.
Goldman tipe IV trauma urethra karena trauma tumpul. (a) Urethrography tampak extravasasi kontras
extraperitoneal periurethral pada leher buli (panah). Buli berbentuk pear yang mengindikasikan
perivesical hematoma. Diastasis simpysis pubis didiagnosis. (b) Ilustrasi trauma urethra Goldman tipe IV


Gambar 23.
(a) Urethrography pada pasien 32 tahun dengan injury dasar buli disebabkan trauma tumpul
(Goldman tipe IVa trauma urethra) menunjukkan extravasasi kontras extraperitoneal dari dasar
buli dan mengelilingi proximal urethra. Fraktur superior dan inferior ramus pubis bilateral juga
telah didiagnosis.
(b) Ilustrasi trauma urethra Goldman tipe IVa


28


Gambar 24.
Trauma leher buli (tipe IV) pada wanita 23 tahun. (a) Cystography menunjukkan extravasasi
kontras extraperitoneal dari leher buli sampai di bawah balon foley cateter. (b) Cystography
setelah 2 menit terkhir tampak progresiv extravasasi kontras extraperitoneal.


Gambar 25.
Trauma anterior urethra karena trauma tumpul (Goldman tipe V trauma urethra) (a) Urethrogrpahy
menunjukkan complet disruption proximal bulbous urethra dengan extensive vena intravasasi. (b) Ilustrasi
Goldman tipe V trauma urethra.



29



Gambar 26. Laki-laki 54 tahun, VCUG menunjukkan parsial urethra transection & extravasasi di
bulbous urethra (tipe 5, panah)






Gambar 27.
Striktur urethra karena trauma bulbomembranacea urethra distraction injury. Kombinasi voiding
cystourethrography dengan urethrography menggambarkan bagian proximal dan distal dari striktur
(Panah). Juga disertai extravasasi kontras (panah curve)


30


Gambar 28.
Prostatic urethrorectal fistula pada pasien dengan disruption urethra dan rectal injury kecelakaan lalu
lintas. VCUG menunjukkan fistula pada prostatic urethrorectal (panah putih) dan striktur urethra (panah
hitam) di sebelah distal dari fistula. R= Rectum





Gambar 29. Penetrating urethral injury karena senjata api. Urethrography tampak extravasasi kontras
pada penile urethra.




31



Gambar 30.
Trauma urethra disebabkan karena pemasangan benda asing ke dalam meatus externus. (a) Conventional
radiology tampak adanya metalic pin (panah) yang terproyeksi diatas tulang pubis. (b) Urethrography
dengan brodny urethral clamp (b) menunjukkan pin (panah) berada di posterior urethra dan proximal
bulbous urethra dengan bagian ujung distal pin merusak dinding bulbous urethra terhadap perineum.




Gambar 31. Trauma urethra pada penile fraktur. Urethrography tampak extravasasi kontras di sisi corpus
cavernosum pada penile fraktur










32

BAB III
KESIMPULAN

Voiding Cystourethrography (VCUG) dan Urethrography adalah pilihan
modalitas untuk melihat kelainan-kelainan pada buli dan urethra yang
disebabkan oleh suatu trauma dengan menggunakan bahan kontras.
(1,3,5,7,10,11)

Trauma buli lebih sering terjadi akibat trauma dari luar dan sering
berhubungan dengan fraktur pelvis.
(1,10,12)

Trauma urethra dapat disertai fraktur pelvis. Urethrography secara lengkap
dapat membantu identifikasi trauma urethra dan didasarkan pada klasifikasi
AAST dan Goldman.
(1,2,3,7,12)




















33

DAFTAR PUSTAKA

1. Tanagho, Emil. A, McAninch, Jack W. Emergency Diagnosis Management.
In : General Urology Smiths. 16
th
ed. San Fransisco. 2003
2. Friedman, Elliot R, Goldman, Stanford M, Shu, Tung. Urinary Tract Injuries.
Morcos, Sameh K, Thomsen, Henrik S. Urogenital Imaging. Sheffeld. 2009.
133-147
3. Ingram, Mark D, Watson, Sarah G, Skippage, Philippal, Patel, Uday. Urethral
Injuries after Pelvic Trauma : Evaluation with Urethrography. RSNA. 2008.
28 : 1631-1643
4. Ellis, Harold. Urinary Tract. In : Clinical Anatomy, A . Revision and Applied
Anatomy For Clinical Student. 11
th
ed. London. 2006. 112-116
5. Ballinger, Philip W, Frank, Eugene D, Merrills Atlas of Radiographic
Position & Radiologic Procedures. Vol.2. 10
th
. Missouri. 1999. 228-238
6. Nicolas, Jean Dacher, Cellier, Cellier. Urinary Tract Trauma. Fotter R,
Leuven, A L Baert, Gottingen, M Knauth, Heidelburg, K Sartor. Pediatric
Uroradiology. 2
nd
revised. Austria. 2008. 461-473
7. Kawashima, Akira, Sandler, Carl M, Wasserman, Neil F, Leray, Andrew J,
King, Bernard F, Goldman, Stanford M. Imaging of Urethral Disease : A
Pictorial Review, RSNA. 2004. 24 : S195-S216
8. Ryan, Stephanie, McNicholis, Michelle, Eustace, Stephen. Anatomy for
Diagnostic Imaging. 2
nd
ed. Toronto. 2004. 227-229
9. Amis, E Stephen. ACR Standard for The Performance of Adult Cystography.
ACR. VA. 2002. 193-200
10. Burks, Frank N, David, Edward KM. Urethrogram. Diambil dari
http//www.emedicine.medscape.com/article/1893948-overview#showall pada
tanggal 10 Mei 2011
11. McCallum, R W. The Adult Male Urethra. in : Normal Anatomy, Pathology
and Method of Urethrography. Radiol Clin. N. Am. No.2. 1979. 227-44
34

12. Wein, Alan J, Kavoussi, Louis R, Novick, Andrew C, Partin, Alan W, Peters,
Craig A. Bladder Injury. in : Campbell-Walsh Urology. Vol.1. 9
th
.
Philadelphia. 2007
13. Lange, Sebastian. Teaching Atlas of Urologic Radiology. Thieme. New York.
1995. 174-177
14. Kabal, Jullan, Robinson, Phillip J A, Persad, Raj, Jones, Roberth. The Bladder
and Prostate, The Urethra and Male Genital Tract. Sutton, David. Textbook
of Radiology and Imaging. Vol. 2. 7
th
ed. London. 2003. 989-1039