Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANAK M DENGAN

DIAGNOSA DISPEPSYA DI KAMAR 410 BAJI DAKA II


RS LABUANG BAJI MAKASSAR.

OLEH :
SUPRAPTO
P 04 047

CA Institusi
(

CA Lahan
)

AKADEMI KEPERAWATAN SANDI KARSA


MAKASSAR
2006.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN AN M DENGAN MASALAH KDM


GANGGUAN NUTRISI PADADIAGNOSA DISPEPSYIA
DI RS LABUANG BAJI MAKASSAR
I.

DATA BIOGRAFI
A. Identitas klien
Nama

: An M

Alamat

: Jl.Adi Tonro No.I

Kawin / belum kawin

: belum

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: -

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku / Bangsa

: bugis

Tgl masuk

: 05/01/07

Tgl pengkajian

: 08/01/07

Diagnosa

: DYSPEPSIA

B. Penanggung

: PT.ASKES

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI.


a. Keluhan utama

: sakit kepala

b. Riwayat keluhan utama

: Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati, mual, muntah

kurang lebih 2 kali sehari, pusing dan demam. Dialami sejak 2 hari sebelum masuk Rumah
Sakit. Klien juga batuk sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit dirasakan berat bila
klien dalam posisi duduk. Kemudian keluarga klien membawanya ke Rumah Sakit
Labuang Baji pada tanggal 05/01/07 jam 14.00 di IRD dan oleh Dokter dianjurkan untuk
rawat inap.
1. Faktor pencetus

: Makanan yang pedas

2. Sifat keluhan

: hilang timbul

3. Lokasi dan penyebaran

: Daerah kepala

3. Upaya yang dilakukan keluarga : membawa ke rumah sakit.


4. Hal hal yang meringankan
- Yang memperberat

: istirahat dan minum obat


: banyak aktivitas

c. Riwayat penyakit sebelum masuk rumah sakit.


Keluhan dirasakan pada hari selasa tanggal 04 05 2007 dirumahnya setelah
mengkonsumsi makanan yang pedas.Klien merasa pusing dan sakit kepala
d. Penyakit kesehatan yang lalu :
1.pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama.
2.panas dan batuk sebelumnya
3.tidak ada riwayat transfusi
4.tidak ada riwayat alergi
5.tidak pernah mengalami kecelakaan.

a. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Genogram
80

79

68

90

65

70

68

70

89

55

50

48

40

65

30

25

20

Keterangan :
: Laki laki dan perempuan yang sudah meninggal.
: Klien
: Laki laki dan perempuan yang masih hidup
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Garis tinggal serumah
- Tinggal serumah dengan klien tidak ada yang menderita penyakit kronis yangmenular
- Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan ada yang meninggal karena
penyakit yang tidak diketahui penyebabnya.
GI

: Nenek dan kakek klien meninggal karena usia lanjut.

G II

: Saudara orang tua klien meninggal karena penyakit yang tidak diketahui, orang tua
dan

saudara klien yang masih hidup tidak ada yang menderita penyakit yang

kronis.
G III

: Saudara klien sehat tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.

III. PEMERIKSAAN FISIK


a. Status kesehatan
Kesadaran : Composmentis
KU

: pusing kepala

b. BB selama sakit : 45 Kg

TB : 150 cm

BB sebelum masuk rumah sakit : 47 Kg


c. TTV :
TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/i

P : 24 x/i

: 38 C

d. keadaan kulit
Turgor : baik / normal
Kebiasaan perawatan kulit

: mandi

Warna kulit : sawo matang


e. Kepala
Rambut
Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut bereuban
Keadaan kulit rambut tidak berketombe
Tidak ada massa,nyeri tekan,luka riwayat trauma
Klien mengeluh pusing.
f. Muka
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Ekspresi wajah murung
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
g. Mata
Inpeksi
Palpebra : tidak ada oedema,tidak ada radang
Sclera tidak icterus,conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kanan
Tidak ada penonjolan bola mata
Tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata
Palpasi
Tekanan bola mata tidak ada
Penglihatan tidak kabur

h. Hidung
Inpeksi
Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada secret,dan ada radang.
Tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
Palpasi
Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus ethomoidalis
Tidak ada perdarahan pada hidung
i. Telinga
Inpeksi
Posisi telinga simetris kiri dan kanan
Canalis bersih,tidak ada serumen,tidak ada nanah.
Tidak memakai alat bantu pendengaran
Pendengaran baik.
j. Rongga mulut
Inspeksi
1.Gigi
Keadaan gigi : tidak caries,sebagian gigi tanggal
Tidak memakai gigi palsu
2.Gusi
Gusi berwarna merah muda,tidak perdarahan.
3.Lidah tidak kotor
4.Mulut / bibir
Tidak pucat,tidak pecah pecah dan tidak kering
k. Leher
Inspeksi
Kelenjar tyroid tidak nampak membesar
Palpasi
Arteri karotis teraba kuat
Kelenjar tyroid tidak teraba membesar
Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran.
l. Ketiak
Inspeksi
Tidak nampak pembesaran getah bening
Palpasi

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.


m. Thoraks dan paru
Inspeksi
Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi pernafasan 24 x / i
Pergerakan dada mengikuti gerak nafas.
Tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi
Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan kanan.
Pengembangan ( expansi ) dada simetris kiri dan kanan
Tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
Bunyi pernafasan : ronchi
Bunyi tambahan : tidak ada
Perkusi
Sonor pada semua lapang dada
n. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak,denyut nampak normal
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 4 5 sisi dada kiri
Perkusi
Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada daerah ICS 3 4 mid clavikularis
kiri,dan ICS 2 4 parasternalis kiri dan kanan
Asukultasi
BJ I : menutupnya katup mitral trikupidalis
Terdengar pada ICS 4,5
BJ II : menutupnya katup aorta pulmunal
Terdengar pada ICS 2,3
H.Rate : 80 x/i
o. Abdomen
Inspeksi
Perut nampak datar,tidak membuncit / membusung
Tidak nampak bekas luka,klien kadang memegang perutnya
Auskultsi

Bising usus terdengar


Peristaltik usus : 9 12 x/ i
Perkusi
Tympani pada semua kuadran.
Palpasi
Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien
Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas
p. Genetalia dan anus
Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan.
q. Ekstremitas
1.Ekstremitas atas
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat
Palpasi
Ada nyeri tekan
Tidak ada mati rasa.
2.Ekstremitas bawah
Inspeksi
Simetris kiri / kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak hilang rasa

r. Pemeriksaan penunjang
1.Hasil LAB
TGL 08/01/07
GDS : 335 mg/dl
Bilirubin total : 0,4 mg/dl
Bilirubin direk : 0,21 mg/dl
Kolestrol LDL : 217mg / dl
Trigleserida : 207 mg/dl
Kolesterol HDL : 44,9 mg/dl
Ureum : 52 mg/dl
3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a.Nutrsi
1. kebiasaan
Pola makan

: nasi,sayur,lauk pauk,kadang susu

Frekuensi

: 3 x sehari

Nafsu makan

: baik

Makanan pantangan

: tidak ada

Jenis makanan yang disukai

: tidak spesifik

Tidak ada alergi terhadap makanan


2. perubahan selama sakit
Pola makan

: nasi, sayur,lauk pauk.

Frekuensi makanan

: 3 x sehari

Nafsu makan

: selera makan berkurang

Makanan pantangan

: yan manis manis

Jenis minuman air putih : 1500 cc


b.Eliminasi
1.BAK
a.kebiasaan
Frekuesnsi : 2 3 x sehari
Warna

: kunig

Jumlah

: 700 1500 ml

Bau : amoniak

b.perubahan selama sakit


Frekuensi

: 5 6 x sehari

Warna

: kuning

Jumlah

: 700 1000 ml

Bau

: amoniak

2.BAB
a.Kebiasaan
Konsistensi

: lembek

Warna : kuning
Frekuensi

: 3 x / hari

b.Perubahan selama sakit


Konsistensi

: lembek

Warna

: kuning

Frekuensi

: 1 x / hari

c. Olah raga dan aktivitas


Klien selama sakit tidak melakukan olahraga tertentu
Aktivitas makan kadang kadang dibantu oleh keluarganya.
Berjalan ke kamar mandi dipegang oleh keluarganya.
Mengambil air minum dibantu oleh keluarganya.
d. Istirahat dan tidur
Kebiasaan
Tidur malam

: jam 21.00 05.30

Tidur siang

: jam 10.00 14.00

Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana tenang


Perubahan selama di rumah sakit
Tidur malam tidak menentu jam 22.00 02.30
Tidur siang tidak menentu jam 14.00 15.00
Klien mudah terbangun.
e.Hygiene
Kebiasaan
Mandi pakai sabun 3 x sehari
Cuci rambut 1 2 x / hari
Sikat gigi 3 x / hari
Perubahan selama dirumah sakit

Mandi dengan sabun


Frekuensi : 1 x/ hari
Sikat gigi pakai odol
Frekuensi : 3 x/hari
3.Pola interaksi sosial
Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya.
Klien jika punya masalah di bicarakan dengan ibunya.
4.Keadaan psikososial selama sakit
Klien mengatakan cemas dan gelisah dengan penyakit yang dialaminya.
Interaksi dengan petugas kesehatan dan lingkungan baik
5.Spiritual
Klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan sebelum sakit,seperti ke mesjid
6.Perawatan dan pengobatan
Istirahat di tempat tidur.
Actravid 8 u / 8jam

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan berkurang
DATA OBJEKTIF
TTV
TD : 140 / 80
N : 80 x/i

S : 38 C
P : 24 x / i

Klien nampak lemah


Porsi makan tidak di habiskan ( porsi )
Klien nampak meringis
BB sebelum sakit : 57 Kg
BB selama sakit : 55

ANALISA DATA
No
1. DS :

DATA

PENYEBAB
Rangsangan ditalamus

Klien mengatakan lemah


Klien mengatakkan selera
makan berkurang

kebutuhan nutrsi
Perasaan jernuh terhadap
makanan tertentu

DO :
Porsi makan tidak dihabiskan

Tidak ada selera makan

hanya porsi
Klien nampak lemah

asupan nutrisi kurang ke dalam


tubuh

BB selama sakit : 40 Kg
BB sebelum sakit : 42 Kg
TB : 150 cm

MASALAH
Gangguan pemenuhan

Kebutuhan nutrsi tidak


terpenuhi

PRIORITAS MASALAH
1.Nyeri b/d dengan adanya peradangan pada mukosa lambung,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan sakit ulu hati
DO :
Expresi wajah murung
TTV :
T : 120/ 80 mmHg
P : 24 x /i
N : 80 x/ i
S : 39 C
2.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d intake yang tidak adekuat,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan berkurang.
DO :
Klien nampak lemah
Porsi makan porsi yang di habiskan
TTV :
T : 120/80 mmHg
P : 24 x/i
N : 80x/i
S : 39 C
BB sebelum sakit : 42 Kg
BB selama sakit : 40 Kg
TB : 150 cm
3.Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hati dan kecemasan,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan kurang tidur
Klien mengatakan mudah terbangun
DO :
Klien nampak lemah

Conjungtiva anemis
TTV :
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 39 C
P : 24 x/i
4.Penurunan ADL b/d kelemahan fisik,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan kebutuhan sehari hari di bantu
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan pusing
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
TTV:
T : 120/80 mm Hg
N : 80 x/ i
S : 39 C
P : 80 x/i
5.Ansietas b/d terjadinya perubahan status kesehatan ,ditandai dengan :
DS :
Klien sering menanyakan penyakitnya
Klien mengatakan lemah
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
Klien tampak cemas

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama

: Nn M

No.Register

: 05752

Umur

: 30 tahun

Tgl MSR

: 05/01/07

Jenis kelamin

: perempuan

Tgl pengkajian : 18/0107

Alamat

: Andi tonro no.25

DX.Medik

NO
TGL
1.

DX KEPERAWATAN
Nutrisi kurang dari

08/01/07 kebutuhan b/d intake yang

TUJUAN

: DISPEPSYA

RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL

Klien
menampakkan

1. Kaji pola
makan klien

1. untuk mengetahui
jumlah asupan nutrisi

tidak adekuat,ditandai

kebutuhan nutrisi

dengan :

terpenuhi dengan

DS :

kreteria :

keluarga

merangsang selera

- klien nampak

untuk

makan.

Klien mengatakan
lemah
Klien mengatakan
selera makan
berkurang

segar
- porsi makan di
habiskan
- selera makan baik

bagi klien
2. Anjurkan

2. makanan bervariasi

memberi
makan dalam
porsi kecil
tapi sering

BB dalam

DO :
Porsi makan tidak
dihabiskan (
porsi)

keadaan semula /
normal

3. Beri makanan
lunak sedikit

lambung dan

tapi sering

memudahkan absorsi
terhadap lambung

Klien nampak
lemah

3. mencegah kekosongan

4. Mengukur BB

4. mengetahui

BB sebelum sakit : 57 Kg

tiap hari

perkembangan status

BB selam sakit : 45Kg

dengan

nutrisi klien

timbangan
yang sama

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama

: Nn M

No.Register

: 05752

Umur

: 30tahun

Tgl MSR

: 05/01/07

Jenis kelamin

: perempuan

Tgl pengkajian : 08/0107

Alamat

: Andi tonro no.25

DX.Medik

HARI / TGL
Selasa
09/01/07

NDX

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji pola dan kebiasaan
makan klien
Hasil : porsi makan di habiskan
2. Menganjurkan keluarga untuk
memberikan makanan yang lunak
Hasil : keluarga mau melaksanakan
3. Menganjurkan keluarga untuk

: DISPEPSYA

EVALUASI
S : - Klien mengatakan selera
makannya kurang
- Klien mengatakan lemah
O : - Klien nampak lemah
- Porsi makan tidak dihabiskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

memberikan makan dalam porsi

1. Kaji pola makan klien

kecil tapi sering

2. Anjurkan keluarga untuk

Hasil : klien dan keluarga

memberi makan makanan

melaksanakan

lunak

4. Mengukur berat badan tiap hari

3. Anjurkan keluarga untuk

dengan timbangan yang sama.

memberikan makanan dalam

Hasil : 57 Kg

porsi kecil tapi sering

5. Memberikan HE tentang
pentingnya nutrisi bagi tubuh
Hasil : klien dan keluarga mengerti

4. Memberikan HE tentang
pentingnya nutrisi bagi tubuh