Anda di halaman 1dari 37

1

DAFTAR ISI

Daftar Isi............................................................................................................................. 1
BAB I Pendahuluan ............................................................................................... 2
BAB II Laporan Kasus ........................................................................................... 3
BAB III Pembahasan ................................................................................................ 4
BAB IV Tinjauan Pustaka ...................................................................................... 12
BAB V Kesimpulan .............................................................................................. 35
Daftar Pustaka .................................................................................................................. 36












2
BAB I
PENDAHULUAN

Salah satu penyebab paling sering nyeri pungung pada orang dewasa adalah herniasi
nucleus pulposus (herniasi diskus). Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus
pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade
ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia
sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering
terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka
kejadian pada wanita dan pria sama.
Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus
L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP
servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain pada daerah
servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang
ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal adalah diskus T9-T10, T10-T11, T11-
T12. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada
bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan
kompresi radiks saraf.
Hernia nuklesus Pulposus yaitu keluarnya nuvkelus pulosus dari discus melalui robekan
annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke
dorsal lateral menekan saraf spinalis ehingga menimbulkan gangguan.
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempitJika beban pada discus bertambah,
annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleuspulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa
nyeri oleh karena gel yang berada dicanalis vertebralismenekan radiks






3
BAB II
LAPORAN KASUS


SEORANG PEREMPUAN 44 TAHUN YANG MENGELUH NYERI LEHER DAN KEDUA
LENGAN KESEMUTAN DAN BAAL.

Nyonya Tini umur 44 datang ke UGD RS di Jakarta selatan dengan keluhan nyeri pada
leher yang menjalar kedua sisi lengan. Nyeri yang dirasakan nyonya tini sangat hebat
yang dimulai dari bahu kiri, sekitar tulang belikat, belakang leher, nyeri menjalar ke
lengan kiri dan ketiga jadi sisi radialis.


















4
BAB III
PEMBAHASAN

ANAMNESIS
Identitas Pasien
Nama : Ny. Tini
Umur : 44 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Keluhanutama : Nyeri leher dan kedua lengan kesemutan dan baal

Dari anamnesis, didapatkan data :
- Nyeri lehernya sudah diketahui selama 2 tahun dan baru dirasakan bertambah
berat selama 2 bulan ini
- Akhir akhir ini, mulai merasakan nyeri sepanjang extermitas superior kanan
disertai rasa baal, kesemutan, sering menjatuhkan barang yang dipegang karena
menggenggam lemah dan rasa kesemutan
- Pernafasan kadang-kadang terganggu
- Membantah ada kesulitan berjalan atau kelemahan pada tungkainya
- Sering menggerakan leher kekanan dan kekiri dengan cepat karena merasa sering
pegal di leher






5
Riwayat penyakit sekarang
Pada riwayat penyakit sekarang pasien ini dapat ditanyakan:
- Adakah perubahan atau gangguan perasaan pada bagian tubuh atau extermitas?
- Adakah rasa baal kesemutan seperti ditusuk atau seperti dibakar? Dimana
tempatnya? Apakah rasa tersebut menjalar?
- Adakah bagian tubuh yang menjadi lemah atau lumpuh(tangan, lengan, kaki,
tungkai)? Bagaimana sifatnya hilang timbul, menetap atau berkurang?

Riwayat penyakit dahulu
Pada riwayat penyakit dahulu pasien ini dapat ditanyakan:
- Apakah sebelumnya pasien ada riwayat penyakit jantung?
- Apakah pasien pernah mengalami trauma di daerah cervical?

Riwayat kebiasaan
- Apakah pasien seorang pecandu alkohol?

Dari data anamnesis, dapat diinterpretasikan pasien mengalami

PEMERIKSAAN FISIK
KeadaanUmum:
Tanda Vital
1. TekananDarah140/90 Hipertensi grade 1
2. Nadi 80x/menit normal
3. Suhu 37C normal

6
Tinggi badan : 165 cm, Berat badan : 80 kg (obesitas)
Kepala : normocephalic
Leher : gerakan terbatas, pada flexi dan ekstensi menimbulkan nyeri. Pada
palpasi leher bagian belakang tidak terasa nyeri
Cor/pulmo : normal
Abdomen : lemes, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung, tidak ada
hepatosplenomegali atau massa
Tulang belakang lurus / tidak ada skoliosis
Ekstermitas tampaknya normal saja
Kulit bersih

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, tidak langsung
+/+
Gerakan kedua bola mata : normal
Nervi 1 s/d 12 : normal
Ekstermitas atas : gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan lengan bawah
bilateral normal, tidak ada deformitas atau nyeri tekan
Status neurologic : extermitas superior kekuatan otot 5/5, khusus bilateral
biceps, triceps dan interossei kekuatan 4+/5, brachioradialis
dan lumbricales 5/5
Extermitas inferior kekuatan oto 5/5, koordinasi dan
keseimbangan baik, reflex fisiologis -/-, sensabilitas
normal, tidak ada gangguan miksis dan defekasi







7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil dari MRI


Potongan Sagital magnetic resonance imaging (MRI) scan menunjukkan tonjolan
diskus intervertebralis servikalis pada C3-C4(persarafan diafragma)dan C7-
T1(triceps, fleksor wrist, ekstensor jari, refleks tricepsC7, otot-otot intrinsik
tanganT1).


DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : hipertensi grade 1, obesitas, neuralgia, hipestesis, neuritis perifer,
pernafasan terganggu
Diagnosis topis : cervical 3.5,6
Diagnosis patologis : hernia nucleus pulposus
Diagnosis etiologi : peregangan berlebihan, degeneratif

Diagnosis banding:
Brachial Neuritis
Cancer dan Rehabilitasi
8
Cervical Myofascial Pain
Cervical Spondylosis
Cervical Sprain and Strain
Complex Regional Pain Syndromes
Fibromyalgia
Neoplastic Brachial Plexopathy
Osteoarthritis
Osteoporosis (Primary dan Secondary)
Paget Disease
Psoriatic Arthritis
Radiation-Induced Brachial Plexopathy
Rheumatoid Arthritis
Rotator Cuff Disease
Scheuermann Disease
Thoracic Outlet Syndrome
Traumatic Brachial Plexopathy

Masalah lain yang harus dipertimbangkan:
Mekanikal etiologi
> Stenosis serviks
> Zygapophyseal serviks (facet) arthropathy
Infeksi etiologi
> Discitis
> Epidural, subdural, atau abses intradural
Etiologi metabolik
> Osteomalasia
> Penyakit paratiroid
Rheumatologic etiologi
> Polimialgia reumatika (PMR)
9
> Ankylosing spondylitis
> Reiter sindrom
> Enteropathic arthritis
> Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (Dish)

Komplikasi
Komplikasi gangguan tulang belakang leher mungkin termasuk yang berikut:
Intractable axial or radicular pain
Myelopathy terkait dengan kelemahan, hyperreflexia, dan neurogenik bowel /
disfungsi kandung kemih
Radiculopathy terkait dengan kelemahan ekstremitas atas dan mati rasa

1. Braddom RL, Buschbacher RM, Dumitru D: Physical Medicine and Rehabilitation.
2nd ed. Philadelphia,
Pa: WB Saunders; 2000: 426-9.

2. Brouwers PJ, Kottink EJ, Simon MA, Prevo RL: A cervical anterior spinal artery
syndrome after
diagnostic blockade of the right C6-nerve root. Pain 2001 Apr; 91(3): 397-9[Medline].

3. Butler D: The Sensitive Nervous System. Adelaide, Australia: Noigroup Publications;
2000: 98, 378,
383-4, 394.

PENATALAKSANAAN
1. Terapi konservatif
a. -Tirah baring
Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang
baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap fleksi pada
sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan
demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis.
Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring
10
tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP
memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah berbaring dianggp cukup maka dilakukan
latihan / dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi
fungsi-fungsi otot.
- Traksi servikal.

b. Medikamentosa
1. Symtomatik
Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti-inflamasi
non-steroid (AINS) seperti piroksikan, antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat
penenang minor (diasepam, klordiasepoksid).
2. Kausal
Kolagenese.

c. Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih
dalam) untuk relaksasi otot dan mengurnagi lordosis.

2. Terapi operatif
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil
yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologik.


11
Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf.Ed IV.Hernia nucleus pulposus, spondilosis, dan OPLL.
p437-438. Jakarta: PT Gramedia, 2010.



PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf.Ed IV.Hernia nucleus pulposus, spondilosis, dan OPLL.
p437-438. Jakarta: PT Gramedia, 2010.
















12





BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA

Susunan Medula Spinalis
13






















Medula
spinalis
merupakan suatu struktur lanjutan tunggal yang memanjang dari medulla oblongata,
melalui foramen magnum dan terus kebawah melalui foramen magnum dan terus
kebawah melalui columna vetrebralis sampai setinggi vertebra lumbalis pertama pada
dewasa. Medulla spinalis terbagi menajdi 31 segmen yang menjadi tempat asal dari 31
pasang saraf spinal, yaitu:
- Cervical (8 pasang)
14
- Thorakal (12 pasang)
- Lumbal (5 pasang)
- Sakral (5 pasang)
- Coksigeal (1 pasang)

Persarafan segmental dan persarafan tepi otot
Plexus servicalis, C1-C5
Fungsi Otot Saraf
Flexi, estensi, rotasi dan flexi leher
ke lateral
Otot-otot leher profindus (termasuk
m.strernokleidomastoideus dan
m.trapezius)
C1-C4
Elevasi ruang iga atas, inspirasi Otot-otot skalenus C3-C5
Inspirasi diagfragma Nervus Frenikus
C3, C4, C5



15

Fasikulus lateralis (C5-7) N. medianus
Mempersarafi semua otot
flexor lengan bawah
kecuali:
1. M. flexor carpi
ulnaris
2. M digitorun
profundus
Medulla spinalis posterior (C5-T1) N. radialis
Mempersarafi semua otot
dorsal san sisi radialis
lengan atas dan bawah
Fasikulus medial (C8-T1) N. Ulnaris
Mempersarafi otot sisi ulnar
lengan bawah (1 jari sisi
ulnaris)





16
Sistem Motorik dan Sensorik
Sistem motorik
Jalur motorikmerupakan jalur yang berasal dari korteks cerebri, turun ke medulla spinalis
(ada juga yang ke batang otak) melalui tractus descendens, dan kemudian bersinaps
dengan neuron-neuron berikutnya untuk mempersarafi otot-otot tubuh sehingga dapat
melakukan gerakan.Ada dua jenis jalur motorik yaitu jalur piramidalis dan jalur
ekstrapiramidal. Jalur yang paling terkenal adalah "jalur piramidalis", maksudnya
adalah jalur motorik ini melalui struktur pyramid pada medulla oblongata dan sebagian
besar mengalami decusatio pada perbatasan medulla oblongata dan medula spinalis.
Sistem ini sangat penting secara klinis, seperti stroke sering mempengaruhi sistem motor.
Jalur motorik primer juga disebut jalur kortikospinalis. Karena semua jalur tersebut
bernama dari awal sampai akhir, jalur ini dimulai pada korteks cerebri dan berakhir di
spinal. Secaralebih detail, jalur ini dimulai di gyrus precentralis yang merupakan pusat
dari pengendalian sistem motorik.

Gambar 2:Pembagian gyrus precentralis (motorik) dan postcentralis (sensorik)
Gyrus precentral memiliki banyak nama: korteks motor utama, daerah Brodmann yang 4,
M1, dll.Jika mengambil bagian melalui sulkus centralis, bisa terlihat perbedaan antara
gyri pre dan postcentralis. Semua daerah korteks cerebral memiliki enam lapisan berbagai
sel, dari lapisan paling dangkal dan lapisan sel-bebas I ke lapisan dalam VI. Setiap
17
lapisan memiliki susunan seluler sedikit berbeda, dan ketebalan lapisan bervariasi dengan
area kortikal. Gyrus postcentralis, juga dikenal sebagai korteks somatosensori primer,
memiliki lapisan IV seluruh area kortikal, karena lapisan IV umumnya menerima
informasi sensorik. Dalam gyrus precentralis, korteks motorik tidak menerima banyak
cara input sensorik, sehingga lapisan IV adalah tidak jelas. Namun, lapisan V, yang
umumnya bertanggung jawab untuk mengirimkan informasi ke batang otak dan
seterusnya, sangat menonjol dalam korteks motor.

Gambar 3: perbedaan lapisan pada gyrus postcentralis dan precentralis
Saluran kortikospinalis berasal sebagai akson neuron piramidal di lapisan V (terutama)
primer korteks motor. Secara umum, semakin panjang serat akson, semakin besar
neuronnya. Dalam gyrus precentralis dapat terlihat beberapa terutama neuron besar,
terlihat bahkan pada perbesaran rendah. Neuron ini disebut sel Betz, dan pernah dianggap
satu-satunya sumber saluran kortikospinalis. Neuron piramidal, terjadi pada semua jenis
korteks - itu hanya nama morfologi untuk neuron besar yang berbentuk segitiga,
menunjuk sebuah dendrit apikal panjang menuju permukaan otak.
Setelah meninggalkan akson sel piramidal, mereka memasuki materi putih tepat di bawah
lapisan VI. Setiap gyrus di otak memiliki inti dari materi putih (substansia alba), yang
berisi semua akson masuk atau keluar gyrus tersebut. Ketika sedang mendalami otak,
semua akson bergabung membentuk jalur akson yang besar, disebutkorona radiata.
Pada bagian yang lebih dalam dari hemisfer cerebri, korona radiata masuk ke inti otak
18
yang lebih dalam, yaitu melewati capsula interna yangmemisahkannucleus caudatus dan
putamen.
Capsula interna adalah dua arah jalan utama, dan sangat rentan terhadap stroke. Informasi
sensorik berjalan naik dalam perjalanan dari thalamus ke korteks, dan informasi motorik
bergerak melalui perjalanan sampai ke spinal. Seperti yang dapat dilihat dalam bagian
horizontal pada awal tentu saja, kapsul internal yang memiliki ekstremitas anterior dan
posterior. Motor dan informasi somatosensori perjalanan melalui tungkai posterior.
Jika mengikuti bagian horizontal turun melalui otak, pada sekitar tingkat di mana otak
tengah dimulai, akan terlihat kapsula interna menyatu menjadi sebuah bundel yang ketat
untuk keluar dari belahan otak. Pada titik ini disebut akson peduncles otak, atau
"batang" dari otak besar. Peduncles membuat lantai otak tengah, dan berisi semua akson
turun pergi ke batang otak atau spinal. Peduncles, tidak seperti kapsul internal, sebagian
besar satu arah, sebagian besar akson di dalamnya sedang menuju selatan. Pada jalur
ascending, akson sensorik mengambil rute lain untuk sampai ke thalamus.
Setelah otak tengah memberikan cara untuk pons, dua hal terjadi pada peduncles. Satu,
banyak dari akson dari korteks sebenarnya menuju pons (yang "corticopontine" serat,
tentu saja), sehingga mereka menjadi off dan bersinaps. Dua, akson kortikospinalis tersisa
mendapatkan sedikit terfragmentasi di pons, sehingga mereka tidak lagi terlihat sebagai
sebuah paket yang ketat bagus. Mereka dapat dilihat sebagai kumpulan yang lebih kecil,
meskipun.
Di medula, serat datang bersama-sama lagi seperti piramida. Piramida sebenarnya
disebut sebagai landmark pada permukaan batang otak - otak manusia pada Anda dapat
dengan jelas melihat mereka sebagai dua punggung berjalan menyusuri garis tengah
ventral. Piramida menjalankan seluruh panjang medula, saluran akson besar terganggu
pada permukaan ventral.
Pada akhir caudal-sebagian besar medula, tepat di titik di mana harus mulai menyebutnya
cervical spinal cord, serat berada di persimpangan piramidalis. Cerebrum mengontrol sisi
berlawanan dari tubuh. Tempat persimpangan disebut decussation piramida, dan dapat
19
diidentifikasi dengan cara alur garis tengah jalan tiba-tiba dari garis tengah. Dalam setiap
bagian tunggal, sepertinya hanya satu sisi persimpangan, tapi ini adalah artefak
sectioning. Bundel besar akson bergiliran menyimpang, seperti jari-jari interlace ketika
menggenggam tangan. Ketika turun melalui decussation bagian tersebut, fisura garis
tengah akan membungkuk pertama untuk satu sisi, kemudian yang lain.
Karena setiap melintasi serat individu, piramida tidak hanya bertukar tempat. Sebaliknya
setiap akson melintasi mengambil tinggal di materi putih lateral dari corda spinalis. Pada
saat decussation berakhir, serat kortikospinalis berada di lokasi yang baru, sekarang
disebut saluran kortikospinalis lateral.
Dari posisi ini mereka masuk ke dalam materi abu-abu dari medulla spinalis pada tingkat
target mereka. Setelah di cornu anteriorneuron bersinaps baik pada interneuron (paling
umum) atau langsung pada a-motor neuron.
Serat ini juga menyelam ke dalam cornu anterior pada tingkat yang tepat, dan mereka
cenderung untuk mempersarafi otot-otot trunkus. Gerakan jari normal dan tap dancing
adalah domain eksklusif dari saluran kortikospinalis lateral, tapi push-up dan hula-
hooping lebih mengandalkan saluran kortikospinalis anterior.
Berikut ini adalah diagram meringkas dua jalur utama dari sistem motorik volunter:
20

Gambar 4: dua jalur utama sistem motorik volunter
Dalam korteks motor, tubuh dipetakan di seluruh tingkat gyrus tersebut. Pengendalian
kaki terletak di dekat garis tengah di bagian atas gyrus, sedangkan sisi lateral gyrus
kontrol tangan dan wajah. Karena bagian tubuh yang menyebar begitu luas di korteks,
stroke kortikal jarang cukup besar untuk mempengaruhi suatu setengah seluruh tubuh.
Sebaliknya, tangan atau wajah, yang mengambil daerah yang paling kortikal,
preferentially terpengaruh. Stroke dalam kapsul internal cerita yang berbeda. Serat yang
dibundel bersama-sama begitu dekat bahwa stroke kecil dapat pada kenyataannya sisi
yang melumpuhkan seluruh tubuh - ini disebut hemiplegia (kelumpuhan setengah) atau
hemiparesis (setengah-kelemahan). Jika stroke terjadi di batang otak, yang
mempengaruhi piramida, hemiparesis akan sering disertai dengan gejala lain atau "tanda-
tanda lingkungan", batang otak adalah tempat yang sangat ramai.
Meskipun korteks terutama berkaitan dengan sisi (berlawanan) kontralateral tubuh,
beberapa kelompok otot mendapatkan persarafan dari kedua belahan otak. Ini inervasi
21
bilateral yang melindungi kelompok otot dalam kasus stroke. Sebagian besar otot-otot di
dalam bagasi yang bilateral dipersarafi, sehingga bahkan pasien hemiplegia dapat
menahan torsos mereka tegak. Untuk beberapa alasan, dahi juga menerima persarafan
bilateral, yang bisa menjadi petunjuk kunci dalam menentukan apakah kelumpuhan
wajah pasien adalah karena otak stroke atau cedera saraf perifer. Pada pasien stroke otak,
hanya setengah bagian bawah wajah (di satu sisi) akan terpengaruh. Pada pasien dengan
Bell palsy (peradangan sementara nervus facialis), seluruh sisi wajah akan terpengaruh.


Sistem Sensorik
Sistem somatosensori mencakup beberapa jenis sensasi dari tubuh - sentuhan ringan,
nyeri, tekanan, temperatur, dan rasa posisi sendi dan otot (juga disebut proprioception).
Namun, modalitas ini dikelompokkan ke dalam tiga jalur yang berbeda di corda spinalis
dan memiliki target yang berbeda di otak. Modalitas pertama disebut sentuhan
diskriminatif, yang mencakup sentuhan, tekanan, dan persepsi getaran, dan
memungkinkan kita untuk "membaca" surat dibangkitkan dengan ujung jari kita, atau
menggambarkan bentuk dan tekstur dari sebuah objek tanpa melihatnya. Pengelompokan
kedua adalah rasa sakit dan suhu, yang hanya apa yang terdengar seperti, dan juga
termasuk sensasi gatal dan menggelitik. Modalitas ketiga disebut proprioceptiof dan
termasuk reseptor untuk apa yang terjadi di bawah permukaan tubuh: peregangan otot,
posisi sendi, ketegangan tendon, dll modalitas ini terutama target otak kecil, yang
membutuhkan menit-demi menit umpan balik tentang apa yang otot lakukan .
Modalitas ini berbeda dalam reseptor mereka, jalur, dan target, dan juga di tingkat
persimpangan. Setiap sistem sensorik pergi ke korteks serebral akan menyeberang di
beberapa titik, karena korteks serebral beroperasi pada dasar (sisi berlawanan)
kontralateral. Sistem sentuh diskriminatif menyimpang tinggi - di medula. Sistem nyeri
menyimpang rendah dicorda spinalis. Sistem proprioseptif akan otak kecil, yang
bekerja ipsilaterally (sisi yang sama). Oleh karena itu sistem ini tidak menyeberang.
22
Sebagai pengenalan sistem somatosensori, kita akan mulai dengan melihat secara rinci
pada sistem touch diskriminatif. Sistem yang dilakukan di corda spinalis meliputi seluruh
tubuh dari leher ke bawah, informasidari muka dibawa oleh saraf kranial. Secara
keseluruhan, jalur terlihat seperti ini:

Gambar 5: jalur sensorik
Sensasi masuk ke perifer melalui akson sensorik. Semua neuron sensorik memiliki tubuh
sel mereka duduk di luar corda spinalis dalam rumpun yang disebut ganglion akar
dorsal. Ada satu ganglion itu untuk setiap saraf spinal. Neuron sensorik yang unik karena
tidak seperti kebanyakan neuron, sinyal tidak melewati sel tubuh. Sebaliknya sel tubuh
duduk ke satu sisi, tanpa dendrit, dan sinyal melewati langsung dari proses akson distal
ke proksimal proses.
23
Ujung proksimal akson memasuki setengah dorsal corda spinalis, dan segera menuju ke
otak. Akson ini disebut serabut aferen primer, karena mereka adalah akson yang sama
yang membawa sinyal ke kabelnya. (Secara umum, berarti aferen menuju otak, dan
sarana eferen jauh dari itu.) Akson naik dalam materi putih dorsal corda spinalis.
Pada medula, serabut aferen primer akhirnya bersinaps. Neuron menerima sinaps yang
sekarang disebut serabut aferen sekunder. Aferen sekunder segera menyimpang, dan
membentuk saluran baru di sisi lain dari batang otak.
Saluran dari serabut aferen sekunder ini akan naik sampai ke thalamus, yang merupakan
clearing house untuk semua hal yang mau masuk ke dalam korteks. Setelah di talamus,
mereka akan sinaps, dan neuron ketiga dan terakhir akan pergi ke korteks serebral,yang
merupakan target akhir.
Lokasi jalur di corda spinalis memiliki beberapa nama. Karena saluran berada di sisi
dorsal kabel, mereka kadang-kadang disebut kolom dorsal. Pada manusia (tegak),
punggung kita sebut "posterior", sehingga mereka juga disebut kolom posterior.Jika kita
melihat bagian tali leher rahim (di bawah) kolom posterior sebenarnya dapat dibagi
menjadi dua saluran terpisah. Saluran garis tengah yang tinggi dan kurus, dan diberi
nama fasciculus gracile (gracile berarti ramping, dan fasciculus berarti koleksi akson).
Saluran luar lebih berbentuk baji, dan diberi nama fasciculus cuneate (cuneate berarti
berbentuk baji).
Fasciculus gracile yang membawa semua informasi dari bagian bawah tubuh (kaki dan
batang), sedangkan fasciculus cuneate yang membawa informasi dari bagian atas (lengan
dan batang). Hal ini menjelaskan mengapa kita hanya akan melihat fasciculus cuneate di
bagian dada dan leher rahim, meskipun fasciculus gracile mulai turun di kabel sakral. Di
medula, sinapsis saluran masing-masing di dalam inti sel dengan nama yang sama.
Fasciculus gracile akson sinaps dalam inti gracile, dan sinaps cuneate akson dalam inti
cuneate.
Para aferen sekunder meninggalkan inti ini dan segera menyimpang, berbaris di medula
ventral. Saluran baru yang mereka bentuk adalah disebut lemniscus medial ("garis
24
tengah pita"), dan akan naik semua jalan melalui batang otak. Berikut adalah bagaimana
tampak di medula atas:
Di pons, lemniscus medial mulai meratakan keluar sebagai inti pontine memperbesar
bawahnya. Pada saat kita sampai ke otak tengah, yang lemniscus medial adalah
mendapatkan cara mendorong lateral dan dorsal, yang akan membuat posisi tersebut
masuk ke talamus.
Setelah di thalamus, aferen sinaps sekunder di dalam inti sel thalamic disebut nukleus
posterior ventrolateral (VPL). Para aferen talamokortikal (dari thalamus ke korteks)
perjalanan ke atas melalui kapsul internal untuk mendapatkan korteks somatosensori
primer, akhir jalur tersebut.
Somatosensori korteks primer terletak di gyrus pasca-pusat, yang merupakan lipatan
korteks hanya posterior ke sulkus centralis.
4

Gambar 6: somatosensory cortex dan central sulcus




25
Berikut adalah seluruh jalur dalam bentuk skema:







26
NYERI
Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yan tidak menyenangkan akibat kerusakanjaringan,
baik actual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

Jenis-jenis Nyeri :
Nyeri Nociceptik : a. Nyeri Somatik
b. Referred Pain
c. Nyeri Viseral

Nyeri Neuropatik : a. Perifer
b. Sentral

Nyeri Psikogenik

Nyeri Idiopatik

Klasifikasi Nyeri :

1. Menurut waktu : nyeri akut dan kronik
2. menurut patofisiologi :
a. Nyeri fisiologik
b. Nyeri klinis :
Nyeri nosiseptif
Nyeri neuropatik :
- perifer
- sentral
Nyeri psikogenik / idiopatik

Tolong copy in Pdf wenny page 8

YUNELDI ANWAR Bagian Neurologi FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan

NYERI SERVIKAL
Nyeri leher atau dikenal juga sebagai nyeri servikal, nyeri tengkuk atau cervical
syndrome merupakan keluhan yang sering di jumpai di praktik klinik. Tiap tahun 16,6%
populasi dewasa mengeluh rasa tidak enak di leher, bahkan 0,6% berlanjut menjadi nyeri
leher yang berat. Incidence nyeri leher meningkat dengan bertambahnya usia. Lebih
27
sering mengenai pria daripada Wanita dengan perbandingan 1,67:1. Meskipun dapat
sebagai akibat adanya proses patologis pada jaringan lunak, namun lebih sering akibat
kondisi yang berhubungan dengan cervical spine. Sumber nyeri leher yang berhubungan
dengan cervical spine antara lain cervical spondylosis, radiculapathy atau kompresi pada
radix saraf, myelopathy atau kompresi pada medulla spinalis cervical, cedera, iritasi pada
otot-otot paraspinal.
Nyeri servikal merupakan salah satu keluhan yang sering menyebabkan seseorang datang
berobat ke fasilitas kesehatan . Di populasi didapatkan sekitar 34 % pernah mengalami
nyeri servikal dan hampir 14 % mengalami nyeri tersebut lebih dari 6 bulan . Pada
populasi usia di atas 50 tahun, sekitar 10 % mengalami nyeri servikal, lebih sedikit
dibanding populasi yang mengalami nyeri pinggang bawah .
Nyeri servikal dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti : proses infeksi, perubahan
degeneratif, trauma, tumor dan kelainan sistemik . Salah satu penyebab nyeri servikal
adalah radikulopati. Berbagai keadaan yang menyebabkan perubahan struktur anatomi
tulang leher dapat menimbulkan keluhan radikulopati. Ciri khas radikulopati servikal
adalah rasa nyeri radikuler pada leher dan bahu yang menyebar ke lengan, yang akan
bertambah pada perubahan posisi leher dan dapat diikuti terbatasnya gerakan leher dan
rasa sakit pada penekanan tulang dan kadang-kadang disertai parestesi pada lengan .
Namun seringkali pula gejala nyeri radikuler tersebut tidak terlokalisasi baik sesuai
dermatomal. Hal ini dikarenakan adanya tumpang tindih daerah persarafan .
Dalam praktek klinik sangat penting untuk membedakan 2 gejala utama , yaitu : 1. Nyeri
servikal tanpa adanya nyeri radikuler dan defisit neurologis, 2. Nyeri servikal yang diikuti
dengan nyeri radikuler dan defisit neurologis. Untuk gejala utama yang kedua sangatlah
besar kemungkinan ditemukan adanya kelainan organik di servikal. Pada nyeri servikal
tanpa adanya nyeri radikuler atau defisit neurologis kadang tidak jelas adanya
keterlibatan radiks servikal dan tidak jelas batasan kriteria diagnostik yang akan
dilakukan. Mengingat gejala tersebut juga dapat merupakan gejala awal proses organik
atau dapat pula akibat nyeri radikuler yang tidak terlokalisasi dengan baik. Dari data
diketahui pula 80 sampai 100 % pasien radikulopati menunjukkan adanya nyeri servikal
dan lengan tanpa adanya kelumpuhan maupun parestesi .
28

PENYEBAB NYERI SERVIKAL
Struktur ini bila terkena proses penyakit dapat menimbulkan rasa nyeri termasuk di
antaranya adalah otot, ligamentum, facet joint, periosteum, jaringan fibrous, discus
intervertebralis, osteofit. Penyakit yang mendasarinya (underlying disease) antara lain :
rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, polymyalgia rheumatica, metastasis tumor ke
tulang, diffuse idiopahtic skeletal hyperostosis, ankylosing spondylitis, reactive cervical
strain, osteoporosis, diabetes mellitus, alergi. infeksi oleh virus atau bakteri, stress
psikologis, kebiasaan tidur yang jelek.
Selain itu dapat pula berhubungan dengan salah sikap : hiperekstensi pada usia
lanjut, trauma akut : whiplash injury akibat tabrakan mobil, olahraga kontak badan.
trauma menahun : tukang cat plafon, overuse / penyalahgunaan : menoleh terlalu lama
saat memundurkan mobil.

Beberapa kondisi yang berhubungan dengan nyeri servikal :
1. Degeneratif arthritis
Merupakan salah satu kondisi yang sangat sering mengenai leher pada orang setelah
umur pertengahan dan menimbulkan rasa nyeri, dikenal juga sebagai CERVICAL
SPONDYLOSIS. Termasuk di antaranya adalah OA pada facet joint, degenerasi
discus intervertenralis. Keluhan yang sangat sering diungkapkan pada kondisi ini
adalah kaku kuduk (neck stiffness) atau rasa nyeri, yang timbul akibat kapsul sendi
yang mengandung serabut saraf sangat sensitif terhadap peregangan atau distorsi,
selain itu ligamentum dan tendon di leher sensitif juga terhadap regangan dan torsi
oleh gerakan yang keras atau overuse leher atau bagian atas punggung, juga osteofit
dapat menekan akar saraf atau medulla spinalis.
Radiologis tampak perubahan discus intervertebralis, pembentukan
osteofitparavertebral dan facet joint serta perubahan arcus laminalis posterior.Osteofit
yang terbentuk seringkali menonjol ke dalam foramen intervertebrale dan
mengadakan iritasi atau menekan akar saraf. Ekstensi servikal dapat meningkatkan
intensitas rasa nyeri. Perubahan-perubahan ini sering tampak di antrara VC5 dan
29
VTh1, yang menyebabkan timbulnya gejala kaku (stiffness) pada cervical spine
bawah dan tidak jarang menimbulkan hipermobilitas kompensatorik cervical spine
atas.

2. Cervical radiculopathy
Merupakan nyeri neurogenik. Nyeri terasa tajam dengan intensitas tinggi atau terasa
panas seperti terbakar. Pasien mengatakan seperti terkena setrom listrik yang
menjalar ke lengan sesuai dengan dermatom akar saraf.
Disebabkan oleh adanya kompresi satu atau lebih akar saraf, 70 90% akibat
penyempitan foramen intervertebralis, sisanya akibat kompresi oleh HNP, 0,1%
radiculopathy akibat spinal stenosis kongenital. Foramen intervertebrale menyempit
akibat membesarnya osteofit paravetebral dan facet joint. Bila ukuran lubang foramen
perlahan-lahan mengecil, hanya butuh strain cervical yang ringan saja sudah dapat
membangkitkan gejala radikuler berapa nyeri atau rasa kebas, yang menjalar dari
lateral leher, turun menuju bahu, lengan dan pergelangan tangan. Tergantung akar
saraf mana yang mengalami kompresi, tangan sisi radial atau ulnar juga dapat
merasakan. Biasanya gejala berlangsung singkat dan dapat muncul pada posisi
tertentu. Banyak pasien merasakan peredaan keluhan bila tangan yang terkena
diletakkan di belakang kepala (the arm abduction sign).
Gejala yang timbul akibat iritasi atau kompresi pada akar saraf akan berbeda-beda
sesuai dengan akar saraf mana yang terkena :
VC
1
& VC
2
: menimbulkan nyeri kepala oksipital. Nyeri terasa tumpul dan difus.
Nyeri dapat sangat hebat sampai kepala dipegang dengan dua tangan, hal ini
disebabkan goyangan kepala sedikit saja akan menambah rasa nyeri.
VC
3
: terasa tebal / kesemutan di pipi posterior dan daerah temporal.
VC
4
: nyeri meliputi tengah sevikal ke bahu, spina scapula, tengah deltoid dan
clavicula.
VC
3
& VC
4
: nyeri terasa tumpul dan dalam, merujuk ke bahu. Rasa nyeri
bertambah karena gerakan spinal atau perubahan cairan serebrospinal sewaktu
batuk atau bersin.
VC
5
: nyeri servikal yang berasal dari iritasi akar saraf VC
5
hanya 5%
30
VC
5
- VTh
1
: dapat melibatkan traktus piramidal.
VC
6
- VC
8
: paling sering terjadi dan umumnya dicetuskan oleh keadaan tertentu
berdasarkan adanya spondilosis. Rasa nyeri dapat merujuk ks dada depan dan
disangka nyeri akibat adanya iskemia miokard.

3. Cervical disk herniation (HNP cervical)
Biasanya ditemukan pada usia muda. Herniasi terjadi akibat adanya kelainan diskus
intervertebralis, nucleus pulposus yang berupa material gelatinous yang ada di bagian
dalam mengalami prolaps melalui lapisan annulus fibrosus yang serupa ligamentum
yang ada di luarnya. Protrusi ini dapat menekan akar saraf dan menimbulkan
inflamasi (melibatkan interleukin dan substance P) yang mendasari terjadinya
radiculopathy. Herniasi terjadi melalui lesi yang timbul pada annulus posterior di
samping kanan dan kiri ligamentum longitudinale posterior. Herniasi ke anterior dan
lateral jarang terjadi. Penyebab HNP umumnya karena trauma. Kelainan bawaan
annulus jarang ditemukan.
Rasa nyeri terasa tumpul dan dalam atau ngilu.dirujuk ke scapula medial, bahu atas /
belakang, bagian posterior lengan bawah, siku, hingga pergelangan tangan. Fleksi
servekal ke depan menambah rasa nyeri. Rasa nyeri dapat unilateral atau bilateral
tergantung lokasi dan luasanya protrusi. Sebagian besar HNP cervical timbul di antara
VC5 dan VTh1, akar saraf VC7 yang paling sering terkena. Khas ditemukan
kelemahan otot triceps dan penurunan atau hilangnya refleks disertai nyeri pada sisi
medial lengan bawah, serta rasa kebas pada dua jari sisi ulnar.
Pada beberapa kasus, gejala radikuler dapat disertai rasa berat pada kedua tungkai,
kesulitan berjalan melalui garis lurus (barefoot heel-to-toe walking), gangguan fine
motor skills (memasang kancing baju, memanipulasi benda-benda kecil), Lhermitte
phenomenon (fleksi ekstensi leher diikuti timbulnya rasa nyeri tajam seperti
tersengat listrik turun melalui spinal menuju ke lengan dan tungkai). Dapat pula
ditemukan penurunan tonus otot-otot tungkai, hiperrefleksi, clonus pergelangan kaki
dan refleks patologis (Hoffmann sign dan Babinsky sign), gejala-gejala ini mirip
dengan gejala-gejala akibat adanya spinal stenosis yang disertai myelopathy.

31


Tabel Temuan klinik pada HNP sesuai dengan letaknya
Level HNP Temuan klinik
VC 5 6 Nyeri : puncak bahu; otot trapezius, dengan
radiasi ke bagian anterior lengan atas; sisi
radial lengan bawah; ibu jari tangan.
Gangguan sensorik : area yang sama di atas.
Kelemahan : fleksi lengan bawah
Refleks : menurun atau hilangnya refleks
biceps dan supinator
VC 6 7 Nyeri : scapula; area pectoral, medial axilla,
dengan radiasi ke posterolateral lengan atas;
dorsal siku dan lengan bawah; jari telunjuk
dan jari tengah (atau seluruh jari-jari).
Gangguan sensorik : area sama di atas.
Kelemahan : ekstensi lengan bawah,
kadang-kadang pergelangan tangan.
Refleks : menurun atau hilangnya refleks
triceps.
VC7 VTh1 (saraf ke 8) Nyeri : sisi medial lengan bawah.
Gangguan sensorik : medial lengan bawah
dan sisi ulnar tangan.
Kelemahan : otot-otot intrinsic tangan.

4. Myelopathy
32
Menimbulkan nyeri mielogenik. Rasa nyeri terasa seperti gelombang shock merujuk
ke bagian bawah spinal, adakalanya merujuk ke keempat ekstremitas. Myelopathy
timbul akibat adanya HNP dan servikal spondylosis yang menekan medulla spinalis.
Myelopathy pada umumnya berkembang lambat dan gejala memburuk secara
perlahan-lahan. Namun pada beberapa kasus dapat berkembang progresif cepat.
Tanpa pembedahan, dua per tiga akan memburuk, secara bertahap akan terjadi
gangguan BAB dan BAK, pasien akan hidup di atas kursi roda akibat gangguan
koordinasi, kelemahan dan sering jatuh. Adanya HNP, osteofit, sklerosis dan
hipertrofi kapsul, jaringan lunak dan ligamentum flavum dapat menyempitkan kanalis
servikalis, hal ini dapat menekan medulla spinalis secara langsung atau menekan
arteri spinalis anterior dan posterior dengan akibat timbul mielopati.


HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
DEFINISI
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar
menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang
robek.
HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan
nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral

ETIOLOGI
1.Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.
2.Spinal stenosis.
3.Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.
4.Pembentukan osteophyte.
33
5.Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus
mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus
hingga annulus.

TANDA DAN GEJALA
1.Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.
2.Nyeri tulang belakang
3.Kelemahan satu atau lebih ekstremitas
4.Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap.

Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang
mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinorvasi oleh radika
spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan
nyeri kedaerah tersebut, matu rasa, kelayuan, maupun tindakan-tindakan yang bersifat
protektif. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini
diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk, mengangkat,
mengejan, batuk, bersin, juga ketegangan atau spasme otot), akan berkurang jika tirah
baring.

PATOFISIOLOGI
Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus,
kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut
menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan
herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar akar syaraf spinal. Pada
umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil
ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis)
34
Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1.
arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah
lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka
herniasi discus antara L 5 dan S 1.
Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein
yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat,
menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.
Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak
langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi
nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan
melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.

HNP servikal
HNP servikal umumnya terjadi pada usi decade 3 dan 4. Lokasi yang sering mengalami
HNP adalah area parasentral unilateral, diaman apada area tersebut annulus fibrosus
adalah yang terlemah serta ligamennya tipis.
Gejala Klinis dan Diagnosis
Gejala klinis yang ditimbulkan dari HNP servikal dapat berupa gejala radikulopati,
mielopatia, atau kombinasi keduanya. Pada area servikal, HNP sering terjadi pada C5-C6
dan C6-C7. Herniasi lateral diskus C5-C6 menyebabkan penekanan pada radiks C6 yang
akan menimbulkan parestesia serta baal pada daerah distribusi persarafannya. Selain itu,
biasanya juga didapatkan kelemahan otot biseps dan penurunan reflex biseps. Herniasi
diskus C6-C7 menunjukkan iritasi radiks C7 dan menampilkan gejala hiperalgesia serta
parestesia jari tengah. Selain itu juga bisa didapatkan penurunan reflex triceps.
Terapi
Pada tahap awal dan ringan, pasien dengan HNP servikal dapat diberikan terapi
konservatif berupa istirahat tirah baring, pembatasan mengangkat beban berat,
35
pemanasan dan pemijatan leher, obat analgetik, steroid, relaksan otot(jika disertai kejang
otot berlebihan),serta traksi servikal.

Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf.Ed IV.Hernia nucleus pulposus, spondilosis, dan OPLL.
p437-438. Jakarta: PT Gramedia, 2010.
Radiks Nyeri dijalarkan dari
leher ke:
Kelemahan
otot
Gangguan
sensibilitas
Refleks
tendon
C5 Bahu bagian bawah
dan lengan atas
bagian lateral
Supraspinatus
Deltoideus
Infraspinatus
Biceps
Permukaan
ventral lengan
atas dan
bawah
Tidak ada
gangguan
sensibilitas
pada jari-jari
Refleks
biceps tidak
terganggu
atau menurun
C6 Bagian lateral
(radial) lengan
bawah
Biceps
Brachioradialis
Permukaan
ibu jari dan
tepi radial
dari lengan
Refleks
biceps,
menurun /
menghilang
C7 Bagian dorsal lengan
bawah
Triceps Permukaan
jari telunjuk,
jari tangan
dan dorsum
manus
Refleks
triceps
menurun atau
menghilang
C8 Bagian medial
(ulnar) lengan bawah
Otot-otot
tangan:
interossei
Jari
kelingking
dan jari manis
Refleks
biceps dan
triceps tidak
terganggu

36
BAB V
KESIMPULAN

Pada kasus ini, Ny. Tini mengalami herniasi nucleus pulposus. Penanganan yang tepat
membawa prognosis yang baik pada pasien ini. Dibutuhkan juga kerjasama pasien dan
keluarganya untuk mengikuti terapi konserfatif yang dianjurkan oleh dokter, dan
mengurangi kebiasaan yang padat memperburuk keadaan. Bila terapi konservatif ini
gagal maka tindakan selanjutnya adalah dengan operasi.




















37

DAFTAR PUSTAKA