SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA

PERDAGANGAN
BESAR
Nomor : .......................................................
Tanggal : ........................................................

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro,
Kecil dan Menengah, dan Perdagangan
Provinsi DKI Jakarta
di Jakarta

DIISI OLEH PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

Diisi dengan huruf cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini bertindak selaku penanggung jawab
Perusahaan,Surat
mengajukan
permohonan
Izin Usaha Perdagangan
sebagaimana dimaksud
dalam Peraturan
Menteri
Perdagangan Republik Indonesia No. 46/M-DAG/PER/9/2009.
1. Permohonan SIUP Baru
2. Permohonan Pendaftaran Ulang / Perubahan / Penggantian SIUP *)
I. Identitas Penanggung Jawab Perusahaan :
1. Nama

: .............................................................................................

2. Alamat tempat tinggal

: .............................................................................................
.........
....................................................................................

3. Tempat / tanggal lahir

: .............................................................................................

4. No. Telp / Fax

: .............................................................................................

5. Nomor KTP

: .............................................................................................

6. Kewarganegaraan

: Indonesia

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan

: .............................................................................................

2. Alamat Perusahaan

: .............................................................................................

.........
....................................................................................
3. Kode
4.
5.
6.
7.
8.
9.
No. Telp
Provinsi
Kabupaten/
Kecamatan
Kelurahan
Status
Pos/ Fax
Kota Administrasi
: :.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
: Swasta
1 Nasional

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma *)
1. Akta Pendirian
a. Nomor & tgl Akta

: .............................................................................................

: .............................................................................................

b. Nomor & tgl Pengesahaan

: .............................................................................................
2. Akta Perubahaan
a. Nomor & tgl Akta

: .............................................................................................

: .............................................................................................

b. Nomor & tgl Pengesahaan

: .............................................................................................
IV. Kekayaan Bersih

Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan

: .............................................................................................
( Tidak termasuk Tanah dan
Bangunan tempat Usaha )
sesuai neraca terlampir
V. Kegiatan Usaha
1. Kelembagaan

: .............................................................................................

2. Kegiatan Usaha ( KBLI 4 Digit

: .............................................................................................
)

3. Barang / Jasa dagang utama

: 1) .........................................................................................
( Sesuai KBLI )

2)..........
...............................................................................

3) .........................................................................................
VI.Tenaga Kerja
1. Laki - Laki

: ................... Orang

2. Perempuan

: ................... Orang

3. Tingkat Pendidikan
a. SD s/d SMA

: ................... Orang

b. Strata 1

: ................... Orang

c. Strata 2

: ................... Orang

d. Strata 3

: ................... Orang

Demikian Surat Permohonan SIUP ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian
hariatau informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka saya
ternyata
data
mengembalikan
SIUP yang telah dibuat berdasarkan permohonan ini, serta
menyatakan bersedia
bertanggung
perdata
Catatan
maupun
jawab
pidana
: *secara
) Coret
sesuai
yang
dengan
tidak perlu
peraturan
perundang
Penanggung
Jakarta,
Nama
Cap
&
undangan.
Materai
Jabatan
Perusahaan
Perusahaan
/Jawab
/6000
Perusahaan
2

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ..........................................................................................................

Jabatan

: ..........................................................................................................

Nama Perusahaan: ..........................................................................................................

Alamat Perusahaan
: ..........................................................................................................
..........
................................................................................................
..........
................................................................................................
dengan ini menunjuk nama dibawah ini sebagai penerima kuasa :
Nama

: ..........................................................................................................

Jabatan

: ..........................................................................................................

Alamat Rumah

: ..........................................................................................................
..........
................................................................................................
..........
................................................................................................

untuk mengurus/ menyelesaikan surat surat izin / SIUP di Dinas Koperasi,

Usaha Mikro, Kecil dan
Menengah, dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta.
Demikian agar yang bersangkutan maklum.

Jakarta,
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa
Materai 6.000

(...................................)

(........................................)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .............................................................................................

Jabatan dalam Perusahaan : .............................................................................................

Nama Perusahaan

: .............................................................................................

Alamat Perusahaan

: .............................................................................................
..........
..................................................................................
..........
..................................................................................

Sehubungan dengan permohonan penerbitan/ perpanjangan SIUP di Dinas

Koperasi, Usaha
Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta, dengan ini
menyatakan bahwa saya
akan bertanggung jawab dikemudian hari, baik secara perdata maupun pidana
atas kelengkapan dan
kebenaran dokumen dari perusahaan saya dan dalam pengurusan permohonan
inin saya tidak
memberikan dan menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas
Dinas Koperasi, Usaha
Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab.

Jakarta, .................................................
Yang membuat pernyataan
Materi 6.000
(....................................................)

Jakarta,
Nomor
Perihal

: 001/JPS/II/2012
: Permohonan SIUP

17Februari 2012

Kepada,
Yth. Kepala Badan Penanaman Modal & Promosi,
Up. Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Surat Izin Usaha
Perdagangan
(SIUP) atas nama perusahaan kami dibawah ini :
Nama Perusahaan : PT. JAKARTA PULUNG SAKTI
Alamat Perusahaan: Gedung Citylofts Sudirman Unit 26.27, Jl. KH. Mas Mansyur No. 121
Kel. Karet Tengsin, Kec. Tanah Abang,
Jakarta Pusat.
Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian serta bantuannya diucapkan
terima kasih.
Hormat Kami