1

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Umar Daulat Nainggolan
Umur : 78 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Alamat : Taman Kebalen Indah Blok N1 No.39. RT 001/012. Kec.
Babelan. Kota Bekasi
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Protestan
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 26 Juli 2014
No. Rekam medis : 03449762
Ruang : Mawar

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 Juli 2014
Keluhan Utama : sesak
A. Keluhan Tambahan : batuk berdahak, penurunan berat badan, demam

B. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan terakhir. Sesak dirasakan
semakin bertambah apabila dalam posisi tidur terlentang sehingga os biasa tidur
dengan 1 atau 2 bantal. Sesak sampai mengganggu aktivitas, os bahkan merasa ngos-
ngosan jika berjalan kurang lebih 10 meter. Selain sesak, terdapat juga keluhan batuk
berdahak. Batuk sejak 1 bulan yang lalu. Sejak 2 minggu terakhir dahak dirasakan
semakin banyak. Dahak berwarna putih, kental dan tidak berbusa. Os juga mengalami
penurunan berat badan beberapa bulan belakangan serta tidak nafsu makan. Os juga
sering demam, tetapi demam tidak diukur dengan termometer namun dirasa cukup
tinggi. BAB dan BAK normal, tidak ada keluhan.
2

C. Riwayat Penyakit Dahulu
Os memiliki riwayat sakit asma serta pernah menderita penyakit TB paru dan sudah
dinyatakan sembuh. Tidak ada riwayat penyakit jantung, namun beberapa minggu
belakangan menderita hipertensi. Tidak ada riwayat DM.

D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mengalami sakit serupa. Hipertensi (-), DM (-)

E. Riwayat Kebiasaan
Os merokok kretek sejak usia sekitar 20 tahun. Merokok selama kurang lebih 40
tahun, sekarang sudah tidak merokok. Dahulu merokok sebanyak sekitar setengah
bungkus rokok (10 batang) per hari. Tidak ada riwayat kebiasaan mengkonsumsi
minuman beralkohol.

F. Riwayat Pengobatan
Os pernah mengkonsumsi OAT. Tidak mengkonsumsi obat anti hipertensi.

PEMERIKSAAN FISIK.
A. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Kesan gizi : kurus

B. Tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Suhu : 36,6C
Pernapasan : 28 x / menit takipnea

C. Status gizi
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 47 kg
3

IMT : 16,3 (kurus)

D. Status generalis
Kepala : Normocephali, rambut putih, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris
Mata : alis warna hitam distribusi merata, udem palpebra -/-, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung : deviasi septum (-) , deformitas (-) , sekret (-)
Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa bibir kering, purse-lipped breathing (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+2
cm H2O
Thorax :
Paru
Inspeksi : gerakan dada simetris kanan dan kiri, barrel-chest (+), sela iga
melebar
Palpasi : vocal fremitus simetris melemah
Perkusi : hipersonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikular melemah, wheezing +/-, rhonki -/-,
ekspirasi memanjang
Jantung
Inspeksi : pulsasi tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis sulit diraba
Perkusi : batas kanan dan kiri jantung sulit ditentukan
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler. Gallop (-), murmur (-). Bunyi
jantung melemah/ terdengar jauh.
Abdomen :
Inspeksi : cekung
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae
4

Ekstremitas :
Superior
Inspeksi : simetris, deformitas (-), edema (-),
Palpasi : hangat, edema (-)
Inferior
Inspeksi : simetris, deformitas (-), edema (-)
Palpasi : hangat, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (26 Juli 2014) :
Hematologi
Darah lengkap
Laju Endap Darah 75 Mm 0 15
Leukosit 20 Ribu/uL 5 10
Hitung Jenis
Basofil 0 % <1
Eosinofil 2 % 1 3
Batang 3 % 2 6
Segmen 76 % 52 70
Limfosit 8 % 20 40
Monosit 11 % 2 8
Eritrosit 3.64 Juta/uL 4 5
Hemoglobin 11 g/dL 12 14
Hematokrit 34.7 % 37 47
Index Eritrosit
MCV 95.4 fL 82 92
MCH 30.2 Pg 27 32
MCHC 31.7 % 32 37
5

Trombosit 298 Ribu/uL 150 400

Kimia Klinik
Fungsi ginjal
Ureum 50 mg/dL 20 40
Kreatinin 1.27 mg/dL 0.5 1.5
Diabetes
Glukosa darah sewaktu 78 mg/dL 60 110
Elektrolit
Natrium (Na) 137 mmol/L 135 145
Kalium (K) 4.2 mmol/L 3.5 5.0
Clorida (Cl) 94 mmol/L 94 111

2. Foto thorax


Interpretasi : Skeletal normal
Jantung menggantung
Diafragma mendatar
Tak tampak infiltrat
Kesan : emfisematous lung

6

RESUME
Pasien seorang laki- laki berusian 78 tahun dengan keluhan dyspnea, ortopnea, batuk yang
produktif dengan sputum putih keruh. Pasien mengalami penurunan berat badan sejak
beberapa bulan belakangan dan tidak nafsu makan. Pasien merupakan mantan perokok,
memiliki riwayat hipertensi. Dari hasil inspeksi didapatkan gambaran barrel-chest diserti
pelebaran sela iga. Dari hasil palpasi didapatkan vocal fremitusnya melemah dan ictus cordis
sulit diraba. Dari hasil perkusi didapatkan suara hipersonor di seluruh lapang paru, sedangkan
batas- batas jantung sulit dinilai. Dari hasil auskultasi didapatkan suara nafas vesikular yang
melemah, suara ekspirasi yang memanjang, wheezing di paru kanan dan suara jantung yang
terdengar jauh atau melemah. Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah yang menunjukkan
hasil berupa LED 75 (meningkat), leukosit 20 (meningkat), eritrosit 3.64 (menurun), Hb 11
(menurun), hematokrit 34.7 (menurun). Pada hitung jenis didapatkan segmen 76 (meningkat),
limfosit 8 (menurun), serta monosit 11 (meningkat). Hasil pemeriksaan index eritrosit
didapatkan MCV 95.4 (meningkat) dan MCHC 31.7 (menurun). Hasil pemeriksaan kimia
klinik menunjukkan kadar ureum 50 (meningkat), hal ini bisa sebagai pertanda adanya
dehidrasi. Dilakukan pula pemeriksaan foto thorax untuk melihat gambaran paru dan jantung,
hasil foto menunjukkan kesan emfisematous lung.

DIAGNOSIS KERJA
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka dapat disimpulkan
bahwa pasien menderita PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) dengan eksaserbasi akut.
Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi
sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara,
kelelahan atau timbulnya komplikasi.
Gejala eksaserbasi :
- Sesak bertambah
- Produksi sputum meningkat
- Perubahan warna sputum


7

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Diusulkan untuk melakukan pemeriksaan analisa gas darah untuk mencari tahu apakah terjadi
hipoksemia maupun hiperkarbia. Hasil dari pemeriksaan AGD ini juga dapat dijadikan
penentu jumlah oksigen yang akan diberikan.

TATALAKSANA
Non medikamentosa :
Berhenti merokok
Sesuaikan aktivitas dengan kemampuan fisik
Terapi rehabilitasi (terutama optimalisasi fungsi diafragma)
Medikamentosa :
Infus Ringer laktat / 24 jam
O
2
3 l/ menit
Metilprednisolon 2 x 62.5 mg
Ambroxol 3 x 1
Cefotaxim 2 x 1 gr
Nebulizer 3 x : Combivent 1 ampul
Pulmicort 1 ampul
Bisolvon 1 cc
Salbutamol 3 x 2 mg
Amlodipin 1 x 5 mg
Curcuma 3 x 1 tab

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : ad malam

8

PEMBAHASAN
Penyakit Paru Obstruksi Kronik atau yang biasa disebut PPOK merupakan penyakit kronik
yang ditandai dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran nafas yang tidak sepenuhnya
reversibel. Gangguan yang bersifat progresif ini disebabkan karena terjadinya inflamasi
kronik akibat pajanan partikel atau gas beracun yang terjadi dalam kurun waktu yang cukup
lama. Penyebab utama dari PPOK adalah paparan asap rokok, sehingga penyakit ini
umumnya idderita oleh para perokok ataupun mantan perokok baik perokok pasif maupun
aktif.
Gejala klinis PPOK yang terdapat pada pasien ini ialah adanya sesak, batuk yang produktif
serta penurunan berat badan. Sesak diakibatkan oleh penyempitan saluran nafas baik saluran
nafas yang besar maupun kecil yang disebabkan oleh perubahan konstituen normal saluran
nafas terhadap respon inflamasi yang persisten. Epitel saluran nafas yang dibentuk oleh sel
skuamous akan mengalami metaplasia, sel-sel silia mengalami atropi dan kelenjar mukus
menjadi hipertropi.
Produksi dahak sebagai akibat dari hipersekresi mukus diakibatkan oleh paparan asap rokok
yang memancing reaksi inflamasi yang ditandai dengan infiltrasi limfosit T, neutrofil serta
makrofag pada dinding saluran nafas. Neutrofil yang meningkat akan memicu ekspresi gen
IL-4 yang bekerja pada subepitel bronkus dan kelenjar submukosa penghasil sekret hingga
terjadilah produksi mukus yang berlebih. Adanya disfungsi siliar mempersulit proses
ekspektorasi dan pada akhirnya akan menyebabkan obstruksi saluran nafas di saluran nafas
yang kecil dengan diameter < 2 mm sehingga lama kelamaan akan menyebabkan air trapping.
Air trapping dapat terlihat pada foto thorax dimana kedua lapang paru tampak hiperlucent
akibat udara berlebih di dalam paru. Terlihat juga gambaran diafragma yang mendatar karena
terdorong oleh udara tersebut. Gambaran jantung menggantung terbentuk akibat diafragma
yang mendatar tersebut. Batuk itu sendiri merupakan refleks pertahanan tubuh akibat adanya
mukus berlebih yang perlu dikeluarkan.
Penurunan berat badan pada pasien PPOK berhubungan dengan TNF- yang berperan dalam
proses inflamasi, dimana TNF- itu sendiri juga mempengaruhi percepatan metabolisme dan
perubahan protein serta peningkatan berkurangnya berat badan. Ditambah lagi pada pasien ini
terdapat keluhan tidak nafsu makan, sehingga dari intake nutrisinya pun sudah kurang.
Seseorang dikatakan mengalami PPOK eksaserbasi akut apabila kondisi pasien mengalami
perburukan yang bersifat akut dari kondisi sebelumnya yang stabil dan dengan variasi gejala
9

harian normal sehingga pasien memerlukan perubahan pengobatan dari yang biasa
digunakan. Eksaserbasi biasa diakibatkan oleh infeksi bakteri. Pada pasien ini terdapat
eksaserbasi akut, dimana diagnosis eksaserbasi ditegakkan berdasarkan anamnesis yang
menyatakan bahwa pasien sering demam tinggi, sesak semakin bertambah dan produksi
dahak yang semakin banyak. Hasil pemeriksaan yang mendukung diagnosis
bronkopneumonia adalah terdapat peningkatan leukosit sampai 20 ribu/ ul dan peningkatan
LED. Dari hasil anamnesis sendiri dapat dilihat adanya perburukan yang bersifat akut dari
kondisi sebelumnya sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami eksaserbasi.