Anda di halaman 1dari 28

TUGAS BLOK IKKOM

(Problem Oriented Medical Record)


Oleh
Albert Suharyadi
1018011025
FAKULTAS KEOKTERA!
U!I"ERSITAS LAMPU!G
BA!AR LAMPU!G
#$%&
REKAM MEDIS BERORIENTASI PERMASALAHAN
1
Robert E. Rakel. M.D.
Rekam medis yang dipersiapkan dengan baik adalah salah satu alat terbaik yang
tersedia untuk seorang dokter keluarga. Bila berfungsi secara efektif, rekam medis ini
mengkomunikasikan fakta-fakta relevan yang berkaitan dengan perawatan pasien terhadap
semua personel kesehatan yang terlibat dan memungkinkan dokumentasi serta
pemanggilan informasi vital yang mudah terhadap perawatan pasien yang sedang berjalan.
Informasi tersebut harus diorganisir dalam suatu kondisi yang sistematis, logis dan
konsisten serta harus secara tepat mencerminkan keadaan kesehatan pasien. Data rekaman
yang tertib bersifat vital untuk perawatan yang efisien. eskipun informasi harus
disederhanakan sesederhana mungkin, namun harus lengkap dan tepat.
!engobatan keluarga meliputi perawatan pasien terhadap jangka waktu yang lebih
lama. !enyakit akut tidak bisa diperlakuakn sebagai kejadian yang terisolasi secara total
namun harus dilihat dalam dusut pandang total dari seseorang atau perawatan jangka
panjang keluarga. "eorang wanita hamil, contohnya, mungkin sedikit mengalami
peningkatan tekanan darah, yang harus dibandingkan dengan pembacaan sebelum dan
sesudah kehamilan untuk menilai kepentingannya secara nyata. #serupa juga, perilaku
merokoknya, asupan alkohol, asupan cafein, berat badan dan fungsi fisiologis serta
psikologis lainnya harus diperhatikan dan diikuti$.
"uatu sistem perekaman resmi akan menjaga kemanfaatannya dan efisiensi seiring
berjalannya waktu hanya jika sistem perekaman tersebut secara individual dirancang untuk
menyesuaikan tujuan-tujuan dan kepribadian dokter yang menggunakannya. Bagan harus
dikembangkan dan doorganisasikan berdasarkan kebutuhan dan rujukan individu dokter.
Beberapa dokter menyukai untuk sering menggunakan lembar-lembar kerja mengalir%
dokter yang lain tidak memaiakinya. Beberapa menyukai dan bisa menjaga daftar
pengobatan yang mencukupi% beberapa dokter lainnya mungkin kesulitan atau tidak
mungkin untuk menjaga daftar semacam itu untuk berjalan. Rekaman yang ideal juga
harus dijaga tetap sederhana dan tidak boleh merintangi atau membatasi produktifitas
dokter yang sibuk dengan mengharuskan melakukan pekerjaan tulis menulis yang tidak
perlu.
Rekaman resmi di masa lalu yang panjang, tak terbaca #sulit terbaca$, dan
diorganisasikan secara buruk telah berkembang ke suatu akun yang terstruktur dengan baik
dan logis yang memudahkan pemanggilan ulang informasi dan kesiapan penilaian yang
2
cepat dan mudah dari kebutuhan perawatan kesehatan pasien sekarang ini dan potensi
bahaya kesehatannya. Rekaman ini juga membantu dokter untuk memprediksi kondisi
kesehatan potensial pasien dimasa mendatang dengan mengidentifikasi faktor-faktor resiko
yang menonjol.
R&'( &DI" )(*+ B&R,RI&*-("I !("I&* (-(. B&R,RI&*-("I
!&R("(/(0(*
Rangsangan untuk perubahan dalam perekaman datang di tahun 1232, ketika 4eed
mengembangkan Rekam edis yang Berorientasi !ermasalahan #atau RB!$. eskipun
konsep-konsep inovatif ini aslinya diterapkan ke rekam medis rumah sakit, prinsip-
prinsipnya telah berfungsi sebagai inti untuk perubahan-perubahan utama untuk rekaman
pasien rawat jalan juga. Bentuk 5murni6 yang diajukan 4eed mengharuskan adanya
beberapa modifikasi untuk bisa diadaptasikan ke praktik keluarga, namun konsep-konsep
dasarnya berfungsi sebagai dasar yang istimewa untuk rekam medis resmi yang efisien.
Rekam edis yang Berorientasi !ermasalahan juga disebut dengan 5rekam medis
berorientasi pasien6, karena rekam medis ini membantu menghindari depersonalisasi dan
menekankan individualitas pasien dengan membuat daftar permasalahan-permasalahan
khusus yang bersifat unik pada seseorang. Disini, pasien tersebut bukan semata-mata orang
lain yang berpenyakit kantung empedu namun seorang individu dengan kombinasi unik
atas permasalahan-permasalahan yang terkait yang mengenal orang tersebut sebagai orang
yang berbeda dengan pasien lainnya yang menderita penyakit kantung empedu.
Rekam edis yang Berorientasi !ermasalahan mencapai potensi maksimalnya di
tangan para dokter keluarga. Rekam edis yang Berorientasi !ermasalahan bekerja baik
dalam perawatan berkelanjutan dari para pasien yang menderita penyakit kronis dan dalam
kasus-kasus kompleks yang melibatkan banyak permasalahan. 'arena ini merupakan area-
area dimana para dokter keluarga secara khusus bersifat efektif, tidak mengherankan jika
para dokter keluarga adalah penganjur Rekam edis yang Berorientasi !ermasalahan yang
paling besar. "ekarang ini dimana banyak para pasien mampu bertahan hidup dari penyakit
fatal sebelumnya, para dokter keluarga terlibat dalam perawatan berkelanjutan dari
peningkatan jumlah penyakit kronis yang luar biasa. anajemen pasien terhadap penyakit-
penyakit kronis ini memerlukan perekaman dinamis yang secara tepat mencerminkan
permasalahan medis pasien secara keseluruhan di masa lalu dan masa kini dan membantu
dokter untuk tetap sadar akan potensi permasalahan lainnya yang bisa menjadi menonjol
kapanpun.
3
',.*I'("I )(*+ &*I*+'(-
asyarakat kita menjadi lebih bergerak #mobile$ dan teknologi medis menjadi lebih
kompleks, kita perlu sistem rekam medis yang terorganisasi dengan baik yang
memungkinkan komunikasi dan transfer informasi yang mudah diantara para profesional
kesehatan, baik dalam kantor yang sama dan di tempat-tempat yang terpisah. "istem rekam
medis tersebut harus memungkinkan dokter lain dan personel kesehatan lainnya yang
semakin meningkat yang juga bergantung pada rekam medis untuk menilai kondisi pasien,
memahami rencana manajemen, dan mengenal semua elemen yang penting untuk
perawatan pasien yang sedang berjalan. "epanjang rekam medis tersebut bisa
mengkomunikasikan informasi dalam kondisi ini, rekam medis tersebut berfungsi sebagai
alat yang efektif untuk semua anggota tim perawat kesehatan.
!emeliharaan rekam medis yang teroganisasi dengan baik dan lengkap selama
jangka waktu yang panjang berkontribusi pada kualitas perawatan yang tinggi dengan
memungkinkan difokuskannya perhatian perhatian untuk ukuran-ukuran penegahan.
'ebutuhan atas pengumpulan informasi terorganisasi yang seragam dalam perekaman resi
#kantor$ akan meningkat ketika ada lebih banyak dokter praktik dalam kelompok-
kelompok dan sebagian besar biaya dibayar oleh pihak ketiga. !eningkatan titik berat
diletakkan pada penilaian kualitas kesehatan, dan rekam medis pasien rawat jalan perlu
diorganisasikan dalam suatu kondisi yang memungkinkan pengkajian, seperti halnya
pengkajian pada rekam medis rumah sakit. -erminologinya juga dipengaruhi oleh para
pihak ketiga pembayar. Dokter dan profesional kesehatan lainnya, seperti dokter gigi,
perawat, dan ahli terapi, yang sekarang disebut dengan provider #penyedia$, dan kunjungan
resmi disebut dengan encounter #pertemuan$. Diharapkan bahwa dalam praktik keluarga
suatu pertemuan akan tetap sebagai interaksi yang ramah antara dokter dengan pasien,
ketimbang mengikuti definisi 4ebster sebagai 5pertemuan dengan lawan atau orang yang
berseteru untuk terlibat dalam konflik6. -ak mengherankan bahwa banyak dokter
berlawanan dengan istilah ini dalam merujuk hubungan mereka dengan para
pasien.perawatan pasien yang meningkat harus tetap menjadi tujuan utama sistem rekam
medis terstruktur apapun yang baru. "ebagaimana di nyatakan oleh urnagan #1278$9
Pengumpulan data dan sistem informasi tidak bisa dibenarkan jika hal tersebut
menumbangkan proses perawatan pasien dan gagal untuk memberi manfaat pasien
dan penyedia secara langsung ataupun tidak langsung. Tumbuhnya tanggung jawab
publik, yang berlawanan dengan swasta, bagi layanan kesehatan pribadi berarti
4
bahwa akan ada lebih banyak persyaratan data yang akan diletakkan pada para
penyedia (jasa) kesehatan.
!engumpulan data tidak diperbolehkan menjadi ancaman bagi pasien atau dokter,
namun harus menjadi aset yang jelas untuk perawatan dan manajemen semua
permasalahan yang berkaitan dengan pasien.
R&'( &DI" -&R',!.-&RI"("I
Banyak sistem komputerisasi komersial yang tersedia untuk penjadwalan
pertemuan, pembayaran tagihan, dan pemrosesan asuransi, serta sekitar :;< kantor medis
sekarang menggunakan salah satu dari hal tersebut. !enerimaan universal terhadap rekam
medis terkomputerisasi akan segera terlaksana. "istem komputerisasi yang efektif
memajukan perawatan pasien dengan menstabilisasi biaya, meningkatkan aksesibilitas
informasi, dan memudahkan menunjukkan kualitas perawatan.
"ebagai hasil dari meningkatnya penggunaan komputer pribadi dan
penggabungannya di seluruh industri, sikap pasien terhadap penggunaan rekam medis
mereka berubah. ,rnstein dan Bearden #122=$ menemukan bahwa pasien merasa bahwa
para dokter yang menggunakan rekaman pasien terkomputerisasi sedang menggunakan
kecanggihan teknologi, yang bisa diinterpretasikan sebagai praktik pengobatan yang
terkini. 'etimbang lebih banyak peduli pada kerahasiaan, beberapa merasa bahwa
mempertahankan informasi dalam rekaman terkomputerisasi mungkin lebih aman
ketimbang dalam rekaman kertas.
"istem yang diaktifasi suara akan segera merevolusi cara para dokter keluarga
mendokumentasikan perawatan para pasien mereka. Banyak yang siap tersedia di pasar,
termasuk >oice &D for !rimary ?are yang dipasarkan oleh 'ur@weil (pplied
Intelligence dari 4atham, (, yang dikembangkan oleh para dokter keluarga. /ebih
banyak yang pasti akan mengikuti ketika teknologi tersebut maju.
('"&" !("I&* '& R&'( &DI"
!enggunaan komputer dalam rekam medis telah berfokus kepada lebih banyak
perhatian pada kerahasiaan rekam medis. (kses terhadap rekam medis untuk tujuan
manajemen diberikan semakin banyak ke para profesional non perawatan kesehatan yang
tidak sensitif terhadap kepedulian pasien tentang kerahasiaan atau terikat oleh etika yang
kuat atau kode etik profesional yang berkaitan dengan penggunaan informasi semacam itu.
'eseimbangan yang baik antara kerahasiaan dan akses akan terimbas.
5
.ndang-undang !rivasi Aederal 127= #0ukum !ublik 28-B72$ menetapkan hak
pasien untuk mendapatkan rekam medis dalam lembaga-lembaga federal. "ejumlah negara
bagian juga memiliki statuta dan keputusan pengadilan yang memperbolehkan akses
pasien secara langsung terhadap rekam medis mereka. Biasanya, para dokter memiliki
lembaran-lembaran kertas yang berisi rekam medis, namun pasien memiliki hak untuk
mengulas informai yang dikandung dalam rekam medik tersebut. ?ontohnya, .ndang-
undang !raktik edis di negara bagian -eCas menyatakan bahwa 5seorang dokter akan
menyediakan salinan rekam medis yang diminta, atau ringkasan dari rekam medis, seiring
dengan persetujuan tertulis atas pelepasan informasi tersebut6.
asih ada kontroversi tentang efek pembukaan informasi ini terhadap perawatan
klinis. eskipun tidak ada bukti bahwa berbagi rekam medis dengan pasien akan
meningkatkan kualitas perawatan, ada kesepakatan umum bahwa hal tersebut
meningkatkan pemahaman dan kepatuhan pasien. Dr. 0. I. "chade, seorang dokter
keluarga di /os +atos, ?alifornia, menginjinkan pasien untuk menyimpan rekam medis
mereka secara utuh, dan dia hanya menyimpan rekaman yang ringkas di kantor dalam
bentuk catatan. !ara pasien tersedia rekam medis tersebut jika mereka ada di ruang gawat
darurat atau ditangani konsultan atau ketika pindah ke daerah baru. Dia percaya bahwa
membuat rekam medis tersedia bagi para pasien bukan hanya memungkinkan mereka
untuk mengembangkan pemahaman yang baik atas permasalahan medis dan perawatan
mereka namun sebenarnya juga menurunkan keinginan bukannya mendorong insiden
penuntutuan hukum terhadap malpraktek.
"atu survei pasien #ichael dan Boardley, 12:D$ menemukan bahwa :; persen
pasien percaya bahwa mereka harus diijinkan untuk melihat rekam medis mereka, namun
mereja tidak yakin bahwa memiliki slainan rekam medis adalah sepenting mengetahuinya
dengan membacanya. -anpa melihat pada hukum daerah, kebijakan terbaik adalah
mengijinkan pasien memeriksa dan menyalin rekam medis mereka berdasarkan permintaan
kecuali jika ada adalah alasan medis yang syah untuk menolaknya. -ufo dan rekan #1277$
memberikan salinan rekam medis kepada pasien sebagai usaha untuk 5menyediakan
pernyataan yang jelas atas permasalahan dan rencana untuk menekankan tanggung jawab
pasien dan menolong diri sendiri.6 ereka percaya bahwa audit pasien terhadap rekam
medis menyediakan umpan balik yang berkenaan dengan ketepatan informasi dan tingkat
pemahaman pasien.
Aishback dan rekan #12:;$ mempromosikan keterlibatan pasien dalam
mengembangkan daftar permasalahan dan catatan kemajuan mereka, dimana Aishback
6
menyatakan, 5"ikap bahwa Ehal yang tidak anda ketahui tidak akan menyakiti andaF
terbukti tidak realistis% bukanlah hal yang tidak diketahui pasien, melainkan hal yang ia
duga samar-samar yang membuat si pasien menderita kekhawatiran.6
Berbagi rekam medis dengan pasien tentu memiliki tempat tersendiri dan bisa
bernilai, meskipun harus ada kebijaksanaan karena pengungkapan semacam itu bisa juga
berbahaya. ?ontohnya, beberapa pasien manula mungkin mengalami depresi atau bingung
melihat daftar yang berisi 1; hingga D; pokok serta bermacam pengobatan. !ara pasien
yang emmiliki permasalaham emosional mungkin sulit untuk memahami atau menghadapi
isi dari catatan-catatan kemajuan.
!&(*++I/(* I*A,R("I
Rekam medis secara cepat menjadi properti yang kurang bersifat pribadi dan
menjadi tanggungjawab si dokter semata dan lebih mnejadi tanggungjawab dan milik
bersama dari dokter, penyedia kesehatan lainnya, dan pasien. Informasi rekam medis harus
sangat nampak, jelas, dan singkat sehingga bisa dipanggil ulang dengan mudah untuk
memungkinkan penggunaan waktu yang efektif dan efisien oleh para dokter dan
profesional kesehatan lainnya.
!enggunaan transmisi faksimili sangat memudahkan transfer informasi medis
termasuk elektrokardiogram. Dalam banyak cara, transmisi faksimili lebih unggul dari
komunikasi suara telfon, surat kilat, dan surat elektronik. 0al tersebut secara esensial bisa
bermanfaat dalam perawatan darurat.
-R(*"A&R I*A,R("I
(dalah penting bahwa dokter keluarga menggabungkan keseluruhan latar belakang
medis pasien kedalam rekam medis, sehingga gambaran total yang mendalam secara
konstan tersedia untuk dokter dan personel perawatan lainnya yang memerlukannya.
Informasi medis yang berharga seringkali terpencar-pencar di beragam lokasi dan menjadi
relatif sulit untuk bisa di akses atau tidak tersedia ketika diperlukan.
'etika pasien baru terlihat, usaha yang kuat harus dilakukan untuk memperoleh
semua informasi medis dari para dokterm layanan pemerintah, rumah sakit, dan badan
kesehatan lainnya yang dulunya terlibat dalam perawatan pasien. "ejumlah besar usaha
7
dan pengeluaran yang tidak perlu terjadi ketika setiap dokter pada gilirannya harus
membuat data medis penuh untuk setiap pasien, karena beragam tes diagnosa dan
percobaan terapi tidak perlu diulang-ulang. 'etika rekam medis yang ditransfer adalah
dalam bentuk Rekam edis yang Berorientasi !ermasalahan atau sistem singkat serupa,
menggunakan sistem rekam medis tersebut adalah hal yang sederhana.
"istem rekam medis yang terorganisasi dengan baik, seperti halnya Rekam edis
yang Berorientasi !ermasalahan, juga memungkinkan dokter keluarga yang memberi
rujukan untuk mengkomunikasikan status kesehatan total pasien secara lebih efektif ke
para dokter yang memberikan konsultasi dengan memberikan daftar permasalahan dengan
permintaan konsultasi. !raktik ini menghindarkan spesialis dari sekedar 5memberi
treatment kepada penyakitnya saja6 dan memastikan kesadaran atas permasalahan medis,
sosial, dan kejiwaan pasien, begitu juga permasalahan atas konsultasi yang sedang diminta.
'etika seorang ahli kardiologi diminta konsultais tentang pasien yang sakit serius di unit
perawatan koroner, daftar permasalahan kelas menggambarkan permasalahan-
permasalahan lain untuk dicermati dan dikelola serta membuat kebutuhan atas keterlibatan
yang berkelanjutan oleh dokter keluarga menjadi nyata. !ara sub-spesialis dihindarkan dari
berkonsentrasi hanya kepada satu bagian tunggal terhadap kerusakan secara keseluruhan
dari pasien.
'&-&RB(?((*
'eterbacaan adalah perlu jika data yang diperlukan bagaimanapun data tersebut
diorganisasikan secara sistematis akan dipanggil ulang dan dibandingkan dalam suatu
kondisi yang cepat, tepat, dan berguna yang akan memungkinkan ulasan cepat atas status
kesehatan pasien secara total. 'etidakterbacaan tulisan dokter yang dikenal dengan baik
adalah produk pengkondisian yang bisa dipahami selama bertahun-tahun pencatatan secara
cepat. 'ekuarangan ini yang merupakan penghalang terbesar dari komunikasi yang efektif
dan perekaman yang baik, sekarang ini sedang dibuang ketika lebih banyak dokter yang
yang beralih ke mendiktekan #dengan suara$ rekam medis mereka untuk mendapatkan
catatan kemajuan yang terketik dengan jelas. !endiktean secara langsung ke komputer
akan segera terlaksana. 'eterbacaan yang meningkat adalah manfaat yang nyata dalam
praktik-praktik kelompok, dimana lebih dari satu orang dokter dan beberapa perawat atau
profesional kesehatan lainnya nampak cenderung bergantung pada rekam medis yang
sama.
8
,R+(*I"("I "I"-& !&R&'((*
"ebuah sistem penyimpanan rekaman, tak peduli seberapa bagus ia
diorganisasikan, adalah bernilai sedikit jika rekam medis tidak bisa ditemukan. Banyak
waktu bisa dihemat dengan menggunakan sistem pemberkasan yang efisien.
Sistem Pemberkasan Menurut Abja
Ini merupakan metode yang populer dalam penyimpanan rekaman, khususnya
untuk praktik-praktik kecil. ?atatan-catatan diberkaskan menurut abjad menurut nama.
*amun karena keserupaan dari banyak nama, salah pemberkasan bersifat umum. /atar
belakang etnis yang kuat dalam suatu komunitas bisa mengarah kepada konsentrasi yang
kuat terhadap nama-nama yang serupa. !emberkasan keluarga juga sulit dengan sistem
alfabet, khususnya ketika ada nama-nama depan yang berbeda dalam keluarga.
!engkodean dengan warna dalam sistem pemberkasan menurut abjad membatasi
kesalahan pemberkasan dan memudahkan pemanggilan. "etiap abjad memiliki warna yang
berbeda. /abel-label berwarna yang mewakili dua huruf pertama nama belakang pasien di
buat tetap ke carik label setiap berkas. *amun begitu kesalahan pemberkasan adalah hal
umum, ketika ada banyak bagan-bagan yang diberkaskan dibawah nama-nama keluarga
yang sama seperti "mith, Gones, dan )oung.
Sistem Bilan!an
!emberkasan terminal digit nampak sebagai sistem yang lebih efisien untuk praktik
keluarga. /ebih sedikit bagan yang salah diberkaskan dengan menggunakan sistem ini, dan
sistem ini memungkinkan penempatan dan pemanggilan rekaman yang lebih cepat dan
akurat. "atu-satunya kekurangan adalah kebutuhan untuk memelihara indeks lintas-rujukan
bilangan dan abjad, namun ini dengan mudah diselesaikan dengan komputer karena
sebagian besar kantor sekarang menggunakan komputer untuk tagihan biaya dan untuk
menghasilkan formulir pertemuan.
Pen!koean "arna
9
!emberkasan terminal digit berkode warna sebagian besar menghilangkan
kemungkinan salah pemberkasan atau setidaknya membatasi salah pemberkasan ke area
yang lebih sempit. Digunakan sepuluh warna, satu warna untuk setiap 1; pembilang arab
dari ; hingga 2, berlawanan dengan sejumlah besar warna yang diperlukan untuk sistem
abjad. "istem ini memungkinkan siap pengenalan atas kategori-kategori yang berbeda
secara visual, khususnya ketika menggunakan papan rak terbuka. Rekaman diatur menurut
dua digit terakhir. "etiap nomor diberi kunci warna tertentu di pinggir map rekaman. Dua
warna yang mewakili dua digit secara mudah dikenal jika catatan tersebut salah
diberkaskan. Rekaman-rekaman dengan dua terminal digit yang sama kemudian diatur
secara berurutan sesuai dengan nomor-nomor yang mendahului dua terminal digit. aka,
bagan ;;-;;-18 diikuti dengan ;;-;1-18, ;;-;D-18, dan seterusnya.
Rak Terbuka
!emberkasan terminal digit berkode warna bekerja terbaik dengan pemberkasan rak
terbuka, meskipun pemberkasan ini bisa diadaptasikan ke pemberkasan laci juga. Rak-rak
adalah lebih baik ketimbang laci, karena mereka bisa ditumpuk lebih tinggi. /ebih mudah
bagi lebih dari satu orang untuk mengakses rak-rak terbuka tersebut dalam waktu yang
bersamaan.
#atatan$%atatan Tiak Akti&
enyingkirkan rekaman-rekaman tidak aktif menghindari pembakaran sistem
pencatatan dengan bagan-bagan yang tidak digunakan. .ntuk menjaga volume rekaman
yang tak diperlukan dalam tingkat minimal, rekaman-rekaman pasien yang tak terpakai
selama D atau 8 tahun harus dianggap tidak aktif dan disingkirkan dari berkas-berkas aktif.
!enyingkiran ini bisa menjadi proses yang relatif sederhana. /abel berkode warna atau
tanda yang berkaitan dengan tahun bisa ditambahkan ke margin dari setiap bagan. "etiap
tahun warna berubah ketika seorang anggota keluarga terlihat sehingga warna tersebut
mewakili tahun paling terkini dimana pasien atau keluarga terlihat. Gika warna kuning
adalah warna 8 tahun yang lalu, ini merupakan tugas yang mudah untuk menarik bagan-
bagan dengan label kuning. *amun supaya sistem bekerja, resepsionis atau perawat harus
memeriksa label ini setiap waktu bagan tersebut ditarik untuk memastikan warna tersebut
berkaitan dengan tahun sekarang. "atu daftar tangal-tanggal yang dicetak sebelumnya bisa
juga di stempel pada bagan dengan tanda periksa yang menunjukkan tahun terkini
penggunaan bagan.
10
Ba!an Keluar!a
!erawatan kesehatan keluarga dimudahkan oleh satu sistem rekaman yang berfokus
pada keluarga. Aolder-folder keluarga diberkaskan dibawah nama dari kepala keluarga atau
orang yang bertanggungjawab untuk akun tersebut. Ini secara khusus penting ketika para
anggota keluarga memiliki nama-nama yang berbeda. 'adang-kadang keluarga
diberkaskan menurut semua orang yang hidup bersama di tempat tinggal yang sama tanpa
memandang siapa yang membayar perawatan. Dengan sistem pemberkasan bilangan,
hanya ada satu lokasi rak yang mungkin untuk folder keluarga tanpa melihat ragam nama
depan yang terlibat. Bahkan jika nama depan beragam dalam suatu keluarga karena anak-
anak dari perkawinan sebelumnya atau karena keluarga-keluarga istri hidup dengan
keluarga tersebut, setiap individu dikenali dengan satu atau dua digit pemodifikasi dalam
bilangan keluarga.folder keluarga biasanya terdiri atas map berkas luar yang terdiri atas
infromasi keluarga yang terpilih dan bagan-bagan individual setiap anggota keluarga.
"alah satu pokok dalam folder keluarga adalah formulir registrasi keluarga yang berisi
data demografi yang biasanya diperoleh pada kunjungan yang pertama. Aormulir registrasi
keluarga menjaga lokasi penting dalam bagan karena ini merupakan satu sumber yang siap
untuk rujukan nama dan usia bagi semua anggota keluarga dan meliputi informasi
pekerjaan dan asuransi. -ujuan bagan keluarga adalah untuk menyediakan informais
sebanyak mungkin pada dokter yang berkaitan dengan faktor-faktor yang melibatkan
keseluruhan keluarga yang bisa memiliki dampak pada kesehatan dari anggota keluarga
yang manapun. !enting bagi dokter untuk dicatat bahwa ketika permasalahan-
permasalahan yang melibatkan satu anggota keluarga mempengaruhi kesehatan yang lain.
(dalah bermanfaat memiliki area di bagan untuk mencatat kejadian-kejadian yang
penting dalam kesehatan pasien sehingga kejadian ini bisa diingat kembali dan disebutkan
selama kunjungan dokter yang berurutan. !asien sangat terkesan jika dokter mengingat
kejadian-kejadian penting seperti kelahiran dari seorang cucu, pindah ke rumah baru, atau
perjalanan ke luar negeri. !ara pasien seringkali takjub bahwa si dokter cukup perhatian
untuk mengingat hal-hal yang secara pribadi penting semacam itu bagi mereka.
,R+(*I"("I B(+(*
,rganisasi material dalam bagan beragam dengan jenis bagan yang dipilih, namun
di semua kasusmaterial harus diorganisasikan dalam satu kondisi yang konsisten dan telah
didefinisikan sebelumnya. Gika digunakan sebuah folder, daftar permasalahan biasanya di
11
kiri atas lembar, dengan rekaman registrasi keluarga dibawahnya. 'anan atas lembar
berisikan catatan kemajuan terkini, dengan catatan kemajuan sebelumnya dibawahnya,
diikuti dengan data base, elektrokardiogram, dan korespondensi. Gika memungkinkan,
setiap bagian ini dibagi menjadi label-label atau oleh beberapa metode lainnya untuk
memungkinkan identifikasi yang mudah, mungkin dengan menggunakan warna yang
berbeda-beda untuk setiap seksi. "atu metode yang lebih ekonomis ketimbang membeli
pembagi bagan adalah dengan memotong pinggiran halaman-halaman catatan kemajuan
untuk membuat data base yang ada bisa diakses.
&*++.*('(* R&'( &DI" B&RD("(R'(* !&R("(/(0(*
4eed mendeskripsikan empat elemen dasar sebagai nukleus Rekam edis
Berdasarkan !ermasalahan9 yakni data base, daftar permasalahan, rencana awal, dan
catatan kemajuan. eskipun rencana awalnya berlaku sebagian besar untuk melengkapi
pekerjaan untuk pasien baru di kantor atau pekerjaan pendaftaran pasien rawat inap,
sebagian besar dokter lebih suka menggabungkannya kedalam perawatan pasien yang
sedang berjalan sebagai satu fitur catatan kemajuan #+ambar 7-1$. !endekatan logis untuk
menyimpan rekaman, kemudian memerlukan pembangunan data base, setelah daftar
permasalahan dikembangkan, rencana-rencana awal dikenali, dan kemajuan pasien di
monitor dengan pembaharuan yang berkelanjutan dari data base dan daftar permasalahan.
D(A-(R !&R("(/(0(*
eskipun daftar permasalahan dikembangkan sebagian besarnya dari informasi
yang dikumpulkan dalam data base, namun daftar permasalahan adalah bahan tunggal
paling penting dari Rekam edis yang Berorientasi !ermasalahan. "atu permasalahan
adalah hal yang memerlukan diagnosa atau manajemen atau yang mencampuri kualitas
hidup seperti yang dirasakan oleh pasien. !ermasalahan bisa jadi sebuah diagnosa yang
kuat, gejala fisik, atau permasalahan sosial atau permasalahan ekonomi. Ini merupakan
pokok fisiologis, patologis, psikologis, atau pokok sosial keprihatinan bagi pasien atau
dokter. !ermasalahan adalah hal apapun yang dipercaya dokter tidak bisa dilupakan yang
memerlukan kepedulian atau perhatian yang sedang berjalan.
Daftar permasalahan berfungsi sebagai ulasan mendalam atas kondisi kesehatan
pasien di masa lalu dan masa kini. Daftar permasalahan menunjukkan apakah
permasalahan tersebut aktif atau telah terjadi di masa lalu. Daftar permsalahan adalah
pengingat tentang hal yang telah terjadi sehingga dokter bisa dibantu untuk mengingat
12
bahwa si pasien memiliki cholecystectomy #misalnya$ atau hysterectomy dan maka dari itu
tidak berlanjut untuk menanyakan fungsi dari organ-organ terkait sambil memperoleh
sejarah pasien.
Aitur khusus daftar permsalahan adalah bahwa setiap individu itu unik. Daftar
permsalahan adalah potret dari resiko kesehatan orang itu sendiri dan pemrsalahan
medisnya di masa sekarang dan masa lalu. Garang-jarang dua orang memiliki daftar
permsalahan yang identik.
!ermasalahan-permsalahan bisa berupa hal-hal berikut ini9
1. (natomi #hernia$
D. Aisiologis #sakit kuningHjaundice dari etiologi yang tak diketahui$
8. "ebuah tanda #hepatomegaly$
=. &konomi #kesulitan keuangan$
B. "uatu gejala #dyspnea, kelelahan$
3. "osial #perselisihan perkawinan, pasangan alkoholik$
7. !sikiatrik #depresi$
:. ?acat fisik #paralisis, amputasi$
2. Diagnosa khusus #hipertensi$
1;. -es laboratorium abnormal #peningkatan urea nitrogen darah, peningkatan tingkat
sedimentasi$
11. Aaktor resiko #sejarah keluarga diabetes melitus atau kanker$
"etiap permasalahan di beri angka, dan dalam formulir murni Rekam edis yang
Berdasarkan !ermasalahan yang dikembangkan oleh 4eed, catatan-catatan kemajuan di
beri kunci angka terhadap permasalahan yang layak di dalam daftar, oleh karenanya
mencerminkan kondisi resolusi sekarang. *amun tingkat perhatian terhadap rincian ini
tidak selalu diikuti dalam praktik swasta.
Genis penyakit yang dilihat oleh seorang dokter keluarga seringkali lebih layak
dideskripsikan sebagai gejala atau permasalahan-permasalahan yang tidak dibeda-bedakan
ketimbang dilihat sebagai penyakit. Penyakit menyiratkan pemahaman penuh atas patologi
dan etiologi penyakit, sementara banyak sakit yang ditemui oleh dokter keluarga
melibatkan beragam tingkat wawasan kedalam etiologi dan beragam tingkat berat sakit,
yang kadang teratasi sementara masih dalam kondisi yang tidak dibeda-bedakan.
Daftar permasalahan disini merupakan suatu gambar dinamis permasalahan
kesehatan pasien dan secara berkelanjutan berubah karena pembaharuan, ketika
permasalahan baru ditambahkan atau permasalahan lama diberikan resolusi yang lebih
baik. Daftar tersebut harus berisikan semua permasalahan pasien yang berkelanjutan dan
13
harus memiliki posisi yang kuat dalam rekaman, sebagai pengingat dokter secara konstan
terhadap perawatan untuk keseluruhan pasien dan tidak membatasi perhatian terhadap
permasalahan yang mungkin secara sementara bersifat luar biasa. "atu nilai dari daftar
permsalahan adalah bahwa daftar tersebut secara berkelanjutan 5balik memelototi anda6
dan mencegah dokter berfokus pada area yang terlalu terbatas terhadap pengecualian
gambaran kesehatan total pasien. Dengan format semacam itu, maka dimungkinkan untuk
meng-orientasi seseorang terhadap permasalahan penting terkini secara cepat tanpa
melupakan yang lain.
"emua masalah bisa dijaga dalam sudut pandang yang baik. "eorang dokter bisa
secraa cepat menangkap sifat esensial kasus dengan memindai daftar permsalahan dan oleh
karena itu bisa membuat keputusan yang lebih rasional berkaitan dengan permasalahan
akut yang ada. *amun untuk melakukan hal ini, permasalahan harus dicetak untuk
memudahkan pembacaan dan pemindaian cepat. Rekam edis yang Berdasarkan
!ermasalahan juga memungkinkan penggunaan personel kesehatan sejenis secara lebih
efisien, dengan mengijinkan dokter mengkomunikasikan suatu penialian secara lebih
efektif atas permasalahan pasien dan manajemennya.
!engawasan konstan kondisi kesehatan pasien oleh dokter dan personel kesehatan
sejenis serta usaha mereka untuk membangun pemeliharaan kesehatan yang efektif
memerlukan pengawasan konstan terhadap bahaya kesehatan dan faktor resiko. Aaktor-
faktor resiko ini harus dikenali pada daftar permsalahan dan secara konstan harus berfungsi
untuk memberi peringatan seluruh personel kesehatan terhadap keberadaannya.
-elah dinyatakan bahwa nilai utama Rekam edis yang Berdasarkan !ermasalahan
bukanlah strukturnya namun kejujurannya. Rekam edis yang Berdasarkan !ermasalahan
menuntut bahwa semua permasalahan dideskripsikan secara lugas dan tahapan
perkembangannya sekarang serta resolusinya, tanpa memandang seberapa dasar istilah
yang digunakan untuk mendeskripsikannya. "istem ini menekankan bahwa para dokter
hanya mendaftar hal yang mereka tahu terjadi #ada$, bukan tentang hal yang mereka fikir
ada. !rinsip yang diikuti adalah 5catat hal yang diketahi, bukan hal yang seharusnya.6
Rekam edis yang Berdasarkan !ermasalahan mengurangi mengira-ngira dan menuntut
pendaftaran permasalahan nyata dan fakta-fakta yang diamati secara tepat. "eperti yang
dikatakan oleh 4eed, 5Daftar masalah seharusnya tidak berisi perkiraan diagnostik% namun
haruslah kondisi permsalahan semata pada tingkat perbaikan yang konsisten dengan
pemahaman dokter, menjalankan seluruh diagnosa tepat menuju temuan yang terisolasi,
yang tak terjelaskan.6
14
Rekam edis yang Berdasarkan !ermasalahan tidak menuntut kewajiban namun
mengharuskan bahwa smeua faktor penting ditayangkan sehingga faktor-faktor tersebut
tidak bisa diabaikan. Data abnormal harus diletakkan pada daftar permasalahan dan
dijelaskan. /ogika dibalik keputusan-keputusan klinis adalah nyata dalam Rekam edis
yang Berdasarkan !ermasalahan, dan harus berhati-hati untuk menghindari penarikan
keseimpulan secara prematur.
Ran%an!an Da&tar Permasala'an
Daftar permasalahan bisa dibuat strukturnya dalam beragam cara. !ara dokter harus
memilih komponen-komponen yang dianggap paling diinginkan dan mengaturnya dalam
kondisi yang paling baik untuk praktik mereka. "ebagian besar praktik merancang daftar
permasalahan mereka sendiri, namun suatu ragam format yang besar tersedia secara
komersial. "atu contohnya #+ambar 7-D$ adalah yang digunakan oleh Baylor ?ollege of
edicine yang mendaftar permasalahan akut dan kronis pada halaman yang sama.
Beberapa program menggunakan daftar permasalahan yang terpisah untuk permasalahan
yang akut dan terbatas karena hanya permasalahan kronis yang harus diletakkan pada
daftar permsalahan utama. Arekuensi kambuh ditunjukkan dengan tanggal kejaidan
#kambuh$. Dalam kondisi ini, permasalahan kambuh akut, seperti otitis media #infeksi
telinga$ atau bronkitis akut, yang secara potensial bisa mengancam kesehatan pasien di
masa mendatang bisa dikenali dan ditransfer ke daftar permsalahan utama.
Banyak dokter percaya bahwa permasalahan-permasalahan sementara bisa
ditangani hanya dalam catatan-catatan kemajuan dan tidak perlu diidentifikasi dalam daftar
permsalahan. !rosedur ini menyederhanakan sistem perekaman namun beresiko gagal
mengenali permasalahan akut yang terjadi kembali #kambuh$ yang layak mendapatkan
perhatian dan pengawasan berkelanjutan yang lebih besar. *amun begitu sebagian besar
permasalahan sementara dan paling akut yang ditemui bersifat terbatas dan biasanya tidak
terjadi kembali dalam frekeunsi yang mengharuskan permasalahn tersebut diletakkan di
daftar permasalahan utama.
'eterbacaan adalah komponen penting dalam daftar permasalahan. !ermasalahan
harus diketik atau dicetak dalam huruf besar untuk mendukung fungsi utama daftar I
bahwa permasalahan bisa 5terlihat dalam sekilas pandang6.
Beragam metode bisa digunakan untuk mengilustrasikan status aktif dan tidak aktif
setiap permasalahan. !ermasalahan-permasalahan tersebut yang mungkin telah
diselesaikan namun memiliki dampak terhadap kesehatan pasien dimasa depan harus
15
dipertahankan di daftar permasalahan untuk keberlanjutan kenampakannya. !ermasalahan
yang telah diselesaikan bisa dikenali dengan menunjukkan tanggal penyelesaian masalah
dibawah 5komentar6 atau di kolom yang terpisah. !ermasalahan yang telah diselesaikan
bisa juga dikenali dengan menarik garis atau panah menuju permasalahan yang
terselesaikan tersebut.
Da&tar Permasala'an Keluar!a
Daftar permasalahan keluarga adalah metode untuk menggambarkan permasalahan
setiap anggota keluarga di halaman yang sama, beserta dengan permasalahan yang
melibatkan keseluruhan unit keluarga. Banyak dokter keluarga yang lebih suka mencakup
informasi ini sebagai bagian dari genogram keluarga ketimbang menggunakan daftar
permasalahan keluarga.
(papun metode pengorganisasiannya, ulasan yang mendalam, nampak, dan singkat
terhadap permasalahan memungkinkan dokter mehyediakan perawatan berorientasi
keluarga sambil menjaga permasalahan yang sedang berjalan dari para anggota individu
dalam sudut pandang yang layak. "atu-satunya kekurangan daftar permasalahan keluarga
adalah terbatasnya ruang yang tersedia dan oleh karenanya terbatas pula jumlah informasi
yang bisa didokumentasikan. Gika digunakan daftar permasalahan keluarga, maka harus
ditampilkan secara menonjol dalam folder keluarga dan harusnya merupakan satu-satunya
tempat dimana permasalahan-permasalahan utama di daftar. 'emenonjolan ini seharusnya
memaksa dokter untuk melihat keluarga sebagai satu keseluruhan. "ayangnya, ada
beberapa resiko dimana dokter mungkin berfokus pada rekaman individu terhadap
pengecualian informasi di folder keluarga.
Daftar permasalahan keluarga menekankan fakta bahwa tak seorang pun di
keluarga yang bisa memiliki suatu permasalahan tanpa mempengaruhi para anggota
keluarga lainnya dalam beberapa hal% sesungguhnya, permasalahan kepentingan terbesar
adalah permasalahan yang secara alamiah saling emmpengaruhi diantara para anggota
keluarga #+race dan rekan, 1277$. Daftar permasalahan keluarga memberikan keasadaran
pada dokter tentang permasalahan kesehatan keluarga secara keseluruhan. Daftar
permasalahan keluarga berfungsi sebagai pengingat permasalahan atas para anggota
keluarga lain yang tidak terlihat namun mungkin memerlukan perhatian atau tindak lanjut.
D(-( B("&
16
Data base adalah langkah pertama dalam pengembangan daftar permaslahan. Ini
merupakan plafon tempat struktur Rekam edis yang Berdasarkan !ermasalahan
menggantungkan stabilitasnya. "truktur data base terdiri atas sejarah #keluhan utama, sakit
yang sekarang, sejarah masa lalu, ulasan sistem, dan sejarah sosial$, pemeriksaan fisik,
data psikologis, dan studi dasar laboratorium. Data base ini pada setiap pasien bergantung
pada usia, jenis kelamin, dan ras. "etiap dokter harus mendefinisikan minimal data yang
akan dikumpulkan pada seluruh pasien dalam praktik sehingga personel kanotr bisa
membantu memastikan bahwa jumlah minimal ini bisa dilengkapi. !engumpulan sebagian
besar elemen data base bisa ditugaskan ke para profesional kesehatan lainnya yang bisa
mendapatkan informasi sebelum adanya keterlibatan dokter.
Data base berfungsi sebagai dasar kerja bagi setiap perawatan pasien di masa depan
dan harus meliputi tes-tes yang efektif menyaring prosedur-prosedur bagi penyakit yang
menonjol atau nampak menjadi titik referensi yang bagus untuk permasalahan di masa
depan, contohnya peningkatan tekanan darahbisa memiliki efek merusak jangka panjang,
dan peningkatan tekanan darah yang ringan mungkin tidak terdeteksi jika dasar penentuan
awal tidak tersedia sebagai perbandingan. Database harus berkonsentrasi pada
permasalahan yang tidak bisa dilewatkan dan harus meliputi tes-tes yang nilainya terbesar
dalam mendeteksi permasalahan-permasalahan tersebut. Debat aktif berlanjut sehubungan
dengan kebutuhan akan tes rutin% persoalan dimana tes adalah merupakan indikator yang
bisa diandalkan untuk penyakit yang secara potensial menonjol yang akan dilaksanakan
untuk penelitian lebih lanjut. -es-tes yang ditekankan dalam data base adalah tes-tes yang
mendeteksi penyakit pada fase paling awaldan pra-simptomatik sehingga perjalanan
penyakit secara normal bisa diinterupsi dan dampaknya diminimalkan.
"ebuah data base yang komplek begitu penting terhadap keberhasila Rekam edis
yang Berdasarkan !ermasalahan dimana para dokter meletakkan 5data base yang tidak
lengkap6 sebagai 5!ermasalahan *omor 16 dalam daftar, dan tetap begitu hingga semua
data didapatkan. 'omitmen harus dilakukan untuk memperoleh semua data dalam periode
waktu tertentu. Gika sejarah yang lengkap dan pemeriksaan fisik tidak bisa didapatkan
dalam satu kunjungan, informasi masih bisa dikumpulkan sedikit demi sedikit selama
serangkaian kunjungan selama beberapa waktu. 'enampakan data base yang tidak lengkap
sebagai asalah nomor 1 berfungsi sebagai pengingat yang konstan untuk melanjutkan
pengakumulasian data, tanpa memandang sifat kunjungan episodik.
Sejara'
17
Beragam metode baru untuk mendapatkan sejarah medis telah dikembangkan untuk
menghemat waktu dokter dan masih memungkinkan untuk akumulasi informasi sejarah
kesehatan yang bernilai. 'uesioner sejarah kesehatan ini tersedia dalam bentuk tercetak
bagi pasien untuk dilengkapi, entah dalam ruang tunggu kantor atau di rumah sebelum
kunjungan. "ebuah kuesioner bisa dirancang sendiri atau dibeli secara komersial.
'etika sejarah lengkap diperoleh, adalah penting untuk memiliki rekaman yang
tersedia dari dokter pasien terdahulu karena pasien mungkin sekarang memiliki kesan
temuan patologis yang tidak realistis. !enilaian yang tepat atas permasalahan di masa lalu
hanya dimungkinkan dengan mengkaji rekaman aktual atau ringkasan dari para dokter
yang terlibat. Informasi sejarah ini harus menjadi bagian dari data base dan harus berfungsi
sebagai titik referensi bagi semua kesulitan di masa sekarang dan yang akan datang di area
yang sama.
Sejara' keluar!a
/atar belakang sejarah keluarga dan pengaruh keluarga tidak semata-mata pokok-
pokok yang bersifat kebetulan untuk dicermati secara ringkas selama perawatan individual%
mereka bersifat esensial terhadap keberlanjutan dan perawatan komprehensif dari individu
tersebut dan faktor-faktor resiko yang unik pada setiap pasien. "ejarah keluarga telah lama
menjadi komponen utama rekan medis, karena informasi yang berkaitan dengan latar
belakang keluarga adalah sebuah sumber potensial dari informasi diagnostik yang
berharga. *amun seringkali data keluarga diperlakukan secara dangkal ketika dokter
mengajukan pertanyaan yang berkaitan denganfrekuensi bawaan lahir atau permasalahan
yang bisa ditransmisikan dalam keluarga. !ertanyaan ritualistis seringkali tak lebih dari
hafalan dokter akan penyakit, seperti halnya tuberkulosa dan diabetes, dimana diperlukan
jawaban ya atau tidak, yang menghasilkan data dengan manfaat terbatas. Diagnosis yang
cerdik menggali latar belakang pasien secara lebih menyeluruh, dengan mencoba untuk
mengungkap kecenderungan yang halus atau hubungan antara kejadian masa lalu yang
menonjol dengan permasalahan di masa sekarang. Dokter keluarga biasanya
mengakumulasi sejarah keluarga melalui satu periode waktu, secara perlahan
menambahkan pokok-pokok ke gambaran selama serangkaian kunjungan pasien. Dalam
cara ini pasien dengan meminta data tambahan dan klarifikasi dari para anggota keluarga
yang lain bisa menambahkan lebih banyak informasi pada kunjungan-kunjungan
18
berikutnya. !ara keluarga biasanya menyukai mengembangkan genogram keluarga dan
bekerjasama untukmengkonstruksi genogram keluarga yang tidka hanya mencerminkan
garis keturunan mereka namun juga gambaran dinamisnya secara medis bisa berharga
untuk generasi di masa mendatang.
Pemeriksaan (isik an Data (isiolo!is
"atu keuntungan menggunakan lembar pemeriksaan fisik tercetak adalah
kemampuan untuk dengan mudah mengenali informasi yang telah sebagian diperoleh
namun belum dilengkapi. 'adang digunakan format 5contreng kotak6 yang sangat
terstruktur. Aormat ini memungkinkan suntuk mengatur tujuan bagi kelengkapan dan
mengungkapkan ketika tujuan telah tercapai atau mana yang masih harus dilakukan.
Dengan format terbuka yang tidak terstruktur, akan sulit untuk memberitahu berapa lagi
yang masih harus diselesaikan. Ilustrasi-ilustrasi bagian-bagian tubuh bisa digunakan
sebagai tambahan terhadap laporan tertulis untuk menggambarkan abnormalitas yang
terdeteksi selama pemeriksaan fisik. !rogram-program komputer seperti yang
dideskripsikan oleh -race dan rekan #1228$ memungkinkan input data dengan menunjuk
dan meng-klik pilihan-pilihan pada layar input, banyak yang berisi gambar-gambar
anatomis untuk mendeskripsikan variasi-variasa yang dicatat dengan cepat dan tepat
selama pemeriksaan fisik.
Beberapa praktik menekankan pada data base yang menyeluruh bagi semua pasien
baru. ereka tidak menerima pasien untuk perawatan di luar kunjungan kedua untuk sakit
episodik hingga pemeriksaan menyeluruh yang standar dilengkapi. "etelah pelengkapan
pemeriksaan ini, pasien diberikan ringkasan temuan-temuan, termasuk daftar permasalahan
dan rencana untuk menindak lanjuti setiap permasalahan. !asien diminta untuk mengulas
material untuk ketepatannya dan untuk menyimpannya sebagai rekaman yang permanen.
Data Laboratorium
!raktik yang menghemat waktu yang berharga adalah mentransfer semua kertas
laporan laboratorium ke satu lembar kerja data laboratorium tunggal. /embar ini
merupakan fitur bermanfaat dari dari rekam medis yang terkomputerisasi. .ntuk mereka
yang masih menggunakan metode kertas, satu lembar tunggal menghindarkan tumpukan
dan kebingungan dari kertas-kertas laboratorium dengan beragam warna dan ukuran yang
mendukung rekam medis. Gumlah waktu yang dihemat secara nyata dalam memanggil
ulang dan membandingkan runtutan informasi laboratorium yang yang disusun sisi demi
19
sisi secara kronologis adalah menghemat waktu dan usaha. 'emampuan untuk mengikuti
ragam tes tunggal atau beberapa tes seiring waktu berjalan dalam satu halaman tunggal
merupakan manfaat yang nyata dalam menjaga pandangan yang tepat atas data
laboratorium pasien, khususnya ketika dibandingkan dengan sistem 5rak6 untuk kertas-
kertas laboratorium yang memerlukan beragam kertas untuk ditemukan dan diangkat jika
orang ingin mengikuti runtutatn tes-tes seperti tes serum potasium, glukosa, atau
kolesterol. 'omputer melakukan tugas ini dengan cukup baik dan bisa menyediakan
dokumentasi yang terbaharui dari beragam tes dalam runtutan kronologis pada satu
halaman ringkasan.
/embar ringkasan semacam itu juga bermanfaat untuk mendokumentasikan secara
kronologis tanggal dan hasil dari papanicolauo smear, elektrokardiogram, pemeriksaan
radiografi, dan parameter-paramater terpilih lainnya. Bentuk-bentuk laporan aktual #jika
mereka berisi deskripsi lebih rinci tentang keabnormalan$ bisa diisi ke bagian belakang
bagan. "etelah informasi lengkap ditransfer ke seksiHbagian yang sesuai dari formulir
database, kertas-kertas atau slip bisa disingkirkan.
Runtutan informasi secara kronologis baik di catatan kemajuan dan laporan
laboratorium secara khusus bermanfaat dalam praktik keluarga karena perubahan seiring
dengan waktu dan frekuensi keterlibatan bisa divisualisasikan dan dikoordinasikan. 'etika
ada temuan laboratorium atau temuan fisiologis yang abnormal yang tak bisa dijelaskan
oleh gangguan yang ada di daftar permasalahan, temuan dicakupkan kedalam
permasalahan baru dan dijaga tetap terlihat hingga temuan tersebut diselesaikan dengan
diagnosa atau teratment lebih lanjut.
Database harus juga mengenali semua alergi dan harus meliputi ringkasan dari
semua imunisasi, rawat inap, dan konsultasi. Dalam kondisi ini, dokter bisa mencatat
sekilas apakah pasien memiliki alergi, pernah dirawat inap, atau pernah butuh konsultasi
dengan dokter lain. !engorganisasian data dalam kondisi ini mungkin sedikit lebih butuh
waktu, namun waktu yang dihemat dalam pemanggilan ulang sangatlah bermanfaat.
?(-(-(* !&R'&B(*+(*
?atatan perkembangan yang terstruktur secara logis dan terorganisasi dengan baik
yang dikombinasikan dengan daftar permasalahan merupakan rahasua efektifitas Rekam
edis yang Berorientasi !ermasalahan dalam memajukan perawatan pasien yang
berkelanjutan. ?atatan perkembangan dibagi kedalam empat komponen utama I informasi
subyektif, data obyektif, penilaian, dan rencana #+ambar 7-8$. 'omponen-komponen ini
20
berkaitan dengan sejarah, pemeriksaan fisik, diagnosa, dan bagian treatment rekaman
tradisional. "ingkatan ",(! digunakan untuk mendeskripsikan format Rekam edis yang
Berorientasi !ermasalahan dari suatu catatan perkembangan dan lebih bersifat deskriptif
serta merupakan istilah yang lebih mudah diucapkan ketimbang seingkatan 0!&D-.
J$ ",(! K L" K subjective information #informasi subyektif$, , K objective information
#informasi obyektif$, ( K (ssessment #penilaian$, ! K plan #rencana$M
Aitur penting rekaman yang bermanfaat adalah organisasi komponen-komponen
utama dari catatan kemajuan, dengan menempatkan fitur-fitur paling penting dalam posisi
yang konsisten dan bisa dikenali. Data historis atau data subyektif harus secara konsisten
menempati satu posisi tertentu dan rencana manajemen, atau data terapetik. /okasi
sebenarnya tidaklah penting, sepanjang setiap lokasi menjaga kenampakan identitas yang
terpisah dan mudah diletakkan.
"etiap permasalahan tidak perlu dideskripsikan dalam suatu catatan perkembangan
di setiap saat kunjungan. 'omentar perlu dibuat hanya yang berkaitan dengan
permasalahan yang berhubungan dengan kunjungan tersebut dan dimana dicatat beberapa
perubahan status atau informasi baru. 'ecenderungannya, setiap pokok atau komponen
catatan perkembangan tidak perlu dikomentari di setiap kunjungan. Gika tidak ada
perubahan status atau tidak ada informasi baru yang tersedia, bagian tersebut, entah itu
bersifat subyektif, obyektif, penilaian, atau rencana, harus dihilangkan atau disberi sisipan
untuk menunjukkan 5tidak perlu dikomentari6. Istilah-istilah tak bermakna seperti 5bagus6
atau 5status Nuo6 adalah sedikit bernilai dan harus dihindari.
?atatan perkembangan naratif biasanya panjang dan informasinya disusun secara
acak. ?atatan kemajuan dalam format Rekam edis yang Berorientasi !ermasalahan
adalah dalam bentuk garis besar dan sering berisi lebih banyak data, meski lebih sedikit
kata-kata #+ambar 7-=$.
'etika informasi baru diakumulasikan selama tiap kunjungan, catatan
perkembangan digunakan untuk menyediakan umpan balik yang secara berkelanjutan
diperbaharui dan memodifikasi daftar permasalahan.
In&ormasi Sub)ekti&
Informasi subyektif meliputi sejarah permasalahan dan semua informasi deskriptif
yang dirasa penting oleh pasien, termasuk gejala dan yang dirasakan. Ini merupakan
interpretasi permasalahan dari sudut pandang pasien.
21
Data Ob)ekti&
Istilah ini merujuk kepada pokok-pokok yang dicatat dari pemeriksaan oleh dokter
atau personel kesehatan lainnya. Data ini meliputi semua pengukuran dan informasi faktual
yang diperoleh oleh pengamat para pengamat independen, dan mereka mewakili fakta-
fakta yang tidak terdistorsi oleh bias. Informasi di bagian ini harus juga diatur secara
konsisten dalam pengaturan yang sama #misalnya, data yang berkaitan dengan tekanan
darah, suhu, denyut, dan respirasi$.
Penilaian
!enilain merujuk kepada diagnosa atau deskripsi permasalahan pada tahapan
resolusi sekarang. engira-ngira tidak diperbolehkan, dan hanya boleh dengan tingkat
penyeleasian masalah yang bisa didukung oleh data-data yang dideskripsikan.
-eknik-tehnik peneyelsaian masalah merupakan komponen fundamental dari
pendidikan medis tradisional. *amun begitu, pengenalan masalah seringkali dimodifikasi
oleh ketergesaan untuk memainkan permainan akademik dan untuk membangun diagnosa
secara cepat dan dengan jumlah data yang sedikit. Rekam edis yang Berdasarkan
!ermasalahan berusaha untuk membuat jalan pintas untuk membangun diagnosis yang
berdasarkan pemerolehan logis dari data yang mencukupi. *amun, prinsip-prinsip ini tidak
berarti bahwa diagnosa yang ebrbeda dihindari, karena semua penyebab potensial
permasalahan harus dicerminkan secara tepat dalam catatan sehingga permasalahan bisa
dicari kesimpulan tegasnya. 'esimpulan bisa jadi adalah hilangnya tanda atau gejala
secara lengkap tanpa pernah tercapai diagnosa final atau kombinasi dari beragam gejala
dan tanda ke diagnosa yang jelas.
Ren%ana
Rencana merujuk kepada pengandaian-pengandaian terapetik dan diagnostik yang
digunakan dalam manajemen permsalahan. Bagian ini harus meliputi semua pengobatan
yang sekarang, tes-tes laboratorium, prosedur-prosedur #seperti terapi latihan gerakan atau
inhalasi$, rencana-rencana diganosa kedepan #seperti studi radiografi misalnya$,
pendidikan pasien #seperti literatur informatif dan instruksi diet$, metode konsultasi, dan
pemanfaatan konsultan. 'eseluruhan bagian rencana #atau perawatan$ adalah bagian paling
22
penting dari catatan kemajuan dan harus diletakkan secara menyolok sehingga bisa
ditemukan dengan mudah, karena evaluasi di masa mendatang memerlukan perbandingan
hasil dengan rencana perawatan sebelumnya untuk menentukan apakah hasil-hasil yang
dicapai sesuai dengan pengharapan sebelumnya. Dalam kondisi ini, keberhasilan atau
kegagalan rencana-rencana awal bisa diukur.
Rencana yang telah dipikirkan dengan baik membantu menjaga keberlanjutan
perawatan dan memungkinkan dokter untuk mengkomunikasikan rencana-rencana untuk
manajemen pasien ke rekannya lewat telfon. -iga sub divisi utama yang membangun
pelaksanaan rencana adalah9
1. Studistudi diagnostik harus berisi 5pengenyampingan6 dan tes-tes yang digunakan
dalam proses ini pada diagnosa diferensial #yang berbeda$. Dibawah judul studi
diagnosa juga dicakup tes-tes laboratorium yang akan dilaksanakan di kunjungan
berikutnya. !erawat atau teknisi laboratorium kemudian diberi peringatan untuk
mendapatkan hal-hal tersebut sebelum ada keterlibatan dokter. 'ategori studi-studi
diagnostik berarti bahwa diperlukan lebih banyak informasi, dan kategori memiliki
satu daftar tes yang akan dilaksanakan untuk membantu evaluasi permasalahan di
masa mendatang.
D. !kuranukuran terapetik meliputi pengobatan-pengobatan dan pengandaian-
pengandaian #rencana$ treatment lainnya.
8. Pendidikan pasien terdiri atas faktor-faktor yang diperlukan bagi pemahaman dan
kepatuhan pasien. !endidikan pasien juga sering kali merupakan area yang
diabaikan dan oleh karena itu memerlukan kenampakan dengan mencakup
pendidikan pasien sebagai pokok yang teratur dalam catatan kemajuan. Bagian
pendidikan pasien ini adalah paling penting bagi pasien yang emmiliki masalah
kronis, karena treatment bentuk satu dan lainnya merupakan bagian konstan
disepanjang hidup mereka. !asien harus tahu hal apa yang diharapkan dari
treatment, apa efek samping yang mungkin, dan bagaimana cara suatu pengobatan
khusus mungkin bereaksi dengan obat atau makanan lainnya. 'ejadian-kejadian tak
diharapkan harus dihindari sebisa mungkin, sehingga kepatuhan maksimal terjaga.
!asien juga perlu wawasan yang cukup terhadap permasalahan untuk mengetahui
kapan ia harus mencari bantuan tanpa keterlambatan. 'etika instruksi pasien
diberikan, entah dengan distribusi buklet tentang tekanan darah tinggi dari (sosiasi
jantung (merika atau informasi tentang bahaya merokok, instruksi harus
didokumentasikan dalam rekaman sehingga personel kesehatan lainnya yang
23
berbagi tanggung jawab untuk pendidikan berkelanjutan pasien tetap mendapatkan
informasi.
/arimore dan Gordan #122B$ telah menyarankan untuk memodifikasi format ",(! ke
format "*,?(! untuk menambahkan dokumentasi beratnya dan kompleksitasnya
kunjungan untuk memenuhi panduan dokumentasi edicare atau dokumentasi pihak
ketiga lainnya. * merujuk kepada nature #sifat$ permasalahan yang ada yang dirinci
sebagai minimal, terbatas atau minor, tingkat parah yang rendah, tingkat parah yang
sedang, dan tingkat pearah yang berat. ? singkatan dari counseling #konsultasi$ danHatau
coordination #koordinasi$ dan mendokumentasi jumlah waktu yang dihabiskan untuk
mendidik atau memberi konsultasi pasien tentang kondisi, termasuk pokok-pokok seperti
pengobatan, perlunya berhenti merokok, prognosis, dan pilihan-pilihan manajemen.
singkatan dari medical decision making #pengambilan keputusan medis$ dan menandakan
apakah permasalahan itu lugas, kompleksitasnya rendah, menengah, atau tinggi. !okok-
pokok tambahan ini membeanrkan evaluasi dan kode layanan manajemen yang digunakan
oleh dokter ketika menagih biaya perawatan yang diberikan.
Rin!kasan Pemulan!an ari Ruma' Sakit
Ringkasan ini harus diorganisasikan dalam format Rekam &dis yang Berorientasi
!&rmasalahan, yang setiap permasalahan dikenali dan diberi bilangan serta informasi yang
menonjol 5dilakukan ",(!6. Ringkasan pemulangan kemudian digabungkan dengan
rekaman kantor pada titik kronologi yang sesuai untuk membantu melanjutkan perawatan
pasien selama kunjungan ke kantor di masa mendatang.
&*+0I*D(RI !&R(*+'(! 0.'.
!ara juri memiliki kecenderungan untuk percaya bahwa jika suatu kejadian tidak
direkam maka kejadian itu tak pernah terjadi% oleh karena itu, rekam medis yang tepat dan
lengkap merupakan pertahanan diri dokter dalam tuntutan hukum malpraktek. "eringkali
ada penundaan D atau 8 tahun sebelum suatu kasus mencapai pengadilan, dan mengingat
ulang dari ingatan adalah sulit. ,leh karena itu, rekaman yang tepat dan terbaca adalah
penting. "etiap halaman rekam medis harus ada nama pasien. ?atatan kemajuan harus
ditandatangani, diberi tanggal, diatur secara kronologis, dan dicetak atau diketik dengan
tinta, jangan pernah pake pensil.
'omentar yang remeh, bersifat menghina, atau longgar tentang pasien atau rekanan
tidak boleh direkam% komentar tersebut bisa terbukti memalukan jika dipublikasikan
24
selama kajian hukum, demikian juga pernyataan yang samar-samar dan meragukan seperti
5pasien merasa baik6 harus dihindari.
Meruba' Rekaman
enambahkan atau merubah rekaman bukan masalah jika dilakukan dengan benar
dan tidak sedang ada gugatan hukum. erubah rekaman setelah ada gugatan hukum
sangatlah berbahaya. erubah rekaman dianggap mengganggu dan menimbulkan
kecurigaan yang sulit untuk ditepis. Gika diperlukan untuk merubah entry dalam bagan
karena ada kesalahan, material yang tidak tepat harus disilang dengan satu garis tunggal
sehingga kata-katanya masih terbaca. !erubahan harus diberi inisial dan tanggal serta
waktu dicatat di pinggir dengan catatan yang menjelaskan mengapa perubahan itu
dilakukan.
Menokumentasikan Pan!!ilan Tel&on
(dalah bijaksana untuk mendokumentasikan setiap panggilan telfon yang diterima
di kantor. !ermintaan resep harus didokumentasikan dalam rekam medis, begitu pula
panggilan telfon apapun yang melibatkan saran medis atau perawatan medis.
Kata$kata untuk i'inari
Rekaman medis bukanlah hal yang bersifat privasi khusus dan rahasia% informasi
adalah milik pasien. 'ata-kata yang memfitnah atau menghinakan tentunya tidak layak.
'ata-kata yang harus dihindari adalah sederhana, rutin, dan tidak rumit, karena kata-kata
tersebut mengungkapkan jaminan atau memprediksi hasil yang bagus. Gika pasien
dideskripsikan sebagai tidak kooperatif, alasan-alasannya harus didokumentasikan. "erupa,
jika pasien menolak untuk menjalani tes-tes atau prosedur-prosedur tertentu, penolakan
harus didokumentasikan beserta dengan alasan untuk merekomendasikan tes. Aakta bahwa
pasien diberi informasi tentang perlunya tes juga penting. -ak ada tuntutan hukum yang
pernah berhasil dilakukan disebabkan karena dokter memberikan terlalu banyak informasi
kepada pasien.
/&B(R (/IR(*
/embar aliran merupakan tambahan yang bermanfaat untuk sistem rekam medis
apapun, khususnya ketika Rekam edis yang Berorientasi !ermasalahan digunakan
bersamaan dengan perawatan pasien yang berkelanjutan dan manajemen penyakit kronis.
25
'adang sulit untuk mengkaji berjalannya permasalahan tunggal seiring waktu berjalan
dengan menggunakan catatan kemajuan karena harus banyak membolak-balik halaman
yang dibutuhkan untuk mengambil permasalahan pada kunjungan-kunjungan yang
berurutan. Dengan meletakkan aliran permasalahan tunggal yang lebih lama, atau
bahkanbeberapa permasalahan terpilih pada satu lembar aliran sangat memudahkan
pemahaman dan manajemen. /embar aliran juga bermanfaat dalam situasi klinis apapun
yang memerlukan monitoring dari beberapa laboratorium dan parameter terapetik dalam
jangka panjang. /embar aliran menyajikan ulasan penyakit, memadatkan kejadian-
kejadian seiring waktu berjalan ke satu halaman dan memungkinkan dokter untuk
mengenali nilai-nilai yang sekarang berjalan begitu pula kecenderungan-kecenderungan
dalam berjalannya penyakit. /embar aliran memungkinkan pemanggilan data yang cepat%
mereka memudahkan analisa yang sedang berjalan di tahapan penyakit kronis dengan
menunjukkan kecenderungan-kecenderungan yang berubah sebagai tanggapan atas terapi.
"etelah paramater-parameter yang dimonitor telah dikenali, lembar aliran berfungsi
sebagai pengingat yang konstan untuk mengulas pokok-pokok tersebut. /embar aliran
bertindak sebagai sistem peringatan dini atas permasalahan potensial dengan menunjukkan
ragam dari pola atau dasar sebelumnya. /embar aliran semacam itu memungkinkan
sejumlah besar data fisiologis dan data manajemen untuk dikumpulkan dalam area yang
kecil dan diamati sekilas.
/embar aliran memungkinkan perbandingan dari semua penentuan sebuah tes
tunggal% selain itu, lembar aliran juga memungkinkan dara fisiologis dan data laboratorium
untuk dimonitor pada skala waktu yang sama sebagai manajemen terapetik. 'etika
material dikategorikan dalam kondisi ini, para dokter cenderung menulis vatatan yang
lebih ringkas dan lebih jelas, termasuk lebih sedikit rincian yang tidak relevan. 4aktu yang
diperlukan untuk memasukkan data pada lembar aliran lebih sedikit dibanding dengan
waktu yang hilang dalam mensortir informasi yang tidak terorganisirdalam rekaman
tradisional. *amun, lembar aliran yang digunakan secara sebagian bisa lebih tidak efisien
ketimbang tidak menggunakannya sama sekali, karena dokter kemudian diharuskan untuk
mencari bolak balik diantara lembar aliran, catatan kemajuan, dan data base untuk
informais yang lengkap.
/embar aliran bisa jadi merupakan sepotong kertas grafik sederhana, bentuk yang
dirancang sendiri #+ambar 7-B$, atau bentuk tercetak secara komersial. Dalam setiap
contoh, kolom seblah kiri harus berisi elemen-elemen yang dianggap penting untuk
manajemen yang sedang berjalan dari permasalahan-permasalahan yang sedang diikuti.
26
"ebagaimana halnya data base harus dirancang secara individual untuk setiap praktik,
lembar aliran harus disesuaikan dengan pilihan dokter dan harus dirancang untuk
mengukur pokok-pokok yang dipertimbangkan sebagai paling penting dalam manajemen
penyakit tempat ia digunakan.
/embar aliran berfungsi sebagai bantuan ingatan% mereka menjaga terhadap
kemungkinan aspek-aspek penting dari perawatan berkelanjutan pasien yang sedang
diabaikan oleh dokter. ?ontohnya, ketika memonitor berjalannya #penyakit$ pasien
diabetes, dokter mungkin lupa untuk memerksa denyut fundi atau periferal secara teratur
bagi potensi perubahan vaskular. Dengan mendaftar hal ini sebagai area-area yang akan
dievaluasi dalam jangka waktu yang diresepkan, bersamaan dengan tingkat glukosa darah
dan evaluasi khusus lainnya akan berfungsi sebagai pengingat ke semua personel kantor.
'egiatan-kegiatan pengumpulan data dari personel kesehatan yang lain bisa dengan mudah
digabungkan ke dalam struktur lembar aliran dengan mengenali parameter-parameter yang
akan diukur tersebut pada kunjungan berikutnya sebelum pemeriksaan dokter. /embar
aliran harus memonitor permaslahan pada interval-interval yang mencerminkan tingkat
stabilitas penyakit% semakin akut dan tidka stabil permasalahan, maka semakin sering
diperlukan pengukuran. !okok-pokok yang harus dimonitor seringkali cukup untuk
memastikan perawatan yang baik tanpa pengeluaran yang tidak perlu. Dalam unit gawat
darurat, interval-interval diantara pokok-pokok adalah dalam menit atau jam, dimana
dalam latar belakang pasien rawat jalan berupa hari, minggu, atau bulan.
Aormat bagan lembar aliran juga meminimalkan permasalahan yang disebabkan
oleh penulisan yang tak terbaca #sulit dibaca$. !enggunaan lembar aliran yang efektif bisa
menghindarkan kebutuhan akan catatan kemajuan ketika kunjungan berulang hanya
berkaitan dengan dengan manajemen penyakit kronis yang sedang berjalan yang diikuti
dengan lembar aliran. 'etika catatan kemajuan diperlukan, penulisan 5lihat lembar aliran6
seringkali cukup dengan sendirinya sebagai masukan dalam kategori tujuan dan rencana.
D(A-(R !&*+,B(-(*
0ampir dari awal, daftar pengobatan merupakan komponen Rekam edis yang
Berorientasi !ermasalahan ketika digunakan dalam praktik keluarga. !engobatan jangka
panjang seringkali didokumentasikan melalui daftar permsalahan atau dalam lokasi
menyolok yang serupa. *amun sulit untuk menjaga daftar-daftar ini tetap mutakhir. Begitu
terjadi penghapusan, daftar menjadi lebih bermasalah ketimbang berharga karena harus
diperiksa kembali catatan kemajuannya untuk ketepatannya. Beragam metode lainnya juga
27
digunakan, yang paling tepat melibatkan penyalinan langsung semua resep. Digunakan
kertas yang peka terhadap tekanan #kertas salinan$, yang diletakkan ketika menulis resep.
eskipun terjadi keberlebihan, manfaat dari daftar ini terletak pada ketepatannya.
!ermasalahan muncul hanya jika peresepan ditulis tanpa diletakkan di area yang sesuai di
lembar ini.
"atu cara untuk menghindari daftar yang kuno adalah dengan menggunakan daftar
pengobatan seperti yang dikembangkan oleh Department of family edicine di Baylor
?ollege of edicine #+ambar 7-3$. Resep-resep ditata disepanjang sisi kirihalaman dengan
pelubangan. "alinan yang nyata dari pengobatan yang diresepkan adalah yang ditinggalkan
pada lembar salinan. Dua pengobatan bisa ditulis #satu di setiap barisnya$ dan formulir
resep di singkirkan dari halaman tersebut, setelah nama pasien dan tanda tangan dokter
dimasukkan. Gika nama-nama tersebut dimasukkan sebelum formulir resep disingkirkan,
nama-nama muncul di lembar salinan muncul di sisi atas resep berikutnya karena formulir-
formulir ditumpuk untuk menghemat tempat. -idak digunakan bantalan #untuk menulis$
resep yang renggang, yang hampir memastikan pencatatan semua pengobatan yang
diresepkan dengan tepat, dan jumlah resep ulang. -empat juga dialokasikan untuk
merekaman tanggal dan alasan untuk menghentikan suatu obat.

28