MONITORING INDIKATOR KLINIS TERAPI ASPILET

POST AV SHUNT
BULAN : ............................................................................................
N
o

Tangg
al

Nama Pasien

No RM

Diberi Aspilet
(ya /tidak)

Keterangan

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN

MONITORING INDIKATOR KLINIS KEJADIAN MEDICAL

ERROR
BULAN : .....................................................................................
No Tangg
al

Nama Pasien

No RM

Jenis Kejadian
Medical error

Tertanga
ni
(Ya/Tida
k)

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN

Kriteria
Insiden

MONITORING INDIKATOR KLINIS TINGKAT INSIDEN TERKAIT

SEDASI ANESTESI DI KAMAR OPERASI
BULAN : .....................................................................................................
No Tangg
al

Nama Pasien

No RM

Jenis Insiden

Keterangan

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN

MONITORING INDIKATOR KLINIS PEMBERIAN

PRODUK DARAH
BULAN : .....................................................................................................
No Tangg
al

Nama Pasien

No RM

Informed
Consent
(Ya/Tidak)

Ceklist
Monitoring
Pemberian
Produk Darah
(Ya/Tidak)

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN

Insiden
(Ya/Tida
k)

MONITORING INDIKATOR KLINIS KELENGKAPAN

REKAM MEDIK
BULAN : .....................................................................................................
No

Tangg
al

Nama Pasien

No RM

Kelengkapa
n
(Ya/Tidak)

Lengkap < 2x24

Jam setelah
pasien pulang
(Ya/Tidak)

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN

Keteranga
n

MONITORING INDIKATOR KLINIS KEJADIAN

PHLEBITIS DI RAWAT INAP
BULAN : .....................................................................................................
No Tangg
al

Nama Pasien

No RM

Keterangan

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN

MONITORING INDIKATOR MANAJEMEN

KETERSEDIAAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN
BULAN : .............................................................................................................
..........
No

Tanggal
Permintaa
n

Jenis Permintaan

Jumla
h

Waktu
Pengada
an

Kesesuaia
n
Pengadaa
n
(Ya/Tidak)

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN

Keterang
an

MONITORING INDIKATOR MANAJEMEN LAPORAN KINERJA RS

Periode : ...................................................................................
NO

Nama
Instalasi /
Satuan Kerja

Jenis Laporan

Waktu
Penyerahan
Laporan

Lengkap
(Ya/Tidak)

Kesesuaian
(Ya/Tidak)

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN

Ket

MONITORING INDIKATOR MANAJEMEN PENGGUNAAN

SUMBER DAYA AIR
BULAN : .....................................................................................................
Tangg
al

Jenis Masalah

Waktu
Kejadian

Penyebab

Tertanga
ni
(Ya/Tidak
)

Keteranga
n

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN

MONITORING INDIKATOR MANAJEMEN PENGGUNAAN

SUMBER DAYA LISTRIK
BULAN : .....................................................................................................
Tangg
al

Jenis Masalah

Waktu
Kejadian

Penyebab

Tertanga
ni
(Ya/Tidak
)

Keteranga
n

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN

MONITORING INDIKATOR MANAJEMEN PETUGAS

MEDIS TERTUSUK JARUM DI RAWAT INAP
Bulan : ...............................................................................................................
..
No

Tanggal
Kejadian

Jenis Profesi

Dilakukan
Tindakan
penanggulanga
n
(Ya/ Tidak)

Keterangan

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN

MONITORING INDIKATOR KLINIS DERAJAT NYERI POST

HEMORRHOIDEKTOMI
Bulan : ...............................................................................................................
..
No

Tangg
al

Nama Pasien

No RM

Post
Hemorrhoidektomi
yang diberi
analgetik
(Ya/ Tidak)

Nilai
Vas<4
(Ya/
Tidak)

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN

Keterang
an

MONITORING INDIKATOR KLINIS PEMBERIAN ANTIBIOTIK

PROFILAKSIS
PADA PASIEN OPEN FRAKTUR FEMUR
Bulan : ...............................................................................................................
..
No

Tangg
al

Nama Pasien

No RM

Pro Operasi ORIF

Femur ec Faktur
Femur Terbuka
(Ya/ Tidak)

Pemberia
n
Profilaksis
Antibiotik
<1 jam
(Ya/Tidak)

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN

Keterang
an

RS. KHUSUS BEDAH

RINGROAD SELATAN