Anda di halaman 1dari 670
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 59 TAHUN 2014 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 59 TAHUN 2014

TENTANG

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013, telah ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun

2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan perlu disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan pelayanan kesehatan di fasilitas Kesehatan, sehingga perlu disempurnakan.

c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Menteri tentang tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang

- 2 - 3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran

- 2 -

3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29)sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal

1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :

1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.

4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.

5. Fasilitas Kesehatan

- 3 - 5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas

- 3 -

5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.

6. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.

BAB II TARIF PADA FKTP

Bagian Kesatu Tarif

Pasal 2

Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:

a. Tarif Kapitasi; dan

b. Tarif Non Kapitasi.

(1) Tarif

Kapitasi

sebagaimana

Pasal 3

dimaksud

dalam

Pasal

2

huruf

a

diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan:

a. administrasi pelayanan;

b. pelayanan promotif dan preventif;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d. medis

tindakan

non

spesialistik,

baik

operatif

maupun

non

operatif;

e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;

f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.

(2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan kesehatan di luar lingkup pembayaran kapitasi yang meliputi:

a. pelayanan ambulans;

b. pelayanan obat rujuk balik;

c. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;

d. pelayanan skrining

- 4 - d. pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi krio untuk kanker leher

- 4 -

d. pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi krio untuk kanker leher rahim;

e. rawat inap tingkat pertama;

f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai kompetensi dan kewenangannya;

g. pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi;

h. kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat;

i. pelayanan darah; dan/atau

j. pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Bagian Kedua Tarif Kapitasi

Pasal 4

(1) Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen

pelayanan.

(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai berikut:

a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan Rp6.000,00 (enam ribu rupiah);

b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) sampai dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah); dan

c. praktik

sebesar Rp2.000,00 (dua ribu

perorangan

dokter

gigi

rupiah).

(3) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Bagian Ketiga

- 5 - Bagian Ketiga Tarif Non Kapitasi Pasal 5 (1) Penggantian biaya pelayanan ambulans

- 5 -

Bagian Ketiga Tarif Non Kapitasi

Pasal 5

(1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada pelayanan ambulans darat dan air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar biaya ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.

(3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada satu wilayah.

Pasal 6

(1) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b diberikan oleh ruang farmasi Puskesmas dan apotek atau instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

(2) Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukan pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pelayanan obat program rujuk balik di Puskesmas obatnya disediakan oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

(3) Pedoman mekanisme penyediaan obat di Puskesmas oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Direktur Utama BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.

(4) Obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk penyakit Diabetes Melitus, hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke, dan Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan bersama organisasi profesi terkait.

(5) Peresepan obat program rujuk balik harus sesuai dengan obat rujuk balik yang tercantum dalam Formularium Nasional.

BPJS

sesuai E-

(6) Harga

Obat Program

Rujuk

Balik yang

ditagihkan

kepada

Kesehatan mengacu pada harga

Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.

dasar

obat

(7) Besarnya biaya

- 6 - (7) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (5) adalah faktor

- 6 -

(7) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali Harga Dasar Obat sesuai E-Catalogue.

(8) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) adalah sebagai berikut :

Harga Dasar Satuan Obat

Faktor Pelayanan Kefarmasian

< Rp50.000,00

0,28

Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00

0,26

Rp250.000,00 sampai dengan Rp500.000,00

0,21

Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00

0,16

Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00

0,11

Rp5.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00

0,09

≥ Rp10.000.000,00

0,07

Pasal 7

(1) Obat untuk pelayanan rumatan metadon merupakan obat program pemerintah yang ditanggung oleh pemerintah dan/atau pemerintah

daerah.

(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh di FKTP tertentu yang ditunjuk sebagai institusi penerima wajib lapor.

Pasal 8

(1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c, terdiri dari:

a. pemeriksaan gula darah sewaktu;

b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan

c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP).

(2) Pemeriksaan penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dan huruf c dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.

(3) Dalam keadaan tertentu, pemeriksaan gula darah sewaktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dapat dilakukan sesuai indikasi medis.

(4) Tarif pada masing-masing pemeriksaan gula darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).

- 7 - Pasal 9 (1) Pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3

- 7 -

Pasal 9

(1) Pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup nonkapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Dalam hal pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap Smear, gula darah, diberlakukan tarif non kapitasi sebagai berikut:

a. Pemeriksaan IVA Maksimal Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)

b. Pemeriksaan Pap Smear Maksimal Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah)

c. Pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP) ditetapkan sebesar Rp.10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).

(3) Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA positif sebesar Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah).

Pasal 10

(1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf e yang dilakukan di FKTP diberlakukan dalam bentuk paket.

(2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) sampai dengan Rp120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah).

(3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Pasal 11

(1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana yang dilakukan oleh bidan atau dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf f ditetapkan sebagai berikut:

a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah);

b. persalinan pervaginam normal sebesar Rp600.000,00 (enam ratus ribu rupiah);

c. persalinan pervaginam

- 8 - c. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar sebesar di Puskesmas PONED Rp750.000,00

- 8 -

c. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar sebesar di Puskesmas PONED Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah);

d. pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar Rp 25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam kurun waktu kunjungan;

e. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED, sebesar Rp175.000 (seratus tujuh puluh lima ribu rupiah);

f. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan

g. pelayanan KB:

sebesar

1. pemasangan

atau

pencabutan

IUD/implan

Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah);

2. pelayanan suntik KB sebesar Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah) setiap kali suntik;

3. penanganan komplikasi KB sebesar Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan

4. pelayanan KB MOP/vasektomi sebesar Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu rupiah).

(2) Pemeriksaan ANC sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi:

a. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali, dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan.

b. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lengan atas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian imunisasi tetanus toksoid, pemberian tablet tambah darah dan asam folat, serta temu wicara.

c. Pemeriksaan ANC sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a diberikan sesuai usia kehamilan ibu.

d. Pemeriksaan ANC

- 9 - d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin dan

- 9 -

d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin dan pemeriksaan golongan darah pada ibu hamil wajib dilakukan oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut.

e. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium lainnya dilakukan atas indikasi ibu hamil oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut.

(3) Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan pada kehamilan muda (abortus), preeklamsia, eklamsia, dan persalinan macet (distosia).

(4) Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d terdiri dari:

a. Pelayanan ibu nifas; dan

b. Pelayanan neonatal.

(5) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu; pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia dan pengeluaran pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian ASI Eksklusif; pemberian vitamin A; pelayanan Keluarga Berencana pasca persalinan; konseling dan edukasi perawatan kesehatan; serta penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas.

(6) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF1), pada hari keempat sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca persalinan (KF2), dan pada hari kedua puluh sembilan sampai dengan hari keempat puluh dua pasca persalinan (KF3).

(7) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b meliputi pelayanan neonatus dengan menggunakan form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM), memastikan pemberian vitamin K1, salep mata antibiotika dan imunisasi hepatitis B0, perawatan tali pusat serta konseling terkait dengan pemberian ASI Eksklusif, perawatan tali pusat, deteksi dini tanda bahaya dan pencegahan infeksi.

(8) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali sesuai standar dengan distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan empat puluh delapan jam pasca kelahiran (KN1), pada hari ketiga sampai dengan hari ketujuh

pasca kelahiran

- 10 - pasca kelahiran (KN2), dan pada hari kedelapan sampai dengan hari kedua puluh

- 10 -

pasca kelahiran (KN2), dan pada hari kedelapan sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca kelahiran (KN3).

(9) Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan pasca persalinan, preeklamsi, eklamsi, dan infeksi nifas.

(10) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f terdiri dari:

a. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan;

b. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi neonatal; dan

c. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal.

(11) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

huruf

f

dilaksanakan

di

FKTP/primer.

(12) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f meliputi:

a. Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan sistem respirasi, dan sirkulasi;

b. Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi;

c. Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang;

d. Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah; dan/atau

e. Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi.

(13) Hasil pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicatat pada Kartu Ibu dan Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA).

(14) Buku KIA sebagaimana dimaksud pada ayat (6) wajib dibawa oleh Peserta Jaminan Kesehatan pada tiap kunjungan untuk mendapatkan pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana.

Pasal 12

(1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah terpencil dan kepulauan yang diberikan oleh dokter atau bidan/perawat, ditetapkan berdasarkan Tarif Kapitasi.

(2) Tarif Kapitasi bagi dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per jiwa per

bulan.

(3) Tarif Kapitasi

- 11 - (3) Tarif Kapitasi bagi bidan/perawat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar

- 11 -

(3) Tarif Kapitasi bagi bidan/perawat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per jiwa per bulan.

(4) Dalam hal jumlah peserta terdaftar pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kurang dari 1000 jiwa, pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama dibayar sejumlah kapitasi untuk 1000 jiwa.

(5) Ketentuan mengenai daerah terpencil dan kepulauan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan peraturan perundang- undangan.

Pasal 13

(1) Tarif pelayanan darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf i disesuaikan dengan tarif yang diatur di masing-masing daerah, paling banyak sebesar Rp360.000,00(tiga ratus enam puluh ribu rupiah) per kantong (bag).

(2) Biaya bahan medis habis pakai pada pelayanan darah termasuk set tranfusi sudah termasuk dalam paket rawat inap per hari.

Pasal 14

BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada FKTP yang tidak bekerjasama untuk pelayanan gawat darurat dengan tarif yang berlaku pada fasilitas kesehatan tersebut.

BAB III TARIF PADA FKRTL

Pasal 15

(1) Tarif pelayanan kesehatan di FKRTL ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan mengacu pada standar tarif INA-CBGs.

(2) Standar Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

- 12 - Pasal 16 (1) Tarif rawat jalan di FKRTL berupa klinik utama atau

- 12 -

Pasal 16

(1) Tarif rawat jalan di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara diberlakukan sama dengan tarif sebagaimana tercantum dalam standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D.

(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 70% 100% (tujuh puluh persen sampai dengan seratus persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D yang besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan terkait.

Pasal 17

(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBG’s berdasarkan kelas rumah sakit.

(2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit, tarif rawat jalan dan rawat inap disetarakan dengan tarif INA-CBG’s rumah sakit kelas D.

(3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuai kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit.

(4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah penetapannya.

Pasal 18

(1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada FKRTL yang tidak bekerjasama yang melakukan pelayanan gawat darurat kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional.

(2) Pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar sesuai tarif INA-CBG’s berdasarkan penetapan kelas.

Pasal 19

(1) Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif INA-CBG’s.

(2) Penggunaan Consumables dan jasa pada pelayanan CAPD dibayarkan sebesar Rp5.940.000,00/bulan.

(3) Penggunaan Transfer set pada pelayanan CAPD dibayarkan sebesar

Rp250.000,00/set.

- 13 - Pasal 20 (1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 1

- 13 -

Pasal 20

(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 1 (satu) bulan sesuai indikasi medis.

(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk:

a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) yang belum dirujuk balik;

b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL.

(3) Obat sebagaimana dimaksudpada ayat (2)diberikan dengan cara :

a. sebagai bagian dari paket INA-CBGs, diberikan minimal 7 (tujuh) hari; dan

b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisah diluar paket INA-CBGs dan harus tercantum pada Formularium Nasional.

(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,diberikan melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

(5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di FKRTL atau apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4) mengacu pada harga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (6) ditambah faktor pelayanan kefarmasian.

(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai E-Catalogue atau harga yang ditetapkan oleh Menteri.

(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dengan ketentuan sebagai berikut :

Harga Dasar Satuan Obat

Faktor Pelayanan Kefarmasian

< Rp50.000,00

0,28

Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00

0,26

Rp250.000,00 sampai dengan Rp500.000,00

0,21

Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00

0,16

Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00

0,11

Rp5.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00

0,09

≥ Rp10.000.000,00

0,07

- 14 - Pasal 21 (1) Penyediaan obat program, vaksin untuk imunisasi dasar dan alat

- 14 -

Pasal 21

(1) Penyediaan obat program, vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah

(2) Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan AIDS, Tuberkulosa (TB), malaria, kusta, penyakit lain, dan vaksin ditetapkan oleh Menteri.

(1) Pemberian

obat

untuk

Pasal 22

kemoterapi,

thalassemia,

dan

hemofilia

dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.

(2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dengan mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan.

(3) Pengajuan klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku sesuai dengan tarif dasar INA-CBG’s ditambah dengan tarif obat kemoterapi yang jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan besarannya sesuai dengan E-Catalogue.

(4) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia yang menerima terapi kelasi besi dilakukan dengan input data pasien sesuai pelayanan thalassemia rawat inap INA-CBG’s dan hanya diklaimkan 1 kali dalam 1 bulan.

(5) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan hemofilia A dan hemofilia B yang menerima faktor pembekuan darah dilakukan dengan input data pasien sesuai pelayanan hemofilia A dan hemofilia B rawat inap INA-CBG’s.

(6) Pada penambahan pelayanan rawat inap hemofilia A dan hemofilia B, berlaku penambahan pembayaran klaim diluar tarif INA-CBG’s yang besarannya sama untuk semua tingkat keparahan kasus serta semua kelas perawatan.

(7) Besaran penambahan pembayaran hemofilia sebagaimana dimaksud pada ayat (6) sesuai kelas rumah sakit dan regionalisasi tarif, dengan ketentuan sebagai berikut:

   

KELAS RUMAH SAKIT

 

REGIONAL

RSUPN

RSKRN

A

B

C

D

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

REG 1

12.178.400

10.898.800

9.908.000

7.914.200

6.298.800

5.272.750

REG 2

   

9.997.250

7.985.450

6.355.500

5.320.200

REG 3

   

10.026.950

8.009.200

6.374.400

5.336.000

REG 4

   

10.175.600

8.127.700

6.468.900

5.415.100

REG 5

   

10.264.750

8.199.150

6.525.550

5.462.550

- 15 - Pasal 23 Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan sebesar Rp.8.000.000,00 (delapan juta rupiah).

- 15 -

Pasal 23

Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan sebesar Rp.8.000.000,00 (delapan juta rupiah).

Pasal 24

(1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG’s.

(2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:

NO

ALAT KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

 

1

Kacamata

1. PBI/Hak rawat kelas 3:

1. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali

Rp150.000,00

2. Hak rawat kelas 2:

Rp200.000,00

 

3. Hak rawat kelas 1:

2. Indikasi medis minimal:

 

Rp300.000,00

- Sferis 0,5D

- Silindris 0,25D

2

Alat bantu dengar

Maksimal Rp1.000.000,00

Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis

3

Protesa alat gerak

Maksimal Rp2.500.000,00

1. alat

Protesa

gerak

adalah:

a. Kaki palsu

 

b. Tangan palsu

2. Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis

4

Protesa gigi

Maksimal Rp1.000.000,00

1. Diberikan

paling

cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama

2. Full

protesa

gigi

maksimal

Rp1.000.000,00

3. Masing-masing

rahang

maksimal

Rp500.000,00

 

5

Korset

tulang

Maksimal Rp350.000,00

Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis

belakang

- 16 - NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN   6 Collar neck Maksimal Rp150.000,00

- 16 -

NO

ALAT KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

 

6 Collar neck

Maksimal Rp150.000,00

Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis

 

7 Kruk

Maksimal Rp350.000,00

Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis

BAB IV KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 25

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, FKTP yang telah memiliki pelayanan spesialistik dengan fasilitas pemeriksaan penunjang yang melebihi kompetensinya, dapat digunakan untuk mendukung pemberian pelayanan berdasarkan kesepakatan dengan BPJS Kesehatan.

BAB V KETENTUAN PENUTUP

Pasal 26

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

- 17 - Pasal 27 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 September 2014.

- 17 -

Pasal 27

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 September 2014.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 22 Agustus 2014

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NAFSIAH MBOI

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 12 September 2014

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ttd

AMIR SYAMSUDIN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1287

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 59 TAHUN 2014 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITASKESEHATAN

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 59 TAHUN 2014 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITASKESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG’s)

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap

No

Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1

A-4-10-I

SEPTIKEMIA RINGAN

3,109,200

3,731,100

4,352,900

2

A-4-10-II

SEPTIKEMIA SEDANG

5,311,800

6,374,200

7,436,500

3

A-4-10-III

SEPTIKEMIA BERAT

7,502,400

9,002,800

10,503,300

4

A-4-11-I

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN

6,769,600

8,123,500

9,477,400

5

A-4-11-II

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG

11,923,600

14,308,300

16,693,000

6

A-4-11-III

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT

19,503,900

23,404,700

27,305,500

7

A-4-12-I

DEMAM RINGAN

3,407,900

4,089,500

4,771,100

8

A-4-12-II

DEMAM SEDANG

4,244,000

5,092,800

5,941,500

9

A-4-12-III

DEMAM BERAT

4,529,500

5,435,400

6,341,300

10

A-4-13-I

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

3,352,000

4,022,400

4,692,800

11

A-4-13-II

INFEKSI NON BAKTERI SEDANG

3,958,800

4,750,500

5,542,300

12

A-4-13-III

INFEKSI NON BAKTERI BERAT

4,977,200

5,972,700

6,968,100

   

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

     

13

A-4-14-I

RINGAN

3,613,100

4,335,700

5,058,400

   

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

     

14

A-4-14-II

SEDANG

4,647,400

5,576,900

6,506,300

   

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

     

15

A-4-14-III

BERAT

5,324,800

6,389,800

7,454,700

16

A-4-15-I

INFEKSI HIV RINGAN

5,426,900

6,512,300

7,597,700

17

A-4-15-II

INFEKSI HIV SEDANG

8,123,400

9,748,100

11,372,800

18

A-4-15-III

INFEKSI HIV BERAT

10,194,200

12,233,000

14,271,900

19

B-1-01-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN

55,448,700

66,538,400

77,628,100

20

B-1-01-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG

61,174,500

73,409,400

85,644,400

21

B-1-01-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT

107,312,800

128,775,400

150,237,900

22

B-1-10-I

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN

7,188,400

8,626,100

10,063,800

23

B-1-10-II

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG

18,320,500

21,984,500

25,648,600

24

B-1-10-III

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

31,254,500

37,505,400

43,756,300

25

B-1-11-I

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

4,823,500

5,788,200

6,752,900

26

B-1-11-II

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

12,056,500

14,467,800

16,879,200

27

B-1-11-III

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

15,145,000

18,174,000

21,203,100

   

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

     

28

B-1-12-I

RINGAN

8,375,800

10,050,900

11,726,100

   

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

     

29

B-1-12-II

SEDANG

17,951,100

21,541,300

25,131,500

   

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

     

30

B-1-12-III

BERAT

21,847,600

26,217,200

30,586,700

   

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

     

31

B-1-13-I

(RINGAN)

6,739,100

8,086,900

9,434,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA-CBG Deskripsi

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap

No

Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

   

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

     

32

B-1-13-II

(SEDANG)

10,977,000

13,172,400

15,367,800

   

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

     

33

B-1-13-III

(BERAT)

16,183,100

19,419,700

22,656,400

   

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

     

34

B-1-14-I

RINGAN

9,166,800

11,000,100

12,833,500

   

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

     

35

B-1-14-II

SEDANG

10,195,100

12,234,100

14,273,200

   

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

     

36

B-1-14-III

BERAT

15,949,100

19,139,000

22,328,800

37

B-4-10-I

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

2,836,200

3,403,400

3,970,700

38

B-4-10-II

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

4,527,400

5,432,900

6,338,400

39

B-4-10-III

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

6,245,700

7,494,800

8,744,000

40

B-4-11-I

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN

5,979,800

7,175,800

8,371,800

   

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

     

41

B-4-11-II

SEDANG

8,963,600

10,756,400

12,549,100

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

10,142,300

12,170,800

14,199,300

43

B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

5,406,400

6,487,700

7,569,000

44

B-4-12-II

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

7,698,500

9,238,200

10,777,900

45

B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

16,544,200

19,853,000

23,161,900

   

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

     

46

B-4-13-I

HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

5,428,700

6,514,400

7,600,100

   

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

     

47

B-4-13-II

HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

6,324,200

7,589,100

8,853,900

   

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

     

48

B-4-13-III

HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

9,371,000

11,245,200

13,119,400

49

B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

5,422,900

6,507,500

7,592,000

50

B-4-14-II

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

6,326,500

7,591,800

8,857,100

51

B-4-14-III

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

8,474,500

10,169,400

11,864,300

52

C-4-10-I

LEUKEMIA AKUT RINGAN

4,766,300

5,719,500

6,672,800

53

C-4-10-II

LEUKEMIA AKUT SEDANG

9,953,600

11,944,400

13,935,100

54

C-4-10-III

LEUKEMIA AKUT BERAT

17,265,800

20,718,900

24,172,100

55

C-4-11-I

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN

5,431,400

6,517,700

7,604,000

56

C-4-11-II

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG

7,268,000

8,721,600

10,175,200

57

C-4-11-III

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT

11,310,700

13,572,900

15,835,000

58

C-4-12-I

RADIOTERAPI RINGAN

3,616,400

4,339,600

5,062,900

59

C-4-12-II

RADIOTERAPI SEDANG

9,028,200

10,833,800

12,639,400

60

C-4-12-III

RADIOTERAPI BERAT

18,293,600

21,952,300

25,611,000

61

C-4-13-I

KEMOTERAPI RINGAN

2,718,800

3,262,500

3,806,300

62

C-4-13-II

KEMOTERAPI SEDANG

5,116,800

6,140,100

7,163,500

63

C-4-13-III

KEMOTERAPI BERAT

7,064,900

8,477,900

9,890,800

64

C-4-14-I

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

4,517,400

5,420,900

6,324,400

65

C-4-14-II

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

6,337,000

7,604,400

8,871,800

66

C-4-14-III

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

9,442,000

11,330,400

13,218,800

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

35,480,700

42,576,800

49,672,900

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

54,039,600

64,847,500

75,655,400

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

73,238,600

87,886,400

102,534,100

70

D-1-11-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN

7,307,400

8,768,900

10,230,400

71

D-1-11-II

PROSEDUR LIMPA SEDANG

18,659,200

22,391,000

26,122,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA-CBG Deskripsi

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap

No

Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

72

D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA BERAT

29,239,400

35,087,200

40,935,100

   

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

     

73

D-1-20-I

DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

7,959,900

9,551,800

11,143,800

   

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

     

74

D-1-20-II

DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

21,936,300

26,323,500

30,710,800

   

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

     

75

D-1-20-III

DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

34,797,400

41,756,900

48,716,300

76

D-4-10-I

AGRANULOSITOSIS RINGAN

3,469,800

4,163,800

4,857,800

77

D-4-10-II

AGRANULOSITOSIS SEDANG

5,694,300

6,833,100

7,972,000

78

D-4-10-III

AGRANULOSITOSIS BERAT

8,958,500

10,750,200

12,541,900

79

D-4-11-I

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN

6,308,100

7,569,800

8,831,400

80

D-4-11-II

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG

12,872,100

15,446,500

18,020,900

81

D-4-11-III

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT

17,683,100

21,219,700

24,756,300

82

D-4-12-I

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

4,275,500

5,130,700

5,985,800

83

D-4-12-II

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

5,930,200

7,116,200

8,302,300

84

D-4-12-III

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

9,106,100

10,927,300

12,748,500

   

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

     

85

D-4-13-I

SEL SICKLE RINGAN

3,664,000

4,396,800

5,129,500

   

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

     

86

D-4-13-II

SEL SICKLE SEDANG

5,185,800

6,223,000

7,260,200

   

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

     

87

D-4-13-III

SEL SICKLE BERAT

6,632,800

7,959,400

9,286,000

   

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

     

88

D-4-14-I

LAIN-LAIN (RINGAN)

3,929,800

4,715,700

5,501,700

   

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

     

89

D-4-14-II

LAIN-LAIN (SEDANG)

8,289,700

9,947,700

11,605,600

   

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

     

90

D-4-14-III

LAIN-LAIN (BERAT)

10,713,000

12,855,600

14,998,300

91

E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

7,833,600

9,400,300

10,967,000

92

E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

10,903,000

13,083,600

15,264,200

93

E-1-01-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

25,784,400

30,941,300

36,098,200

94

E-1-10-I

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

8,144,400

9,773,200

11,402,100

95

E-1-10-II

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

9,884,700

11,861,700

13,838,600

96

E-1-10-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT

20,834,300

25,001,200

29,168,100

   

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

     

97

E-1-20-I

TIROGLOSAL RINGAN

9,220,100

11,064,100

12,908,200

   

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

     

98

E-1-20-II

TIROGLOSAL SEDANG

12,410,000

14,892,000

17,374,000

   

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

     

99

E-1-20-III

TIROGLOSAL BERAT

24,705,100

29,646,100

34,587,100

   

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

     

100

E-4-10-I

METABOLIK RINGAN

4,522,800

5,427,400

6,332,000

   

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

     

101

E-4-10-II

METABOLIK SEDANG

6,319,800

7,583,700

8,847,700

   

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

     

102

E-4-10-III

METABOLIK BERAT

11,330,400

13,596,500

15,862,600

103

E-4-11-I

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

3,624,600

4,349,500

5,074,400

104

E-4-11-II

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

5,526,000

6,631,300

7,736,500

105

E-4-11-III

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

10,816,200

12,979,400

15,142,600

106

E-4-12-I

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN

4,164,600

4,997,500

5,830,500

107

E-4-12-II

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG

7,212,100

8,654,500

10,096,900

108

E-4-12-III

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

10,827,800

12,993,300

15,158,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA-CBG Deskripsi

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap

No

Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

109

E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

4,535,100

5,442,100

6,349,200

110

E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

7,525,400

9,030,500

10,535,600

111

E-4-13-III

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

10,619,200

12,743,100

14,866,900

112

F-4-10-I

SCHIZOFRENIA RINGAN

5,381,800

6,458,200

7,534,500

113

F-4-10-II

SCHIZOFRENIA SEDANG

5,956,200

7,147,500

8,338,700

114

F-4-10-III

SCHIZOFRENIA BERAT

8,818,300

10,582,000

12,345,700

115

F-4-11-I

DEPRESI MAYOR RINGAN

4,967,700

5,961,200

6,954,700

116

F-4-11-II

DEPRESI MAYOR SEDANG

5,787,900

6,945,500

8,103,000

117

F-4-11-III

DEPRESI MAYOR BERAT

7,422,200

8,906,600

10,391,100

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2,723,100

3,267,700

3,812,400

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

3,871,400

4,645,700

5,420,000

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

8,410,400

10,092,500

11,774,600

121

F-4-13-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN

4,001,600

4,801,900

5,602,200

122

F-4-13-II

GANGGUAN BIPOLAR SEDANG

5,280,200

6,336,200

7,392,300

123

F-4-13-III

GANGGUAN BIPOLAR BERAT

6,835,900

8,203,100

9,570,200

124

F-4-14-I

DEPRESI RINGAN

2,283,100

2,739,800

3,196,400

125

F-4-14-II

DEPRESI SEDANG

2,928,400

3,514,000

4,099,700

126

F-4-14-III

DEPRESI BERAT

3,940,400

4,728,400

5,516,500

127

F-4-15-I

NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN

3,636,000

4,363,200

5,090,400

128

F-4-15-II

NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG

5,418,100

6,501,700

7,585,300

129

F-4-15-III

NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

7,153,600

8,584,400

10,015,100

   

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

     

130

F-4-16-I

RINGAN

7,154,000

8,584,700

10,015,500

   

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

     

131

F-4-16-II

SEDANG

8,317,700

9,981,300

11,644,800

   

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

     

132

F-4-16-III

BERAT

11,102,700

13,323,300

15,543,800

133

F-4-17-I

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

1,689,500

2,027,400

2,365,200

134

F-4-17-II

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

4,951,700

5,942,100

6,932,400

135

F-4-17-III

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

5,283,000

6,339,600

7,396,300

136

F-4-18-I

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN

6,216,300

7,459,500

8,702,800

137

F-4-18-II

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG

6,839,700

8,207,600

9,575,500

138

F-4-18-III

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

10,543,900

12,652,700

14,761,500

139

F-4-19-I

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN

4,750,700

5,700,900

6,651,000

140

F-4-19-II

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG

6,083,500

7,300,200

8,516,900

141

F-4-19-III

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT

7,573,900

9,088,700

10,603,500

   

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

     

142

G-1-01-I

RINGAN

19,296,100

23,155,300

27,014,500

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

30,048,100

36,057,700

42,067,300

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

57,788,100

69,345,700

80,903,300

145

G-1-10-I

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

20,105,900

24,127,100

28,148,200

146

G-1-10-II

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

23,215,400

27,858,500

32,501,600

147

G-1-10-III

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

25,161,800

30,194,100

35,226,500

148

G-1-11-I

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN

14,497,700

17,397,200

20,296,700

149

G-1-11-II

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

26,402,800

31,683,400

36,964,000

150

G-1-11-III

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

55,370,500

66,444,600

77,518,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA-CBG Deskripsi

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap

No

Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6,053,300

7,264,000

8,474,600

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

12,664,200

15,197,000

17,729,900

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

22,336,900

26,804,300

31,271,600

154

G-1-13-I

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

1,826,100

2,191,300

2,556,600

155

G-1-13-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG

4,904,000

5,884,800

6,865,600

156

G-1-13-III

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

11,065,600

13,278,800

15,491,900

157

G-1-20-I

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

13,327,100

15,992,500

18,657,900

158

G-1-20-II

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

17,305,000

20,766,000

24,227,000

159

G-1-20-III

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

34,386,700

41,264,000

48,141,400

160

G-1-30-I

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

10,908,500

13,090,100

15,271,800

161

G-1-30-II

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG

28,494,400

34,193,300

39,892,200

162

G-1-30-III

PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

36,697,900

44,037,500

51,377,100

163

G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

5,196,100

6,235,400

7,274,600

164

G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

6,351,400

7,621,700

8,892,000

165

G-4-10-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

8,715,200

10,458,300

12,201,300

   

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

     

166

G-4-11-I

DEGENERATIF RINGAN

5,439,500

6,527,400

7,615,300

   

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

     

167

G-4-11-II

DEGENERATIF SEDANG

7,225,700

8,670,800

10,115,900

   

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

     

168

G-4-11-III

DEGENERATIF BERAT

10,617,000

12,740,400

14,863,800

169

G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

6,034,500

7,241,400

8,448,300

170

G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

7,622,000

9,146,400

10,670,800

171

G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

11,070,000

13,284,000

15,498,000

   

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

     

172

G-4-13-I

RINGAN

3,625,000

4,350,100

5,075,100

   

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

     

173

G-4-13-II

SEDANG

6,321,300

7,585,500

8,849,800

174

G-4-13-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

7,497,200

8,996,600

10,496,000

   

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

     

175

G-4-14-I

RINGAN

6,149,400

7,379,200

8,609,100

   

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

     

176

G-4-14-II

SEDANG

8,221,300

9,865,600

11,509,900

   

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

     

177

G-4-14-III

BERAT

10,318,700

12,382,500

14,446,200

   

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

     

178

G-4-15-I

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5,024,600

6,029,500

7,034,400

   

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

     

179

G-4-15-II

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

5,996,600

7,195,900

8,395,200

   

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

     

180

G-4-15-III

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

8,463,700

10,156,400

11,849,100

181

G-4-16-I

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

4,142,100

4,970,500

5,799,000

182

G-4-16-II

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG

5,499,200

6,599,000

7,698,800

183

G-4-16-III