Anda di halaman 1dari 22

Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200

7
BAB I
PENDAHULUAN

Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup system
limfatik dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan
umum yaitu pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali dan kelainan
sumsum tulang. Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar system limfatik
dan imunitas antara lain pada traktus digestivus, paru, kulit dan organ lain. Dalam garis
besar, limfoma dibagi dalam 4 bagian yaitu:

Table 1. klasifikasi limfoma


• Limfoma Hodgkin (LH)
• Limfoma non Hodgkin (LNH)
• Histiositosis x
• Mycosis fungoides

Dalam praktek, yang dimaksud dengan limfoma adalah LH dan LNH, sedang
Histiositosis x dan mycosis fungoides sangat jarang ditemukan.
Di negara maju limfoma maligna relatif jarang yaitu kira-kira 2 % dari kanker
yang ada. Akan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor ini
merupakan terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara dan kulit.
Pada sebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan
penyulit dalam terapi kuratif. Penemuan penyakit pada stadium awal masih merupakan
faktor penting dalam terapi kuratif walaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi dan
radioterapi. Akhir-akhir ini angka harapan kehidupan 5 tahun meningkat dan bahkan
sembuh (kuratif) berkat manajemen tumor yang tepat dan tersedianya kemoterapi dan
radioterapi. Dalam makalah ini akan dibahas lebih lanjut dan jelas tentang limfoma
Hodgkin (LH).3

3
Tambunan W G Dr, Handojo M, et al. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di
Indonesia. Cetakan III. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, p 88-89. 1995.

1
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7

BAB II
PEMBAHASAN

2.1. DEFINISI

Penyakit Hodgkin adalah keganasan system limforetikuler dan jaringan


pendukungnya yang sering menyerang kelenjar getah bening dan disertai gambaran
histopatologi yang khas. Ciri histopatologis yang dianggap khas adalah adanya sel Reed –
Steinberg atau variannya yang disebut sel Hodgkin dan gambaran pleimorfik kelenjar
getah bening1

2.2. KLASIFIKASI LIMFOMA HODGKIN

Tabel 2. klasifikasi limfoma Hodgkin.


• Limphocyte-predominan (LP)
• Mixed cellularity (MC)
• Lymphocyte-depletion (LD)
• Noduler-sclerosis (NS)

Dalam manajemen penyakit ini identifikasi subtype histopatologi merupakan


prosedur penting. Sebab ada kaitannya dengan terapi dan prognosis. Parameter identitas
subtype lebih banyak pada kuantitas sel datia Reed-Steinberg, limfosit dan reaksi jaringan
ikat.3
1
Noer HMS, Waspadji S, Rachman A M, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 3. Bagian
Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, p 622. 1996.
3
Tambunan W G Dr, Handojo M, et al. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di
Indonesia. Cetakan III. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, p 90. 1995.

2
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7

2.3. EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian Penyakit Hodgkin yang berdasarkan populasi di Indonesia belum


ada. Pada KOPAPDI II di Surabaya tahun 1973 dilaporkan bahwa di bagian penyakit
dalam RS. Dr.Sutomo Surabaya antara tahun 1963-1972 (9 tahun) telah dirawat 26.815
pasien, dimana 81 diantaranya adalah limfoma malignum dan 12 orang adalah penyakit
Hodgkin. Pada KOPAPDI VIII tahun 1990 di Yogya dilaporkan bahwa selama 1 tahun di
bagian penyakit dalam RSUP Dr. Sardjito dirawat 2246 pasien, 32 di antaranya adalah
limfoma malignum dan semuanya adalah limfoma Hodgkin. Dari laporan-laporan
tersebut di atas terlihat bahwa di Indonesia limfoma non-Hodgkin lebih banyak dari
penyakit Hodgkin, dan pria selalu lebih banyak daripada wanita.1
Pada limfoma non Hodgkin terdapat peningkatan insidensi yang linear seiring
dengan usia. Sebaliknya, pada penyakit Hodgkin di Amerika Serikat dan di negara-
negara barat yang telah berkembang, kurva insidensi spesifik umur berbentuk bimodal
dengan puncak awal pada orang dewasa muda (15-35 tahun). Dan puncak kedua setelah
50 tahun. Penyakit Hodgkin lebih prevalen pada laki-laki dan bila kurva insidensi
spesifik umur dibandingkan dengan distribusi jenis kelamin pasien, maka peningkatan
prevalensi laki-laki lebih nyata pada dewasa muda. Pada penyakit Hodgkin anak,
predominasi laki-laki ini lebih mencolok dengan lebih dari 80% pasien adalah laki-laki.
Hal ini menyebabkan beberapa peneliti beranggapan bahwa terdapat peningkatan
kerentan yang berhubungan dengan faktor genetik terkait seks dan hormonal.2

2.4. PATOLOGI

1
Noer HMS, Waspadji S, Rachman A M, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 3. Bagian
Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, p 623-624. 1996.
2
Isselbacher K J, Braunwald E, Asdie H Dr Prof, et al. HARRISON Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam.
Volume 4. Edisi 13. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, p 1984. 2000.

3
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
Penyakit Hodgkin merupakan suatu tumor ganas yang berhubungan erat dengan
limfoma malignum. Oleh karena itu untuk membahas mengenai patologi dari penyakit
Hodgkin ada baiknya kita mengetahui tentang klasifikasi dari penyakit-penyakit tersebut4
Klasifikasi patologis yang sering dipakai sekarang ini adalah menurut Lukas dan
Butler sesuai keputusan symposium penyakit Hodgkin dan Ann Arbor. Menurut
klasifikasi ini penyakit Hodgkin dibagi menjadi 4 tipe, yaitu :
1. Tipe Lymphocyte Predominant
Pada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari sel-sel
limfosit yang dewasa, beberapa sel Reed-Sternberg. Biasanya didapatkan pada anak
muda. Prognosisnya baik.
2. Tipe Mixed Cellularity
Mempunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma, eosinofil,
neutrofil, limfosit dan banyak didapatkan sel Reed-Sternberg. Dan merupakan
penyakit yang luas dan mengenai organ ekstranodul. Sering pula disertai gejala
sistemik seperti demam, berat badan menurun dan berkeringat. Prognosisnya lebih
buruk.
3. Tipe Lymphocyte Depleted
Gambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel Reed-Sternberg banyak
sekali dan hanya ada sedikit sel jenis lain. Biasanya pada orang tua dan cenderung
merupakan proses yang luas (agresif) dengan gejala sistemik. Prognosis buruk.
4. Tipe Nodular Sclerosis
Kelenjar mengandung nodul-nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen. Sering
dilaporkan sel Reed-Sternberg yang atifik yang disebut sel Hodgkin. Sering
didapatkan pada wanita muda / remaja. Sering menyerang kelenjar mediastinum.

Namun ada bentuk-bentuk yang tumpang tindih (campuran), misalnya golongan


Nodular Sclerosis (NS) ada yang limfositnya banyak (Lymphocyte Predominant NS=LP-
NS), ada yang limfositnya sedikit (Lymphocyte-Depleted NS=LD-NS) dan sebagainya.

4
Hoffbrand A V, Pettit J E, Darmawan I, editor. Kapita Selekta Haematologi (Essential Haematology).
Edisi 2. Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, p 160. 1996.

4
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
Demikian pula golongan Mixed Cellularity (MC), ada yang limfositnya banyak (LP-MC),
ada yang sedikit (LD-MC).1
Penyakit ini mula-mula terlokalisasi pada daerah limfonodus perifer tunggal dan
perkembangan selanjutnya dengan penjalaran di dalam system limfatik. Mungkin bahwa
sel Reed-Sternberg yang khas dan sel lebih kecil, abnormal, bersifat neoplastik dan
mungkin bahwa sel radang yang terdapat bersamaan menunjukkan
respon.hipersensitivitas untuk hospes. Setelah tersimpan dalam limfonodus untuk jangka
waktu yang bervariasi, perkembangan alamiah penyakit ini adalah menyebar ke jaringan
non limfatik 4

2.5. PATOGENESIS

Asal-usul penyakit Hodgkin tidak diketahui. Pada masa lalu, diyakini bahwa
penyakit Hodgkin merupakan reaksi radang luar biasa (mungkin terhadap agen infeksi)
yang berperilaku seperti neoplasma. Tetapi, kini secara luas diterima bahwa penyakit
Hodgkin merupakan kelainan neoplasi dan bahwa sel Reed-Sternberg merupakan sel
transformasi. Tetapi asal-usul sel Reed-Sternberg tetap menjadi teka-teki. Sel Reed-
Sternberg tidak membawa penanda permukaan sel B atau T. Tidak seperti monosit, tidak
memiliki komplemen dan reseptor Fc. Beberapa pengkaji telah menentukan berdasarkan
dari penderita dengan jalur sel penyakit Hodgkin, yang agaknya berasal dari sel Reed-
Sternberg.5
Sel-sel yang mirip Reed-Sternberg dari perbenihan ini tampak menimbulkan
antigen permukaan dengan sejumlah kecil sel “dendrit” pada daerah parafolikel nodus
limfatik. Mungkin termasuk kelas antigen HLA II sel dendrit positif, yang aktif dalam
pengenalan antigen oleh sel T ?. Berkurangnya kapasitas “memberitahukan” antigen

1
Noer HMS, Waspadji S, Rachman A M, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. JIlid II. Edisi 3. Bagian
IlmuPenyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI,
4
Hoffbrand A V, Pettit J E, Darmawan I, editor. Kapita Selekta Haematologi (Essential Haematology).
Edisi 2. Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1995
5
Diehl, V., et al. : Characteristic of Hodgkin`s disease derived cell lines. Cancer Treat. Rep. 66:615, 1982

5
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
berkaitan dengan transformasi neoplasi sel “dendritik”, mungkin menjelaskan adanya
gangguan imunitas sel-T, yang begitu umum terjadi pada penyakit Hodgkin.
Meskipun demikian, saran-saran tentang asal-usul sel Reed-Sternberg ini kini
harus dianggap belum memadai, sampai ada bukti yang lebih meyakinkan.
Diketahui bahwa sel Reed-Sternberg mewakili komponen maligna penyakit
Hodgkin. Apakah yang menyebabkan transformasi ini ?. Selama bertahun-tahun etiologi
infeksi penyakit Hodgkin telah diduga. Beberapa laporan telah menghubungkan infeksi
virus Epstein-Barr (EBV) dengan penyakit Hodgkin. Tetapi tidak ada rangkaian asam
nukleat EBV pada sel RS yang dibiakkan, tidak mendukung peran EBV sebagai
penyebab penyakit Hodgkin. Perhatian terhadap etiologi infeksi penyakit Hodgkin telah
diperhatikan akibat laporan yang menunujukkan kemungkinan adanya suatu
“pengelompokan” penyakit Hodgkin diantara pelajar sekolah menengah tertentu.6
Tetapi penelitian lain telah gagal memastikan dugaan penyebaran horizontal
penyakit Hodgkin.3
Pada banyak pasien, penyakit terlokalisasi pada mulanya pada daerah limfonodus
perifer tunggal dan perkembangan selanjutnya dengan penjalaran didalam system lmfatik.
Mungkin bahwa sel Reed-Sternberg yang khas dan sel lebuh kecil, abnormal yang
menyertai (sekarang diduga berasal dari histiosit) bersifat neoplastik dan mungkin bahwa
sel radang yang terdapat bersamaan menunjukkan respon hipersensitivitas oleh hospes,
manfaat yang menentukan pola evolusi. Pokok ini dibicarakan lebih lanjut pada
klasifikasi histologis. Setelah tersimpan dalam limfonodus untuk jangka waktu yang
bervariasi, perkembangan alamiah penyakit ini adalah menyebar untuk mengikutsertakan
jaringan non-limfatik.4

2.6 ETIOLOGI

6
Vianna, N. J, and Polan, A.K : Epidemiologic evidence for transmission of Hodgkin`s disease N. Engl. J.
Med. 289:499, 1973
3
Gutensohn N, and Core, P. Epidemiologic of Hodgkin’s disease, Seamaoned 7 : 92, 1980.
4
Hoffbrand A V, Pettit J E, Darmawan I, editor. Kapita Selekta Haematologi (Essential Haematology).
Edisi 2. Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1996.

6
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
Banyak kemajuan telah dicapai dalam bidang biologi penyakit ini. Meskipun
masih banyak yang belum mapan. Seperti pada keganasan yang lain penyebab penyakit
Hodgkin ini multifaktorial dan belum jelas benar.
Perubahan genetic, disregulasi gen-gen factor pertumbuhan, virus dan efek
imunologis, semuanya dapat merupakan factor tumorigenik penyakit ini.
Tentang asal usul sel datia Reed-Sternberg masih ada silang pendapat sampai
sekarang. Kejangkitan limfoma Hodgkin ataupun limfoma non Hodgkin kemungkinan
ada kaitannya dengan keluarga. Apabila salah satu anggota keluarga menderita limfoma
Hodgkin, maka resiko anggota lain terjangkit tumor ini lebih besar dibanding dengan
orang lain yang tidak termasuk keluarga itu. Pada orang hidup berkelompok insiden
limfoma Hodgkin cenderung lebih banyak.1

2.7. GAMBARAN KLINIS (SIMTOMATOLOGI)

Penyakit Hodgkin biasanya timbul sebagai penyakit local dan kemudian


menyebar ke struktur limfoid didekatnya dan akhirnya meluas ke jaringan non limfoid
dengan kemungkinan kematian pasien. Pasien penyakit Hodgkin umumnya datang
dengan adanya massa atau kelompok kelenjar limfe yang padat, mudah digerakkan dan
biasanya tidak nyeri tekan. Sekitar separuh pasien datang dengan adenopati di leher atau
daerah supraklavikula dan lebih dari 70 persen pasien datang dengan pembesaran
kelenjar getah bening superfisial. Karena kelenjar tersebut umumnya tidak nyeri, maka
deteksi oleh pasien mungkin terlambat sampai kelenjar limfe cukup besar. Sekitar 60
persen pasien datang dengan adenopati mediastinum. Hal ini kadang-kadang pertama kali
dideteksi pada pemeriksaan sinar-x toraks rutin. Kelenjar limfe yang terkena pada
penyakit Hodgkin cenderung sentripetal atau aksial dan berlainan dengan yang terkena
pada limfoma non Hodgkin yang memperlihatkan kecenderungan sentrifugal mengenai
kelenjar limfe epitroklear, cincin waldeyer dan abdomen.

1
Noer HMS, Waspadji S, Rachman A M, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 3. Bagian
Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1996.

7
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
Pada 2-5 persen pasien, kelenjar limfe atau jaringan lain yang terkena penyakit
Hodgkin dapat tersa nyeri setelah minum minuman beralkohol. Pertumbuhan kelenjar
limfe cukup bervariasi, beberapa lesi dapat menetap dalam jangka lama, sedangkan pada
kelenjar yang lain terjadi regresi spontan dan temporer.
Sebagian besar pasien penyakit Hodgkin tidak atau sedikit mengalami gejla yang
berkaitan dengan penyakitnya. Gejala terssering adalah demam ringan yang mungkin
disertai keringat malam. Untuk sebagian pasien, keringat malam mungkin merupakan
satu-satunya keluhan. Beberapa pasien mungkin mengalami demam naik turun disertai
banyak keringat malam (demam Pel-Epstein). Demam ini dapat menetap selama
beberapa minggu, diikuti oleh interval afebris. Demam dan keringat malam lebih sering
ditemukan pada pasien tua dan pada pasien dengan penyakit stadium lanjut.
Gejala awal penting lainnya adalah penurunan berat badan lebih dari 10 persen
dalam 6 bulan atau kurang tanpa sebab yang jelas. Gejala lain yang sering ditemukan
adalah rasa lemah, malaise dan cepat lelah. Pruritus terdapat pada sekitar 10n persen
pasien pada saat diagnosis, gejala ini biasanya generalisata dan mungkin berkaitan
dengan ruam kulit atau walaupun jarang merupakan satu-satunya gejala penyakit.
Kelainan mediastinum, paru, pleura atau pericardium mungkin disertai batuk,
nyeri dada, sesak napas atau osteoartropi hipertrofik, keterlibatan tulang mungkin disertai
nyeri tulang. Kadang-kadng pasien datang dengan gejala sumbatan vena kava superior
sebagai gejala awal. Kompresi mendadak korda spinalis dapat merupakan gejala awal
tetapi biasanya merupakan penyulit penyakit progresif stadium lanjut. Nyeri kepala atau
gangguan penglihatan dapat ditemukan pada pasien dengan penyakit Hodgkin
intrakranium dan ketrlibatan abdomen menimbulkan nyeri abdomen, gangguan usus dan
bahkan asites.2

2
Isselbacher K J, Braunwald E, Asdie H Dr Prof, et al. HARRISON Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam.
Volume 4. Edisi 13. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 2000.

8
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7

2.8. STADIUM PENYAKIT.

Pada penyakit ini dibedakan 2 macam staging :


• Clinical staging
Staging dilakukan secara klinis saja tentang ada tidaknya kelainan organ tubuh.
• Pathological staging.
Penentuan stadium juga didukung dengan adanya kelainan histopatologis pada
jaringan yang abnormal. Pathological staging ini dinyatakan pula pada hasil
biopsi organ, yaitu : hepar, paru, sumsum tulang, kelenjar, limpa, pleura, tulang,
kulit.

Staging yang dianut saat ini adalah staging menurut Ann Arbor yang di
modifikasi sesuai konferensi Cotswald.1

Table 3. Staging menurut system Ann Arbor modifikasi Costwald.


Stage I : Penyakit menyerang satu regio kelenjar getah bening atau satu struktur
limfoid (missal : limpa, timus, cincin Waldeyer).
Stage II : Penyakit menyerang dua atau lebih regio kelenjar pada satu sisi
diafragma, jumlah regio yang diserang dinyatakan dengan subskrip
angka, misal : II2, II3, dsb.
Stage III : Penyakit menyerang regio atau struktur limfoid di atas dan di bawah
diafragma.
III1 : menyerang kelenjar splenikus hiler, seliakal, dan portal

1
Noer HMS, Waspadji S, Rachman A M, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 3. Bagian
Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1996.

9
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
III2 : menyerang kelenjar para-aortal, mesenterial dan iliakal.
Stage IV : Penyakit menyerang organ-organ ekstra nodul, kecuali yang
tergolong E (E: bila primer menyerang satu organ ekstra nodal).

A : bila tanpa gejala sistemik


B : bila disertai gejala sistemik yaitu: panas badan ≥ 38˚C yang tak jelas
sebabnya; penurunan berat badan 10 % atau berkeringat malam atau setiap
kombinasi dari 3 gejala itu selama 6 bulan terakhir penyakit ini.
X : bila ada bulky mass (≥ 1/3 lebar thorax dan ≥ 10 cm untuk ukuran kelenjar).
S : bila limpa (spleen) terkena.

Untuk menentukan luasnya penyakit diperlukan prosedur staging tertentu.

Table 2. Prosedur yang diperlukan untuk menentukan tingkat (stadium)


penyakit Hodgkin.1
I. Riwayat dan pemeriksaan :

1
Noer HMS, Waspadji S, Rachman A M, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 3. Bagian
Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1996.

10
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
Identifikasi gejala-gejala sistemik
II. Prosedur-prosedur radiologis :
• Foto dada biasa
• CT-Scan dada (bila foto dada abnormal)
• CT-Scan abdomen dan pelvis
• Limfografi bipedal
III. Prosedur-prosedur hematologis :
• Darah lengkap dan hitung jenis
• LED
• Aspirasi dan biopsy sumsum tulang
IV. Prosedur biokimiawi
• Tes faal hati
• Serum albumin, LDH, Ca
V. Prosedur untuk hal-hal khusus :
• Laparatomi (diagnostic dan staging)
• USG abdomen
• MRI
• Gallium scanning
• Technetium bone scan
• Scan hati dan limpa

2.9. DIAGNOSIS KLINIS 2 ,4

2
Isselbacher K J, Braunwald E, Asdie H Dr Prof, et al. HARRISON Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam.
Volume 4, Edisi 13. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 2000
,4
Hoffbrand A V, Pettit JE, Darmawan I, editor, Kapita Selakta Haematologi (Essential Haematology).
Edisi 2. Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1996.

11
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
1. KLINIS (ANAMNESIS)
Keluhan penderita terbanyak adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher,
aksila ataupun lipatan paha, berat badan semakin menurun dan kadang-kadang disertai
demam, keringat dan gatal

2. PEMERIKSAAN FISIK
Palpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama supraklavikular,
aksiler dan inguinal. Mungkin lien dan hati teraba membesar. Pemeriksaan THT perlu
dilakukan untuk menentukan kemungkinan cincin waldeyer ikut terlibat. Apabila area ini
terlihat perlu diperiksa gastrointestinal sebab sering terlihat bersama-sama.

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah rutin, uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan bagian
penting dalam pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan tentang luas
penyakit. atau keterlibatan organ spesifik. Pada pasien penyakit Hodgkin serta pada
penyakit neoplastik atau kronik lainnya mungkin ditemukan anemia normokromik
normositik derajat sedang yang berkaitan dengan penurunan kadar besi dan kapasitas ikat
besi, tetapi dengan simpanan besi yang normal atau meningkat di sumsum tulang sering
terjadi reaksi leukomoid sedang sampai berat, terutama pada pasien dengan gejala dan
biasanya menghilang dengan pengobatan.
Eosinofilia absolute perifer ringan tidak jarang ditemukan, terutama pada pasien
yang menderita pruritus. Juga dijumpai monositosis absolute limfositopenia absoluit
(<1000 sel per millimeter kubik) biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit stadium
lanjut. Telah dilakukan evaluasi terhadap banyak pemeriksaan sebagai indicator
keparahan penyakit.
Sampai saat ini, laju endap darah masih merupakan pemantau terbaik, tetapi
pemeriksaan ini tidak spesifik dan dapat kembali ke normal walaupun masih terdapat
penyakit residual. Uji lain yang abnormal adalah peningkatan kadar tembaga, kalsium,

12
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
asam laktat, fosfatase alkali, lisozim, globulin, protein C-reaktif dan reaktan fase akut lain
dalam serum.4

4. SITOLOGI BIOPSI ASPIRASI


Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) sering digunakan pada diagnosis
pendahuluan limfadenopati untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi
hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma dan limfoma malignum.
Penyulit lain dalam diagnosis sitologi biopsy aspirasi LH ataupun LNH adalah
adanya negatif palsu dianjurkan melakukan biopsy aspirasi multiple hole di beberapa
tempat permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai
dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi.

5. HISTOPATOLOGI
Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtype
histopatologi walaupun sitologi biopsy aspirasi jelas LH ataupun LNH. Biopsi dilakukan
bukan sekedar mengambil jaringan, namun harus diperhatikan apakah jaringan biopsy
tersebut dapat memberi informasi yang adekuat. Biopsi biasanya dipilih pada rantai KGB
di leher. Kelenjar getah bening di inguinal, leher bagian belakang dan submandibular
tidak dipilih disebabkan proses radang, dianjurkan agar biopsy dilakukan dibawah
anestesi umum untuk mencegah pengaruh cairan obat suntik local terhadap arsitektur
jaringan yang dapat mengacaukan pemeriksaan jaringan

6. RADIOLOGI
Termasuk didalamnya :
1. foto toraks untuk menentukan keterlibatan KGB mediastinal
2. Limfangiografi untuk menentukan keterlibatan KGB didaerah iliaka dan
pasca aortal

4
Hoffbrand A V, Pettit J E, Darmawan I, Editor. Kapita Selekta Haematologi (Essential Haematology).
Edisi 2. Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1996.

13
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
3. USG banyak digunakan melihat pembesaran KGB di paraaortal dan
sekaligus menuntun biopsi aspirasi jarum halus untuk konfirmasi sitologi.
4. CT-Scan sering dipergunakan untuk diagnosa dan evaluasi pertumbuhan
LH

7. LAPAROTOMI
Laparotomi abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi KGB pada iliaka
para aotal dan mesenterium dengan tujuan menentukan stadium. Berkat kemajuan
teknologi radiology misalnya USG dan CT Scan ditambah sitologi biopsy aspirasi jarum
halus, tindakan laparotomi dapat dihindari atau sekurang-kurangnya diminimalisasi.

2.10. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding serupa dengan yang dijelaskan untuk limfoma non Hodgkin
pada pasien dengan limfadenopati di leher, infeksi misalnya faringitis bakteri atau virus,
mononucleosis infeksiosa dan toksoplasmosis harus disingkirkan. Keganasan lain,
misalnya limfoma non Hodgkin, kanker nasofaring dan kanker tiroid dapat menimbulkan
adenopati leher local. Adenopati ketiak harus dibedakan dengan limfoma non Hodgkin
dan kanker payudara.
Adenopati mediastinum harus dibedakan dengan infeksi, sarkoid dan tumor lain.
Pada pasien tua, diagnosis banding mencakup tumor paru dan mediastinum, terutama
karsinoma sel kecil dan non sel kecil. Medistinitis reaktif dan adenopati hilus akibat
histoplasmosis dapat mirip dengan limfoma, karena penyakit tersebut timbul pada pasien
asimtomatik. Penyakit abdomen primer dengan hepatomegali, splenomegali dan
adenopati massif jarang ditemukan, dan penyakit neoplastik lain, terutama limfoma non
Hodgkin harus disingkirkan dalam keadaan ini.

14
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
2. 11 PENATALAKSANAAN

Terapi dapat dilihat dari beberapa aspek:


a. Penyakit yang sudah atau belum pernah diobati.
b. Penyakit yang dini (st I+II) atau yang sudah lanjut (st III+IV)
c. Akan memakai sarana-terapi-tunggal (radioterapi atau kemoterapi saja)
atau sarana terapi kombinasi (sarana terapi kombinasi bukan kemoterapi-
kombinasi).
Kemoterapi penyakit ini dapat kemoterapi tunggal (memakai satu obat),
kemoterapi kombinasi (memakai banyak obat) dan akhir-akhir ini dikembangkan
kemoterapi dosis tinggi plus pencangkokan Stem Cell Autologus untuk rescue
(penyelamatan) aplasi system darah yang diakibatkan oleh kemoterapi dosis
tinggi tadi. (KDT + rPSC autologus).

I. Kasus-kasus yang sebelumnya belum pernah diobati (terapi awal)

I.1. Radioterapi saja.

Secara histories radioterapi saja dapat kuratif untuk penyakit Hodgkin


dini (st I+II) A. kurabilitasnya menurun bila ada penyakit dibawah diafragma,
karena itu untuk stadium IA dan IIA yang direncanakan akan diberi terapi radiasi
kuratif saja perlu dilakukan staging laparotomy untuk memastikan ada tidaknya
lesi dibawah diafragma. Bila ada lesi di bawah diafragma maka radioterapi saja
tidak cukupperlu ditambah dengan kemoterapi. Apabila bila ada tanda-tanda
prognosis yang buruk seperti : B symptoms dan bulky tumor, perlu kombinasi
radioterapi + kemoterapi (kombinasi sarana pengobatan = combined modality
therapy) karena radioterapi saja tidak lagi kuratif. Untuk kemoterapinya biasanya
MOPP 6x dianggap cukup sebagai adjuvan (tambahan) pada radioterapi. Bila
tidak ada lesi dibawah diafragma (dibuktikan dengan staging-laparotomy) untuk

15
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
stadium IA diberikan radioterapi extended field, untuk stadium IIA diberikan total
nodal irradiation (TNI),dianggap cukup kuratif.

I.2. Kombinasi radioterapi + kemoterapi.

Untuk semua keadaan dimana ada penyakit dibawah diafragma radioterapi


harus ditambah dengan kemoterapi adjuvant, baru dianggap kuratif. Terapi
dengan kombinasi modalitas ini juga diindikasikan bila penyakitnya stadium IIA
tetapi pasien menolak laparotomi atau memang tidak akan dilakukan laparotomi
karena ada kontraindikasi.

Untuk stadium yang lanjut (st III dan IV) terapi kuratif utama adalah
kemoterapi. Kalau ada lesi yang besar (bulky mass) dengan tambahan huruf X
pada stadiumnya, maka pada tempat ini ditambahkan radioterapi adjuvant dosis
kuratif, sesudah kemoterapi.

Kombinasi radio + kemoterapi ini juga dianjurkan pada mereka yang


menunjukkan tanda-tanda prognosis yang buruk, yaitu : 1. Massa mediastinum
yang besar. 2. B-symtoms. 3. kelainan dihilus paru. 4. histologinya bukan
Lymphocytic predominant dan 5. Stadium ≥ III.
I.3. Kemoterapi

Semula kemoterapi sebagai terapi utama diberikan untuk stadium III dan
IV saja, namun sering terjadi relaps, terutama bila ada bulky mass karena itu
untuk tempat-tempat yang lesinya bulky sesudah kemoterapi perlu radioterapi
adjuvant pada tempat yang semula ada bulky mass tadi. Dengan cara ini angka
kesembuhan nya cukup tinggi. Banyak ahli Onkologi Medis memberi kemoterapi
sebagai terapi utama sejak stadium II ditambah dengan radioterapi adjuvant pada
bulky mass, dengan demikian keperluan staging laparotomy makin sedikit,
bahkan tidak diperlukan lagi karena tindakan ini terlalu invasif, sedangkan

16
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
hasilnya sama saja, namun masih ada silang pendapat terutama antara ahli
radioterapi dengan ahli onkologi medis.

Banyak regimen kemoterapi yang dibuat untuk penyakit Hodgkin. Ada


yang mengunakan alkylating agent, ada yang tidak. Alkylating agent dicurigai
sebagai penyebab timbulnya kanker sekunder dan sterilitas. Adrianisin
menyebabkan kelainan jantung; Bleomisin kelainan paru; terutama bila
dikombinasikan dengan radioterapi mediastinum.
Regimen-regimen yang kuratif selalu menggunakan kombinasi obat. Regimen
yang menggunakan alkylating agent, misalnya :
MOPP : -M = Mustard nitrogen 6mg/sqm i.v. hari ke 1,8
- O = Onkovin = Vinkristin 1,2 mg/sqm i.v. hari ke 1,8
- P = Prokarbazin 100 mg/sqm p.o hari ke 1-14
- P = Prednison 40 mg/sqm p.o. hari ke 1-14 diulang selang 28 hari bila
memenuhi syarat.
Modifikasi regimen MOPP ini juga ada yaitu COPP dan LOPP.

Pada COPP M diganti dengan C + Cyclophosphamide 800 mg/sqm i.v.


hari ke 1,8 atau 3x50 mg/sqm p.o. dd hari ke 1-14. sedangkan pada LOPP M
diganti dengan L + Leukeren = Chlorambucil 8 mg/sm dd p.o. hari ke1-14.
Regimen yang tanpa alkylating agent misalnya ABVD atau ABV saja.
A = Adriamisin 25 mg/sqm i.v. hari ke 1 dan 14
B = Bleomisin 10 mg/sqm i.v. hari ke 1 dan 14
V = Vinblastin 6 mg/sqm i.v. hari ke 1 dan 14
(D)= DTIC 150 mg/sqm i.v. hari ke 1-5 diulang selang 4 minggu
Jadi kedua regimen itu dipakai sebagai terapi awal. Kedua regimen itu
tidak cross resistant. Sesuai dengan hipotesis dari Goldie dan Coldman dapat
dipakai MOPP dulu, atau ABV(D) dulu atau begantian MOPP-ABVD-MOPP-
ABVD dst atau regimen hibrida MOPP-ABV(D), hasilnya sama baik, namun
masih ada silang pendapat.

17
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7

II. Terapi kasus yang telah diobati sebelumnya

Disini dimaksudkan terapi untuk kasus yang relaps, refrakter sejak terapi
awal, atau setelah diobati beberapa kali. Kadang-kadang MOPP atau ABVD
masih dapat dipakai untuk mendapatkan remisi karena dua regimen ini non-cross-
resistant, namun angka remisinya kecil dan cepat kambuh lagi. Kalau kedua
regimen baku itu tidak dapat menolong lagi dipakai regimen-regimen lain yang
digolongkan dalam salvage-therapy (= terapi penyelamatan). Jadi salvage
kemoterapi diberikan untuk mereka yang :
1. mengalami relaps sesudah remisi lengkap
2. resistant terhadap terapi

Tabel beberapa regimen untuk salvage therapy (second line therapy pada
Limfoma Hodgkin yang Relaps atau Resistant)
V = Vinblastin 6 mg/sqm i.v. tiap 3 minggu
A = Adrianmisin 40 mg/sqm i.v. tiap 3 minggu
B = Bleomisin 15 U 1-v- tiap minggu sekali
C = Lomustin (CCNU) 80 mg/sqm p.o. tiap 6 minggu
D = Dakarbasin 800 mg/sqm i-v- tiap 3 minggu

C = Lomustin (CCNU) 80 mg/sqm p.o. hari ke 1


E = Etoposid 100 mg/sqm p.o. hari ke 1
P = Prednimustin 60 mg/sqm i.v.hari ke 1, diberi selang 3-6minggu

E = Etoposid 200 mg/sqm p.o. hari ke 1-5


V = Vinkristin 2 mg/sqm i.v. hari ke 1
A = Adriamisin 20 mg/sqm i.v. hari ke 1, diberi selang 3 minggu

18
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7

M = Metil-GAG 500 mg/sqm i.v. hari ke 1-14


I = Ifosfamid 1 gram/sqm i.v. hari ke 1-5
M = Metotreksat 30 mg/sqm i.v. hari ke 3
E = Etoposid 100 mg/sqm i.v. hari ke 1-4, diberi selang 3 minggu

C = Lomustin 100 mg/sqm p.o. hari ke 1


E = Etoposid 100 mg/sqm h. ke 1-3 dan 21-23
M = Metotreksat 30 mg/sqm p.o. hari ke 1,8,21,28, diberi selang 6 minggu

M = Metotreksat 30 mg/sqm i.v. tiap 6 jam selama 4 hari mulai hari ke1 dan 8
dengan rescue
C = Siklofosfamid 750 mg/sqm i.v.h. ke 15
H = Doksorubisin 50 mg/sqm i.v.h ke 15
O = Vinkristin 1 mg/sqm i.v. hari ke 15 dan 22
P = Prednison 100 mg/sqm p.o. hari ke 22-26, diberi selang 4 minggu

E = Etoposid 120 mg/sqm i.v. hari ke 1,8,15


V = Vinblastin 4 mg/sqm i.v. hari ke 1,8,15
A = Ara-C 30 mg/sqm i.v. hari ke 1,8,15
P = Platinum 40 mg/sqm i.v. hari ke 1,8,15, diulang selang 4 minggu

M = Metotreksat 120 mg/sqm i.v. hari ke 15 dan 22 plus rescue


O = Vinkristin 2 mg i.v.h. 15 dan 22
P = Prednison 60 mg/sqm p.o. hari ke 1-14
L = Leukovorin rescue
A = Ara-C 300 mg/sqm i.v. hari ke 15 dan 22
C = Siklofosfamid 750 mg/sqm i.v. hari ke 1

19
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
E = Etoposid 80 mg/sqm i.v. hari ke 1-3, diberi selang 4 minggu

Regimen-regimen salvage therapy antara lain adalah : VABCD, ABDIC,


CBVD, CEP, EVA, LVB, MIME, M-CHOP, CEM, EVAP, MOPLACE dll. (lihat
table IV). Kemajuan dibidang pencangkokan sumsum tulang atau selbakal (stem-
cell)-autologous memberikan dampak pula pada terapi limfoma yang resisten.
Pada kondisi ini diberikan kemoterapi yang dosisnya sangat tinggi hingga
timbul aplasi sumsum tulang (myeloablative chemotherapy), kemudian dilakukan
penyelamatan dengan pencangkokan sel bakal autologus yang diambil dari darah
tepi setelah sebelumnya diberi Hemopoetic Growth Factors.
Populasi yang memerlukan kemoterapi dosis sangat tinggi plus stem-cell
rescue (KDTrPSC) adalah penyakit Hodgkin yang sudah lanjut dengan disertai
factor-faktor prognosis buruk yaitu antara lain :
1. Mereka yang gagal mendapatkan complete remission (CR) atau partial
(PR) yang baik (stabil) (yang didefinisikan sebagai hal yang sangat
mungkin karena adanya fibrosis residu dengan terapi awal).
2. Mereka yang mengalami Progresive Disease (PD) saat terapi awal.
3. CR yang lamanya kurang dari 1 tahun
4. Relaps berulang (≥ 2x) tanpa melihat lamanya remisi
5. Adanya gejala-gejala B pada relaps yang pertama
6. Relaps sesudah sebelumnya mengalami stadium IV
Faktor-faktor tersebut diatas juga merupakan peramal hasil buruk dengan
pengobatan garis ke 2 (salvage therapy); mereka ini calon-calon yang baik untuk
KDTrPSC tersebut diatas. Mereka yang tanpa fakto-faktor buruk tersebut bila
relaps masih dapat dicoba dengan kemoterapi garis kedua untuk mendapatkan CR
kedua, namun kemungkinannya hanya 35% saja, sisanya akhirnya juga
memerlukan KDTrPSC; bahkan telah mulai diteliti penggunaan KDTrPSC
sebagai terapi awal, namun kesimpulannya masih belum ada.

20
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7
2.12. PROGNOSIS

Prognosis penyakit Hodgkin ini relatif baik. Penyakit ini dapat sembuh atau hidup
lama dengan pengobatan meskipun tidak 100%. Tetapi oleh karena dapat hidup lama,
kemungkinan mendapatkan late complication makin besar. Late complication itu antara
lain :
1. timbulnya keganasan kedua atau sekunder
2. disfungsi endokrin yang kebanyakan adalah tiroid dan gonadal
3. penyakit CVS terutama mereka yang mendapat kombinasi radiasi dan pemberian
antrasiklin terutama yang dosisnya banyak (dose related)
4. penyakit pada paru pada mereka yang mendapat radiasi dan bleomisin yang juga
dose related
5. pada anak-anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan

DAFTAR PUSTAKA

21
Billy Anthony Tohar – FK UKRIDA 200
7

1. Noer HMS, Waspadji S, Rachman AM, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.
Jilid II. Edisi 3. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai penerbit
FKUI, 1996.
2. Isselbacher K.J, Braunwald E, Asdie H Dr Prof, et al. HARRISON Prinsip-
prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 4. Edisi 13. Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Jakarta, 2000.
3. Tambunan W G Dr, Handojo M, et al. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis
Kanker Terbanyak di Indonesia. Cetakan III. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta, 1995.
4. Hoffbrand A V, Pettit J E, Darmawan I, editor. Kapita Selekta Haematologi
(Essential Haematology). Edisi 2. Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta, 1996.
5. Diehl V, et al : Characteristic of Hodgkin’s disease derived cell lines cancer
treat. Rep. 66: 615, 1982.
6. Vianna N J, and Polan, A K : Epidemiologic evidence for transmission of
Hodgkin’s disease N. Engl J. Med. 289-499, 1973.
7. Gutensohn N, and Core, P. Epidemiologic of Hodgkin’s disease, Seamaoned 7 :
92, 1980.

22