R01

Nama Pemain : ____________

Alamat Pemain : ____________
(Alamat Rumah)
____________
No. Surat Beranak : ____ No. Telefon (Rumah): ___________
Tahun : _____________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __
No. Daftar Sekolah : ______________________ Nombor Giliran PSR : ____________________________________
Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama !buBa"a / "en#a$a : No. %P : ____
No. Telefon (Pe#abat) : No. Telefon bimbit :
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.
Tan&atan$an : Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN
Nama Guru Besar/ Guru Penolon$ %anan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tan&atan$an &an 'o" Rasmi) Tarikh
Nama :
No. %P :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai ejohanan/Pertandingan !ajlis Sukan Sekolah-Sekolah !alaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pen$urus Pasukan Setiausaha A$un$ (SS( Ne$eri / %etua nit Sukan Ne$eri
Nama :
No. %P : 'o" Rasmi:
)a*atan:
Tarikh : Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI :
JANTINA : KUMPULAN UMUR: