Anda di halaman 1dari 16

EFUSI PLERA

PENDAHULUAN:
Plera terdiri dari dua membran yaitu plera parietalis yang menutup permukaan
paru dan plera visceralis yang menutup dinding dada bag ian dalam dan diafragma.
Keduanya akan bertemu bertemu di hilus paru. Pada domba ,binatang yang anatomi
pleranya mirip manusia,permukaan plera visceralis dari satu parunya,termasuk
invaginasi ke fissura paru,sama dengan plera parietalis pada salah satu parunya,kurang
lebih seluas 1000 cm
2
. Ruang antar plera normal jaraknya akan berkisar antara 1!20
"m. #adi rongga antar plera betul2 ada dan kedua plera tak saling bersentuhan.

FUNGSI RUANG PLERA
$ungsi rongga antar plera adalah supaya gerakan gerak paru relatif lebih besar
dari dinding dada. %pabila kedua plera saling lekat maka gerak paru &aktu inspirasi dan
ekspirasi tak akan bebas. %kan tetapi pada klinis dan penelitian perlekatan itu tak akan
banyak mempengaruhi faal paru. 'ebagian besar peneliti membuktikan bah&a pengaruh
hanya pada satu sisi paru, hanya sebagian kecil yang membuktikan bah&a perlekatan
plera pada satu sisi akan mempengaruhi faal paru yang kontra lateral..%pabila didapat
penebalan plera pada perlekatan plera, kelainan paru lebih terpengaruh oleh penebalan
pleranya dibanding dengan perlekatan plera.
Plera visceralis akan merupakan suport mekanis paru sehingga mempengaruhi
bentuk paru serta membatasi ekspansi paru serta membantu ekspirasi paru. (leh karena
jaringan ikat diba&ah mesotel berhubungan dengan parenchim paru ,plera visceralis
membantu distribusi tekanan negatip plera keseluruh paru. 'elain itu dihindari adanya
alveoli yang dekat plera akan menjadi overdistended sehingga dicegah timbulnya
pnemotorak.
Ruang antarplera merupakan jalan keluar dari edema paru. Pada penelitian
menunjukkan bah&a pada kenaikan tekanan hidrostatik atau perubahan permiabilitas
membran, edema parunya akan dicegah dengan adanya ruang antar plera. Pada
dekompensasi jantung akan terjadi efusi plera untuk mengeluarkan cairan dari edema
paru sehingga pengaruhnya pada faal paru lebih kecil.
EMBRIOLOGI DAN ANATOMI
Rongga plera,rongga pericard, dan rongga peritonium terbentuk dari mesoderm
dimulai pada ) minggu kehamilan. *ang menarik perhatian adalah membesarnya rongga
plera tak tergantung dari pertumbuhan paru. Pada minggu ke + rongga plera terpisah dari
rongga pericard dan rongga peritonium. ,isa terjadi kista ,divertikula dan defek pada
saat pemisahan rongga tadi. Pada &aktu ini terjadi invaginasi dari lung bud ke plera
visceralis sehingga nantinya paru tertutup plera visceralis.
-embrane plera akan menjadi penutup paru yang halus mengikuti gerakan paru..
-embran plera terdiri dari selapis sel mesothel. 'el ini bisa berbentuk cuboidal atau
columnar tergantung dari penarikan jaringan diba&ah mesothel. 'el mesothel ini
merupakan sel terbanyak di plera dan memberikan peranan pada biologi plera. -esothel
mengeluarkan komponen makromolekul dari matrik diluar sel dan mengorganisasinya
menjadi matrik yang matang.#uga bisa melakukan fagositosis,mengeluarkan fibrinolitik
dan faktor procoagulan serta mengeluarkan faktor chemotaktik untuk neutropil dan
monosit yang menimbulkan reaksi radang di plera. Pada plera permukaannya terdapat
mikrovili yang distribusinya tak merata. Pada plera visceralis jumlahnya lebih banyak
dibanding pada plera parietalis,sedang di bagian caudal lebih padat dari bagian cranial.
-ikrovili akan membuat permukaan yang berfungsi metabolik menjadi lebih luas ,akan
tetapi fungsinya sendiri tak jelas. -esothel menghasilkan hyaluronan tapi bukan
mucin,mikrofilamen nya menunjukkan keratin,sedang pengecatan dengan epithelial
spesific antibodies . ,er!/P0,,12.),2eu.-1 dan 3/%4 negatip, tanda ini berguna dalam
pemeriksaan histochemical maupun imunohistochemical sel yang didapat dalam cairan
plera.
'el terletak pada basement membrane tipis penutup jaringan penghubung yang
terdiri dari collaagen dan elastin. Plera parietalis tebalnya lebih rata dari pada plera
visceralis. Plera visceralis yang paling tipis didapat pada bagian craanial sedang yang
paling tebal didapat pada bagian caudal. Pada manusia plera visceralis mendapat
peredaran darah dari percabangan arteri bronchialis. Pada plera visceralis lebih banyak
mengandung collagen dibanding elastin.
Peredaraan darah :
Plera parietaaalis mendapaat peredaran darah dari arteri intercostalis,sedaaangkan
plera visceralis mendapaat darah dari arteri bronchialis.
Saluran Lymphe :
Pemberian partikel karbon pada rongga plera kambing akan menunjukkan bah&a
reabsobsinya kearah plera parietalis. Plera visceralis banyak mengandung saluran
lymphe tapi tak ada hubungan dengan rongga plera. 5ubungan antara rongga plera
dengan plera parietalis mele&ati stoma dengan garis tengah 6 10 7m yang terjadi
mesothelium dari plera parietalis bersatu dengan endothel saluran lymphe. 'toma bisa
dile&ati partikel yang seukuran dengan sel darah merah. 8ari stoma cairan akan masuk
ke lacunae . submesothel yaang berbentuk seperti laba laba 4 kemudiaan ke saluran
lymphe diba&ah costa dan seterusnya ke kelenjar lymphe para sternal dan periaortic
sebelum masuk ke pembuluh darah vena .
'el lymphoid terletak sepanjang mediastinum berupa sel mesothel yaang
membentuk struktur yang disebut Kampmeier9s focci. $oci ini berfungsi dalam
imunologi.
Persaraan:
5anya pada plera parietalis yang didapatkan saraf sensorik, berasal dari n.
intercostalis dan n.phrenicus. 3osta dan diafragma bagian tepi mendapat saraf dari
n.intercostalis, dan nyeri dari daerah ini akan menjalar ke dinding dada. ,agian
tengah diafragma mendapat saraf dari n.phrenicus sehingga nyeri dari daerah ini
menjalar ke pundak sisi yang sama.
Plera visceralis tidak mengandung saraf sensorik.
FISIOLOGI RUANG PLERA
!a"ran plera n#rmal dan per$u%aran pr#$e"n
1. :ekanan dalam ruang plera lebih rendah dari tekanan dari jaringan interstitial
plera. 5al ini bisa menerangkan adanya aliran cairan kedalam rongga plera.
2. -embran plera menahan cairan dan protein . Permeabilitas terhadap protein
sangat rendah.
). -esothelium tak mempunyai beda potensial yang semestinya didapat apabila
ada transport aktif yang mele&ati. 3airan plera lebih alkalis dengan bicarbonat
yang lebih tinggi dari pada plasma, perbedaan ini tak dipengaruhi oleh
mesothelium.
0. -asuknya cairan ke rongga plera lambat 0.; ml <jam pada manusia.
;. Kadar protein cairan plera sangat rendah.
=. 3airan plera keluar mele&ati stoma pada plera parietalis dengan diameter 10!12
7m dan kemudian masuk saluran lymphe plera.
Te%anan r#n&&a plera:
%lat ukurnya adalah manometer terbuka air dengan pembagian skala 0.; cm.
%pabila air disebelah kanan .berhubungan dengan rongga plera4 naik 1 cm maka
air disebelah .berhubungan dengan udara luar4 akan turun 1 cm sehingga berlaku rumus >
tip ? 2cm 52( @ 1 atm tip @ 1 atm 6 2cm 52(
Pada keadaan ini tekanan pleranya disebut @ ! 2
%pabila air disebelah kanan .berhubungan dengan rongga plera4 turun 1 cm maka
air disebelah .berhubungan dengan udara luar4 akan turun 1 cm sehingga berlaku rumus >
tip @ 1 atm ? 2cm 52(
Pada keadaan ini tekanan pleranya disebut @ ? 2
%kan tetapi pada alat ukur yang sebenarnya angka sudah dibuat dengan skala A nya
sehingga kita tinggal membaca angkanya saja.
:ekanan rongga plera dalam keadaan biasa .saat eBpirasi sampai functional
residual capacity < $R3 4 1 atm 6 ; cm 52( dan kesepakatan hanya ditulis 6 ;
sedangkan pada saat inspirasi maksimal . total lung capacity <:23 4 6 )0.
PATOFISIOLOGI RUANG PLERA
Eus" plera:
/fusi plera terjadi apabila produksi meningkat minimal )0 kali normal .mele&ati
kapasitas maksimum ekskresi 4 dan atau adanya gangguan pada absorbsinya.
3airan plera >
1. /ksudat
2. :ransudat
). 3hylus
/ksudat protein rasionya dengan plasma C 0.;0 sedangkan lactate
dehydrogenase rasionya C 0.=0. 'edangkan chylus &arnanya putih seperti susu dan
mengandung banyak lemak . /ksudat disebabkan oleh karena adanya kerusakan pada
capillary bed di paru plera dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini didapat pada
keganasan ,infeksi maupun inflamasi.
:ransudat bisa disebabkan oleh karena tekanan hydrostatik yang meningkat atau tekanan
osmotik yang menurun. Keadaan ini didapatkan pada kegagalan jantung ,
kadar protein yang rendah atau vena cava superior syndrome.
%bsorbsi terhambat oleh karena >
1.(bstruksi pada stomata
2.Dangguan kemampuan kontraksi saluran lymphe.
).Enfiltrasi pada kelenjar getah bening.
0.Kenaikan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran lymphe.
Ee% 'a"ran plera pada aal paru:
8alam keadaan jaringan paru normal volume paru akan berkurang sebanyak 1<)
volume cairan plera sedangkan dinding thorak volumenya akan bertambah dengan 2<)
volume cairan.'edangkan hypoBemia tak terjadi oleh karena ventilasi dan perfusinya
menurun seimbang. 5ypoBemia kadang akan terjadi setelah dikeluarkan cairannya oleh
karena ada perbaikan perfusinya tapi ventilasinya tak membaik.
Keluhan yang sering ada adalah nyeri plera,batuk dan sesak. Fyeri plera
menunjukkan adanya keradangan pada plera parietalis. ,iasanya keadaan ini disertai
adanya friction rub yang didapat pada palpasi atau auskultasi.. ,atuk disebabkan oleh
karena adanya distorsi paru,misalnya oleh karena adanya collaps paru pada pnemotorak.
'esak disebabkan oleh karena otot nafas tidak efisien oleh karena otot nafas teregang
oleh pembesaran dinding dada dan otot diafragma yang rendah. 'esak nafas akan segera
hilang setelah pengambilan cairan meskipun penambahan volume paru dan oksigenasi
nya tak begitu meningkat.
PENATALA(SANAAN EFUSI PLERA:
/fusi dicurigai pada foto torak yang menunjukkan adanya peningkatan densitas
paru dibagian ba&ah yang membentuk garis dari craniolaterak ke mediocaudal. 3airan
bebas akan menempati bagian paru yang terendah yaitu posterior costophrenic sulcus
apabila penderitanya berdiri.
D"a&n#sa )and"n&:
Penyebab efusi plera sangat banyak lihat daftar diba&ah>
/fusi tansudat >
G 3ong heart failure
G Pericardia dis
G 3irrhosis hepatis
G Fephrotic sy
G Peritoneal dialisis
G -yBedema
G Pulmonary emboli
G 'arcoidosis
/fusi eksudat>
G Feoplastic dis
G Enfectious dis >
Pyogenic bact inf
:uberculosis
%ctinomycosis and nocrdiosis
$unngal inf
Hiral inf
Parasitic inf
G Pulmonary embolism
G Dastrointestinal dis >
/sophageal perforation
Pancreatic disease
%bscess .intra abd4
8iaphragmatic hernia
Post abdominal surg
Postendosc variceal sclerotheraphy
G 3ollagen vascular dis >
Rheumatoid pleuritis
'2/
8rug induced lupus
Emm.lymphadenopthy
'jogren9s sy
3hurg 'trauss sy
Iegener9s gr.tosis
G post pericardiectomy
G post myocard infarct
G %sbestosis
G 'arcoidosis
G Jremia
G -eigs syndrome
G drug induced pleural diseases>
Fitrofurantoin
8antrolene
-ethylsergid
,romocriptine
Procarbacine
%miodarone
G radiotheraphy
G hemothoraB<chylothrB
G *ello& nail syndrom
G :rapped lung
G /lectric burn
G Jrinary tract obstruction
G Eatrogenic injury
DD an$ara $ransuda$ dan e%suda$e:

Pada penderita dengan gagal jantung evaluasi cairan plera dikerjakan setelah
gagal jantungnya teratasi. 'edangkan pada febris,nyeri dada atau cairan kanan dan kiri
tak sama jumlahnya harus segera dievaluasi cairan pleranya.
Pertanyaan yang harus terja&ab pertama kali adalah apakah cairan plera tersebut
eksudat atau transudat. /ksudat harus memenuhi paling sedikit satu kriteria >
1. protein cairan plera < plasma C 0.;0
2. 285 cairan plera < plasma C0.=0
). 285 cairan plera C 2<) nilai tertinggi 285 serum tertinggi.
0. 8alam keadaan yang meragukan bisa diukur perbedaan antara protein plasma
cairan plera dan serum . %pabila melebihi 1.2 gK maka cairannya transudat.
;. 3holesterol dan bilirubin hasilnya tak lebih baik dari kriteria diatas.
Kriteria 1 dan 2 biasanya sudah cukup untuk membedakan antara transudat dan eksudat.
E*aluas" eus" plera +en"s e%suda$:
S"a$ 'a"ran plera e%suda$:
%pabila cairan eksudat berbau busuk kemungkinan penyebabnya adalah infeksi
kuman . mungkin anaerob 4. %pabila baunya seperti urine kemungkinan ada
urinothorak. /ksudat yang kemerahan harus diperiksa hematokrit nya dan bila C;0K
kesimpulannya adalah hematotorak. %pabila hematokrit kurang dari 1K arti klinisnya
tak ada,sedangkan apabila C 1K kemungkinan adalah keganasan,emboli paru atau efusi
plera oleh karena trauma.
'upernatan cairan plera harus diperiksa apabila ada kekeruhaan,cairaan seperti susu
atau mengandung darah. Kekeruhan yang hilaang setelah centrifuge disebabkan oleh
adanya sel atau jaringan rusak. %pabila dengan sentrifuge tetap keruh cairannya adalah
chylothoraB atau pseudochylothoraB. 3ylothoraB proses penyakitnya akut,plera tak
menebal,tak didapat kristal kolesterol serta kadar trigliserid nya melebihi 110 mgK.
PseudochylothoraB proses penyakitnya kronis,plera menebal,bis didapaat kristal
kolesterol serta trigliseridn pleranya tak meningkat.
Pr#$e"n 'a"ran plera:
Peningkatan protein pada efusi plera kadarnya sangat bervariasi akan tetapi tak bisa
dipakai sebagai pedoman diagnostik penyebabnya. %kan tetapi apaabila kadarnya
melebihi ; gK kemungkinan kemungkinan tuberkulosa lebih besar. Kadar protein yang
kurang dari 0.; gK kemungkinan didapat pada urinothorak,peritoneal diaalysis, atau
efusi plera yang timbul oleh karena kesalahan pemasangan intavascular catheter.
La'$a$e Dehydr#&enase , LDH - 'a"ran plera :
285 menggambarkan permiabilitas membran yang bisa dipakai pedoman untuk
-elihat tingkat inflamasi dari membran tersebut. 8engan kata lain 285 bisa dipakai
sebagai sarana evaluasi aktifitaas penyakitnya. -eskipun demikian 285 tak bisa
dipakai sebagai pedoman untuk diagnostik penyebabnya.
Glu%#sa 'a"ran plera:
Kadar glukosa yang rendah disebabkan oleh karena adanya penebalan plera atau
kenaikan metabolisme di caairan plera. Kadar gula L =0 mgK bisa didapatkan pada
efusi parapnemoni, keganasan, tuberkulosa, rheuma, hematothorak, paragonimiasis,atau
3hurg 6'traauss syndrome. Pada penderita parapnemoni efusi plera yang kadar gulanya
diba&ah 00 mgK harus dipasang tube thoraaakostomi. Kebanyakan penderita rheuma
kadar gula cairaan pleranya diba&ah )0 mgK. %kan tetapi pada penderita '2/ kadar
gula pleraanya lebih besar dari +0 mgK. Pada penderita dengan efusi plera ganas dan
kadar glukosa cairan pleranya rendah, biasanya sel ganas dicairan plera positip dan atau
hasil biopsi pleranya didapat sel ganas. Pada penderita tersebut biasanya mean survival
nya diba&aah 2 bulan.
Amylase 'a"ran plera:
Pemeriksaan amylase sangat berguna untuk mengetaahui penyebab efussi plera
eksudat. Peningkatan amylase didapat pada perforasi esophaguss, penyaaakit pankreas
dan kegaanasan. Peningkatan amylase terjadi 2 jam setelah adanya ruptur esophagus.
8idapat efusi plera sampai ;0K pada pankreatitis akut. Pada umumnya gejala utama
pankreatitis akut adalah sesak nafas dan nyeri plera. Pada beberapa kasus terjadi
hubungan antara pseudo kista di pankreas dengan rongga antarplera sehingga
menimbulkan efusi plera kronis tanpa gejala abdomen. Pada efusi plera tersebut sering
dianggap oleh karena malignansi. Kadar amylasenya bisa sangat tinggi yaaaitu C 0000
EJ<ml.
Sel darah pu$"h dan h"$un& +en"snya pada 'a"ran plera:
#umlaah sel darah putih pada cairaan plera mempunyaaai arti diagnosstik yang
terbatas. %paabila jumlaah sel darah putihnya kurang dari 1000<7l cairaannya adalah
transudat dan bila lebih biasanya cairannya eksudate. %paabila lebih dari 10000< 7l
cairannya empyema dan efusi para pnemoni akan tetaapi bisa juga didapat pada
pancreaatitis, emboli paaru serta penyakit kolagen pembuluh darah dan kadang bisa
didaaapat pada keganasan serta tuberkulosa.
5itung jenis sel darah putih lebih berarti dibanding dengan jumlah sel darah putih
cairaan plera. Kelainan akut yaitu pnemoni, emboli paru, pancreatitis, abscess abdomen,
dan tb paru tahap a&al akan menunjukkan P-F yang dominan,sedangkan pada kelainan
kronis misal tb paru akan menunjukkan mononuclear sel yang dominan. /osinophyl M
10 K lebih sering disebabkan oleh karena radang akut tapi tidak bisa menyingkirkan
adanya proses tb atau keganasan. 'ebagian besar cairan plera dengan banyak eosinophyl
biasanya juga didapat darah atau udara. %pabila pada pemeriksaan a&al tak didapat
eosinophyl tapi pada pemeriksaan berikutnya jadi banyak, kemungkinan disebabkan oleh
adanya minimal pnemotorak pada &aktu punksi.
8arah di cairan plera biasanya dikaitkan dengan adanya eosinophyl plera. Pada
hemotorak oleh karena trauma eosinophyl didapat pada minggu ke 2. Keadaan tersebut
disebabkan oleh karena produksi E2!; oleh 380
?
: sel di rongga plera. /osinophyl di
cairan plera oleh karena hematotorak ada hubungan dengan eosinophyl di darah. 3airan
plera mengandung darah yang timbul oleh karena emboli paru sangat banyak
mengandung eosinophyl.
Penyebab lain dari eosinophyl di plera adalah asbestosis . ;2K 4, reaksi obat
nitrofurantoin atau dantrolene,paragonimiasis . khas disertai glukosa rendah,p5 rendah
dan 285 tinggi4,serta 3hurg 'trauss syndrome.
-esothel jarang sekali didapat pada efusi plera oleh karena tb hanya 1 dari =;
penderita didapat 1 mesothel dalam 1000 sel. -esothel juga jarang didapat pada keadaan
plera ditutup oleh fibrin misal pada prapnemoni.
%pabila lebih dari ;0K sel darah putihnya adalah lymphocyt penyebabnya adalah tb.
. +0 K dari +0 kasus 4. %pabila didapat lymphocyte lebih dari ;0 K sel diagnosa tb bisa
dipastikan dengan biopsi plera. -embedakan : dan , lymphocyte di plera tak banyak
mempunyai arti diagnostik sebab biasanya cairan plera sel lymphocyte nya 10 K :, 10K
, dan 20K nul sel. 5anya pada chronic lymphocytic leukemia atau lymphoma
mempunyai arti diagnostik oleh karena pada keduanya tipe selnya sama.
S"$#l#&" pada 'a"ran plera:

Pemeriksaan sitologi dilakukan apabila dengan pemeriksaan lain tetap tak bisa
tegak diagnosanya. 'ekali pemeriksaan pada keganasan akan mendapatkan sel ganas
pada =0K kasus sedang apabila pemeriksaannya diulang beberapa kali bisa meningkat
menjadi +0K. Pada malignant pleural efusion didapatkan 00!1K penyebabnya adalah
keganasan. %ngka ini dipengaruhi oleh tipe sel. 5odgkin9s dis hanya 2;K positip.
'el ganas tak hanya didapat pada efusi plera, pada tumor paru stadium 1 yang
dilakukan lavage rongga plera 10 K nya didapat sel ganas. 5al ini memperjelas survival
rate yang rendah pada operasi tumor paru meskipun stadiumnya rendah.
!ara d"a&n#s$"% la"n pada 'a"ran plera:
P5 dan P3(2
:est untuk penyakit 3ollagen pembuluh darah
%denosin deaminase
-RE
3: angiography
:est invasive untuk menegakkan diagnosa efusi plera>
$F%,
,ronchoscopy
:horacoscopy
(pen biopsi plera.
Kepustakaan>
,roaddus,H3 and 2ight RI>
Deneral principles and diagnostic approach
:eBt book of respiratory medicine.-uray and Fadel
I.,.'aunders 2ondon 2000.p 1++; !2012
3olt, 5.D. and -athur, P.F >
-anual of pleural procedure 1+++.
2ippincot Iilliama N Iilkins % Iolter Klu&er 3ompany Philadelphia
2ight, R.I. >
Pleural diseases $orth /dition 2001
2ippincot Iilliama N Iilkins % Iolter Klu&er 3ompany Philadelphia