Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN / KOTA
: PAMURUYAN
: CIBADAK
: SUKABUMI
: ...
: ...
: ...
: Indonesia
: Islam
: ...
: ...
: ...
: ...
: ............
: PERAWAN ... ..
: ... ...
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan untuk
dapat digunakan seperlunya.
Pamuruyan, .. 20
Kepala Desa Pamuruyan