Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 3 KMA No.

298 Tahun 2003


- Pasal 7 -

Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN / KOTA

: PAMURUYAN
: CIBADAK
: SUKABUMI

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH


Nomor : /../.././ 20
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias
2. Jenis kelamin
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Warga negera
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Pendidikan
8. Tempat tinggal
9. Bin / Binti
a. Duda atau beristri dan
Berapa istrinya
b. Jika wanita, terangkan
Perawan atau Janda
11. Nama istri / suami terdahulu

: ...
: ...
: ...
: Indonesia
: Islam
: ...
: ...
: ...
: ...
: ............
: PERAWAN ... ..
: ... ...

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan untuk
dapat digunakan seperlunya.
Pamuruyan, .. 20
Kepala Desa Pamuruyan

Anda mungkin juga menyukai