Anda di halaman 1dari 3

CONTOH

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT


IDENTITAS PASIEN
NamaPasien : .....................................................
NomorRekamMedis : .....................................................
TanggalLahir : .....................................................
Alamat : .....................................................
No Telp : .....................................................
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang beran!aangan !" ba#a$,
Na%a &
A'a%a &
N( Te') &
Selaku Pasien/Wali hukum RS XXYY dengan menatakan persetu!uan :
I* PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saa menetu!ui untuk pera"atan di Rumah Sakit XXYY se#agai pasien
ra"at !alan atau ra"at inap tergantung kepada ke#utuhan medis. Pengo#atan dapat
meliputi pemeriksaan x-ray/radiolog$ tesdarah$ pera"atan rutin dan prosedur
seperti %airan in&us atau suntikan dan e'aluasi (%ontohna "a"an%ara dan
pemeriksaan &isik).
Persetu!uan ang saa #erikan tidak termasuk persetu!uan untuk
prosedur/tindakan in'asi& (misalna operasi) atau tindakan ang mempunai resiko
tinggi.
*ika saa memutuskan untuk menghentikan pera"atan medis untuk diri saa
sendiri. Saa memahami dan menadari #ah"a Rumah Sakit XXYY atau dokter
tidak #ertanggung!a"a# atas hasil ang merugikan Saa.
II* PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saa memahami in&ormasi ang ada di dalam diri Saa$ termasuk +iagnosis$
hasil la#oratorium dan hasil tesdiagnostik ang akan di gunakan untuk pera"atan
medis$ Rumah Sakit XXYY akan men!amin kerahasiaanna.
Saa mem#eri "e"enang kepada RS untuk mem#erikan in&ormasi tentang
tentang diagnosis$ hasil pelaanan dan pengo#atan #ila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lem#aga pemerintah
Saa mem#eri "e"enang kepada RS untuk mem#erikan in&ormasi tentang
diagnosis$ ,asil pelaanan dan pengo#atan saa kepada anggota keluarga saa
dan kepada :
-. ..................
/. ..................
0. ..................
III* HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN
Saa memiliki hak untuk mengam#il #agian dalam keputusan mengenai
penakit saa dan dalam hal pera"atan medis dan ren%ana pengo#atan.
Saa telah mendapat in&ormasi tentang 1,ak dan tanggung !a"a# pasien1 di
Rumah Sakit XXYY melalui Lea&let dan #anner ang disediakan oleh petugas.
Saa memahami #ah"a Rumah Sakit XXYY tidak #ertanggung !a"a# atas
kehilangan #arang2#arang pri#adi dan #arang #erharga ang di #a"a ke Rumah
Sakit.
I+* INFORMASI RAWAT INAP
Saa Tidak di perkenankan untuk mem#a"a #arang2#arang #erharga ke ruang
ra"at inap$ !ika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk mem#a"a
pulang uang atau perhiasan.
3ila tidak ada anggota keluarga$ RS sakit menediakan tempat penitipan #arang
milik pasien di tempat resmi ang telah disediakan RS.
Saa telah menerima in&ormasi tentang peraturan ang di#erlakukan oleh
Rumah Sakit dan saa #eserta keluarga #ersedia untuk mematuhina$ termasuk
akan mematuhi !am #erkun!ung pasien sesuai dengan aturan di rumahsakit$
Anggota keluarga saa ang menunggu saa$ #ersedia untuk selalu memakai
tanda pengenal khusus ang di#erikan oleh RS$ dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun ang akan megun!ungi saa di luar !am
#erkun!ung$ #ersedia untuk diminta/diperiksa identitasna dan memakai identitias
ang di#erikanoleh RS
+* PRI+ASI
Saa%eng","n-an/
"!a-%eng","n-an(%oretsalahsatu)RumahSakitmem#eriakses#agi:
4eluargadanhandaitaulanserta orang orang ang akanmenengoksaa ( se#utkannama
(#ilaadapermintaankhususgtidakdii!inkan ): 555555555..
+I* INFORMASI BIAYA
Saamemahamitentangin&ormasi#iaapengo#atanatau#iaatindakan ang
di!elaskanolehpetugasRumahSakit
TANDA TANGAN
+engantandatangansaadi #a"ah$
saamenatakan#ah"asaatelahmem#a%adanmemahami item
padaPersetu!uan6mum/ General Consent.
TandaTangandanNama
("ali!ikapasien7 -8 tahun) Tanggal
TandaTangandanNama
Saksi Tanggal