PRESENTASI KASUS

SLE
(Sistemic Lupus Erimatosus)



Oleh :


Raihan Syafiin Syakti (0918011129)
Ummi Kaltsum (0918011083)







PRESEPTOR :
dr. Juspeni Kartika Sp. PD








SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD Dr. H.ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
2014




















STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama Lengkap : Ny. Y
Jenis Kelamin : perempuan
Tempat / Tgl. Lahir /Umur : 15 th
Suku Bangsa : Lampung
Status Perkawinan : Belum Nikah
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : SMP
Alamat : Sanggi, Bandar Semuong. Tanggamus



ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesa Tgl.: 10-01-2014 Jam : 12.00


Keluhan Utama : Gusi Berdarah

Keluhan tambahan : bintik bintik merah di tangan dan kaki


Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan Gusi berdarah terus menerus sejak 3 hari yang
lalu. Gusi berdarah terus menerus, pasien juga sering mengeluh kesemutan pada jari-
jari sendi tangan serta nyeri pada sendi tangan, pasien juga mengatakan timbul bintik
bintik merah pada tangan dan kaki 3 hari yang lalu selain itu pasien jugan
mengeluhkan timbul ruam merah pada pipi seperti kupu kupu yang sebelumnya tidak
ada beberapa hari ini. Dan bila terkena matahari semakin bewarna kemerahan pada
kulit, pasien juga mengalami demam di sertai mual dan muntah 2 hari ini , BAB dan
BAK pasien normal

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku pernah mengalami sakit sperti ini 1 tahun lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada dalam keluarga yang menderita seperti pasien.

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit : tidak ada keluhan
Kepala : tidak ada keluhan

Mata : tidak ada keluhan

Telinga : tidak ada keluhan

Hidung : tidak ada keluhan

Mulut
(- ) Bibir (- ) Lidah
(V) Gusi berdarah (- ) Gangguan pengecap
(- ) Selaput (- ) Stomatitis

Tenggorokan : tidak ada keluhan

Leher : tidak ada keluhan

Jantung / Paru-Paru : tidak ada keluhan

Abdomen (Lambung / Usus)
(- ) Rasa kembung (- ) Perut membesar
() Mual (- ) Wasir
() Muntah (- ) Mencret
(- ) Muntah darah (- ) Tinja berdarah
(- ) Sukar menelan (- ) Tinja berwarna dempul
(- ) Nyeri perut, kolik (- ) Tinja berwarna ter
(- ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin : tidak ada keluhan

Haid
(- ) Haid terakhir (V) Jumlah dan
lamanya
(- ) Menarche
( -) Teratur / tidak (- ) Nyeri (- ) Gejala klimakterium
(- ) Gangguan haid (- ) Pasca menopause

Saraf dan Otot : tidak ada keluhan

Ekstremitas
(- ) Bengkak (- ) Deformitas
(V) Nyeri sendi (- ) Sianosis



BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 53 kg
Berat badan sekarang (kg) : 53 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun ()
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Tempat lahir : ( ) Di rumah () Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( )Lain-lain

Riwayat Imunisasi : tidak ingat

Riwayat Makanan
Frekwensi /hari : 3x sehari
Jumlah /hari : 3 piring sehari dengan porsi cukup
Variasi /hari : kurang variasi
Nafsu makan : kurang

Pendidikan
() SD () SLTP ( ) SLTA Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( )
Kursus ( ) Tidak sekolah



Kesulitan
Keuangan : -
Pekerjaan : -
Keluarga : -
Lain-lain : -






PEMERIKSAAN JASMANI (Tanggal 10 januari 2014)
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 53 kg
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit, reguler, tegangan dan isi cukup
Pernapasan (frek. & tipe) : 20 x/menit, torekal abdominal
Suhu : 38,6 C
Keadaan gizi : cukup, IMT :
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : -
Edema umum : -
Cara berjalan : normal
Mobilitas (aktif/pasif) : aktif


ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar


KULIT
Warna : coklat, bintik bintik di ekstremitas

Efloresensi : -
Jaringan parut : -
Pigmentasi : -
Pertumbuhan rambut : normal
Pembuluh darah : tidak terlihat
Suhu raba : afebris
Lembab/kering : kering
Turgor : baik
Ikterus : anikterik
Lapisan lemak : sulit dinilai
Edema : -
Lain-lain : hematoma di di regio tibia sinistra dan dekstra dan
volar sinistra

KELENJAR GETAH BENING
Submandibula : tidak teraba pembesaran
Leher : tidak teraba pembesaran
Supraklavikula : tidak teraba pembesaran
Ketiak : tidak teraba pembesaran
Lipat paha : tidak teraba pembesaran

KEPALA
Ekspresi wajah : wajar, buterfly rush
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Pembuluh darah temporal : normal


MATA
Exopthalmus : -
Enopthalmus : -
Kelopak : normal
Lens : jernih
Konjungtiva : tidak hiperemis dan anemis (+)
Visus : 6/6
Sklera : anikterik
Gerakan mata : baik ke segala arah
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal perpalpasi
Deviatio konjugae : -
Nystagmus : -

TELINGA
Tuli : -
Selaput pendengaran : intak
Lubang : liang lapang
Penyumbatan : -
Serumen : -
Perdarahan : -
Cairan : -
MULUT
Bibir : tidak sianosis
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : normal
Bau pernapasan : tidak
Gigi geligi : ada caries, perdarahan gusi
Trismus : -
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : -
Lidah : tidak kotor

LEHER
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : normal
Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran
Kelenjar limfe : tidak teraba pembesaran

DADA
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : normal
Buah dada : normal

PARU-PARU DEPAN
Inspeksi hemitoraks simetris
Palpasi fremitus taktil dan vokal kiri = kanan
Perkusi Kiri : Sonor
Kanan : Sonor
Auskultasi Kiri : vesikuler (+)
Kanan : vesikuler (+)

BELAKANG
Inspeksi hemitorak simetris kanan dan kiri
Palpasi Kiri : fremitus taktil dan vokal kiri = kanan
Perkusi Kiri : sonor
Kanan : sonor
Auskultasi Kiri : vesikuler (+)
Kanan : vesikuler (+)
JANTUNG
Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba di linea aksilaris anterior sinistra ICS 4
Perkusi
batas pinggang jantung : linea parasternal sinistra ICS 2
batas kanan jantung : linea parasrenal dextra ICS 4
batas kiri jantung : linea midclavicula sinistra ICS 5
Auskultasi : BJ I dan II Normal, murmur (-), gallop(-)


PEMBULUH DARAH
Arteri temporalis : tidak ada kelainan
Arteri karotis : tidak ada kelainan
Arteri brakhialis : tidak ada kelainan
Arteri radialis : tidak ada kelainan
Arteri femoralis : tidak ada kelainan
Arteri poplitea : tidak ada kelainan
Arteri tibilias posterior : tidak ada kelainan

PERUT
Inspeksi : ke 4 regio simetris, tidak terlihat kelainan
Palpasi
Dinding perut : nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : Ballotemen (-)
Perkusi : shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+)

ALAT KELAMIN (atas indikasi)
Wanita : tidak ada indikasi
Genitalia eksterna : tidak ada indikasi
Fluor albus/darah : tidak ada indikasi

ANGGOTA GERAK
Lengan Kanan Kiri
Otot tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Tonus : normal normal
Massa : tidak teraba tidak teraba
Sendi : normal, nyeri(-) normal, nyeri(-)
Gerakan : normal normal
Kekuatan : melemah(+) melemah(+)
Lain-lain : -
Tungkai dan Kaki
Luka : tidak ditemukan
Varises : (-)
Otot (tonus dan massa) : normal
Sendi : tidak ada kelainan
Gerakan : tidak ada kelainan
Kekuatan : melemah(+)
Edema : (-) / (-)


Refleks
Tidak ada kelainan

LABORATORIUM
Hb, Ht : Hb = 11,6 g/dL
Leukosit : 3800 /l
Hitung jenis : Basofil = 0 Limfosit = 49%
Eosinofil = 0% Monosit = 44%
Batang = 0%
Trombosit : 13.000

Hasil MDT :
Eritrosit normokrom normositer
Leukosit jumlah normal
Trombosit kesan jumlah normal



Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis
1. Diagnosis Kerja
Sistemic lupus eritematosus

2. Diagnosis Diferensis Diferensial
- DBD
- ITP

3. Pemeriksaan yang dianjurkan
- ANA
- Urine lenkap
- IgG dan IgM




Rencana pengelola

Jika penderita sangat sensitif terhadap sinar matahari, sebaiknya pada saat
bepergian menggunakan tabir surya, pakaian panjang ataupun kacamata.

Medikamentosa:
IUFD RL 20 gtt / menit
Inj kalnek amp/ 12 jam
Tab as folat 3x1
Tab Sulfat ferosus 3x1
Tab parasetmol tab 3x1
Inj Omeprazol ampl /hr
Metil Prednisolon tab 4-4-3
Syr Mucogard 3x1cth



Pencegahan.
Hindari Merokok
Hindari perubahan cuaca karena mempengaruhi proses inflamasi
Hindari stres dan trauma fisik
Diet sesuai kelainan, misalnya hyperkolestrolemia
Hindari pajanan sinar matahari, khususnya UV pada pukul 10.00 sampai 15.00
Hindari pemakaian kontrasespsi atau obat lain yang mengandung hormon
estrogen



Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanctionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal 09-1-2014 10-1-2014
Keluhan Gusi berdarah
Bintik berah di tubuh
Memar pada tubuh
Demam
Mual muntah
Wajah terdapat malar rash
















Pembahasan



1. Apakah diagnosa diatas sudah tepat?

Keadaan Umum Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis
Vital Sign TD : 100/60mmhg
N : 100x/mnt
RR : 20x/mnt
T :36,6
0 C
TD : 100/60mmhg
N : 96x/mnt
RR :24x/mnt
T :38,2
Pemeriksaan Fisik Mata :anemis
Wajah: malar rash +
Ekstremitas : ruam + bintik
diskoid , nyeri sendi +
Mata :anemis
Wajah: malar rash +
Ekstremitas : ruam + bintik
diskoid , nyeri sendi +
Terapi IUFD RL 30 gtt / menit
Inj kalnek amp/ 12 jam
Tab as folat 3x1
Tab Sulfat ferosus 3x1
Tab parasetmol tab 3x1
Inj Omeprazol ampl /hr
Metil Prednisolon tab 4-4-3
Syr Mucogard 3x1cth

IUFD RL 30 gtt / menit
Inj kalnek amp/ 12 jam
Tab as folat 3x1
Tab Sulfat ferosus 3x1
Tab parasetmol tab 3x1
Inj Omeprazol ampl /hr
Metil Prednisolon tab 4-4-3
Syr Mucogard 3x1cth

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
diagnosis sudah tepat sistemic lupus erimatosus

Anamnesa pasien juga sering mengeluh kesemutan pada jari-jari sendi tangan
serta nyeri pada sendi tangan, pasien juga mengatakan timbul bintik bintik
merah pada tangan dan kaki 3 hari yang lalu selain itu pasien jugan
mengeluhkan timbul ruam merah pada pipi seperti kupu kupu yang
sebelumnya tidak ada beberapa hari ini. Dan bila terkena matahari semakin
bewarna kemerahan pada kulit, pasien juga mengalami demam di sertai mual
dan muntah 2 hari ini

Pemeriksaan fisik pasien pada pasien ditemukan pada wajah malar rash, dam
ruam diskoid serta hematome di bagian ekstremitas
Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien mengalami malar
rash, artitis, ruam diskoid dan sensitif fotosintesi

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan anemia, Leukosit:3800 /l,
Trombosit 13.000 jadi terdapat tanda tanda kelainan darah

Kriteria untuk klasifikasi SLE dari American Rheumatism Association
(ARA, 1992). Seorang pasien diklasifikasikan menderita SLE apabila
memenuhi minimal 4 dari 11 butir kriteria dibawah ini :
1. Artritis, arthritis nonerosif pada dua atau lebih sendi perifer disertai rasa
nyeri, bengkak, atau efusi dimana tulang di sekitar persendian tidak
mengalami kerusakan
2. Tes ANA diatas titer normal = Jumlah ANA yang abnormal ditemukan
dengan immunofluoroscence atau pemeriksaan serupa jika diketahui
tidak ada pemberian obat yang dapat memicu ANA sebelumnya
3. Bercak Malar / Malar Rash (Butterfly rash) = Adanya eritema berbatas
tegas, datar, atau berelevasi pada wilayah pipi sekitar hidung (wilayah
malar)
4. Fotosensitif bercak reaksi sinar matahari = peka terhadap sinar UV /
matahari, menyebabkan pembentukan atau semakin memburuknya
ruam kulit
5. Bercak diskoid = Ruam pada kulit
6. Salah satu Kelainan darah;
- anemia hemolitik,
- Leukosit < 4000/mm,
- Limfosit<1500/mm,
- Trombosit <100.000/mm
7. Salah satu Kelainan Ginjal;
- Proteinuria > 0,5 g / 24 jam,
- Sedimen seluler = adanya elemen abnormal dalam air kemih yang
berasal dari sel darah merah/putih maupun sel tubulus ginjal
8. Salah satu Serositis :
- Pleuritis,
- Perikarditis
9. Salah satu kelainan Neurologis;
- Konvulsi / kejang,
- Psikosis
10. Ulser Mulut, Termasuk ulkus oral dan nasofaring yang dapat ditemukan
11. Salah satu Kelainan Imunologi
- Sel LE+
- Anti dsDNA diatas titer normal
- Anti Sm (Smith) diatas titer normal
- Tes serologi sifilis positif palsu

Jadi pada pasien ini mengalami malar rash pada wajah, ruam diskoid,
fotosintesensitif dan kelainan pada darah sperti anemia, leukopeni dan trombositopeni
berdasarkan kriteria ARA terdapat 4 tanda gejala dari 11 gejala hal ini cukup untuk
mendiagnosis penyakit sistematosus lupus erimatosus.

2. Apakah pengobatan pada penderita SLE?

Pada pasien ini di berikan obat

IUFD RL 30 gtt / menit
Inj kalnek amp/ 12 jam
Tab as folat 3x1
Tab Sulfat ferosus 3x1
Tab parasetamol tab 3x1
Inj Omeprazol ampl /hr
Metil Prednisolon tab 4-4-3
Syr Mucogard 3x1cth

Medikamentosa SLE;
Penyakit yang ringan (ruam, sakit kepala, demam, artritis, pleuritis,
perikarditis) hanya memerlukan sedikit pengobatan.
Untuk mengatasi artritis dan pleurisi diberikan obat anti peradangan non-
steroid
Untuk mengatasi ruam kulit digunakan krim kortikosteroid.
Untuk gejala kulit dan artritis kadang digunakan obat anti malaria
(hydroxycloroquine)
Bila gagal, dapat ditambah prednison 2,5-5 mg/hari.
Dosis dapat diberikan secara bertahap tiap 1-2 minggu sesuai kebutuhan
Jika penderita sangat sensitif terhadap sinar matahari, sebaiknya pada saat
bepergian menggunakan tabir surya, pakaian panjang ataupun kacamata
Trombositopenia autoimun
Prednison 60-80 mg/hari (1-1,5 mg/kg BB/hari). Bila tidak ada respon
dalam 4 minggu, ditambahkan imunoglobulin intravena (IVIg) dengan
dosis 0,4 mg/kg BB/hari selama 5 hari berturut-turut

Penatalaksanaan pasien yg diberikan sudah sesuai dengan penatalaksanaan SLE



3. Apakah diagnosis banding dari gejala penyakit ini
Dasar Diagnosis Diferensial DBD : dimana terdapat demam bintik dikulit disertai
tanda perdarahan Dan adanya trombositopenia dapat disingkirkan dengan
pemeriksaan rumple leed dan IgG dan IgM anti dengue

ITP : dimana terdapat tanda perdarahan dan trombositopeni. Dapat disingkirkan
dengan tidak adanya leukositopeni pada ITP






Kesimpulan



Penyakit Sistemic lupus erimatosus (SLE) dapat ditegakan dengan anamnesia ,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang tepat dari gejala gejala yang di
timbulkan seperti demam, lelah, merasa tidak enak badan, penurunan berat badan,
ruam kulit , ruam kupu-kupu, ruam kulit yang diperburuk oleh sinar matahari, sensitif
terhadap sinar matahari, pembengkakan dan nyeri persendian, pembengkakan
kelenjar, nyeri otot, mual dan muntah, nyeri dada pleuritik, kejang dapat di tegakan
dengan kriteria untuk klasifikasi SLE dari American Rheumatism Association (ARA,
1992). Seorang pasien diklasifikasikan menderita SLE apabila memenuhi minimal 4
dari 11 butir kriteria
prognosisSLEBeberapa tahun terakhir ini prognosis penderita lupus semakinmembaik
, banyak penderita yang menunjukkan penyakit yang ringan.Angka harapan hidup 10 t
ahun meningkat sampai 85%.Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita
yang mengalamikelainan otak, paru-paru, jantung dan ginjal yang berat