Anda di halaman 1dari 34

1

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 18 Desember 2010
Usia : 3 tahun 1 bulan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Nomor Rekam Medis : 583992
Alamat : Jl. Abadi No. 130
Tanggal Pemeriksaan : 23 Januari 2014
Tempat Pemeriksaan : Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan pada mata kiri
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo (RSWS). Benjolan awalnya kecil dan lama kelamaan makin
membesar. Benjolan tidak mudah berdarah. Nyeri terutama bila ditekan.
Pasien juga rewel dan sering menangis. Riw mata merah (+), air mata berlebih
(-), kotoran mata berlebih (-). Riwayat tampak putih pada mata hitam seperti
mata kucing pada kedua mata (+) 2 tahun yang lalu.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-). Riwayat keluhan yang
sama pada mata kanan (+) 1 tahun yang lalu, hilang setelah dikemoterapi
dari Bagian Anak dengan diagnosis Retinoblastoma.
. Riwayat kehamilan : Ibu kontrol teratur di bidan, tidak pernah
mengkomsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan. Tidak pernah sakit saat
hamil. Ibu melahirkan secara normal dan ditolong oleh bidan. Anak lahir
cukup bulan dengan berat badan lahir 2600 gr.
Riwayat trauma (-).
2

C. Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Composmentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 90 /menit
Pernasapan : 20/menit
Suhu : 36,5 C


Foto Klinis Pasien








3

D. Pemeriksaan Oftalmologi
Inspeksi
PEMERIKSAAN OD OS
Palpebra Edema (-) Edema (+)
Apparatus lakrimalis Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)
Silia Sekret (-) Sekret (-)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Bola Mata Normal Proptosis (+)
Kornea Jernih Sulit dievaluasi
Bilik Mata Depan Normal Sulit dievaluasi
Iris Coklat, kripte (+) Sulit dievaluasi
Lensa Jernih Sulit dievaluasi
MekanismeMuskular
Normal





Sulit dievaluasi





Palpasi
PALPASI OD OS
Tensi Okuler Tn Sulit dievaluasi
Nyeri Tekan (-) (+)
Massa Tumor (-)
Massa tumor (+),
konsistensi kenyal padat,
terfiksir, uk 4cm x 3cm x
2cm
Glandula
Preaurikuler
Pembesaran (-) Pembesaran (-)


4

Tonometri
Tidak dilakukan pemeriksaan

Visus
VOD : 0
VOS : 0

Penyinaran Oblik
PEMERIKSAAN OD OS
Konjungtiva Hiperemis (-) Tampak massa
tumor, ukuran 4cm x
3 cm x 2 cm,
konsistensi kenyal
padat. Tidak mudah
berdarah, suhu sama
dengan sekitar dan
terfiksir

Kornea Jernih
Bilik Mata Depan Normal
Iris Coklat, kripte (+)
Pupil Bulat , sentral RC (+)
Lensa
Jernih

Color Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
Light Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
Campus Visual
Tidak dilakukan pemeriksaan
Slit Lamp
Tidak dilakukan pemeriksaan
Oftalmoskopi
Sulit dievaluasi


5

Pemeriksaan Laboratorium

HASIL
WBC : 1,71
RBC : 3,47
HGB : 9,4
HCT : 28,0
PLT : 228
Ur : 14
Cr : 0,2
SGOT 76
SGPT : 37
ALB : 3,8
Na : 139
K : 3,5
Cl : 109
GDS : 72

CT Scan Kepala

6

Oculi dextra :
Tampal massa densitas heterogen, batas tidak tegas dengan kalsifikasi
di dalamnya normal tidak mendestruksi tulang sekitarnya. Nervus
opticus dan Mm. recti kanan dalam batas normal.
Oculi sinistra :
Bulbus oculi tampak membesar dengan massa intraoculi densitas
heterogen, batas tidak tegas, yang menonjol ke anterior dengan
klasifikasi namun tidak mendestruksi tulang sekitarnya. Nervus opticus
dan Mm. recti kiri kesan normal.
Densitas dan differensiasi grey dan white matter dalam batas normal.
Tidak tampak lesi hipo dan hiperdens patologik intracranial.
Aircell mastoid dan sinus paranasalis yang terscan dalam batas normal.
Tulang tulang yang terscan kesan intak.
Kesan : - Retinoblastoma bilateral

RESUME
Seorang anak laki-laki berumur 3 tahun MRS dengan keluhan benjolan
pada mata kiri yang sejak 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo (RSWS). Benjolan awalnya kecil dan lama kelamaan makin
membesar. Benjolan tidak mudah berdarah. Nyeri terutama bila ditekan.
Pasien juga rewel dan sering menangis. Riw mata merah (+), air mata berlebih
(-), kotoran mata berlebih (-).Riwayat tampak putih pada mata hitam seperti
mata kucing pada kedua mata (+) 2 tahun yang lalu.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-). Riwayat keluhan yang
sama pada mata kanan (+) 1 tahun yang lalu, hilang setelah dikemoterapi
dari Bagian Anak dengan diagnosis Retinoblastoma. Riwayat trauma (-)
Dari pemeriksaan fisis didapatkan pasien gizi cukup, composmentis,
dengan tanda vital dalam batas normal. Dari pemeriksaan oftalmologi,
pemeriksaan inspeksi OS tampak palpebra udem (+), proptosis (+),
konjungtiva hiperemis (+), kornea sulit dievaluasi, tampak massa tumor
ukuran 4cm x 3 cm x 2 cm, konsistensi kenyal padat, tidak mudah berdarah
7

dan suhu sama dengan sekitar. OD dalam batas normal. Pada palpasi OS
teraba massa tumor,konsistensi padat, ukuran 4 cm x 3 cm x 2 cm, nyeri tekan
(+), palpasi OD dalam batas normal. Visus OD: 0 OS : 0. Pemeriksaan
penyinaran oblik OS konjungtiva hiperemis (+), kornea sulit dievaluasi, massa
tumor (+), detail lain sulit dievaluasi. OD dalam batas normal.

Diagnosis
ODS retinoblastoma stadium III

Diagnosis Banding
Rhabdomyosarcoma

Penatalaksanaan
GV/hari
C. Xitrol Zalf 3x1 qs OS
Konsul Bagian Ilmu Kesehatan Anak untuk pemberian dikemoterapi.

Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia et malam
Quo ad Visam : Malam
Quo as Sanationam : Malam
Quo ad Comesticam : Malam

Diskusi
Untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit dengan kelainan pada mata,
maka diperlukan suatu langkah penegakan diagnosis yang dimulai dari anamnesis,
pemeriksaan fisis umum, pemeriksaan oftalmologis, serta pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis, pasien mengeluhkan adanya benjolan pada mata kanan
yang berlangsung progresif. Di mana benjolan ini muncul 3 bulan yang lalu.
Dari keluhan tersebut, kita dapat menduga penyakit yang dialami pasien
kemungkinan adalah suatu keganasan. Pasien juga mempunyai riwayat keluhan
8

yang sama pada mata kanannya 1 tahun yang lalu di mana benjolannya hilang
setelah dikemoterapi dari Bagian Anak dan didiagnosis retinoblastoma.
Setelah mengetahui gejala utama, sebaiknya digali gejala penyerta lainnya
yang dapat membantu kita mengarahkan diagnosis yang kita duga untuk
sementara. Pada pasien ini, diduga pasien menghidap penyakit retinoblastoma
dilihat dari gejala dan faktor resiko seperti usia < 5 tahun dan adanya riwayat
leukokorea sebelumnya yang merupakan gejala dini penyakit retinoblastoma pada
anak. Terdapat juga riwayat pasien rewel dan sering menangis, hal ini
menandakan bahwa pasien merasa sakit yang merupakan ciri dari stadium
glaukoma.
Anak yang sudah mencapai stadium lanjut biasanya lebih rewel akibat rasa
sakit atau nyeri daerah mata. Hal ini dikarenakan tumor yang sudah memenuhi
ruang orbita sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler (stadium
glaukoma)
Gejala klinis subjektif pada pasien retinoblastoma sukar karena anak
tidak memberikan keluhan. Tapi kita harus waspada terhadap kemungkinan
retinoblastoma. Lebih dari 75% anak-anak dengan retinoblastoma yang pertama
kali dicatat mempunyai pupil putih yang mana dokter menyebutnya
Leukokoria yang seolah bersinar bila kena cahaya seperti mata kucing
Amaurotic cats eye, atau strabismus, atau kemerahan dan nyeri pada mata
(biasanya disebabkan glaukoma). Jika dalam perkembangan anak terjadi iritasi
kemerahan yang menetap, hal ini dapat menggambarkan inflamasi atau pseudo-
inflamasi pada mata, 9% pasien retinoblastoma dapat berkembang dengan
simptom ini. Tanda lain yang jarang diperlihatkan pada retinoblastoma termasuk
anisokoria, perbedaan warna pada iris (heterochromia), berair, penonjolan ke
depan pada mata (proptosis), katarak dan pergerakan mata abnormal (nistagmus).
Pada kasus ini, tumor sudah semakin membesar pada mata kiri.Tumor
menjadi lebih besar, bola mata membesar menyebabkan eksoftalmus.
Pertumbuhan dapat pula terjadi ke belakang sepanjang N. II dan masuk ke ruang
tengkorak. Penyebaran ke kelenjar getah bening, dapat masuk ke pembuluh darah
untuk kemudian menyebar ke seluruh tubuh.
9

Untuk memperkuat diagnosis kerja retinoblastoma, dilakukan pemeriksaan
fisis oftalmologis dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada inspeksi tampak
massa ekstra orbital pada mata kiri. Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas
normal. Gambaran CT scan menunjukkan kesan retinoblastoma bilateral. Jadi
berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan pada pasien, didapatkan diagnosis
retinoblastoma stadium III berdasarkan Klasifikasi Internasional Retinoblastoma
(ICRB).
























10

RETINOBLASTOMA

I. Pendahuluan
Retinoblastoma adalah tumor intraocular yang tersering ditemukan pada
anak, umumnya terjadi pada anak usia 3 tahun ke bawah. Ia merupakan tumor
ganas kongenital berasal dari neuroretina embrionik, sekitar 40% timbul
secara herediter, penurunan secara autosomal dominan. Terutama
mengakibatkan kebutaan anak, pada stadium lanjut dapat berakibat fatal.
Terapi terutama secara operasi dan radioterapi. Metode terapi kombinasi
modern dapat membuat 90% pasien hidup lama. Tujuan terapi tumor stadium
dini adalah preservasi visus, sedangkan pada pasien stadium lanjut tujuan
terapi utama adalah meningkatkan survival.
1

II. Definisi
Retinoblastoma adalah blastoma (suatu neoplasma yang terdiri dari sel-sel
embrionik yang berasal dari blastema suatu organ atau jaringan) kongenital
ganas yang terdapat baik dalam bentuk herediter maupun sporadik, terdiri dari
sel-sel tumor yang berasal dari retinoblas, muncul pada salah satu atau kedua
mata anak di bawah usia 5 tahun dan biasanya didiagnosis pertama kali
berdasarkan adanya refleks pupil putih atau kuning terang (leukokoria).
2

III. Epidemiologi
Retinoblastoma merupakan tumor intraocular tersering ditemukan pada
anak, insidennya menempati sekitar 2-3% dari tumor ganas anak. Insiden
tertinggi di India, insiden di kalangan orang kulit hitam di Nigeria dan Afsel
dan lainnya juga relatif tinggi, sekitar 4%. Di Amerika Serikat dari setiap 2000
kelahiran hidup terdapat satu penderita retinoblastoma. Umumnya terdiagnosis
dalam 1 tahun pasca lahir, kadang kala ditemukan retinoblastoma pada
neonatus. Umumnya tumor mengenai satu mata, sekitar 1/3 dapat terjadi
bilateral.
1

11

Terdapat dua jenis pola terjadinya retinoblastoma : sporadik dan herediter.
30-40% pasien terkena secara herediter, kromosom mutasi terdapat di semua
sel somatik dan sel germinal, 1/3 dari pasien memiliki riwayat keluarga, pada
pasien sisanya mutasi pertama kali terjadi pada sel germinal, pola hereditas
secara autosomal dominan. Tumor umumnya mengenai kedua mata dan dapat
multifocal, insiden retinoblastoma di kalangan saudara kandungnya lebih
tinggi dari orang normal, sedangkan kejadian retinoblastoma di antara
keturunannya nyaris mencapai 50%. Mutasi autosom pada pasien sporadic
hanya terbatas pada sel retinal, biasanya tanpa riwayat keluarga, juga tidak
diturunkan ke keturunannya, invasi tumor biasanya unilateral dan monofokal.
1

Penelitian terhadap gen retinoblastoma telah membuat kita mengerti
bahwa gen retinoblastoma adalah sepasang gen resesif di lengan panjang
kromosom nomor 13 bersifat menghambat timbulnya retinoblastoma. Mutasi
pada salah satu alel tidak cukup menimbulkan tumor, diperlukan mutasi dua
alel barulah timbul tumor. Karena gen retinoblastoma memiliki peluang
mutasi ke dua yang sangat tinggi, dapat mencapai 90%, maka manifestasi
hereditasnya sebagai herediter dominan. Pasien yang hidup setelah terapi
retinoblastoma, peluang timbulnya tumor kedua adalah sangat tinggi yang
relatif sering ditemukan adalah sarkoma jaringan lunak., osteoma, terutama
osteosarcoma, juga karsinoma mammae dan karsinoma sel kecil paru. Selain
itu sekitar 5% anak disertai sindroma delesi lengan panjang kromosom 13,
manifestasinya berupa mikrosefalus, tulang nasal anterior melebar, jarak
kedua mata melebar, ada skin tag di kantus medial, blefaroptosis,
mikrognatus, dll. Kelainan yang jarang ditemukan termasuk retardasi mental,
pertumbuhan terhambat.
1

Gen retinoblastoma berdekatan dengan gen lipase D yang biasanya
terdapat di dalam eritrosit dan diturunkan secara bersamaan. Oleh karena itu,
mengukur aktifitas lipase D eritrosit dapat membantu menemukan karier
delesi kromosom 13p14. Tapi gen lipase D dari retinoblastoma herediter
biasanya tidak hilang, oleh karena itu manfaat pemeriksaan lipase D terbatas.
Terdapat berbagai pola hilangnya fungus gen RB, sebagian dapat dideteksi
12

dengan metode sitogenetik, adakalanya memakai Shoutern Blots atau prober
gen untuk menemukannya.
1


IV. Etiologi
Retinoblastoma semula diperkirakan terjadi akibat mutasi suatu gen
dominan autosom, tetapi sekarang diduga bahwa suatu alel di satu lokus di
dalam pita kromosom 13q14 yang mengontrol tumor bentuk herediter dan
non-herediter. Gen retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang
adalah suatu gen supresor atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang
herediter memiliki suatu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila
alel pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan,
terbentuklah tumor.
3,4
Pada bentuk yang nonherediter, kedua alel gen retinoblastoma normal di
sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan. Pada
penderita yang bertahan hidup (5% dari kasus baru yang orang tuanya sakit
atau mereka mengalami mutasi sel germinativum) memiliki kemungkinan
hampir 50% menghasilkan anak yang sakit.
3,4

V. Anatomi
Mata adalah organ penglihatan yang terletak dalam rongga orbita dengan
struktur sferis dengan diameter 2,5 cm berisi cairan yang dibungkus oleh tiga
lapisan. Dari luar ke dalam, lapisanlapisan tersebut adalah : (1) sklera/kornea,
(2) koroid/badan siliaris/iris dan (3) retina. Sebagian besar mata dilapisi oleh
jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar, sklera, yang membentuk
bagian putih mata. Di anterior (ke arah depan), lapisan luar terdiri atas kornea
transparan tempat lewatnya berkasberkas cahaya ke interior mata. Lapisan
tengah di bawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung
pembuluh-pembuluh darah untuk memberi makan retina. Lapisan paling
dalam di bawah koroid adalah retina, yang terdiri atas lapisan yang sangat
berpigmen di sebelah luar dan sebuah lapisan saraf di dalam. Retina
13

mengandung sel batang dan sel kerucut, fotoreseptor yang mengubah energi
cahaya menjadi impuls saraf.
5


Gambar 1 : Anatomi Mata
6


a. Retina
Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan
multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata.
Retina membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan korpus siliare dan
berakhir di tepi ora serata.
5

Retina dibentuk dari lapisan neuroektoderma sewaktu proses embriologi.
Retina berasal dari divertikulum otak bagian depan (proencephalon). Pertama-
tama vesikel optic terbentuk kemudian berinvaginasi membentuk struktur
mangkuk berdinding ganda, yang disebut optic cup. Dalam perkembangannya,
dinding luar akan membentuk epitel pigmen sementara dinding dalam akan
membentuk sembilan lapisan retina lainnya. Retina akan terus melekat dengan
proencephalon sepanjang kehidupan melalui suatu struktur yang disebut traktus
retinohipotalamikus.
5.,7
Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung
reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Retina berbatasan dengan koroid dan
sel epitel pigmen retina. Retina terdiri atas 2 lapisan utama, yaitu lapisan luar yang
14

berpigmen dan lapisan dalam yang merupakan lapisan saraf. Lapisan saraf
memiliki 2 jenis sel fotoreseptor, yaitu sel batang yang berguna untuk melihat
cahaya dengan intensitas rendah, tidak dapat melihat warna, untuk penglihatan
perifer dan orientasi ruangan sedangkan sel kerucut berguna untuk melihat warna,
cahaya dengan intensitas inggi dan penglihatan sentral. Retina memiliki banyak
pembuluh darah yang menyuplai nutrient dan oksigen pada sel retina.
5,7
Lapisan-lapisan retina dari luar ke dalam :
5,7
1. Epitel pigmen retina.
2. Lapisan fotoreseptor, terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk
ramping dan sel kerucut merupakan sel fotosensitif.
3. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.
4. Lapisan nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus kerucut dan
batang.
5. Lapisan pleksiform luar, yaitu lapisan aseluler yang merupakan tempat
sinapsis fotoreseptor dengan sel bipolar dan horizontal.
6. Lapisan nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan
sel Muller. Lapisan ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral.
7. Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapisan aseluler tempat sinaps sel
bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.
8. Lapisan sel ganglion yang merupakan lapisan badan sel dari neuron kedua.
9. Lapisan serabut saraf merupakan lapisan akson sel ganglion menuju ke
arah saraf optik. Di dalam lapisan ini terdapat sebagian besar pembuluh
darah retina.
10. Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan
badan kaca.
Vaskularisasi Retina
Retina menerima darah dari dua sumber, yaitu arteri retina sentralis yang
merupakan cabang dari arteri oftalmika dan khoriokapilari yang berada tepat di
luar membrana Bruch. Arteri retina sentralis memvaskularisasi dua per tiga
sebelah dalam dari lapisan retina (membran limitans interna sampai lapisan inti
dalam), sedangkan sepertiga bagian luar dari lapisan retina (lapisan plexiform luar
15

sampai epitel pigmen retina) mendapat nutrisi dari pembuluh darah di koroid.
Arteri retina sentralis masuk ke retina melalui nervus optik dan bercabang-cabang
pada permukaan dalam retina. Cabang-cabang dari arteri ini merupakan arteri
terminalis tanpa anastomose. Lapisan retina bagian luar tidak mengandung
pembuluh-pembuluh kapiler sehingga nutrisinya diperoleh melalui difusi yang
secara primer berasal dari lapisan yang kaya pembuluh darah pada koroid.
5,7

Pembuluh darah retina memiliki lapisan endotel yang tidak berlubang,
membentuk sawar darah retina.Lapisan endotel pembuluh koroid dapat ditembus.
Sawar darah retina sebelah luar terletak setinggi lapisan epitel pigmen retina.
Fovea sentralis merupakan daerah avaskuler dan sepenuhnya tergantung pada
difusi sirkulasi koroid untuk nutrisinya. Jika retina mengalami ablasi sampai
mengenai fovea maka akan terjadi kerusakan yang irreversibel.
5,7
Innervasi Retina
Neurosensoris pada retina tidak memberikan suplai sensibel. Kelainan-
kelainan yang terjadi pada retina tidak menimbulkan nyeri akibat tidak adanya
saraf sensoris pada retina. Untuk melihat fungsi retina maka dilakukan
pemeriksaan subyektif retina seperti : tajam penglihatan, penglihatan warna dan
lapangan pandang. Pemeriksaan obyektif adalah elektroretinogram (ERG),
elektro-okulogram (EOG) dan visual evoked respons (VER). Salah satu
pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui keutuhan retina adalah
pemeriksaan funduskopi.
5,7

Gambar 2 : Foto Fundus: Retina Normal. Makula lutea terletak 3-4 mm ke arah temporal
dan sedikit di bawah disk optik, diameter vena 1,5 kali lebih besar dari arteri.
8
16

VI. Patogenesis
Retinoblastoma menunjukkan berbagai macam pola pertumbuhan, yaitu:
1. Pertumbuhan endofitik
Pertumbuhan endofitik terjadi saat tumor menembus membran
limitans interna dan memiliki gambaran massa berwarna putih sampai krem
yang menunjukkan tidak adanya pembuluh darah superfisial atau pembuluh
darah tumor irregular yang kecil. Pola pertumbuhan ini biasanya berhubungan
dengan vitreous seeding, di mana fragmen kecil dari jaringan menjadi terpisah
dari tumor utama. Pada beberapa keadaan, viteous seeding dapat meluas
menyebabkan sel tumor terlihat sebagai massa-massa spheroid yang
mengapung pada viteous dan bilik mata depan, menyerupai endoftalmitis atau
iridosiklitis dan mengaburkan massa tumor primer.
5

Gambar 3: Retinoblastoma endofitik.
7,10
2. Pertumbuhan eksofitik.
Pertumbuhan eksofitik terjadi pada celah subretinal. Pola pertumbuhan
ini biasanya berhubungan dengan akumulasi cairan subretinal dan terjadinya
robekan pada retina. Sel tumor menginfiltrasi melalui membran bruch ke
koroid dan kemudian menginvasi nervus siliaris.
10
17



Gambar 4: Retinoblastoma eksofitik
7,10
3. Pertumbuhan infiltrasi difus.
Jenis pertumbuhan ini merupakan jenis pertumbuhan yang jarang di
mana hanya 1,5% dari seluruh pola pertumbuhan retinoblastoma.
Pertumbuhan ini dikarakteristikkan dengan infiltrasi datar pada retina oleh sel
tumor tanpa massa tumor yang tampak jelas. Massa putih yang biasanya yang
terlihat pada jenis pola pertumbuhan retinoblastoma jarang terjadi.
10


Gambar 5: Retinoblastoma infiltrat difus
11,12

4. Klasifikasi
Klasifikasi Reese-Ellsworth adalah metode penggolongan
retinoblastoma intraokular yang paling sering digunakan, tetapi klasifikasi ini
tidak menggolongkan Retinoblastoma ekstraokular. Klasifikasi diambil dari
18

perhitungan jumlah, ukuran, lokasi tumor dan dijumpai atau tidak dijumpai
adanya vitreous seeding.
5
Klasifikasi Reese-Ellswort
5
Group I
Tumor Soliter, ukuran kurang dari 4 diameter disc, pada atau di
belakang equator.
Tumor Multipel, ukuran tidak melebihi 4 diameter disc, semua pada
atau di belakang equator.
Group II
Tumor Soliter, ukuran 4-10 diameter disc, pada atau di belakang
equator.
Tumor Multipel, ukuran 4-10 diameter disc, di belakang equator.
Group III
Ada lesi di anterior equator dan tumor Soliter lebih besar 10 diameter disc
di belakang equator.
Group IV
Tumor Multipel, beberapa besarnya lebih besar dari 10 diameter
disc.
Ada lesi yang meluas ke anterior ora serrata.
Group V
Massive Seeding melibatkan lebih dari setengah retina
Vitreous seeding

Stadium Klinis
Pada retinoblastoma didapatkan diklasifikasikan berdasarkan klinisnya
di mana terdapat empat stadium, yaitu:
7

1. Stadium tenang
Pada stadium ini berlangsung selama 6 bulan sampai dengan 1 tahun.
Selama stadium ini, mungkin akan menunjukkan gejala antara lain:
19


Leukokoria atau yellowish-white papillary reflex.
Pada pupil tampak refleks kuning yang disebut amauroticcats eye. Hal
inilah yang menarik perhatian orang tuanya untuk kemudian berobat. Ini
merupakan gejala yang paling umum terlihat pada stadium ini.
Strabismus
Biasanya konvergen. Dapat terjadi pada beberapa kasus.
Nystagmus
Merupakan gejala yang jarang terjadi. Biasanya terlihat pada kasus
retinoblastoma yang bilateral.
Gangguan penglihatan.
Ini sangat jarang terjadi. Gangguan penglihatan terjadi apabila tumor baru
muncul pada usia 3-5 tahun, anak mungkin akan mengeluhkan adanya
gangguan penglihatan.
Opthalmoscopi
Pada pemeriksaan ophalmoscopi terdapat 2 tipe retinoblastoma, yaitu
endofilik retinoblastoma dan eksofilik retinoblastoma

2. Stadium glaukoma
Tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler
meningkat(glaukoma sekunder) yang disertai rasa sakit yang sangat. Media
refrakta keruh, pada funduskopi sukar menentukan besarnya tumor.

3. Stadium ekstraokuler
Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar menyebabkan
eksoftalmus kemudian dapat pecah ke depan sampai ke luar dari rongga orbita
disertai nekrosis di atasnya. Pertumbuhan dapat pula terjadi ke belakang
sepanjang N. II dan masuk ke ruang tengkorak. Penyebaran ke kelenjar getah
bening, dapat masuk ke pembuluh darah untuk kemudian menyebar ke seluruh
tubuh.

20

4. Stadium metastasis
Hal ini ditandai dengan keterlibatan struktur yang jauh, antara lain:
a. Limfogen, pertama terjadi di preaurikuler dan kelenjar gentah bening yang
terdekat.
b. Direct extension, pada umum mengenai saraf optik dan otak.
c. Hematogen, melibatkan tengkorak dan tulang lainnya. Metastasis ke organ
lain biasanya ke hati, ini relatif jarang.
























Gambar 6: Leukokoria pada
stadium I (stadium tenang)
13
Gambar 7: stadium II (stadium
glaukoma)
2
Gambar 8: stadium III (stadium
ekstraokuler)
2
21

5. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti dari retinoblastoma intraokuler
hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan patologi anatomi, akan tetapi
karena tindakan biopsi merupakan kontraindikasi, maka untuk menegakkan
diagnosis digunakan beberapa sarana pemeriksaan sebagai sarana penunjang.
14

Gejala Klinik
Gejala klinik subjektif pada pasien retinoblastoma sukar karena anak
tidak memberikan keluhan. Tapi kita harus waspada terhadap kemungkinan
retinoblastoma. Lebih dari 75% anak-anak dengan retinoblastoma yang
pertama kali dicatat mempunyai pupil putih yang mana dokter menyebutnya
Leukokoria yang seolah bersinar bila kena cahaya seperti mata kucing
Amaurotic cats eye, atau strabismus, atau kemerahan dan nyeri pada mata
(biasanya disebabkan glaukoma). Jika dalam perkembangan anak terjadi iritasi
kemerahan yang menetap, hal ini dapat menggambarkan inflamasi atau
pseudo-inflamasi pada mata, 9% pasien retinoblastoma dapat berkembang
dengan simptom ini. Tanda lain yang jarang diperlihatkan pada retinoblastoma
termasuk anisokoria, perbedaan warna pada iris (heterochromia), berair,
penonjolan ke depan pada mata (proptosis), katarak, dan pergerakan mata
abnormal (nistagmus).
5,7

Penyakit ini jarang sekali didapatkan dalam stadium dini. Hal ini
disebabkan massa tumor tidak terletak di daerah makula maka tidak akan
menimbulkan gejala gangguan penglihatan. Terlebih lagi bila massa tumor
hanya pada satu mata, sehingga mata yang normal dapat mengatasi fungsi
penglihatan. Di samping itu, penyakit ini biasanya mengenai bayi dan anak
kecil yang belum mampu mengemukakan keluhan-keluhan apabila terdapat
gangguan fungsi mata, misalnya penglihatan menjadi kabur. Orang tua tidak
menyadari kelainan yang terjadi pada anaknya. Stadium dini biasanya
didapatkan pada pemeriksaan funduskopi rutin secara kebetulan atau
apabilatumor terdapat di makula retina dan menyebabkan mata juling karena
22

binokuler vision penderita terganggu. Gejala juling inilah membawa penderita
atau orang tua penderita pergi ke dokter.
5
Dalam beberapa tahun terakhir ditemukan pada beberapa anak dengan
retinoblastoma juga dapat terjadi pineablastoma. Tumor pineal mempunyai
banyak persamaan dengan retinoblastoma dari aspek embrogenic, patologik
dan immunologik. Tumor pineal dapat dideteksi dengan CT atau MRI. Pada
kebanyakan kasus anak-anak meninggal karena retinoblastoma mempunyai
hubungan dengan kertelibatan intrakranial metastasis melalui nervus optik dan
subarachnoid space. Pinealoblastoma atau neoplasm parasellar lain ( trilateral
retinoblastoma) biasanya tersalah diagnosis sebagai metastasis retinoblastoma
ke otak.
2

Examination under anaesthesia.
Pemeriksaan ini dilakukan pada setiap kasus yang dicurigai
retinoblastoma. Pada pemeriksaan ini dilakukan pemeriksaan fundus pada
kedua bola mata setelah pupil dimidriasiskan dengan menggunakan atropin,
untuk mengukur tekanan intraokuler dan diameter dari kornea.
7

Pemeriksaan Laboratorium
Spesimen darah harus diambil tidak hanya dari pasien tetapi juga dari
orang tua untuk analisa DNA. Ada metode direk dan indirek untuk analisis
gen retinoblastoma. Metode direk bertujuan untuk menemukan mutasi inisial
yang mempercepat pertumbuhan tumor, jadi pemeriksaan ini menentukan
apakah mutasi terjadi pada sel benih pasien. Metode indirek digunakan pada
kasus dimana mutasi awal tidak dapat terlokalisasi atau tidak jelas apakah
mutasi tersebut ada. Assays level Enzyme Humor Aqeous digunakan untuk
memperoleh informasi pada pasien dengan kecurigaan retinoblastoma. Laktat
Dehidrogenase (LDH) adalah enzim glikolitik yang menggunakan glukosa
sebagai sumber energi. Enzim ini terdapat dalam konsentrasi yang tinggi
dalam sel yang aktif secara metabolis. Secara normal, konsentrasinya di dalam
23

serum dan aqeous humor rendah. Pada pasien dengan retinoblastoma
menunjukkan peningkatan aktivitas LDH.
5

Radiologi
1. CT- scan Kranial dan Orbital metode sensitif untuk diagnosis dan deteksi
kalsifikasi intraokuler dan menunjukkan perluasan tumor intraokuler
bahkan pada keadaan tidak adanya kalsifikasi.
5,7

2. USG berguna dalam membedakan retinoblastoma dari keadaan non
neoplastik. USG berguna juga untuk mendeteksi kalsifikasi.
5,7

3. MRI dapat berguna untuk memperkirakan derajat diferensiasi
retinoblastoma namun tidak sespesifik CT-Scan karena kurangnya
sensitivitas mendeteksi kalsium. MRI juga berguna dalam mengidentifikasi
retinoblastoma yang berhubungan dengan perdarahan atau ablasio retina
eksudatif.
5

4. X-ray, pada daerah di mana USG dan CT-Scan tidak tersedia, pemeriksaan
X-ray dapat merupakan modalitas untuk mengidentifikasi kalsium
intraokular pada pasien dengan media opaq.
5,7














Gambar 9: Gambaran CT-Scan Kepala pada
penderita retinoblastoma std. galukoma,
tampak perluasan tumor pada intracranial
Gambar 10: Gambaran CT-Scan Kepala
pada penderita retinoblastoma
(intraocular)
24

Gambaran Histologi
Khas gambaran histopatologis Retinoblastoma yang biasanya dijumpai
adanya Flexner-Wintersteiner rosettes dan gambaran fleurettes yang jarang.
Keduanya dijumpai pada derajat terbatas pada diferensiasi sel retina. Homer-
Wright rosettes juga sering dijumpai tapi kurang spesifik untuk retinoblastoma
karena sering juga dijumpai pada tumor Neuroblastik lain. Kalsifikasi luas
biasa dijumpai.
5,7,11

Tumor terdiri dari sel basofilik kecil ( retinoblast), dengan nukleus
hiperkhromotik besar dan sedikit sitoplasma. Kebanyakan retinoblastoma
tidak dapat dibedakan, tapi macam-macam derajat diferensiasi Retinoblastoma
ditandai oleh pembentukan Rosettes, yang terdiri dari 3 tipe :
5,7

1. Flexner-wintersteiner Rosettes, yang terdiri dari lumen central yang dikelilingi
oleh sel kolumnar tinggi. Nukleus sel ini lebih jauh dari lumen.
2. Homer-Wright Rosettes, rosettes yang tidak mempunyai lumen dan sel
terbentuk mengelilingi masa proses eosinophilik
3. Flerettes adalah fokus sel tumor, yang mana menunjukkan differensiasi
fotoreseptor, kelompok sel dengan proses pembentukan sitoplasma dan
tampak menyerupai karangan bunga.

Gambar 11: Gambaran Struktur Retina
25









Gambar 12: Gambaran Histologi Retinoblastoma:
Kalsifikasi LuasFlexner-Wintersteiner Rosettes

Gambar 13: Gambaran Histologi Retinoblastoma:
Kalsifikasi Homer-Wright Rosettes

26









6. Diagnosis Banding
Stadium Leukokoria
Katarak congenital
Merupakan kekeruhan pada lensa yang mulai terjadi sebelum atau
segera setelah lahir.
11,12






Gambar 15: gambaran katarak kongenital
11

Retinopaty of Prematurity
Hal ini merupakan gangguan mata pada bayi yang lahir prematur
yang disebabkan pertumbuhan pembuluh darah retina yang tidak
sempurna sehingga dapat menyebabkan jaringan parut dan ablasio
Gambar 14: Gambaran Histologi Retinoblastoma:
Kalsifikasi Flerettes

27

retina. Semua bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram atau usia
kehamilan kurang dari 32 minggu berisiko mengalami retinophaty of
prematurity. Terdapat lima stadium pada penyakit ini, yaitu : stadium 1
garis batas kabur (demarcation line), stadium 2 demarcation ridge atau
elevated ridge, stadium 3 external fibrovascular tissue, stadium 4
subtotal retinal detachment, stadium 5 total retinal detachment.
11,12


Gambar 16: gambaran stadium retinophaty of prematurity
14

Persistent Hyperplastic Primary Vitreous
Merupakan kelainan kongenital yang sangat jarang terjadi.
Disebabkan karena terjadi persisten jaringan hyaloid vascular dan
mesenkim dari vitreous primer embrio. Biasanya terjadi hanya pada
satu mata dan ditemukan adanya mikroftalmus.
11,12


Gambar 17: gambaran PHVP
12
28


Stadium glaukoma
Glaukoma Kongenital
Pada umumnya, gejala pertama yang timbul pada glaucoma
kongenital adalah epifora, fotofobia, dan blefarospasme.Gejala ini muncul
pada edema epitel kornea yang disebabkan oleh tekanan intraokuler yang
meninggi. Juga terdapat buftalmus dan kekeruhan kornea (Haabs Skiae).


Stadium Ekstra Okuler
Rhabdomyosarcoma
Rhabdomyosarcoma adalah keganasan yang berkembang dari muskulus
skeletal. Terdiri dari 2 tipe, yaitu embryonal Rhabdomyosarcoma dan
Alveolar Sarcoma. Gejalanya sesuai dengan tempat predileksinya. Tumor
pada mata dapat mengakibatkan penonjolan bola mata atau pada anak dapat
mengakibatkan juling.
15







Gambar 18: gambaran Rhabdomyosarcoma
15

7. Penatalaksanaan
Saat Retinoblastoma pertama di terapi yang paling penting dipahami bahwa
Retinoblastoma adalah suatu keganasan. Saat penyakit ditemukan pada mata,
angka harapan hidup melebihi 95% di negara barat. Walaupun dengan penyebaran
ekstraokular, angka harapan hidup menurun sampai kurang dari 50%. Selanjutnya
dalam memutuskan strategi terapi, sasaran pertama yang harus adalah
29

menyelamatkan kehidupan, kemudian menyelamatkan mata, dan akhirnya
menyelamatkan visus. Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang
ini dengan menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda mencakup
Enukleasi, Eksenterasi,Kemoterapi, Photocoagulasi, Krioterapi, External-Beam
Radiation dan Plaque Radiotherapy.
14
Penatalaksanaan Retinoblastoma berubah secara dramatis pada dekade yang
lalu dan terus berkembang. External Beam Radiotherapy jarang digunakan
sebagai terapi utama Retinoblastoma Intraokular karena berhubungan dengan
deformitas kraniofacial dan tumor sekunder pada daerah radiasi. Enukleasi primer
pada Retinoblastoma unilateral lanjut masih direkomendasikan untuk menghindari
efek samping kemoterapi sistemik Dihindari manipulasi yang tidak diperlukan
pada bola mata dan sepanjang saraf optikus untuk menghindari penyebaran tumor
ke ekstraokular.
14
Enukleasi
Enukleasi masih menjadi terapi definitif untuk Retinoblastoma.Walaupun
beberapa dekade terakhir terjadi penurunan frekuensi enukleasi baik pada kasus
unilateral maupun bilateral 12. Enukleasi dipertimbangkan sebagai intervensi
yang tepat jika :
Tumor melibatkan lebih dari 50% bola mata
Dugaan terlibatnya orbita dan nervus optikus
Melibatkan segmen anterior dengan atau tanpa Glaukoma Neovaskular.
14

Kemoterapi
Kemajuan yang berarti dalam penatalaksaan Retinoblastoma Intraokular
Bilateral pada dekade terakhir masih menggunakan kemoterapi sistemik primer.
Pemberian kemoterapi sistemik mengurangi ukuran tumor, berikutnya dapat
menggunakan gabungan fokal terapi dengan Laser, Krioterapi atau Radioterapi,
perubahan ini dapat terjadi sebagai akibat kamajuan dalam terapi kedua tumor
otak dan metastasis Retinoblastoma. Sekarang ini regimen kombinasi bermacam-
macam seperti Carboplatin, Vincristine, Etoposide dan Cyclosporine. Anak-anak
yang mendapat obat kemoterapi secara intravena setiap 3-4 minggu untuk 4-9
siklus kemoterapi.
14
30

Kemoterapi sistemik primer (chemoreduction) diikuti oleh terapi lokal
(gabungan) sekarang secara lebih sering digunakan vision-sparing tecnique.
Kebanyakan studi Chemoreduction untuk Retinoblastoma menggunakan
Vincristine, Carboplatin, dan Epipodophyllotoxin, lainya Etoposide atau
Teniposide, tambahan lainya Cyclosporine. Agen pilihan sebaiknya bervariasi
dalam jumlah dan siklus menurut lembaga masing-masing. Kemoterapi jarang
berhasil bila digunakan sendiri, tapi pada beberapa kasus terapi lokal
(Kriotherapy, Laser Photocoagulation, Thermotherapy atau Plaque
Radiotherapy) dapat digunakan tanpa Kemoterapi. Efek samping terapi
Chemoreduction antara lain hitung darah yang rendah, rambut rontok, tuli,
toksisitas renal, gangguan neurologik dan jantung. Leukemia myologenous akut
pernah dilaporkan setelah pemberian regimen chemoreduction termasuk
etoposide. Pemberian kemoterapi lokal sedang diteliti, berpotensi meminimalkan
komplikasi sistemik.
14

Periocular Chemotherapy
Periocular Chemotherapy yang akan datang dimasukkan dalam COG trial
berdasarkan pada data terbaru penggunaan carboplatin subconjunctiva sebagai
terapi Retinoblastoma pada percobaan klinis phase 1 dan 2, keduanya baik
vitreous seeding dan tumor retina didapati adanya respon terhadap terapi ini.
Toksisitas lokal minor berupa orbit myositis pernah dilaporkan setelah pemberian
Carboplatin subconjuctiva dan respon terhadap kortikosteroid oral, dan reaksi
yang lebih berat termasuk optik atropi pernah dilaporkan.
14

Photocoagulation dan Hyperthermia
Xenon dan Argon Laser (532 nm) secara tradisional digunakan untuk terapi
Retinoblastoma yang tinggi apek kurang dari 3mm dengan dimensi basal kurang
dari 10 mm, 2-3 siklus putaran Photocoagulation merusak suplai darah tumor,
selanjutnya mengalami regresi. Laser yang lebih berat digunakan untuk terapi
langsung pada permukaan tumor. Laser diode (8-10mm) digunakan sebagai
hyperthermia. Penggunaan langsung pada permukaan tumor menjadikan
temperatur tumor sampai 45-60oC dan mempunyai pengaruh sitotoksik langsung
yang dapat bertambah dengan Kemoterapi dan Radioterapi.
14
31

Krioterapi
Juga efektif untuk tumor dengan ukuran dimensi basal kurang dari 10mm
dan ketebalan apical 3mm. Krioterapi digunakan dengan visualisasi langsung
dengan Triple Freeze-Thaw Technique. Khususnya Laser Photoablation dipilih
untuk tumor pada lokasi posterior dan cryoablation untuk tumor yang terletak
lebih anterior.Terapi tumor yang berulang sering memerlukan kedua tekhnik
tersebut. Selanjut di follow up pertumbuhan tumor atau komplikasi terapi.
14
External-Beam Radiation Therapy
Tumor Retinoblastoma respon terhadap radiasi, digunakan teknik terbaru
yang dipusatkan pada terapi radiasi megavoltage, sering memakai Lens-
SparingTechnique, untuk melepaskan 4000-4500 cGy dengan interval terapi lebih
dari 4-6 minggu.Khusus untuk terapi pada anak Retinoblastoma bilateral yang
tidak respon terhadap Laser atau Krioterapi.Keselamatan bola mata baik, dapat
dipertahankan sampai 85%.Fungsi visual sering baik dan hanya dibatasi oleh
lokasi tumor atau komplikasi sekunder.
14
Dua hal penting yang membatasi pada penggunaan External Beam
Radiotherapy dengan teknik sekunder adalah:
14

1. Gabungan mutasi germline gen RB1 dengan peningkatan umur hidup pada
resiko kedua, tidak tergantung pada keganasan primer (seperti
osteosarcoma) yang dieksaserbasisi oleh paparan External Beam
Radiotherapy.
2. Sequele yang dihubungkan dengan kekuatan Radiotheraphy meliputi
midface hypoplasia, Radiation Induced-Cataract, dan Radiation Optic
Neuropathy dan Vasculopathy.
3. Bukti menunjukkan kemampuan terapi yang dikombinasi menggunakan
External Beam Radiotherapy dosis rendah dan Kemoterapi diperbolehkan
untuk meningkatkan keselamatan bola mata dengan menurunkan
morbiditas radiasi. Sebagai tambahan penggunaan kemoterapi sistemik
dapat memperlambat kebutuhan External Beam Radiotherapy,
memberikan perkembangan orbita yang baik dan secara bermakna
32

menurunkan resiko malignansi sekunder sewaktu anak berumur satu
tahun.


Plaque Radiotherapy ( Brachytherapy )
Radioactive Plaque terapi dapat digunakan pada terapi penyelamatan mata
dimana terapi penyelamatan bola mata gagal untuk menghancurkan semua tumor
aktif dan sebagai terapi utama terhadap beberapa anak dengan ukuran tumor
relatif kecil sampai sedang.Teknik ini secara umum dapat digunakan pada tumor
yang dengan diameter basal kurang dari 16mm dan ketebalan apical 8 mm. Isotop
yang lebih sering digunakan adalah lodine 125 dan Ruthenium 106.
14

XI. Prognosis
Prognosis retinoblastoma stadium dini terutama ditujukan untuk preservasi
visus, itu berkaitan erat dengan stadium intraocular dini atau lanjut. Bila tumor
sudah keluar dari bola mata,n prognosis ditujukan pada angka survival. Factor
prognostic yang berhubungan terbalik dengan angka survival adalah penyebaran
orbita, system saraf pusat dan metastasi jauh. Angka kesembuhan stadium I
intraocular 95%, kesembuhan stadium II 87%, angka survival stadium III-V 75%.
Pasien dengan invasi orbita dan metastasi jauh, angka survival menurun tajam.
1











33

DAFTAR PUSTAKA

1. Desen Wan. Retinoblastoma. In : Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi
2.Jakarta.2008:P.647-54
2. Alberth Daniel M, Poland A. Clinical Overview Retinoblastoma. In: Ocular
Oncology. New York.2003:P.19-34
3. Daniel G. Vaughan et all. Oftalmologi Umum. Edisi 17. Widya Medika.
Jakarta. 2010: 207-11, 360-3, 368-71
4. American Acedemy of Ophtalmology, Ophthalmic Phatology and Intraocular
Tumors, Section 4
th,
17
th
edition, 2011-2012:P.299-313
5. Manchelle AventuraIsidro. Retinoblastoma. [online] Januari 2014. Avaible
from: http://emedicine.medscape.com/article/1222849overview
6. http://eyemakeart.wordpress.com/2009/07/03/anatomi-mata/
7. Khurana, AK. Retinoblastoma. In: Comprehensive Ophthalmology. 4
th

edition. 2007:P.279-85
8. Anonim. [online] Januari 2014
http://www.illinoisretinainstitute.com/index.php?p=1_6_Normal-Retina
9. Anonim. [online] Januari 2014
http://www.mrcophth.com/pathology/retinoblastoma/retinoblastoma.html
10. K.Lang, Gerald,Ophtalmology A Short Text Book, Thieme Stuttgart, New
York,2000:P.353-7
11. Razek A K K A, Elkhamary S, MD. MRI of Retinoblastoma. The British
Journal of Radiology. Saudi Arabia. 2011:775-84. [online] Januari 2014
http://bjr.birjournals.org/content/84/1005/775.full.pdf+html
12. Jr. Eagle, C Ralph. Retinoblastoma and Simulating Lesions. Chapter 21.
[online] Januari 2014.
http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v9/ch021/012f
.html
13. Kiss S, Leiderman YI, Mukai S. Diagnosis, Classification, and Treatment of
Retinoblastoma. In: International Ophtalmologhy Clinic. P 135-47
34

14. Anonim. [online] Januari 2014. Avaible from:
http://www.psychologymania.com/2012/04/retina-mata.html
15. William L. Carroll and Jessica Reisman. Rhabdomyosarcoma. American
cancer Society. 2004