33

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 42 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Gedong Tataan
Masuk RSAM : Agustus 2014
Operasi : Agustus 2014

B. ANAMNESIS (Alloanamnesis)
Keluhan utama : perdarahan dari jalan lahir
Keluhan tambahan : nyeri perut disertai badan lemas


Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G8P6A1 datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 8
hari yang lalu.darah yang keluar berwarna merah terang sebanyak 3 kali ganti
pembalut dalam sehari. Riwayat keluar gumpalan seperti jaringan darah (+),
riwayat keluar gelembung seperti mata ikan (+), nyeri perut (+), dan mual muntah
(+. Os merasa perutnya lebih besar dari usia kehamilan. Kemudian os dirawat di
RS. Tulang Bawang dandirujuk ke RS. Abdul Muluk.


Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : tidak ada
Riwayat diabetes : tidak ada
Riwayat asma : tidak ada
Riwayat gangguan pembekuan darah : tidak ada


34

Riwayat Alergi Obat
Tidak ada

Riwayat Minum Obat Penenang
Tidak ada

Riwayat anastesi sebelumnya
Tidak ada

Riwayat Operasi
Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
KeadaanUmum :Tampak sakit sedang
Kesadaran :Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 70/ palpasi
Nadi :120 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu : 37,1
o
C
Tinggi badan : 140 m
Berat badan : 40 kg

Status Generalis
Kepala
Bentuk : Normal, simetris
Rambut : Hitam, keriting, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera anikterik, pupil isokor,
Refleks cahaya (+/+)
Telinga : Simetris, serumen (-/-)
Hidung : Simetris, deviasi septum (-)
35

Mulut : Bibir kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis
Jalan Napas : bersih
Malampati :1
Gigi goyang : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada

Leher : Tidak ada kelainan
Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan-kiri
Pergerakan nafas simetris kanan-kiri
Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri
Perkusi : Batas paru-hepar sela iga VI kanan garis mid klavikula
kanan
Batas jantung kanan sela iga IV kanan garis sternal kanan
Batas jantung kiri sela iga V kiri garis mid klavikula kiri
Auskultasi :
Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).

Abdomen
Inspeksi : cembung, simetris
Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), hepar dan lien sulitdinilai
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 8 x/menit

Ekstremitas
Superior : akral dingin (+/+), sianosis(-/-),turgor baik, CRT <2 detik
Inferior : akral dingin (+/+), sianosis(-/-),turgor baik, CRT <2 detik


36

D. PRIMARY SURVEY (OBSERVASI PRE OP)
Airway : Jalan napas bersih, malampati 1, TMD < 6 cm, buka mulut
< 3 cm, gigi ompong/gigi palsu/ goyang (-), pembesaran thyroid (-), deviasi
trakea (-).
Breathing : Napas spontan, ekspansi dada simetris kanan=kiri
Circulation : S1/S2 regular, CRT <2 second, sianosis (-)
Dissability : (-)
Exposure : (-)





E. SECONDARY SURVEY
B1 (Breathing) :
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan = kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan-kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru, batas jantung atas ICS 2
line parasternal sinistra
Auskultasi : Suara napas vesikuler pada lapangan paru, Wheezing (-),
Ronkhi (-)
B2 (Bleeding) :
Perifer : dingin, pucat, basah
Tekanan darah : 70/ palpasi
Nadi : 120 x/ menit
B3 (Brain)
Kesadaran : Compos Mentis
PDS : E4M5V5
Reflek pupil : +/+, ishokor
Lateralisasi : (-)
B4 (Blader)
Kateter tidak terpasang
B5 (Bowel)
Bising usu (+) : 8x/menit
37

B6 (Bone)
Dalam batas normal


F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin pada tanggal 17 Agustus 2014
Hb : 4,9 gr/dl
Ht : 15 %
LED : 20 ml/jam
Leukosit : 15.900/ul
Trombosit : 197.000/ul
Diff.Count :0/0/1/1/90/63
Golongan Darah : O
SGOT/SGPT : 46/54
Ureum : 68 mg/dl
Creatinin :0,5 U/L

Urin lengkap pada tanggal 17 Agustus 2014

Warna : kuning
Kejernihan : jernih
Berat jenis : 1,015
Ph : 6
Leukosit` :3
Nitrit :+
Protein :+
Glukosa :-
Urobilinogen :+
Biliubin :-
Darah samar : 250 sel/ml
Sedimen leukosit :5-15 /LPB
Sedimen erotosit 3-5 /LPB

38

G. DIAGNOSIS PRE OPERASI
Mola Hidatidosa

H. RENCANAOPERASI
Kuretase

I. STATUS ASA
ASA III (E)

J. JENIS ANASTESI
General anastesia dengan total intravena anesthesia

K. PersiapanOperasi
Surat izin operasi/ persetujuan tindakan medis(+)
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan elektrolit
Periksa tanda vital dan keadaan umum
Perbaiki keadaan umum
Thoraks foto
Puasa 6 jam sebelum operasi
Pasang infus 30 tpm makro (blood set)
Siap obat dan alat anastesi
Memakai baju khusus operasi
Mempersiapkan ruang ICU post op

L. Pemenuhan cairan saat dilaksanakan operasi
Maintenance = 2 ml x 40 kg = 80 cc
Pengganti puasa = 6 jam x 80 cc = 480 cc
Stress operasi = 4 ml x 40 kg = 160 cc
Total Kebutuhan cairan = Maintenance + PP + SO
80 cc + 480 cc + 160 cc = 720 cc
Pemberian jam ke 1 = ( PP) + M + SO
( .480 cc) + 80 cc + 160 cc
480 cc
39

Pemberian jam ke 2 dan ke 3 = ( PP) + M + SO
( . 480 cc ) + 80 cc + 160 cc
360 cc
Estimasi Blood Volume (EBV) = 80 ml x 7,5 kg = 525 cc


M. Pemeriksaan fungsi vital di kamar operasi
Nadi : 124 x/menit
Tekanan darah : 70 per palpasi
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 36,7C
SpO2 : 97 %

N. Premedikasi
Sulfas Atropin 0,40 mg
Midazolam 5 mg


O. Induksi
Ketamin 7,5 mg

P. Maintenance
O
2
3-4 liter/menit

Q. Teknik anestesi
Jackson Rees dipasang dengan pemberian oksigen 100% sebesar 2 liter/menit
sejak induksi dimulai.
Diberi N
2
O : O
2
= 2 : 2 ( liter/menit ), sevoflurane 2 Vol %;
Setelah diyakini anestesi berhasil dan aman untuk dilakukan operasi, operasi
dimulai dengan insisi jaringa subkutis daerah sendi talokalkaneonavikular dan
kalkaneokuboid
Kontrol nadi dan respirasi setiap 5 menit;
Setelah kuretase selesai, setelah napas spontan, kemudian sevoflurane dan N
2
0
dimatikan, diberi oksigen 2 liter/menit sampai diyakini jalan napas bebas;
40

Pasien di beri analgetik berupa ketorolac 30 mg (iv);
Pasien dapat diantar keruang pemulihan.

Lama Operasi
1 jam

Montoring Selama Anastesi
Jam Heart
Rate
SpO
2
Tekanan
Darah
Keterangan
10.20 135 99% Sulvas Atropin 0,075 mg, Midazolam 0,07 mg,
induksi Ketamin 7,5 mg
(dilakukan total intravena anastesia dengan
pernapasan spontan menggunakan Jackson
Rees 0,5 L)

Maintenance Menggunakan N
2
O 2ml + O
2
2ml
+ Sevovluran 2 vol %
10.25 124 99% Infus RL operasi dimulai dan monitoring tanda-
tanda vital setiap 10 menit
10.30 130 99%
10.35 125 98%
10.40 130 98%
10.45 125 100%
10.50 130 100%
10.55 120 100%
11.00 122 99%
11.10 124 99%
11.05 130 99%
11.10 132 100%
11.15 135 100% Anastesi selesai
11.20 130 98% Operasi selesai



Perawatan diruang pemulihan
Setelah 30 menit diruang pulih sadar :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Baik (CM)
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Respirasi : 20 x/menit

Alderete Score : Aktivitas : Gerakan 4 ekstremitas (2)
41

Respirasi : Nafas dalam/ batuk/ menangis (2)
Sirkulasi : TD (-), akral hangat (2)
Kesadaran : Sadar penuh (2)
Warna kulit : Merah muda, SpO
2
98%

Intruksi pasca operasi : Posisi : Supine, kepala ekstensi
Infus : RL 30 tpm mikro
Pengawasan : Kontrol respirasi dan nadi setiap
15 menit
Analgetik : Tramadol 80 mg drip dalam RL
Diet : puasa s.d bising usus normal
Lain-lain : awasi perdarahan

Pasien dikirim ke ruang perawatan dalam keadaan baik.