1

PENDAHULUAN

Hepatocellular carcinoma (HCC) merupakan kanker paling sering ke-enam diseluruh dunia dan peringkat
ketiga penyebab kematian karena kanker. Kurang lebih tiga-petempat dari kasus di Asia karena tingginya
prevalensi infeksi kronis virus hepatitis B (HBV). HCC merupakan ancaman besar bagi ksehatan di
wilayah Asia. Prevalensi HCC diseluruh dunia sejalan dengan distribusi dari virus hepatitis, dan mayoritas
kasus berhubungan dengan HBV dan virus hepatitis C (HCV). HCC mempunyai variasi luas pada insidens
penyakit berdasarkan lokasi geografis. Wilayah dengan insidens tinggi meliputi Afika subsahara, Asia
timur, dan Asia Tenggara (yaitu Cina, Hongkong, Taiwan, Korea, dan Jepang).
1

Peran pemeriksaan penunjang dalam diagnosis HCC dapat dibagi menjadi dua kategori utama, yang
pertama yaitu pada surveilans pada pasien dengan risiko tinggi terjadi HCC dan yang kedua adalah untuk
diagnosis HCC yang didasarkan pada hasil pemeriksaan skrining yang abnormal.
2
Peran yang lain adalah
untuk evaluasi HCC setelah mendapatkan terapi.
Sebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadium menengah lanjut (intermediet-advanced stage)
yang tidak ada terapi standarnya. Dalam rekomendasi Asian Pacific Association for the Study of the liver
consensus (APASL), transarterial chemoembolization (TACE) direkomendasikan sebagai pengobatan
pilihan pertama bagi pasien dengan HCC yang tidak dapat direseksi dengan tumor besar/ multifocal yang
tidak memiliki invasi vaskuler atau penyebaran ekstrahepatik. Rekomendasi lain adalah TACE selektif
dapat dilakukan pada pasien tahap dini dimana RFA sulit dialkukan karena lokasi tumor atau adanya
komorbiditas medis.
Salah satu pemeriksaan penunjang pada HCC adalah ultrasonografi (USG) yang diperjelas dengan
kontras (contrast enhanced ultrasound/ CEUS). Dalam rekomendasi APASL tentang HCC disebutkan
bahwa USG adalah suatu tes skrining dan bukan suatu tes diagnosis untuk konfirmasi. Rekomendasi
yang lain adalah bahwa USG yang diperjelas dengan kontras (CEUS) adalah sama sensitifnya seperti
Computerized Tomography (CT) dinamik atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) dinamik dalam
diagnosis HCC.
Salah satu peran dari CEUS dalam pencitraan bidang onkologi adalah penggunaan pada evaluasi
terhadap efikasi TACE pada tumor hati. CEUS telah dibuktikan cukup efisien dalam membedakan tumor
residual (enhancing) dengan nekrotik (non-enhancing) setelah TACE, dan efek terapi dapat dinilai
2

dengan evaluasi subjektif, visual atau dengan penghitungan sederhana (misalnya pengukuran uni- atau
bi-dimensional dari residual tumor yang menyangat pada potongan yang representatif).
Untuk mencapai pengukuran yang lebih akurat dan penilaian kuantitatif dari penyangatan pada tumor
hati dengan CEUS, telah dikembangkan suatu software yang canggih.
Untuk evaluasi pengobatan, perlu dinilai apakah dapat dipergunakan CEUS bila modalitas CT dinamik
atau MRI dinamik tidak tersedia ataupun didapatkan kendala lainnya. Dalam evidence based case
report ini akan dibahas mengenai USG kontras sebagai pemeriksaan penunjang untuk evaluasi pada
hepatocellular carcinoma yang mendapat terapi Transarterial Chemoembolization (TACE).


3

ILUSTRASI KASUS
Seorang laki-laki, 41 tahun, dirawat untuk rencana TACE setelah didiagnosis sebagai HCC. Dari
perjalanan penyakitnya, sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri perut terutama di ulu hati dan perut
kanan atas. Nyeri bersifat tumpul, hilang timbul namun tidak dipengaruhi oleh makanan. Pasien merasa
perut bertambah besar, terasa penuh dan begah. Pasien juga mengeluhkan demam yang tidak terlalu
tinggi yang juga hilangtimbul. Keluhan mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang(-) namun pasien
merasa seringcepat kenyang dan begah jika makan cukup banyak. Berat badan turun (+) sekitar 6 kg
dalam 3 bulan terakhir. Pasien juga mengeluh saat itu mata terlihat agak kuning, BAK pasien berwarna
seperti air teh. BAB berwarna pucat seperti dempul, BAB hitam, muntah hitam maupun muntah darah
disangkal. Pasien berobat ke dokter umum, dikatakan sakit lambung dan liver, diberi obat namum
keluhan dirasakan tidak membaik.
2 bulan SMRS, setelah berobat ke beberapa dokter keluhan dirasakan tidak membaik, kemudian pasien
berobat ke Klinik Hati Ali Sulaiman, disana dilakukan pemeriksaan lengkap dan disarankan dilakukan
pemeriksaan CT scan. Dari hasil CT scan didapatkan hasil bahwa terdapat tumor hati ganas, lalu
disarankan dilakukan TACE. Karena terhalang masalah biaya, akhirnya pasien minta melanjutkan
pengobatan di RSCM.
1 bulan yang lalu pasien sudah datang ke poliklinik hepatologi RSCM, direncanakan dilakukan TACE,
namun menunggu tempat rawat dan jadwal TACE.
1 minggu SMRS pasien mengeluh mual, muntah, 6-8 kali per hari, @ sekitar 200 cc, isi makanan
bercampur cairan kekuningan. Pasien lemah dan sulit makan sehingga dirawat di RS Sari Asih selama 4
hari. Pasien pulang dari RS dan 3 hari kemudian masuk perawatan di RSCM sesuai rencana sebelumnya
untuk TACE.
Dari riwayat penyakit dahulu tidak ada yang bermakna, tidak ada riwayat sakit kuning sebelumnya. Dari
riwayat penyakit keluarga didapatkan riwayat keganasan pada ibu pasien. Pasien dengan pembiayaan
jamkesda.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi
nadi 84x/menit, suhu 37C, nyeri VAS 5. Pasien tampak ikterik. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan
abdomen teraba datar lemas, hepar teraba 3 jari bawah arcus costae, 3 jari bawah processus
xiphoideus, tepi tajam, permukaan licin, konsistensi kenyal, terdapat nyeri pada penekanan.
4

Dari pemeriksaan laboratorium yang bermakna didapatkan trombosit 100.000, SGOT 84, SGPT 41,
bilirubin 4.96/ 3.48/1.48, alkali fosfatase 198, PT 14,8 ( kontrol 11,6) aPTT 47 (kontrol 32), albumin 3,5
globulin 4,2. Hepatitis B dan C non reaktif dan AFP normal. Child pugh B
Pada USG abdomen didapatkan massa pada lobus kanan hepar ukuran 16 cm x 10 cm suspek
hepatoma. Pada CT scan abdomen didapatkan massa pada lobus kanan hepar mencakup segmen 7-6
(berukuran 16.4 x10.9 x10 cm) yang menyangat ireguler dalam fase arteri dan makin menyangat luas
pada fase vena dan delayed. Area yang menyangat tampak berhubungan dengan vena porta kanan.
Tidak tampak distorsi vena porta maupun vena hepatica.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pasien ini didiagnosa hepatocellular
carcinoma dan direncanakan tindakan TACE. Setelah tindakan, tidak ada komplikasi tindakan yang serius
dan kemudian pasien dipulangkan serta dianjurkan untuk kontrol di poliklinik rawat jalan untuk evaluasi
selanjutnya.

Pertanyaan Klinis

Berdasarkan masalah klinis di atas, diajukan pertanyaan klinis sebagai berikut: bagaimana peran USG
kontras untuk evaluasi pada hepatocellular carcinoma yang mendapat terapi Transarterial
Chemoembolization (TACE) dibandingkan dengan CT dinamik atau MRI dinamik.

Metode Penelusuran

Pencarian literatur untuk menjawab masalah klinis tersebut adalah dengan menyusuri
kepustakaan secara onli ne dengan menggunakan instrumen pencari Pubmed. Kata kunci
yang digunakan adalah: hepatocellular carcinoma, HCC, chemoemboli zation, contrast-enhanced
ultrasonography. Batasan pencarian dilakukan atas studi pada manusia, publikasi bahasa
Inggris dan tahun publikasi dalam lima tahun terakhir. Dengan metode pencarian tersebut
ditemukan 2 artikel berbahasa Inggris. Dari 2 artikel tersebut didapatkan 1 artikel yang relevan
berdasarkan judul dan abstraknya (studi oleh Moschouris dkk).


5

HASIL PENELUSURAN DAN PEMBAHASAN

Penelitian oleh Moschuris dkk ini bertujuan untuk mengevaluasi respon HCC terhadap TACE dengan
menggunakan protokol yang disimplifikasi pada parametric contrast enhanced ultrasound (pCEUS).
Mereka melakukan pemeriksaan pada 18 pasien dengan HCC, pemeriksaan dilakukan sebelumdan 20
hari setelah TACE. Delapan belas pasien ini merupakan subgrup dari 63 pasien yang ada dan menjalani
TACE selama periode 21 bulan.
Pemeriksaan CEUS dilakukan dalam dua fase yaitu fase pertama berupa non-parametric study, dimana
selama fase ini seluruh target tumor dan parenkim hati disekelilingnya di-scan. Dan fase kedua
memfokuskan pada penyangatan tumor pada bidang referensi pada 30 detik pertama setelah
penyuntikan echo-enhancer.
Distribusi dan morfologi dari TACE-induced necrosis pada tumor tersebut dinilai secara akurat dengan
penilaian visual atau pengukuran yang simpel. Untuk pemeriksaan pCEUS menggunakan bolus SonoVue
intravena dan analisa perfusi tumor selama fase inisial enhancement (0-30 detik setelah injeksi kontras)
dengan software yang canggih. Time intensity curve (TIC) ditentukan dan tiga parameter dihitung yaitu
peak intensity (PI, satuan dalam %yang merupakan peningkatan intensitas sinyal (intensity signal/SI)
dari baseline hingga maksimal SI), time to peak (TTP dalamdetik, yaitu waktu yang dibutuhkan mulai
dari penyangatan tumor hingga mencapai maksimal SI), dan area under curve selama wash in (AUC WI
dalam arbitrary unit, a.u yaitu area dibawah TIC mulai dari onset penyangatan tumor hingga mencapai
maksimal SI). MRI sebagai modalitas imaging standar pada evaluasi setelah terapi TACE. MRI dilakukan
2-5 hari sebelum intervensi TACE dan sekitar 2 bulan (55-68 hari) setelah intervensi TACE. Perubahan
ukuran tumor dicatat dan respon tumor dinilai berdasarkan response evaluation criteria in solid tumor
(RECIST).
Hasil penelitian didapatkan penurunan yang signifikan pada PI dan AUC WI yang diobservasi pada tumor
setelah tindakan TACE. PIpre: 21.5% 8.7%(mean SD), PIpost: 12.7% 6.7%, P <0.001, AUC-WI pre:
17493 9563 a.u, AUCWI post: 9585 5494 a.u, P <0.001. peningkatan ringan pada TTP didapatkan
post TACE, akan tetapi tidak bermakna signifikan secara statistik; TTP pre: 13.1 4.3 s, TTP post: 13.6
4.2 s , P =0.058). hasil tersebut dapat dilihat pada gambar 1. Perubahan pada parameter yang
disebutkan diatas tersebut tidak diikuti dengan pengurangan ukuran tumor yang signifikan.



6


Gambar 1.


Berdasarkan gambaran MRI axial : perubahan diameter tumor terpanjang setelah TACE tidak bermakna
secara signifikan. Diameter terpanjang pre TACE 7727 mm, sedangkan diameter terpanjang pada
pemeriksaan 2 bulan post TACE 7526 mm, P =0.09). Lebih lanjut perubahan ini tidak berkorelasi
secara signifikan dengan perubahan PI (r =-0.27, P =0.28), AUC-WI (r =-0.14, P =0.56) and TTP (r =-0.18,
P =0.47). Semua pasien diklasifikasikan sebagai stable disease berdasarkan kriteria RECIST.
Jurnal ini menilai diagnostik dari CEUS yang dibandingkan dengan MRI dinamik, yang sesuai dengan
dengan pertanyaan klinis, namun parameter yang dinilai lebih fokus pada parametric CEUS ( pCEUS).
Pemeriksaan ini berdasarkan protokol yang disimplifikasi pada CEUS, dimana yang dinilai hanya periode
inisial (pada prakteknya menilai fase arteri). Dibandingkan dengan pemeriksaan dengan perfusi yang
lengkap ( yang mencapai 120 detik) pCEUS dinilai lebih sederhana dan memakan waktu yang lebih
singkat. Lagipula, lebih mudah untuk menjaga ke-konstan-an dan kondisi pemeriksaan yang diharapkan
dengan waktu 30 detik dibandingkan 120 detik. Namun, memang lebih banyak parameter yang dapat
dinilai dengan pemeriksaan perfusi yang lengkap. Lagipula, fase arteri pCEUS mungkin juga tidak sesuai
untuk penilaian pada tumor dengan fase wash-in yang lebih lambat, yang mencapai waktu leih dari 30
detik untuk mencapai penyangatan maksimalnya.
Dalamstudy ini, pCEUS mengalami penurunan yang signifikan pada PI dan AUC WI dari target tumor
setelah TACE, yang mengindikasikan adanya nilai potensial pada parameter tersebut untuk kuantifikasi
efek terapetik pada TACE. Pemeriksaan pCEUS dapat dipakai jika pengukuran sederhana dari jaringan
residu yang mengalami penyangatan tidak dapat dilakukan.
Dalam penelitian ini didapatkan variabilitas yang beasr pada parameter yang diperiksa dan
perubahannya setelah TACE. Hal ini mungkin disebabkna karena sedikitnya subjek yang diteliti. Namun
7

juga dapat disebabkan karena perbedaan efikasi TACE pada tiap individu dan perbedaan derajat
vaskularisasi pada tumor.
Tidak ada korelasi yang signifikan antara perubahan pasca terapi pada PI dan AUC WI dan perubahan
pada diameter tumor terpanjang. Namun hal ini dinilai tidak mengurangi nilai dari penelitian ini, namun
hal tersebut lebih menggambarkan insensitivitas dari penilaian efek terapetik dengan menggunakan
kriteria ukuran tumor, setidaknya jika dinilai dalam minggu pertama setelah TACE. Namun didapatkan
juga keterbatasan dalam penelitian ini, yaitu tidak menghubungkan hasil dari penelitian dengan overall
survival atau dengan kriteria respon tumor yang lain. Semua pasien yang diteliti masih tetap hidup dan
menjalani sesi TACE selanjutnya sesuai. Dalampenelitian pertama ini, upaya yang dilakukan adalah
penelitianyang memfokuskan terhadap penilaian TACE dengan pCEUS. Untuk menentukan apakah nilai
dari parameter CEUS dapat dijadikan sebagai nilai prognostik masih memerlukan penelitian lebih lanjut.




KESIMPULAN

Protokol pCEUS yang disimplikasi dapat menjadi pemeriksaan tambahan yang berguna untuk
pemeriksaan standar pada pre- dan pasca- tindakan intervensi pada kasus-kasus tumor hati tertentu,
dimana efikasi dari TACE tidak dapat dievaluasi secara adekuat dari penilaian visual dan penilaian yang
yang sederhana. Namun masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menentuka kriteria yang mana
yang dapat memperkirakan secara optimal efek terapetik dan menghubungkan parameter-parameter
tersebut dengan kriteria respon tumor yang lain.
8

DAFTAR PUSTAKA

1. Omata M et al. Asian Pacific Association for the study of the liver consensus : recommendations
on hepatocellular carcinoma. 2010
2. Moschouris H et al. Hepatocellular carcinoma treated with transarterial chemoembolization:
Evaluation with parametric contrast-enhanced ultrasonography. World J Radiol. 2012; 4: 379-
386


























9

Evidence Based Case Report

USG Kontras Sebagai Pemeriksaan Penunjang Untuk Evaluasi
Hepatocellular Carcinoma Pasca Terapi Transarterial Chemoembolization




dr. Yulidar
0906564782




Departemen Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN Cipto Mangunkusumo
Oktober 2012