LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA






Disusun oleh:


Pembimbing :
Dr. Carlamia, Sp.KJ
Dr. Imelda, Sp.KJ
Dr. Adi, Sp.KJ


Disusun Oleh :
Asmaranto 11 2010 147
Ria Ambarwati 11 2010 217
Henry Andri Theodorus 11 2011 - 061
Anita Cristin 11 2011 053
Sentilawati Annamalai 11 2010 008



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT (RSKO) CIBUBUR
PERIODE 16 JULI 4 AGUSTUS 2012
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JL. TERUSAN ARJUNA NO. 6, KEBON JERUK, JAKARTA BARAT

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus: Jumat, 3 Agustus 2012
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR

NOMOR REKAM MEDIS : XXXXXX
Nama Pasien : Tn. J
Nama Dokter yang merawat : Dr. C
Masuk RS tanggal : l9 April 2012
Rujukan/Datang sendiri/Keluarga : Diantar oleh kakak dan tante
Riwayat Perawatan : -

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
TTL : Jakarta, 22 Juli 1981
Jenis kelamin : Laki- laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Cimanggis, Depok.



II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari :
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 19 Juli 2012 jam 12.00, pada tanggal 25
Juli 2012 jam 13.00 di ruangan MPE, dan pada tanggal 31 Juli 2012 jam 10.00 di
ruangan Rehabilitasi
Alloanamnesis dengan keluarga pasien (kakak) pada tanggal 19 Juli 2012
Rekam medis pasien

A. KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa ke RSKO oleh keluarganya karena bicara kacau dan tidak mau mandi
sejak 1 bulan SMRS

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien dibawa ke RSKO pada tanggal 19 april 2012 oleh kakak dan tantenya karena
bicara pasien yang mulai kacau dan tidak mau mandi sejak 1 bulan SMRS. Apabila
pasien disuruh untuk mandi, pasien sering marah marah, dan gelisah. Pasien juga
dikatakan sering bengong dan tertawa sendiri.
Saat dilakukan wawancara pertama pada tanggal 19 juli 2012, pasien mengatakan
bahwa ia dibawa ke RSKO untuk membersihkan sisa narkoba. Pasien mengatakan
bahwa ia menggunakan narkoba jenis morfin yang sudah dipakainya sejak lahir dengan
dosis 80mg/kali sebanyak 2 kali seminggu. Pasien mengatakan ia mendapatkan morfin
dengan membelinya menggunakan uang yang didapatkannya dari warisan usaha
keluarga.
Saat ditanya mengenai tempat lahir, pasien mengatakan bahwa ia lahir di Taipei dan
merupakan orang asli Taipei. Saat ditanya mengenai pendidikan terakhir pasien, pasien
mengaku lulusan S4 dengan S1 di Harvard, S2 di UNDIP, S3 di UI, dan S4 di Taipei dan
mengambil jurusan Teknik Komputer. Pasien mengaku mengenal salah satu
pewawancara sebagai teman sesama yang mengambil S4 di Taipei.
Saat ditanya mengenai pekerjaan pasien, pasien mengatakan bahwa ia adalah
mantan Presiden Republik Indonesia yang baru turun dari kekuasaannya 1 bulan
terakhir. Ia telah menjabat sebagai Presiden sejak tahun 1998. Selain sebagai Presiden,
pasien juga mengatakan bahwa pekerjaan lainnya ialah sebagai seorang artis
Hollywood, model dan sebagai Tuhan. Pasien bahkan mengatakan bahwa ia bisa
menjadikan seseorang menjadi Tuhan dengan biaya 500 miliar dan menjadi Allah
dengan biaya 1 triliyun.
Saat ditanya mengenai lokasi tempat wawancara, pasien mengatakan bahwa sedang
berada di rumah nenek pasien dengan nenek yang masih mondar mandir. Saat ditanya
mengenai tanggal hari wawancara, pasien mengatakan tanggal 31 desember 2011. Saat
ditanya mengenai teman teman pasien, pasien dapat mengenali setiap teman-temannya
di RSKO. Namun pasien sempat salah mengira beberapa pewawancara sebagai artis,
kuntilanak. Pasien masih mengenali Dr.C yang merawat pasien.
Pasien mengatakan bahwa saat diwawancara, ia melihat sosok Galang (anak dari
Iwan Fals) duduk disampingnya dan Galang meminta pasien untuk menghidupkan
kembali dirinya. Pasien juga meminta pewawancara untuk berkenalan dengan Galang.
Pasien dapat mendeskripsikan Galang tersebut dengan baik. Pasien juga melihat
televisi di hadapan pasien dan memutarkan film yang dibintangi oleh Galang.
Pasien mengatakan bahwa ia sering melihat sosok hantu seperti kuntilanak,
genderuwo dan lain lain sebagainya. Pasien mengatakan bahwa salah satu
pewawancara ialah sosok dari kuntilanak yang sering dilihatnya. Pasien
mendeskripsikan kuntilanak sebagai sosok yang cantik dan berbau harum. Pasien
mengatakan bahwa ia juga sering melihat alien. Sosok alien yang dideskripsikan seperti
spiderman, batman, kuntilanak, dan sebagainya. Pasien mengatakan bahwa Jakarta
merupakan landasan mendarat untuk UFO yang dikendarai oleh alien.
Pasien mengatakan ia memiliki sebuah pusaka yang didapatkan melalui bisikan-
bisikan yang biasa ia dengar. Saat ditanya saat ini pusakanya terletak dimana, ia
menjawab bahwa pusakanya telah ia berikan kepada Wiro Sableng dan sampai saat
ini masih di Wiro Sableng. Ia mengatakan bahwa Wiro Sableng sengaja
mendatanginya untuk meminta pusaka tersebut beberapa malam sebelum wawancara.
Pasien merasa kadang ia dapat berbicara dengan orang di televisi dan kadang
bahkan pikirannya dapat disiarkan melalui televisi. Pasien juga merasa dapat membaca
pikiran-pikiran para pewawancaranya.
Pasien merasa ia dikejar-kejar oleh FBI untuk hal yang tidak jelas. Ia merasa dikejar
kejar selama 2 bulan terakhir. Pasien sangat yakin bila ia dikejar-kejar.
Pada wawancara kedua, pada tanggal 25 juli 2012, pasien saat ini mengaku sebagai
seorang bule yang berasal dari luar negeri yaitu di jalan Jaksa, Kebon Sirih, Jakarta
Pusat. Pasien masih mengatakan bahwa ia merupakan lulusan S4. Pasien juga
mengatakan bahwa sesungguhnya jari manis kiri nya sebenarnya telah putus karena
kecelakaan, namun itu sudah tumbuh kembali,
Pada wawancara ketiga, pada tanggal 31 juli 2012, pasien saat ini sempat
mengatakan bahwa pekerjaannya ialah sebagai sosok Batosai yaitu sosok pembunuh
bayaran Jepang dan pekerjaannya ialah membunuh koruptor-koruptor di Indonesia.
Saat ditanya mengenai senjata yang dipergunakan olehnya, pasien sempat kebingungan
antara samurai dan golok. Saat ditanya berapa banyak yang sudah dibunuh, pasien
mengatakan sudah ada beberapa. Pasien mengatakan ia menjadi sosok Batosai karena
adanya bisikan di telinganya dan melihat sosok Kaoru yang merupakan kekasihnya.
Pasien mengaku menggunakan narkoba jenis shabu dengan cara cucaw dan
menggunakan jarum yang dibelinya sendiri di apotik. Pasien menyangkal menggunakan
jarum secara bergantian. Pasien juga mengaku menggunakan ganja dengan dipakai
seperti rokok sejak SMP, Putau dengan cara di drake setiap hari sebanyak 90 gram
sejak tahun 1997.
Pasien mengaku pernah berhubungan badan dengan wanita di tempat remang
remang dan menggunakan kondom saat berhubungan. Pasien mengatakan bahwa ia
melakukannya setiap 2 bulan sekali dan melakukannya dengan wanita yang berbeda
beda. Pasien melakukan hubungan badan secara oro-genital dan genital-genital.
Pasien saat ini juga mengaku sebagai pembalap Formula 1, NASCAR, dan GP. Selain
itu pasien juga ingin menjadi adik dari salah satu pewawancara.
Pasien pada saat ini mengatakan bahwa terdapat satu sosok hantu yang memegangi
tangan kiri pasien dan tangan kiri pasien dikatakan oleh pasien hilang. Pasien tetap
bersikeras bahwa tangan yang lagi dipegangin itu merupakan tangan dari sosok hantu
tersebut dan bukan merupakan tangan pasien.
Pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan saudara baik. Pasien tidak
memiliki banyak teman di sekitar rumahnya, begitupula di RSKO, pasien hanya
memiliki 1-2 orang teman.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA:
1. Gangguan psikiatrik.
Pada saat pasien berumur 22tahun (2003), pasien dikatakan mulai marah-marah dan
membanting barang. Pasien mulai tidak peduli dengan penampilannya dan tidak merawat
diri. Karena melihat kondisi pasien yang seperti itu, maka keluarga membawa pasien ke
dokter umum lalu diberikan obat penenang. Keluarga tidak ingat nama dan warna obat
penenang yang diberikan, menurut keluarga pasien bersikap lebih tenang dan terkontrol
setelah minum obat, namun tidak sembuh karena terkadang suka kambuh marah-
marahnya.
Pasien mulai bicara dan tertawa sendiri saat umur pasien 26tahun (2007). Selain itu
pasien mengatakan kepada keluarganya bahwa dia sering mendengar bisikan-bisikan, yang
diakui keluarga bahwa tidak ada seseorang pun mendengar hal yang serupa. Pasien tidak
memperhatikan kebersihan diri. Saat disuruh mandi, pasien marah-marah. Karena tidak
sanggup merawat, maka bulan Juli keluarga membawa pasien ke panti laras selama 2
minggu, dan keluar dari panti dalam kondisi yang tetap mendengar bisik- bisikan serta
sulit untuk mandi.
Desember 2011 pasien tidak bicara selama 4 hari. Pasien tidak mandi berhari- hari
dan banyak menghabiskan waktu di kamarnya.

2. Riwayat gangguan medik.
Pasien tidak mempunyai riwayat dirawat di rumah sakit
Pasien mengatakan bahwa dirinya mengidap penyakit hepatitis C.
Pasien tidak pernah mengalami trauma pada bagian kepala



3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.
Keluarga pasien tidak mengetahui pasien menggunakan NAPZA tetapi pasien
dicurigai menggunakan NAPZA oleh keluarga karena keluarga pasien ada yang
pernah melihat pasien sakaw.
Pasien sendiri mengaku pernah menggunakan NAPZA seperti rokok, morfin,
amfetamin, ganja, kokain dan putaw.
Rokok : pada wawancara pertama, pasien mengatakan menggunakan rokok sejak
SMP, diawali dengan mencoba-coba. Kadang pasien dapat merokok hingga 1
bungkus /hari.
Morfin : pada wawancara pertama, pasien mengatakan menggunakan morfin secara
IV dengan dosis 80 mg/hari dipakai seminggu sekali. Pasien mengatakan sudah
menggunakan morfin sejak bayi. Pasien mengatakan mendapatkan uang untuk
membeli morfin dari warisan kakeknya.
Amfetamin : Pada wawancara ketiga, pasien mengatakan menggunakan inex pil
seminggu sekali setiap malam minggu sebanyak 1 pil sejak bayi. Pasien mengatakan
menggunakan inex hanya untuk have-fun
Ganja : Pada wawancara kedua dan ketiga, pasien mengatakan menggunakan ganja
dengan cara dijadikan seperti rokok dengan frekuensi setiap hari sejak SMP. Pasien
menggunakan ganja untuk have fun dan diajarin oleh teman temannya
Shabu : Pada wawancara kedua dan ketiga, pasien mengatakan menggunakan shabu
dengan cara di drake dan di cucaw dengan dosis 3 gaul sebanyak 2-3
kali/minggu sejak di dalam kandungan.
Putaw : Pasien mengatakan menggunakan putaw sebanyak 90 gram di drake setiap
hari sejak tahun 1997






4. Riwayat gangguan sebelumnya.






1996 2003 2007 2011 2012

Keterangan:
2003 : Pasien mulai marah-marah, membanting barang. Pasien pernah dibawa ke
dokter dan diberi obat penenang. Beberapa waktu kemudian, pasien terlihat
tenang walaupun tidak sembuh sempurna.
2007 : Pasien mulai bicara sendiri, ketawa sendiri, marah-marah bila disuruh
mandi, tidak merawat diri Pasien juga mengeluh mendengar bisikan-
bisikan.
2011: Pada bulan Desember, pasien masih tidak mau mandi, perawatan diri buruk
dan marah bila disuruh mandi. Pasien tidak mau diajak berbicara.
2012: Pasien mulai bicara kacau, bengong dan tertawa sendiri lalu di antar ke RSKO
untuk perawatan.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat perkembangan fisik
Perkembangan psikomotorik seperti berjalan, berbicara, duduk, sesuai dengan
perkembangan anak yang normal
Riwayat perkembangan kepribadian
Masa anak anak : Pasien merupakan anak yang agak tertutup dan penyendiri,
namun tetap memiliki teman dan sahabat. Pasien pernah bersedih akibat kematian
ayahnya pada saat os berusia 11 tahun. Namun dengan dukungan teman
temannya, pasien menjadi ceria kembali.
Masa remaja : Pasien melewati masa remaja layaknya remaja pada
umumnya. Perkembangan dan pertumbuhan pasien baik seperti anak anak
seusianya. Pasien mulai merokok pada umur 15 tahun.
Riwayat pendidikan
Semasa sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolahnya dengan cukup baik.
Pasien tidak pernah tinggal kelas, walaupun pasien tergolong murid yang biasa saja.
Pendidikan terakhir pasien adalah kuliah di jurusan komputer tingkat 2 pada tahun
2003 umur pasien saat itu 22 tahun. Tidak diteruskan karena perubahan perilaku.
Riwayat pekerjaan
Pasien belum bekerja.
Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, tidak mengikuti perkumpulan-perkumpulan agama yang
dilarang, dan pasien mengatakan sholat sebanyak 7 kali/hari.
Kehidupan sosial dan perkawinan
Hubungan dengan keluarga dikatakan baik oleh pasien. Namun pasien tidak
memiliki banyak teman di RSKO. Pasien belum pernah pacaran dan menikah. Pasien
sudah pernah melakukan hubungan seksual dengan wanita yang berbeda beda.

E.RIWAYAT KELUARGA :
Pasien adalah anak ke-4 dari empat saudara.

Pohon keluarga:


1 2



3 4 5

Keterangan:
= Laki-laki = Perempuan = Pasien 31 tahun

1. Tn. Y, ayah pasien, sudah meninggal pada umur (38 tahun) dan saat pasien
berumur 11 tahun, bekerja swasta dan sering bepergian.
2. Ny. P, ibu pasien, (61 tahun) sudah meninggal pada tahun 2011, seorang ibu
rumah tangga.
3. Tn. K, kakak pertama pasien, 41 tahun, sudah menikah.
4. Ny. S, kakak ke 2 pasien, umur 37 tahun, sudah menikah.
5. Tn. B, kakak ke 3 pasien, umur 34 tahun, belum menikah.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :
Pasien saat ini berada di ruang rehabilitasi RSKO. Pasien hanya memiliki 1-2 orang
teman di ruang rehabilitasi ini. Pasien mengatakan bahwa hubungan mereka baik dan
sering bersama sama.

III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien laki-laki, 31 tahun tampak sesuai usia sebenarnya. Rambut pasien gondrong
berwarna hitam, tidak tersisir rapi. Warna kulit sawo matang, kebersihan diri
kurang. Saat wawancara pertama dan kedua, pasien memakai celana pendek yang
robek dan berkaos lengan pendek yang lusuh. Saat wawancara ketiga, pasien
memakai celana jins panjang berwarna biru dan baju kaos lengan pendek berwarna
biru.

2. Kesadaran
a. kesadaran sensorium/neurologik: Compos Mentis
b. kesadaran psikiatrik: Tampak terganggu


3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara:
Pasien tampak tenang dan koorperatif setiap kali pasien diwawancara.
Sewaktu wawancara:
Pasien duduk dengan sikap tubuh tegak, kontak mata baik, ramah, suara
dapat didengar dengan jelas, spontan, antusias dalam menjawab pertanyaan
dan sikap bersahabat namun tampak meremas remas tangan dan
menggaruk- garuk tangan dan mukanya beberapa kali. Pasien kadang juga
terlihat menggoyang goyangkan kakinya dan menarik rambutnya.
Sesudah wawancara:
Pasien mengucapkan terimakasih, bersalaman dengan pewawancara dan
kembali berkumpul dengan Temannya

4. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

5. Pembicaraan:
a. cara berbicara:
bicara spontan, sopan dan lancar, volume suara cukup jelas, tidak dramatis,
tidak emosional.
b. gangguan berbicara: Tidak ada

B. ALAM PERASAAN(EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood): hipertimik
2. Afek ekspresi afektif:
a. Arus: Cepat
b. Stabilisasi: Stabil
c. Kedalaman: Cukup
d. Skala Diferensiasi: Luas
e. Keserasian: Tidak serasi
f. Pengendalian Impuls: Baik
g. Ekspresi: Wajar
h. Dramatisasi: Tidak ada
i. Empati: dapat diraba-rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi: Ada
Halusinasi visual: Pasien sering melihat hantu, melihat ayahnya yang
meninggal datang ;
Halusinasi taktil: pasien merasa sosok hantu tersebut dapat memegang
tangan pasien ;
Halusinasi penciuman: pasien mengaku bisa mencium bau Kuntilanak ;
Halusinasi auditorik : pasien sering mendengar bisikan dari hantu yang
terdengar jelas di telinga, mendengar bisikan untuk menjadi batosai
b. Ilusi: Ada
Pasien melihat pemeriksa sebagai teman sesama artis dan sesama
mahasiswa yang mengambil S4, serta sebagai sosok kuntilanak.
c. Depersonalisasi: Tidak ada
d. Derealisasi: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan: SMU
2. Pengetahuan umum: Cukup, baik
3. Kecerdasan: Cukup
4. Konsentrasi: Baik, pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan
mempertahankan perhatian dengan baik, dapat mengikuti wawancara dengan
baik.
5. Orientasi:
Waktu : Terganggu, pasien tidak dapat mengetahui waktu
pemeriksaan dilakukan.
Tempat : Terganggu , pasien tidak mengetahui lokasi pemeriksaan
(pasien mengatakan bahwa lokasi pemeriksaan di rumah neneknya)
Orang : Terganggu , pasien mengenali pemeriksa sebagai sosok artis,
dan kuntilanak
6. Daya ingat:
Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien bisa menyebutkan tanggal
lahirnya dengan benar.
Daya ingat jangka sedang: Baik, pasien dapat mengingat kejadian yang
terjadi beberapa hari terakhir .
Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa.
Daya ingat segera : Baik, pasien dapat mengulang 6 kata yang disebutkan
oleh pemeriksa dengan benar.
7. Pikiran abstraktif: Baik, pasien mampu menyatakan perbedaan antara apel dan
bola dan mengetahui maksud dari peribahasa ada udang dibalik batu.
8. Visuospasial: Baik, pasien mampu menggambarkan jam sesuai arahan
pemeriksa.
9. Bakat kreatif: Pasien bisa menggambar dengan tema yang ditentukan oleh
pemeriksa.
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik, pasien dapat melakukan aktivitas
sehari-harinya dengan mandiri.

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
- Produktivitas : kaya ide akan waham bizarrenya
- Kontinuitas : loncat gagasan (+),asosiasi longgar (+), inkoherent(-)
- Hendaya berbahasa: tidak terdapat hendaya berbahasa, neologisme (-),
word salad (-)
2. Isi pikir
- Preokupasi dalam pikiran : Tidak Ada
- Waham : Ada
o waham aneh (bizarre) : Setiap orang bisa menjadi Tuhan asalkan
ia mampu membayar 1triliyun rupiah. Tangan bisa tumbuh
kembali.
o waham kebesaran : mengatakan dirinya presiden Indonesia, aktor,
dan pembalap.
o Waham kejar : merasa dikejar kejar oleh FBI
o erotomania : disangkal
- Obsesi : Tidak Ada
- Fobia : Tidak Ada
- Gagasan Rujukan : Tidak Ada
- Gagasan Pengaruh : Tidak Ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik (pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara)

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Tidak terganggu (pasien sadar bahwa menggunakan
narkoba adalah tindakan yang salah)
2. Uji daya nilai : Tidak terganggu (pasien mengatakan akan
memberikan dompet yang ditemukan kepada Polisi
apabila di dalam dompet tersebut terdapat identitas
pemiliknya)
3. Daya nilai realitas : Terganggu dalam hal pikiran (adanya waham aneh
(bizarre), waham kebesaran, waham kejar, dan
halusinasi (visual, taktil, penciuman, auditorik)

H. TILIKAN
Derajat 2: kesadaran sedikit bahwa dirinya sakit yakni penggunaan NAPZA dan
membutuhkan bantuan dengan pergi ke RSKO untuk membersihkan sisa NAPZA di
tubuhnya

I. RELIABILITAS
Tidak dapat dipercaya secara keseluruhan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum: Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 88 x/menit
5. Pernafasan : 24x/menit
6. Suhu : 36.8 0C
7. Sistem kardiovaskuler : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur dan gallop
8. Sistem respirasi : ronkhi -/-, wheezing -/-, suara nafas vesikuler
9. Sistem gastrointestinal : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, bising usus
normal
10. Extremitas : Tonus otot baik, akral hangat
KESIMPULAN : Pemeriksaan fisik pasien dalam batas normal.

B. STATUS NEUROLOGIK
N. I (olfactorius) : Normal
N.III (occulomatorius) / N. IV (trochlearis)/ N.VI (abducens) : Normal
N. V (trigeminus) : Normal
N. VII (facialis) : Normal
N.VII(Acusticus) : Normal
N. IX (Glossopharyngeus) : Normal
N.X(vagus) : Normal
N. XI (accesorius) : Normal
N.XII (hipoglossus) : Normal
Motorik : Normal
Refleks fisiologis : Normal
Koordinasi dan keseimbangan: Normal
Fungsi otonom : Normal
Refleks Patologis : Tidak ada
KESIMPULAN : Pemeriksaan Neurologi dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Anjuran :
Darah Lengkap
Drug Test (urine)
Test HCV, HBV, HAV
SGOT/SGPT, Ur/Cr
Test HIV, CD4
Foto thorax PA

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki laki usia 31 tahun bersuku bangsa jawa, belum menikah, datang ke RSKO dibawa
oleh kakak dan tantenya dengan keluhan bicara kacau dan tidak mau mandi. Pasien bicara kacau
dan tidak mau mandi sudah sejak 1 bulan SMRS, pasien juga dikatakan sering marah marah
apabila disuruh untuk mandi dan terlihat gelisah. Pasien juga sering bengong dan tertawa sendiri.
Dari hasil wawancara dengan pasien didapatkan bahwa pada pasien terdapat disorientasi tempat,
waktu dan orang. Pasien juga memiliki beberapa jenis waham seperti waham kebesaran, waham
bizarre dan waham kejar. Pada pasien juga terdapat halusinasi visual, auditorik, taktil dan
penciuman. Pasien juga memiliki tought broadcasting. Kesemuanya ini mengakibatkan pasien
susah untuk bersosialisasi dengan sesamanya.
Pasien mengatakan menggunakan beberapa jenis narkoba yakni morfin, putaw, shabu, ganja dan
ekstasi.
Pasien menyangkal pernah menggunakan jarum suntik secara bergantian, dan mengakui jika
pasien pernah berhubungan badan dengan wanita yang berbeda beda setiap 2 bulan sekali dan
pasien selalu mempergunakan kondom saat berhubungan. Saat ini pasien didiagnosis mengidap
penyakit hepatitis C.
Kesadaran neurologis pasien compos mentis, keadaan psikiatrik tampak terganggu. Perilaku dan
aktivitas psikomotor pasien sebelum wawancara tampak tenang dan koorperatif. Saat wawancara
pasien berbicara spontan, sopan dan lancar, volume suara cukup jelas, tidak dramatis, tidak
emosional, dan menjawab semua pertanyaan yang diberikan, dengan sekali kali pasien tampak
meremas remas tangan dan menggaruk garuk mukanya serta menggoyang goyangkan kakinya
dan menarik rambutnya. Setelah wawancara pasien menggucapkan terimakasih, bersalaman
dengan pewawancara dan kembali berkumpul dengan temannya
Mood pasien tampak agak hipertim dengan arus afek yang cepat, stabil, cukup dalam, luas, baik
dalam pengendalian impuls, ekspresi wajar, tidak diramatisasi, dan tidak serasi.
Terdapat halusinasi pada pasien yakni halusinasi visual, taktil, penciuman, dan auditorik. Selain
itu, juga terdapat ilusi. Pasien mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang. Pasien kaya ide
akan waham bizzarenya serta terdapat loncat gagasan dan asosiasi longgar. Pasien memiliki
waham seperti waham aneh, waham kebesaran, dan waham kejar.Pasien menilai daya uji realitas
pasien terganggu dan tilkan pada pasien ini ialah tilikan 2. Dengan reliabilitas yang tidak dapat
dipercaya seluruhnya.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan pada pasien. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan hasil Anti HCV + dan SGOT/SGPT 52/70, Ur/Cr 15/0.86 ,

VII. FORMULA DIAGNOSTIK
Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
AKSIS I (Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis )
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan dalam :
1. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya :
Waham : Waham kebesaran , waham kejar dan waham
bizzare
Halusinasi : Auditorik, visual, taktil, dan penciuman
Gangguan fungsi (hendaya) : Gangguan dalam sosialisasi

2. Menurut PPDGJ III : Gangguan mental psikotik ini termasuk Skizofrenia (F20), karena
memenuhi diagnostik :
a) Adanya thought broadcasting
b) Adanya waham
c) Adanya halusinasi auditorik, visual, taktil dan penciuman
d) Gejala berlangsung lebih dari satu bulan
e) Pasien tidak terlalu dapat bersosialisasi.
f) Tidak ditemukan gangguan pada Afek

Skizofrenia ini termasuk tipe Paranoid (F20.0) karena :
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
Halusinasi dan/atau waham nya menonjol :
o Adanya halusinasi auditorik yang memberi perintah
o Adanya halusinasi pembauan
o Adanya keyakinan dikejar kejar
Tidak terdapat gangguan afektif

AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental

AKSIS III : Kondisi Medis Umum
Pasien mengidap hepatitis C.
Pemeriksaan darah :
o Anti HCV : positif
o SGOT/AST : 52 U/L
o SGPT/ALT : 70 U/L

AKSIS IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
Masalah sosialisasi (pasien hanya memiliki 2 teman di RSKO)

AKSIS V: Penilaian Fungsi Secara Global
Menurut nilai Global assesment of function (GAF): 60-51
Gejala sedang, disabilitas sedang dari salah satu fungsi social, pekerjaan atau sekolah
.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan skizofrenia tipe paranoid (F20.0)
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan keperibadian dan retardasi mental
Aksis III : Pasien mengidap hepatitis C
Aksis IV : Masalah sosialisasi
Aksis V : Skala GAF saat ini : 60-51

IX. PROGNOSIS
Indikator prognosis baik
Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan pada keluarga pasien sampai pada kakek dan
nenek dari orangtua OS
Predominasi gejala positif

Indikator prognosis buruk
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Pasien belum menikah
Memiliki penyakit Hepatitis C
Ada hendaya sosial
Tidak dapat menyelesaikan pembelajaran
Kurang dukungan keluarga

Kesimpulan prognosis:
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam
X. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik
penderita hepatitis C
b. Psikologis
waham kebesaran, waham bizarre, waham kejar, halusinasi, ilusi, disorientasi
waktu, tempat dan orang terganggu.
c. Sosial/Keluarga
hendaya dalam fungsi sosialisasi

XI. RENCANA TATALAKSANA
Terapi Farmakologis
Haloperidol 2 mg (2x1 tab per hari)
Trihexyphenidyl 5 mg (2x1 tab per hari)

Psikoterapi
a. Terapi perilaku kognitif
Apabila tilikan pasien sudah baik, terapi ini dapat digunakan untuk memperbaiki
distorsi kognitif, mengurangi distraktibilitas serta mengkoreksi kesalahan daya
nilai.
b. Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok seperti
grouping, morning meeting. Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah dengan cara:
Ventilasi: memberi kesempatan kepada pasien untuk mengeluarkan isi hatinya.
Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan
hilang.
Reassurance: meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup
mengatasi masalahnya.
Bimbingan : memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan
masalah kesehatan jiwa pasien, agar pasien lebih bersemangat mengatasinya.

c. Psikoterapi reedukatif
Terapi kejuruan: digunakan untuk membantu pasien memperoleh kembali
keterampilan lamanya atau membentuk keterampilan baru. Hal meliputi
lokakarya terlindung, klub kerja dan program penempatan paruh waktu atau
transisional. Terapis dapat mendorong pasien untuk memperoleh pekerjaan
yang menguntungkan. Ada pasien skizofrenia yang menunjukkan keterampilan
luar biasa pada bidang tertentu akibat adanya aspek idiosinkratik tentang
gangguannya.
Terapi keluarga : mendukung untuk kesembuhan pasien seperti mengunjungi
pasien rutin, memberi kata-kata semangat dan sharing masalah bersama.

Sosioterapi
Memberi edukasi kepada keluarga pasien agar terus memberikan dukungan dan
memastikan pasien berobat secara teratur.
Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSKO
Menasihati lingkungan supaya menerima dan tidak mendiskriminasi pasien dengan
gangguan kejiwaan.