Anda di halaman 1dari 4

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Evaluasi Program Pemantauan Status Gizi Bayi dan Balita di Puskesmas Lumar

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden dalam
penelitian oleh dokter di Puskesmas Lumar dalam rangka menjalankan program internship
dokter Indonesia yang berjudul Evaluasi Program Pemantauan Status Gizi Bayi dan Balita di
Puskesmas Lumar
Saya juga telah mendapatkan informasi dan tujuan dari penelitian ini oleh karena itu
dengan ketulusan hati dan kesadaran saya bersedia berpartisipasi demi keberhasilan
penelitian ini.
Nama : ................................................................................................................
Umur : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Hp : ................................................................................................................














Lumar, ........................................2014
Responden


(....................................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas

KUESIONER EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM PEMANTAUAN STATUS
GIZI BAYI DAN BALITA DI PUSKESMAS LUMAR

I. Identitas
1. Nama Responden :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Tingkat Pendidikan :
5. Tempat Tugas :
6. Lama Bertugas :
7. Wilayah Binaan :

II. Daftar Pertanyaan
INPUT
a. Tenaga
1. Apakah ada yang bertanggung jawab mengenai gizi di Posyandu wilayah kerja
Puskesmas Lumar?
a. Ya b. Tidak
Jumlah tenaga gizi:
2. Pernahkah anda mengikuti pelatihan khusus mengenai Status Gizi bayi dan balita?
a. Ya b. Tidak
Berapa kali:
3. Apakah latar belakang pendidikan anda dari gizi?
a. Ya b. Tidak

b. Fasilitas
No Terdapatnya Fasilitas Pemantauan
Gizi
Ya (ada) Tidak (Tidak ada)
1 Timbangan Seca (Elektronik)
2 Microtoice (Meterean tinggi badan
yang ditempel ditembok dan ditarik)

3 Lenghtboard (Pengukur tinggi
badan dari kayu)

4 Pita Lila (Meteran lingkar lengan)
5 Pita Circumference (Pita lingkar
kepala)

6 Caliper
7 Timbangan biasa
8 Buku-buku pedoman
9 Tablet Fe (Tablet Besi)
10 Vitamin A
11 Pemberian Makanan Tambahan
12 Makanan Pendamping ASI


c. Dana
Apakah ada dana operasional program seperti
1. Dana untuk fasilitas Pemantauan Status Gizi?
a. Ya b. Tidak
2. Pembuatan dan pengiriman laporan?
a. Ya b. Tidak
3. Transportasi?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah dana mencukupi?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah penerimaan dana yang diberikan lancar?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada insentif/honor tenaga gizi?
a. Ya b. Tidak

PROSES
1. Perencanaan
1. Apakah kegiatan pelaksanaan Program Pemantauan Status Gizi merupakan
perencanaan kegiatan tahunan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah dalam pelaksanaan Program Pemantauan Status Gizi dilakukan
penyusunan jadwal kegiatan?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah semua fasilitas dan kebutuhan di Posyandu wilayah kerja Puskesmas
Lumar yang ada sekarang ini sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat?
a. Ya b. Tidak

2. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan penyuluhan akan status gizi di wilayah kerja Puskesmas
untuk Program Pemantauan Status Gizi?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ada penyebaran poster-poster, leaflet, dan brosur di wilayah kerja
Puskesmas untuk Program Pemantauan Status Gizi?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah pemeriksaan indeks massa tubuh (ukur berat badan dan tinggi badan) telah
dilakukan sebulan sekali?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah bapak/ibu di Puskesmas ini melakukan kegiatan Makanan Pendamping
ASI untuk anak 6-11 bulan pada bulan September ini?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah bapak/ibu di Puskesmas ini melaksanakan penanggulangan terhadap gizi
lebih tiap ada kasus yang didapatkan?
a. Ya b. Tidak

6. Apakah bapak/ibu di Puskesmas ini melaksanakan penanggulangan terhadap gizi
kurang tiap ada kasus yang didapatkan?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah bapak/ibu di Puskesmas ini melaksanakan penanggulangan terhadap gizi
buruk tiap kada kasus yang didapatkan?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah untuk pelaksanaan pemberian Vitamin A kepada bayi dan anak balita
dilaksanakan tiap bulan Februari dan Agustus?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah untuk pelaksanaan pemberian garam beryodium dilakukan secara rutin?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah pelaporan dilaksanakan setiap bulan?
a. Ya b. Tidak