Anda di halaman 1dari 5

Kode Responden :

KEBIASAAN MAKAN KELUARGA DI KECAMATAN DARMAGA


A. Halaman Muka
1. Nama Pewawancara :
2. Nama Responden :
3. Nama Kepala Keluarga :
4. Nama Desa/Kelurahan :
5. Kode responden/sampel :
6. Tanggal wawancara :
Kode Responden :
B. Sosial Ekonomi
!. "umla# An$$o%a Kelua&$a :
No Nama
u! dgn
KK
"en#s
Kelam#n
$s#a
Pend.
Tera%h#r
Pe%er&aan
Keadaan
'#s#olog#s
(( )%g* T( )cm* +,+- )cm*
1
2
3
4
5
6
.
/
0
11
Ke%e&an$an :
u!. Kel : )1*2 3uam#/a4ah5 )2*2 ,s6r#5 )3* 2 -na%5 )4* 2 7rang Tua )%a%e%/nene%5 )5* 2 3audara la#nn4a
"en#s Kelam#n : 1 2 +a%#8la%#5 2 2 Perempuan
Pend#d#%an Tera%h#r : ............................. 6ahun
Keadaan 9#s#olog#s 126#da% ham#l5men4usu# 512ham#l5 22men4usu#
Pe%er&aan : 12 T#da% (e%er&a5 22 PN3/-(R,5 3 2 :#raswas6a5 4 2 (uruh5 5 2 "asa );;;;;;*
C. 'endapa%an (ulan
1 -4ah 2 Rp
2 ,!u 2 Rp
3 -na% 2 Rp
4 -nggo6a %eluarga la#nn4a 2 Rp
5 To6al Pendapa6an 2 Rp
D.! 'en$elua&an 'an$an
No Ba#an 'an$an Ha&i Min$$u Bulan) Ta#un
)1* )2* )3* )4* )5* )6*
1 Makanan 'okok
(eras
Ter#gu
<#e
2 Lauk pauk
,%an
Dag#ng sap#
Dag#ng a4am
Telur
3usu
Tempe
Tahu
3 Sa*u&an
4 Bua#
5 Min*ak $o&en$
6
Lainn*a )!um!u
dapur5 gula5 %op#*
D.+ 'en$elua&an Non 'an$an
No Ba#an Non 'an$an Ha&i Min$$u Bulan) Ta#un
)1* )2* )3* )4* )5* )6*
1 (#a4a !ulanan RT
3ewa rumah
+#s6r#%
Pulsa p
(ahan !a%ar
2 (#a4a pela4anan %eseha6an
3 Perleng%apan Ke!ers#han
4 Ro%o%
6 (#a4a Pend#d#%an
. Ta!ungan
/ -r#san
0 Kred#6
E. ,--D ,RE.UENC/ 0,,.1
No. Klp
'an$an
"enis 'an$an
,&ekuensi ....pe&
Ha&i Min$$u Bulan Ta#un
!. Se&ealia
a. (eras
!. <#e
+. '&o%ein He2ani
a. -4am
!. Dag#ng sap#
3. Sa*u&an dan Bua#
a. Kang%ung
!. (a4am
c. P#sang
d. Pepa4a
4. Ka5an$6ka5an$an
a. Tahu
!. Tempe
7. "a8anan
a. (a%so
!. 3#oma4
9. Lain : lain
a. =ula
!. Kop#
,. 'en$e%a#uan Gi;i
'e&%an*aan 'ili#an "a2a(an
-3, e%s%lus#9 merupa%an pem!er#an -3, sa&a
%epada !a4# dengan us#a;.
a. 184 !ulan
!. 186 !ulan
c. 1812 !ulan
Kals#um !erperan un6u%....
a. Pem!en6u%an 6ulang
!. Keseha6an ma6a
c. Ke%e!alan 6u!uh
3a4ur dan !uah merupa%an sum!er...
a. Kar!oh#dra6
!. Pro6e#n
c. >#6am#n dan m#neral
Ke%urangan ?#6am#n @ dapa6 menga%#!a6%an
pen4a%#6;
a. (er#8 !er#
!. 3ar#awan A penurunan %e%e!alan
c. Pengeroposan 6ulang
P#l#hlah susunan menu 4ang menuru6 anda
pal#ng !a#%...
a. Nas#5 m#e goreng5 6elur5 saw#
!. Nas#5 a4am goreng5 6ahu5 6um#s
%ang%ung5 pepa4a
c. Nas#5 dag#ng5 6elur5 6um#s
%ang%ung5 pepa4a
G. DATA K-NSUMSI
,--D RECALL +4 "AM
An$$o%a
Kelua&$a
<ak%u
Makan
Nama
Makanan
"enis (a#an
makanan
Kode
'an$an
URT G&am










An$$o%a
Kelua&$a
<ak%u
Makan
Nama
Makanan
"enis (a#an
makanan
Kode
'an$an
URT G&am

Anda mungkin juga menyukai