USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
........................................................................................................
BIDANG KEGIATAN:
PKM KEWIRAUSAHAAN
Diusulkan Oleh:
xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
NIM 111211000
NIM 111111000
NIM 121311000
Tahun Angkatan 2012
Tahun Angkatan 2011
Tahun Angkatan 2013
SEKOLAH TINGGI TEKNIK QOMARUDDIN
GRESIK
2014
PENGESAHAN USULAN PKM-KEWIRAUSAHAAN
1. Judul Kegiatan : .....................................................
2. Bidang Kegiatan : PKMK
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Na!a "engka# :
$. NIM :
%. P&'g&a! (tudi :
d. )ni*e&sitas+ Institut+
P'liteknik
: (ek'lah Tinggi Teknik ,'!a&uddin -&esik
e. Ala!at .u!ah dan N'.
Tel+/P
:
0. Ala!at e!ail :
1. Angg'ta Pelaksana
Kegiatan+ Penulis
:
2. D'sen Penda!#ing
a. Na!a "engka# dan
-ela&
:
$. NIDN :
%. Ala!at .u!ah dan N'.
Tel+ /P
:
3. Bia4a Kegiatan T'tal
a. DIKTI :
$. su!$e& lain :
5. Jangka 6aktu Pelaksanaan :
-&esik7 12 (e#te!$e& 2011
Men4etu8ui
Ketua P&'g&a! (tudi ...............7
9 :::::::::::::::: ;
NIDN.
Ketua Pelaksana Kegiatan
9 :::::::::::::::: ;
NIM.
Ketua (ek'lah Tinggi7
(M u!""!# A$%& Mu'!((% ) S.S%.*
N)PN. <<05012211
D'sen Penda!#ing
9 :::::::::::::::::: ;
NIDN.
DA+TAR ISI
ii
HALAMAN SAMPUL.....................................................................................................
HALAMAN PENGESAHAN..........................................................................................
DA+TAR ISI......................................................................................................................
DA+TAR TABEL DAN DA+TAR GAMBAR................................................................
RINGKASAN ...................................................................................................................
BAB I. PENDAHULUAN................................................................................................
BAB II. GAMBARAN UMUM REN,ANA USAHA....................................................
BAB III. METODE PELAKSANAAN...........................................................................
BAB IV. BIA-A DAN JADWAL KEGIATAN................................................................
1.1 Angga&an Bia4a ................................................................................................
1.2 Jad=al Kegiatan ...............................................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN ..............................................................................................
"a!#i&an 1. Bi'data Ketua7 Angg'ta dan D'sen Penda!#ing 4ang
ditandatangani.
"a!#i&an 2. Justi0ikasi Angga&an Kegiatan.
"a!#i&an 3. (usunan O&ganisasi Ti! Kegiatan dan Pe!$agian Tugas
"a!#i&an 1. (u&at Pe&n4ataan Ketua Kegiatan.
iii
RINGKASAN
.ingkasan !aksi!al 1 hala!an. Pada $agian ini ke!ukakan tu8uan dan
ta&get #enelitian 4ang ingin di%a#ai se&ta !et'de 4ang akan di#akai dala! #en%a#aian
tu8uan te&se$ut. .ingkasan ha&us !a!#u !engu&aikan se%a&a %e&!at dan singkat
tentang &en%ana kegiatan 4ang diusulkan.
iv
1
BAB I
PENDAHULUAN
)&aikan lata& $elakang7 alasan 4ang !endasa&i7 dan u&gensi 9keuta!aan;
kegiatan ke=i&ausahaan 4ang diusulkan se&ta #&'ses !engidenti0ikasi #eluang
usaha te&!asuk u&aian tentang #e&s'alan !as4a&akat usaha dan kela4akan usaha
te&se$ut. (elain itu7 tun8ukkan !asalah 4ang !en8adi #&i'&itas dala! kegiatan
4ang akan dilaksanakan. "ua&an dan !an0aat kegiatan 4ang diha&a#kan da&i
kegiatan ini dan !an0aat kegiatan 8uga ha&us disa8ikan #ada $a$ ini.
2
BAB II
GAMBARAN UMUM REN,ANA USAHA
Pada $a$ ini7 u&aikan k'ndisi u!u! lingkungan 4ang !eni!$ulkan
gagasan !en%i#takan kegiatan usaha. -a!$a&an !engenai #'tensi su!$e&da4a
dan #eluang #asa& te&!asuk analisis ek'n'!i usaha 4ang di&en%anakan disa8ikan
se%a&a singkat untuk !enun8ukkan kela4akan usaha. -a!$a&an usaha 4ang
di&en%anakan ha&us !en8an8ikan #e&'lehan #&'0it untuk !en8a!in #eluang
ke$e&lan8utan usaha setelah kegiatan PKMK selesai dilaksanakan.
BAB III
METODE PELAKSANAAN
Met'de #elaksanaan !en4a8ikan u&aian tentang teknik7 %a&a atau taha#an
#eke&8aan dala! !en4elesaikan #e&!asalahan dan sekaligus #en%a#aian tu8uan
#&'g&a!.
3
1
BAB IV
BIA-A DAN JADWAL KEGIATAN
4.1. A.//!&!. B%!0!
N' Jenis Pengelua&an Bia4a 9.#;
1 Pe&alatan #enun8ang7 ditulis sesuai ke$utuhan 912>22?;.
2
Bahan ha$is #akai7 ditulis sesuai dengan ke$utuhan
920>32?;.
3 Pe&8alanan7 8elaskan ke!ana dan untuk tu8uan a#a 912>22?;.
1
"ainlain: ad!inist&asi7 #u$likasi7 se!ina&7 la#'&an7 lainn4a
se$utkan 9Maks. 12?;
Ju!lah
4.2. J!#1!2 K3/%!4!.
N' Jenis Kegiatan
Bulan
1 2 3 1 2
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 1
3 Kegiatan 1
1 .....................
2 ......................
3 Kegiatan ken
2
"a!#i&an 1 9Bi'data Ketua dan Angg'ta7 angg'ta dan D'sen Penda!#ing;.
A. Identitas Di&i
1 Na!a "engka#
2 Jenis Kela!in
3 P&'g&a! (tudi
1 NIM
2 Te!#at dan Tanggal "ahi&
3 @Mail
5 N'!'& Tele#'n+/P
B. .i=a4at Pendidikan
SD SMP SMA
Na!a Institusi
Ju&usan
Tahun Masuk > "ulus
C. Pe!akalah (e!ina& Il!iah9Oral Presentation;
N'
Na!a Pe&te!uan
Il!iah+(e!ina&
Judul A&tikel Il!iah 6aktu dan Te!#at
1
D. Pengha&gaan dala! 10 tahun Te&akhi& 9da&i #e!e&intah7 as'siasi atau institusi
lainn4a;
N' Jenis Pengha&gaan
Institusi Pe!$e&i
Pengha&gaan
Tahun
1
(e!ua data 4ang sa4a isikan dan te&%antu! dala! $i'data ini adalah $ena& dan
da#at di#e&tanggung8a=a$kan se%a&a huku!. A#a$ila di ke!udian ha&i te&n4ata
di8u!#ai ketidaksesuaian dengan ken4ataan7 sa4a sanggu# !ene&i!a sanksi.
De!ikian $i'data ini sa4a $uat dengan se$ena&n4a untuk !e!enuhi salah satu
#e&s4a&atan dala! #enga8uan /i$ah PKM.
-&esik7 12 (e#te!$e& 2011
Pengusul7
Tanda tangan
9Na!a "engka#;
3
A. Identitas Di&i
1 Na!a "engka#
2 Jenis Kela!in
3 P&'g&a! (tudi
1 NIM
2 Te!#at dan Tanggal "ahi&
3 @Mail
5 N'!'& Tele#'n+/P
B. .i=a4at Pendidikan
SD SMP SMA
Na!a Institusi
Ju&usan
Tahun Masuk > "ulus
C. Pe!akalah (e!ina& Il!iah9Oral Presentation;
N'
Na!a Pe&te!uan
Il!iah+(e!ina&
Judul A&tikel Il!iah 6aktu dan Te!#at
1
D. Pengha&gaan dala! 10 tahun Te&akhi& 9da&i #e!e&intah7 as'siasi atau institusi
lainn4a;
N' Jenis Pengha&gaan
Institusi Pe!$e&i
Pengha&gaan
Tahun
1
(e!ua data 4ang sa4a isikan dan te&%antu! dala! $i'data ini adalah $ena& dan
da#at di#e&tanggung8a=a$kan se%a&a huku!. A#a$ila di ke!udian ha&i te&n4ata
di8u!#ai ketidaksesuaian dengan ken4ataan7 sa4a sanggu# !ene&i!a sanksi.
De!ikian $i'data ini sa4a $uat dengan se$ena&n4a untuk !e!enuhi salah satu
#e&s4a&atan dala! #enga8uan /i$ah PKM.
-&esik7 12 (e#te!$e& 2011
Pengusul7
Tangan tangan
9Na!a "engka#;
5
A. Identitas Di&i
1 Na!a "engka#
2 Jenis Kela!in
3 P&'g&a! (tudi
1 NIM
2 Te!#at dan Tanggal "ahi&
3 @Mail
5 N'!'& Tele#'n+/P
B. .i=a4at Pendidikan
SD SMP SMA
Na!a Institusi
Ju&usan
Tahun Masuk > "ulus
C. Pe!akalah (e!ina& Il!iah9Oral Presentation;
N'
Na!a Pe&te!uan
Il!iah+(e!ina&
Judul A&tikel Il!iah 6aktu dan Te!#at
1
D. Pengha&gaan dala! 10 tahun Te&akhi& 9da&i #e!e&intah7 as'siasi atau institusi
lainn4a;
N' Jenis Pengha&gaan
Institusi Pe!$e&i
Pengha&gaan
Tahun
1
(e!ua data 4ang sa4a isikan dan te&%antu! dala! $i'data ini adalah $ena& dan
da#at di#e&tanggung8a=a$kan se%a&a huku!. A#a$ila di ke!udian ha&i te&n4ata
di8u!#ai ketidaksesuaian dengan ken4ataan7 sa4a sanggu# !ene&i!a sanksi.
De!ikian $i'data ini sa4a $uat dengan se$ena&n4a untuk !e!enuhi salah satu
#e&s4a&atan dala! #enga8uan /i$ah PKM.
-&esik7 12 (e#te!$e& 2011
Pengusul7
Tanda tangan
9Na!a "engka# ;
A
A. Identitas D'sen Penda!#ing
1 Na!a "engka#
2 Jenis Kela!in
3 P&'g&a! (tudi
1 NIDN
2 Te!#at dan Tanggal "ahi&
3 @Mail
5 N'!'& Tele#'n+/P
B. .i=a4at Pendidikan
S1 S2 S5
Na!a Institusi
Ju&usan
Tahun Masuk > "ulus
B. Pe!akalah (e!ina& Il!iah9Oral Presentation;
N'
Na!a Pe&te!uan
Il!iah+(e!ina&
Judul A&tikel Il!iah 6aktu dan Te!#at
1
D. Pengha&gaan dala! 10 tahun Te&akhi& 9da&i #e!e&intah7 as'siasi atau institusi
lainn4a;
N' Jenis Pengha&gaan
Institusi Pe!$e&i
Pengha&gaan
Tahun
1
(e!ua data 4ang sa4a isikan dan te&%antu! dala! $i'data ini adalah $ena& dan
da#at di#e&tanggung8a=a$kan se%a&a huku!. A#a$ila di ke!udian ha&i te&n4ata
di8u!#ai ketidaksesuaian dengan ken4ataan7 sa4a sanggu# !ene&i!a sanksi.
De!ikian $i'data ini sa4a $uat dengan se$ena&n4a untuk !e!enuhi salah satu
#e&s4a&atan dala! #enga8uan /i$ah PKM.
-&esik7 12 (e#te!$e& 2011
D'sen Penda!#ing7
9 ;
<
"a!#i&an 2 9Justi0ikasi Angga&an Kegiatan;
1. Pe&alatan Penun8ang
Mate&ial
Justi0ikasi
Pe!akaian
Kuantitas
/a&ga
(atuan9.#;
Kete&angan
Pe&alatan
Penun8ang 1
Pe&alatan
Penun8ang 2
Pe&alatan
Penun8ang n
()B TOTA" 9.#;
2. Bahan /a$is Pakai
Mate&ial
Justi0ikasi
Pe!akaian
Kuantitas
/a&ga
(atuan9.#;
Kete&angan
Mate&ial 1
Mate&ial 2
Mate&ial n
()B TOTA" 9.#;
3. Pe&8alanan
Mate&ial
Justi0ikasi
Pe!akaian
Kuantitas
/a&ga
(atuan9.#;
Kete&angan
Pe&8alanan ke
te!#at+k'ta n
Pe&8alanan ke
te!#at+k'ta n
()B TOTA" 9.#;
1. "ainlain
Mate&ial
Justi0ikasi
Pe!akaian
Kuantitas
/a&ga
(atuan9.#;
Kete&angan
(e$utkan
(e$utkan
()B TOTA" 9.#;
T'tal 9Keselu&uhan;
10
"a!#i&an 3 9(usunan O&ganisasi Ti! Kegiatan dan Pe!$agian Tugas;
NO Na!a+NIM
P&'g&a!
(tudi
Bidang
Il!u
Al'kasi
6aktu
98a!+!inggu;
)&aian
Tugas
1
2
3
1
2
SEKOLAH TINGGI TEKNIK QOMARUDDIN GRESIK
(K. M@NDIKNA( .I. N'. 23+D+O+2001
C; Teknik Indust&i C; Teknik In0'&!atika C; Teknik Mesin C; Teknik @lekt&'
Ka!#us: Jalan .a4a N'. 01 Bungah -&esik 311227 Tel#. 9031; 3<13<<<7 50325A507 Dax. 9031; 3<13<<<
SURAT PERN-ATAAN KETUA PENELITI6PELAKSANA
Eang $e&tanda tangan di $a=ah ini:
Na!a :
NIM :
P&'g&a! (tudi :
Dengan ini !en4atakan $ah=a usulan 9Isi sesuai dengan $idang PKM; sa4a dengan
8udul:
......................................................................................................................
4ang diusulkan untuk tahun angga&an 2011 $e&si0at '&iginal dan $elu! #e&nah di$ia4ai
'leh le!$aga atau su!$e& dana lain. Bila!ana di ke!udian ha&i dite!ukan
ketidaksesuaian dengan #e&n4ataan ini7 !aka sa4a $e&sedia dituntut dan di#&'ses sesuai
dengan ketentuan 4ang $e&laku dan !enge!$alikan selu&uh $ia4a #enelitian 4ang sudah
dite&i!a ke kas nega&a.
De!ikian #e&n4ataan ini di$uat dengan sesungguhn4a dan dengan se$ena&$ena&n4a.
-&esik7 12 (e#te!$e& 2011
Mengetahui7
Pe!$antu Ketua Bidang Ke!ahasis=aan7

( N73& , !"%#) S.S%.) M.S% .*
NIDN. 050<015<01
Eang !en4atakan7
Mate&ai .#.3000
Tanda tangan
9 Na!a "engka# ;
NIM. 111211000