MANAJEMEN DAN DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN
IBU BERSALIN
Siskana Dewi Rosita, SST, M. Kes
Akademi Kebidanan Mitra Husada Karanganyar
Tahun 2013
Konsep
Manajemen
Kebidanan
Proses Penatalaksanaan
Kebidanan
7 langkah varney
1. Data

2. Masalah/diagnosa
3. Antisipasi masalah
potensial
4. Menetapkan
kebutuhan segera
utk konsultasi dan
kolaborasi
5. Perencanaan
6. Implementasi
7. Evaluasi



SOAP NOTES
Subjektive
Objektive




Assesment / diagnosis


Plan :
Asuhan, Konsul, Tes
diagnostik, Rujukan,
Pendidikan / konseling,
Follow up


Alur Pikir Bidan Dokumentasi Kebidanan
Mengumpulkan Data
Interpretasi Data
Diagnosa/Masalah Pot.
Pelaksanaan Asuhan
Menyusun Rencana
Menetapkan Kebutuhan
Evaluasi hasil asuhan
Subyektif
Obyektif
Asesmen
Perencanaan
Perbedaan Manajemen dan
Dokumentasi
Manajemen kebidanan
Metode proses berpikir secara
logis dan sistematis




Alur pikir seorang bidan dalam menangani
kasus yg menjadi tanggung jawabnya
Dokumentasi kebidanan
sistem pencatatan yang digunakan agar
asuhan yang dilakukan dapat dicatat dengan
benar, sederhana, jelas dan logis
O = Objektive
Menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaan fisik klien, hasil lab dan test
diagnostik lain yang dirumuskan dalam data
fokus untuk mendukung assesmen

S = Subjektive
Menggambarkan pendokumentasian hasil
pengumpulan data klien melalui anamnesa

SOAP
A = Assesmen
Menggambarkan pendokumentasian hasil
analisa dan intrepretasi data subjektive dan
objektive dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa / masalah
2. Antisipasi diagnosa lain / masalah
potensial
P = Plan
Menggambarkan pendokumentasian dari
perencanaan dan evaluasi berdasarkan
assesmen


PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA I
SUBJEKTIVE
1. Identitas klien
2. Riwayat ibu (berhubungan dgn kondisi
ibu) sebelum masuk KB
3. Riwayat Kehamilan dan persalinan


PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA I
OBJEKTIVE :
1. Pemeriksaan umum
Kedaan Ibu :
a. KU dan TTV
b. Tinggi fundus
c. Presentasi
d. Tanda-Tanda Persalinan
e. Pemeriksaan dalam

PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA I
OBJEKTIVE (lanjutan)
2. Kedaan Janin
a. Denyut Jantung Janin (DJJ)
b. Pergerakkan Janin
3. Hasil Pemeriksaan laboratorium (Jika
dibutuhkan)

INTERPRETASI DATA, MASALAH
POTENSIAL DAN KEBUTUHAN SEGERA
(ASSESMENT IBU BERSALIN KALA I)
ANALISA
untuk menentukan :
a. Apakah masa in partu normal atau tidak ?
b. Adakah kegawatan bagi ibu ?
c. Adakah masalah/penyulit pada ibu?
d. Adakah kegawatan bagi bayi ?
e. Adakah masalah/penyulit pada bayi ?
f. Adakah kebutuhan segera yang diperlukan?

PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN (PLAN
IBU BERSALIN KALA I)
PLAN
a. Observasi menilai kemajuan
persalinan (TTV)
- TD (4 jam sekali)
- Nadi (30-60 menit sekali)
- Suhu badan (2 jam sekali)
b. Menilai kemajuan persalinan (setiap 4 jam
sekali)


Lanjutan
c. Kontraksi (setiap 30 menit)
d. Denyut Jantung janin (1 jam sekali)
e. Memenuhi kebutuhan nutrisi
f. Observasi intake in put dan out put
f. Memenuhi kebutuhan mobilisasi
g. Persiapan ibu, posisi, pendamping
h. Persiapan alat-alat
I. Persiapan memimpin persalinan


PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA II
SUBJEKTIF
Sesuatu yang dirasakan o/ ibu pada saat
persalinan.

PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA II
OBJEKTIVE :
Pengkajian Ibu :
a. Kontraksi semakin adekuat
b. Pengeluaran pervaginam
c. Hasil pemeriksaan Dalam (Pembukaan
Lengkap)
Pengkajian Janin : Denyut jantung janin


INTERPRETASI DATA, MASALAH
POTENSIAL DAN KEBUTUHAN SEGERA
(ASSESMENT IBU BERSALIN KALA II)
ANALISA
Adakah kegawatan bagi ibu ?
Adakah masalah/penyulit pada ibu?
Adakah kegawatan bagi bayi?
Adakah masalah/penyulit pada bayi?
Adakah kebutuhan segera yang diperlukan?

PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN
(PLAN IBU BERSALIN
KALA II)
PLAN
1. Dekatkan alat-alat
2. Persiapan penolong
3. Atur posisi untuk mengurangi rasa sakit
4. Persalinan pervaginam/ Spontan
5. Lakukan Bounding Attachment
6. Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III

PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA III
SUBJEKTIF
Sesuatu yang dirasakan o/ ibu pada saat
setelah bayi lahir

PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA III
OBJEKTIVE :
Pengkajian Ibu :
a. Bayi sudah lahir?
b. Janin tunggal ?
c. Uterus berkontraksi tidak?
b. Tinggi Fundus Uteri

INTERPRETASI DATA, MASALAH
POTENSIAL DAN KEBUTUHAN SEGERA
(ASSESMENT IBU BERSALIN KALA III)
ANALISA
Adakah tanda pengeluaran plasenta?
Apakah memerlukan oksitosin lagi?
PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN
(PLAN IBU BERSALIN
KALA III)
PLAN
1. Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III
2. Evaluasi kelengkapan plasenta
3. Laserasi
4. Cek kontraksi uterus

PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA IV
SUBJEKTIF
Sesuatu yang dirasakan o/ ibu pada saat
pasca persalinan.

PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA IV
OBJEKTIVE :
Pengkajian Ibu :
a. TTV
b. Kontraksi Uterus, konsisitensi, posisi.
c. Tinggi Fundus Uterus
d. Pengeluaran darah
e. Kandung kemih
f. Intergritas perineum


INTERPRETASI DATA, IDENT MASALAH
POTENSIAL, KEBUTUHAN SEGERA
(ASSESMENT IBU BERSALIN KALA IV)
ANALISA
Kala IV berjalan normal atau tidak?
Adakah kegawatan bagi ibu ?
Adakah masalah/penyulit pada ibu?
Adakah kegawatan bagi bayi?
Adakah masalah/penyulit pada bayi?
Adakah kebutuhan segera yang diperlukan?
PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN
(PLAN IBU BERSALIN
KALA IV)
PLAN
A. Observasi persalinan kala IV
B Penyuluhan mengenai perdarahan
B. Anjurkan memasase fundus
C. Penuhi Nutrisi dan hidrasi
D. Anjurkan untuk mobilisasi
E. Anjurkan untuk segera memberikan kolostrum
Trimakasih
Sukses itu ada digenggaman tanganmu...maka
lakukanlah dengan baik...................