Anda di halaman 1dari 3

KARTU TANDA PESERTL

SNMPTN JALUR UNDANGAN 201Z


Nomor Pendaftarao
412000874_
Nama SiswT
Pamungkas Febrinalditya Gautam`
NISl
995122950P
Sekola+
SMA Muhammadiyah Z
Kabupaten/KodyT
Kab. SidoarjS
Provins:
Jawa Timuj
KA8
41200087474V
Pilihan Universitas & Program Studk
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULU[
NOPEMBEM
UNIVERSITAS BRAWIJAYL
1.W
TEKNIK INDUSTR)
2.W
TEKNIK INFORMATIK1
3.W
TEKNIK INDUSTR)
4.W
TEKNIK INFORMATIK1
Pernyataac
Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pendaftarao
SNMPTN Jalur Undangan 2012 adalah benar dan saya bersedia menerimT
ketentuan yang berlaku di Universitas dan Program Studi yang saya pilih. SayT
bersedia menerima sanksi pembatalan penerimaan di PTN yang saya pilih apabilT
melanggar pernyataan inif
ttdf
(_______________________________k
Nama Lengka5
Sat, 25 Feb 2012 21:48:56 +0700 - 120.166.20.3]