Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : Nurul Rezki Fitriani Azis
TempatTgl !ahir : Bontang "# $ktober "##"
N%M : & """ '# "'#
(ni)*Akademi+ek*Tinggi : ,asanuddin
%nstitut
Alamat Asal : -l* Kutai " ,$. /% No*01 ke2amatan 3unung 4lai5 Bontang
Kalimantan Timur
Alamat +ekarang : -l* Telkom 6 Blok &" no* 785 Makassar5 +ulawesi +elatan
No* ,andphone : '7069:1861''
;engan ini menerangkan bahwa nama bank dan nomor rekening di bawah ini5 yang saya
sampaikan pada proses permohonan beasiswa kaltim 2emerlang5 benar dan akti< sampai waktu proses
pen2airan dana beasiswa oleh .emerintah .ro)insi Kaltim* hal-hal lain yang ter=adi dalam trans<er
men=adi tanggung =awab pribadi saya*
Nama Bank : Mandiri
Nomor Rekening : "97 ''' ':1' 000:
;emikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya*

+amarinda5 07 April 0'"9
.emohon
Nurul Rezki Fitriani Azis