OBAT IBU

1
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1
1. tab. 200mg Ibuprofen Phap 92,00
Ibuprofen Yari 95,00
Ibuprofen Infa 100,00
2. Ibuprofen Phyt 132,00
Ibuprofen 400 Rama 138,00
Ibuprofen Prom 139,60
Ibuprofen Phap 175,00
Ibuprofen Infa 180,00
3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml
1 btl/kasus
Ibuprofen Infa 3.400,00
Farsifen Ifar 3.500,00
Ibufenz Dank 4.400,00
4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml
1 btl/kasus
Ibuprofen Infa 4.300,00
2
1. tab. 500mg Metampiron Infa 117,00
Fytogin Phyt 119,90
Metampiron Bern 120,00
Antalgin Mari 120,00
2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml Novalgin Aven 6.147,00
Antrain Intr 6.550,00
Novaldo Yari 6.710,00
3
1. tab./kap. 500mg Paracetamol Prom 72,70
Nalgesik Phyt 79,20
Paracetamol Bern 90,00
Paracetamol Infa 90,00
2 btl/kasus
Paracetamol Phyt 1.650,00
Paracetamol Rama 1.700,00
Paracetamol Bern 1.860,00
Paracetamol Infa 2.000,00
3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml
1 btl/kasus
Paracetamol Infa 5.000,00
Fasidol Ifar 7.500,00
4
1. kaps. 250mg Asam Mefenamat Aptk 150,00
3 amp/hari maks 3
hari
Parasetamol
Asam Mefenamat
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Ibuprofen
tab./tab. salut selaput 400mg
Metampiron
15 tab/kasus
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES
(PERSERO)
NOMOR : 378 TAHUN 2012
TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012
2
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
4
2. kaps. 500mg Asam Mefenamat Bern 100,00
Asam Mefenamat Prom 103,50
Asimat Mers 104,00
Asam Mefenamat Land 115,00
3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml Asam Mefenamat Bern 6.200,00
Pondex Dexa 6.400,00
Omestan Muti 6.400,00
5
1. kaps. 50mg
10 kaps/ 3 hari
Tramadol 50 Hexp 195,00
Tramadol Infa 220,00
Thramed Prom 230,00
Tramadol Bern 250,00
Trunal Dexa 250,00
Tramadol Otto 250,00
2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml
5 amp/hari
Kamadol Kifa 2.500,00
Tramadol Nove 2.500,00
Tramadol Otto 2.600,00
Dolgesik Mers 2.628,00
Tramadol Infa 2.750,00
6
1. tab. 10mg
3-5 hari
Ketorolac Bern 2.000,00
Latorec Futa 2.000,00
Ketorolac Nove 2.000,00
2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Bern 4.250,00
Infa 4.250,00
Ketorolac Hexp 4.500,00
Ketorolac Phap 4.500,00
3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml Ketorolac Bern 5.500,00
Ketorolac Hexp 5.500,00
Ketorolac Nove 5.500,00
Ketorolac Phap 5.500,00
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID
1
1. tab./tab. salut enterik 25mg Renadinac 25 Prat 105,00
Natrium Diklofenak Phap 121,00
Atranac Cors 125,00
Diklofenak Natrium
Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
6-9 amp/hari,
maks 2 hari
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
2-3 amp/hari,
maks 2 hari
Asam Mefenamat
Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
3
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
1
2. tab. 50mg Trimaclo 50 Mers 120,00
Renadinac 50 Prat 125,00
Fenaren Bern 130,00
Kemoren 50 Phyt 132,00
Gratheos 50 Graf 134,00
2 Ketoprofen
1. tab./tab. salut 50 mg Kaltrofen Kalb 275,00
Nasaflam 50 Prat 275,00
Remapro 50 Mers 280,00
2. tab./tab. salut enterik 100mg Profika-E 100 Ikap 550,00
Rematof 100 Bern 650,00
Ketoprofen Hexp 650,00
Nasflam 100 Prat 650,00
Flamed Prom 650,00
3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml Kaltrofen Kalb 3.450,00
Nasaflam Prat 3.450,00
Ketoprofen Nove 3.470,00
4. suppositoria 100mg Profenid Aven 4.200,00
Protofen supp Kifa 4.200,00
Nazovel Nove 4.200,00
Profecom Comb 4.300,00
Pronalges Dexa 4.300,00
Kaltrofen Kalb 4.300,00
3
1. tab. 7,5mg
30 tab/bulan
Meloksikam 7.5 Hexp 400,00
Meloxicam Infa 400,00
Velcox Nove 425,00
Meloxicam Bern 440,00
Cameloc Dexa 440,00
Meloxicam Yari 440,00
2. tab. 15mg
30 tab/bulan
Rhemacox Acta 490,00
Cameloc Dexa 500,00
Meloksikam 15 Hexp 500,00
Meloxicam Infa 500,00
Velcox Nove 500,00
3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml Movi-cox Boeh 19.800,00
Mexpharm Dank 19.800,00
Relox Yari 19.800,00
4. suppositoria 15 mg Meloksikam Supp Aptk 8.044,00
2 supp/hari maks
3 hari
Diklofenak Natrium
2 amp/hari maks 3
hari
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka
bakar pada keadaan pasien tidak dapat
menggunakan sediaan oral
Meloksikam
2 supp/hari
maks 3 hari
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka
bakar pada keadaan pasien tidak dapat
menggunakan sediaan oral.
4
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
1.3 ANTIPIRAI
1
1. tab. 100mg
30 tab./bln
Allopurinol Hexp 85,00
Allopurinol Land 97,00
Allopurinol Infa 100,00
Sinoric Mers 100,00
Merzaluric Mari 105,00
2. tab. 300mg
30 tab./bln
Merzaluric Mari 220,00
Sinoric 300 Mers 240,00
2
1. tab. 500mg Probenid Dexa 1.500,00
3
1. tab. 10mg
30 tab./bln
Piroxicam 10 Prom 58,20
Piroxicam Graf 70,00
Piroxicam Nove 75,00
Piroxicam Yari 75,00
2. kaps./tab. 20mg
Maks 7 hari
Piroxicam Infa 89,00
Piroxicam Yari 89,00
Piroxicam Graf 90,00
Denicam Erli 110,00
Omeretik Muti 110,00
2 - ANESTETIK
2.1 UMUM
1
1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml Fortanest Kalb 6.750,00
Anesfar Prat 6.750,00
Miloz Nove 6.820,00
Hipnoz Phar 6.820,00
2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml Miloz Nove 13.500,00
Sedacum Dexa 14.300,00
Dormicum Roch 14.300,00
Fortanest Kalb 15.000,00
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
1
1.
4 amp/hari
Dexamethasone Infa 1.550,00
Deksametason Phap 1.600,00
Dosis
maintenance :
1mg/jam (24
mg/hari)
Dosis pre
medikasi :
2,5-5 mg (hanya
1x pemberian)
Deksametason
inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1
ml
Midazolam
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan
maintenance selama anestesi umum
Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
Probenesid
Piroksikam
Untuk artritis berat
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan
dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih
diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance
10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek
fungsi ginjal
5
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2
1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Difenhidramin Phap 800,00
3
1. Phinev Phap 1.750,00
Epinefrine Ethi 2.280,00
4
1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob 17,00
Chlorpheniramine Mari 21,00
5.
1. tab./kap. 10mg Winatin Ifar 240,00
Loratadine Infa 240,00
Loratadine Nula 245,00
Gradine 10 Graf 250,00
Loratadine Nove 250,00
6. Cetirizine HCl
1. tab./tab. salut/kaps. 10mg Cetirizine 10 Hexp 250,00
Cetirizine Land 250,00
Cetirizine Nove 250,00
1 btl/kasus
Lerzin Ifar 4.500,00
Cetirizine HCl Infa 7.500,00
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 UMUM
1 Karbo Adsorben
1. tab 0,5g Karbo Adsorben Aptk 266,00
2 Magnesium Sulfat
1. serbuk, ktg 30g Magnesium Sulfat Aptk 1.251,00
3 Kalsium Glukonat
1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml Calcii Gluconas Ethi 8.300,00
4 Natrium Tiosulfat
1. inj. 25%, amp @ 10ml Natrium Tiosulfat Aptk 3.656,00
4.2 KHUSUS
1
1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.
Dosis anak usia
< 3 thn :
20-30 mg/KgBB/hari,
maks 5-7 hari.
Desferal Nova 112.000,00
Dosis usia
> 3 thn :
40-60 mg/ KgBB/hari,
maks 5-7 hari
Untuk terapi kelasi besi.
PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan tulang
Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
1 tab/hari,
maks 5 hari
Deferoksamin Metansulfonat
Difenhidramin
Epinefrin (Adrenalin)
inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @
1ml
1 tab/hari,
maks 5 hari
Klorfeniramin
6
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2
10-30 mg/Kg BB/hari
1. tab. 250mg Exjade Nova 108.000,00
3
1. tab. 500mg
50-75 mg/kg BB/hari
Ferriprox FCT Quam 25.300,00
2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml
50-75 mg/kg BB/hari,
maks 1 btl/bln
Ferriprox Quam 2.600.000,00
4
Sesuai dengan dosis
Ifosfamid
1. inj. 400mg, amp @ 4ml Uromitexan Tmin 82.500,00
5
1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml Nokoba Prat 77.000,00
6
1. inj. 0,5mg/ml Neostigmin Hameln Comb 12.500,00
Prostigmin Tmin 13.345,00
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1
1. tab. 5mg Diazepam Infa 45,00
Valdimex Mers 255,00
2. inj. 10mg/2ml Stesolid Acta 4.000,00
Valdimex Mers 4.400,00
3. Stesolid Rectal Acta 14.500,00
Trazep Prat 15.400,00
4. Stesolid Rectal Acta 21.000,00
Trazep Prat 21.000,00
2
1. kaps. 100mg
90 kap./bln
Phenytoin Ikap 210,00
Zentropil Luca 210,00
Kutoin Mers 210,00
2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml Natrium phenytoin Ikap 24.000,00
Untuk status konvulsivus
Kutoin Mers 24.000,00
Fenitoin Na.
Dosis awal maks
10 amp,
dilanjutkan
dengan
maintenance
Tidak untuk profilaksis kejang
10 amp/kasus.
Kecuali untuk
kasus di ICU.
lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml
2 tube/hari, bila
kejang
lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml
2 tube/hari, bila
kejang
Diazepam
Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak
usia < 2 tahun.
Deferiprone
Untuk terapi kelasi besi
Mesna
Untuk kasus dengan pemberian :
a. Siklofosfamid dosis tinggi
b. Ifosfamid
Nalokson HCl
Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat
morfin atau opioid
Neostigmine
7
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
3. inj. 250mg/5ml
4 amp/hari
Dilantin Pfiz 115.000,00
Untuk status konvulsivus
3
1. tab. 30 mg Fenobarbital Infa 45,00
2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml
40 mg/KgBB
Sibital Mers 6.100,00
4
1. tab. salut enterik 250mg
90 tab./bln
Depakote Abbt 4.360,00
2. tab. ER 250mg
60 tab./bln
Depakote ER Abbt 2.900,00
3. tab. ER 500mg
60 tab./bln
Depakote ER Abbt 5.700,00
3. sir. 250mg/5ml, btl @120ml
5 btl/bln
Depakene Abbt 73.800,00
5
1. tab. 300mg
Dosis maks 250-
1.000 mg/hari
Ikalep Ikap 2.475,00
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1
1. tab. 200mg Carbamazepine Infa 246,00
Bamgetol Mers 260,00
2 Gabapentin
1. kaps. 100mg Gabexal Sand 2.400,00
Alpentin Acta 2.650,00
2. kaps. 300mg Nepatic Dank 2.630,00
Alpentin Acta 2.650,00
Ganin Ferr 2.700,00
Sipentin 300 Mers 2.700,00
Nopantin Comb 2.900,00
Gabexal Sand 2.900,00
Karbamazepin
Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau
postherpetic neuralgia
Fenobarbital
Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy )
Asam Valproat
8
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
6 - ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
1. tab. 400mg Albendazole Kifa 300,00
Albendazol Phap 300,00
Albendazole Infa 325,00
2 Mebendazol
1. tab. 500mg Mebendazol Aptk 286,00
3 Pirantel
1. tab. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Phap 275,00
Pirantel Yari 280,00
6.1.2 ANTIFILARIA
1
1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk 119,00
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1
1. kaps. 250 mg Amoxicillin Infa 250,00
Amoxicillin Phap 260,00
2. tab. scored/kaplet 500 mg Amoxicilin 500 Hexp 280,00
Mokbios 500 Mers 280,00
Amoxicillin Bern 290,00
Amoxicillin Infa 290,00
Amoksisilin 500 Rama 290,00
Amoxycillin Kifa 300,00
3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Amoxicillin Phyt 2.675,00
Amoxicillin Bern 2.745,00
Amoksisilin Rama 2.745,00
Amoxicillin Infa 3.000,00
Omemox Muti 3.000,00
Amoksisillin Phap 3.000,00
4. serb inj.1.000mg, vial Pehamoxil Phap 8.450,00
2
1. kaps./kap. 500mg Ambiopi Mers 280,00
Ampisilin 500 Rama 300,00
Ampicillin Infa 320,00
Ampicillin Phap 325,00
2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Ampicillin Phyt 2.750,00
Ampisilin Rama 2.750,00
Dietilkarbamazin
Amoksisilin Anhidrat
Ampisilin
9
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2
3. serb. inj.1.000mg, vial Penbiotic 1000 Bern 3.700,00
Viccillin Meiji 3.700,00
3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
1. tab. 125mg (sbg.garam K) Fenocin Acta 220,00
2. tab. 250mg (sbg.garam K) Fenoksimetil
Penisilin
Phap 262,00
3. tab. 500mg (sbg.garam K) Fenoksimetil
Penisilin
Phap 464,80
4 Prokain Benzil Penisilin
1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml
1 kali / minggu
Procaine Penisillin-G
Meiji
Meij 6.545,00
5 Benzatin Penisilin
1 kali / bulan
1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap 8.199,95
2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap 11.399,96
6 Meropenem
a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:
- Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis
- Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan
oleh Streptococcus
b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri
penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini
satu maka meropenem dihentikan dan diganti
dengan antibiotik yang sesuai.
Sepsis dan
infeksi berat
lainnya : dosis 1-
3 gram/hari maks
7 hari
c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah
jantung
1. inj. 500mg, vial Meropenem Bern 110.000,00
Merofen Dank 110.000,00
Ronem Prat 120.000,00
Meronem Asca 140.500,00
2. inj. 1.000mg, vial Penemac Acta 119.000,00
Meropenem Bern 120.000,00
Meropenem Hexp 120.000,00
Meropenem Prat 125.000,00
7 Cefazolin
1. inj. 1 gram, vial @ 50ml
Selama 24 jam
Cefazolin Dexa 16.000,00
Untuk profilaksis pada bedah
Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh
Streptococcus beta-haemolyticus Grup A
Febrile
neutropeni :
dosis 1-3
gram/hari, sampai
ANC diatas
500/mm3
Ampisilin
10
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
6.2.2 TETRASIKLIN
1
1. kaps. 250mg Tetrasiklin Bern 170,00
2. kaps. 500mg Tetracycline Phap 257,00
Ramatetra 500 Rama 275,00
2
1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Oxybiotic Bern 4.600,00
Terramycin Pfiz 5.000,00
3
1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Infa 230,00
Dohixat Ifar 310,00
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1
1. kaps. 250mg Lanacetine Land 220,00
Camicetine Luca 240,00
2. Kloramfenikol Phyt 3.245,00
Kloramfenikol Bern 3.300,00
Chloracol Ifar 3.600,00
3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium
Suksinat), vial @ 10 ml
Chloramex Acta 7.450,00
Chlorbiotic Bern 7.450,00
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 100mg.
b. Trimetoprim 20mg.
1. tab. Kotrimoxazole
Pediatrik
Phyt 55,00
Kotrimoxazole Phap 63,00
Kotrimoksazol DOEN II
(Pediatrik)
Infa 65,00
2 Kotrimoksazol (Pediatrik)
Kombinasi tiap 5 ml suspensi :
a. Sulfametoksazol 200mg
b. Trimetoprim 40mg
1. sir., btl @ 60ml Omegtrim Muti 2.484,00
Sultrimmix Bern 2.500,00
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Infa 2.600,00
Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
Tetrasiklin HCL
Oksitetrasiklin HCl
Doksisiklin
Kloramfenikol
susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @
60ml
11
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)
Kombinasi :
b. Trimetoprim 80mg
1. tab. Ulfaprim Hexp 130,00
Kotrimoksazol Phap 135,00
Sisoprim Prom 137,20
Sultrimmix Bern 140,00
Kotrimoksazol Infa 140,00
4 Kotrimoksazol Forte
Kombinasi :
b. Trimetoprim 160mg
1. tab./kap. Sultrimmix DS Bern 250,00
Ratrim Forte Rama 250,00
Sisoprim Forte Prom 255,90
Fasiprim Forte Ifar 280,00
Graprima Forte Graf 285,00
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
1. Erythromycin Infa 400,00
Trovilon Ifar 525,00
2. tab. 500mg Eryra Forte Rama 850,00
Eritromisin Infa 929,00
3. Kemothrocin Phyt 7.110,00
Erythromycin Infa 7.250,00
2
1. tab. 500mg Sorov Soho 1.200,00
Ismacrol Temp 1.200,00
Rofacin Cors 1.475,00
Spiramisin Infa 1.500,00
3
1. kaps. 150mg Clindamycin Infa 370,00
Lindan Cors 375,00
Clindamycin Dexa 375,00
Dacin 150 Mers 380,00
2. kaps. 300mg Clindamycin Infa 580,00
Klindamisin Bern 590,00
Clinoma 300 Rama 590,00
Clindamycin Dexa 600,00
Glomasin 300 Luca 600,00
Dacin 300 Mers 600,00
kaps. 250mg (sebagai Stearat)
sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl
@ 60ml
Spiramisin
Klindamisin
12
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
4 Roxithromycin
1. tab. 150mg
Maks 10 hari
/kasus
Sitro 150 Intr 1.900,00
Ixor Soho 1.900,00
Simacron Temp 1.900,00
Rulid Aven 2.000,00
2. tab. 300mg
Maks 10 hari
/kasus
Sitro 300 Intr 4.300,00
5 Azithromycin
1. tab. 250mg
Maks 3 tab/kasus
Zicho 250 Nich 7.350,00
Zycin Intr 7.500,00
2. tab. 500mg
Maks 3 tab/kasus
Azitromycin Kifa 7.500,00
Zycin 500 Intr 10.000,00
Binozyt Sand 10.000,00
3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml
1 btl/kasus
Ethrimax Ethi 38.500,00
4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml Azomax DS Dexa 39.000,00
Azitromisin Soho 39.000,00
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
1. Gentamycin Infa 3.100,00
Ethigent Ethi 3.187,00
2 Streptomisin
1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @
1ml
Streptomycin Meiji Meij 3.212,00
2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @
1ml
Streptomycin Meiji Meij 9.460,00
3 Amikasin sulfat
1. inj. 250mg, vial @ 2ml Amikacin Dexa 60.000,00
Mikasin Dank 65.000,00
2. inj. 500 mg, vial @ 2ml Amikacin Dexa 98.000,00
Mikasin Dank 107.000,00
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin
1. tab. 500mg Ciprofloksasin Hexp 260,00
Ciprofloxacin Phap 260,00
Ciprofloxacin Bern 265,00
Siprofloksasin Infa 283,00
Ciprofloxacin Prom 287,30
1 btl/kasus
inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
13
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
1 Siprofloksasin
2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml
4 btl/hari
Ciprofloksasin Hexp 22.000,00
Ciprofloxacin Bern 24.000,00
Starquin Dexa 24.000,00
Glojaya Mari 24.000,00
Ciprofloxacin Fres 24.500,00
2 Levofloxacin
1. tab. 500mg 10 hari
Lovequin Kifa 575,00
Levofloxacin Bern 600,00
Levofloxacin Dexa 600,00
Levofloxacin Infa 600,00
Levofloxacin Soho 600,00
2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml Levoxal Sand 60.000,00
Tevox Acta 64.000,00
Levofloxacin Dexa 64.000,00
Levofloxasin Bern 65.000,00
Levofloxacin Nove 65.000,00
3 Ofloksasin 10 hari
1. tab. 200mg Ofloxacin Infa 400,00
Flotavid 200 Mers 400,00
Ofloxacin Nove 400,00
2. tab. 400mg Grafloxin 400 Graf 700,00
Ofloxacin Infa 700,00
Ofloxacin Nove 700,00
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
1. kap./kaps. 500mg Cefadroksil Hexp 550,00
Sefadroksil Bern 580,00
Cefadroxil Dexa 600,00
Cefadroxil Ifar 600,00
Cefadroxil Soho 600,00
2. Cefadroksil Hexp 6.400,00
Cefadroxil Ifar 6.400,00
Sefadroksil Bern 6.500,00
Cefadroxil Infa 6.500,00
3. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml Lostacef Ifar 11.000,00
Cefadroxil Soho 12.000,00
1 btl/hari
maks 10 hari
sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
14
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Sefotaxim
1. serb. inj. 1000mg, vial Cefotaxime Hexp 4.000,00
Sefotaksim Bern 4.500,00
Cefotaxime Dexa 4.500,00
Cefotaxime Phap 4.500,00
3 Seftriakson
1. serb. inj. 1000mg, vial Seftriaxone Bern 4.500,00
Ceftriaxone Hexp 4.500,00
4 Ceftazidime
1. serb. inj. 1000mg, vial
10 hari
Ceftazidime Dexa 22.000,00
Ceftazidime Hexp 22.000,00
5 Cefuroxime axetil
1. tab. salut 250mg
10 tab/kasus
Zinnat Glax 5.940,00
2. tab. salut 500mg
10 tab/kasus
Zinnat Glax 9.120,00
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin Hidrokhlorida
1. serb. inj. 500 mg, vial Vancep Prat 187.000,00
2 Teicoplanin
1. inj. 400mg Targocid Aven 374.000,00
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Sulfasalazin
1. tab. 500mg
60 tab/bln
Lazafin Nove 1.750,00
Sulfitis Prat 1.800,00
2 Mesalazine
a. episode akut colitis ulcerativa
b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap
sulfonamida
1. tab. 250mg
60 tab/bln
Salofalk Dava 4.950,00
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTILEPRA
1 Rifampisin
1. tab. 300mg
3 vial/hari selama
5 hari
(lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
Untuk colitis ulcerativa
Untuk:
Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan
kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika
lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil
resistensi test)
15
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol Hidroklorid
1. tab. 250mg Tibitol Mers 315,00
Etambutol Mari 340,00
2. tab. 500mg Tibitol Mers 435,00
Ethambutol Bern 440,00
Tibigon Hexp 440,00
2 Isoniazid
1. tab. 100 mg Isoniazid Aptk 55,00
2. tab. 300 mg I.N.H Kifa 91,80
Isoniazide Infa 139,00
3 Pirazinamid
1. tab. 500 mg Pyrazinamide Prom 197,70
Pyrazinamide Infa 205,00
Siramid Mers 235,00
4 Rifampisin
1. tab. 300 mg Rifampicin Infa 455,00
2. tab. 450 mg Merimac 450 Mers 500,00
Rifampisin Bern 600,00
Rifampicin Land 600,00
3. tab. 600 mg Rifampisin Bern 780,00
Rifampisin Infa 875,00
Merimac 600 Mers 900,00
5 Kombinasi / Fixed Dose Combination :
a. Rifampicin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. Pyrazinamide 400 mg
d. Ethambutol 275 mg
1. tab. FDC 4 Phap 2.142,86
Rifastar Infa 3.449,00
Rimstar 4 FDC Sand 4.700,00
6 Kombinasi / Fixed Dose Combination :
a. Rifampisin 450mg
b. Isoniazid 300mg
1. kap.
30 tab/bln, maks 4
bulan
Rimactazid 450/300 Sand 6.500,00
1 tab/15 KgBB,
maks selama 2
bulan pertama
Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien
dewasa
16
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
7 Kombinasi :
a. Rifampisin 75mg
b. Isoniazid 50mg
c. Pyrazinamid 150mg
1. tab. kunyah 275mg
1 tab/5 KgBB,
maks 2 bulan
pertama
Rimcure Paed Sand 2.200,00
8 Kombinasi :
a. Rifampisin 75mg
b. Isoniazid 50mg
1. tab. kunyah
1 tab/5 KgBB,
maks 4 bulan
Rimactazid Paed Sand 2.000,00
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
1. tab. 125mg Griseovulfin Infa 195,00
Griseofulvin Phap 195,00
2. tab/kap. 500mg Rexavin Ifar 880,00
Omefulvin Muti 880,00
2 Ketokonazol
1. tab. 200mg Ketokonazol Hexp 330,00
Ketoconazole Prom 354,70
Tokasid Graf 425,00
Dexazol Dexa 450,00
2. krim 2%, tube @5g
2 tube/kasus
Mycazol Erli 2.700,00
2 tube/kasus
Ketokonazol Kifa 2.700,00
Zoloral Ikap 3.100,00
Sporrex Temp 3.100,00
3 Nistatin
1. tab. salut 500.000 IU
30 tab/bulan
Nistatin tsg Phap 570,00
2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml Nyndia Guar 19.250,00
Untuk infeksi jamur oral
Enystin Dank 19.300,00
Kandistatin Mefa 19.300,00
3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml Cazetin Ifar 16.800,00
Untuk infeksi jamur oral
4. tab. vagina 100.000 IU
7-10 tab/kasus
Nistatin Vaginal Phap 350,00
Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien
anak
2 btl/kasus untuk
1 minggu
2 btl/kasus untuk
1 minggu
17
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
4
1. supp. vaginal 90mg
10 supp/kasus
Albothyl Phar 15.000,00
5
1. kaps. 150mg Kifluzol Kifa 18.700,00
Fludis Bern 23.900,00
2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml Fluconazole Bern 80.000,00
Fluconazole Nove 80.000,00
Cryptal Prat 80.000,00
6
1. serb. injeksi 50mg, vial Mycamine Aste 340.000,00
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1
1. tab. 250mg Metronidazole Phap 90,00
Metronidazole Phyt 99,00
2. tab. 500mg Metronidazole Phyt 124,70
Metronidazole Bern 165,00
Metronidazol Rama 165,00
Grafazol Graf 170,00
3. sir. susp. 125mg/5ml, btl @ 60ml Omenizol Muti 4.000,00
Farizol Ifar 4.200,00
4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml
3 btl/hari
Metronidazol Fres 7.700,00
Diazole Bbmi 8.000,00
Metronidazole Bern 8.000,00
Metronidazole Nove 8.000,00
5. ovula 500mg Vagistin Comb 5.200,00
Vagizol Kifa 5.324,00
6.5.2 ANTIMALARIA
1
a. Pirimetamin 25mg
b. Sulfadoksin 500mg
1. kap. Plasmodin Ifar 650,00
2
1. tab. 200mg Kuinin Aptk 711,00
Untuk kandidiasis sistemik
Micafungin Sodium
Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah
resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil
kultur)
Metronidazol
1 kaps/hari
selama 7 hari
Antimalaria DOEN
Kombinasi :
Kuinin
Untuk malaria cerebral
1 vial/hari selama
7 hari
Polikresulen (Kondensasi metakresol
sulfonat & metanal)
Fluconazol
18
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
3
1. tab. 15mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap 109,00
4
a. Artemether 20mg
b. Lumefantrine 120mg
1. tab.
24 tab/kasus
Coartem Nova 3.850,00
5
1. inj. 80 mg Artemether injeksi Aptk 24.106,00
6.6 ANTI VIRUS
6.6.1 ANTI HERPES
1
1. tab. scored/kap. 200mg Zorel Dexa 240,00
Acyclovir Infa 250,00
Acifar Ifar 275,00
Acyclovir Yari 275,00

2. tab. scored 400mg Acyclovir Hexp 340,00
Acyclovir Infa 340,00
Zorel Dexa 350,00
Scanovir Temp 360,00
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1
a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24
minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48
minggu
1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys Roch 1.724.504
2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys Roch 1.747.508
2 Ribavirin
1. tab. 200mg Copegus Roch dijamin
PT Roche
Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :
Kombinasi :
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
Artemether
Asiklovir
Pegylated Interferon -2a.
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan
HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.
Primakuin
19
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
3 Telbivudin
1. tab. 600 mg Sebivo Nova 40.000,00
3 Lamivudin
1. tab. 100mg Heplav Kifa 3.666,00
4 Adefovir dipivoxil
a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan
DNA HBV rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan
pemberian analog nukleosida
a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan
ginjal.
b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak
menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai
24.
1. tab. 10mg
30 tab/bln,
maks 48 minggu
Hepsera Glax 33.327,00
7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO
1
1. tab. 1mg (tartrat)
8 tab/minggu
Ericaf Temp 2.500,00
2.
1. tab. 8mg
15 tab/kasus
Vertikaf Kifa 1.640,00
Betaserc Abbt 2.000,00
3.
1. tab. 6mg
15 tab/kasus
Vastigo Dexa 380,00
Versilon 6 Mers 380,00
Noverty Nove 380,00
Vercure Temp 380,00
Lexigo Mola 385,00
8 - ANTIPARKINSON
1
1. tab. 2mg Triheksifenidil HCl Yari 40,00
Triheksifenidil HCl Infa 41,00
Hexymer-2 Mers 80,00
Triheksifenidil HCl.
Ergotamin
Untuk serangan migren akut
Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
Betahistine mesilat
Diberikan pada:
Tidak diberikan pada:
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
20
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2
a. Levodopa 100mg
b. Benzerasid 25mg
1. kaps
180 kaps/bln
Levoben Mers 2.000,00
Leparson Dexa 2.100,00
Levazide Pyri 2.200,00
Madopar Roch 2.350,00
3
1. tab. 0.375mg
30 tab/bln
Sifrol ER Boeh 10.200,00
2. tab 0.750mg
30 tab/bln
Sifrol ER Boeh 18.000,00
4
a. Levodopa 100mg
b. Carbidopa 25mg
c. Entecapone 200mg
1. tab.
90 tab/bln
Stalevo Nova 11.330,00
5
1. tab. prolonged release 2mg
30 tab/bln
Requip Glax 6.367,00
30 tab/bln
30 tab/bln
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
1
1. tab. 60 mg
120 tab/bln
Mestinon Tmin 6.960,00
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
1
1. tab. 1mg Starfolat Dexa 110,00
Anemolat Phap 110,00
2
1. tab salut 300 mg Hemafort Phap 450,00
2. sir. 15mg/5ml, btl @100ml Ferokid Dank 22.000,00
3. drop 15mg/ml, btl @15ml Ferokid Dank 15.000,00
Ropinirole
Pyridostigmine
Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
Asam Folat
Besi (II) Sulfat. 7H
2
O
Kombinasi :
Pramipexole HCl
Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di
bawah 50 tahun
Kombinasi :
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
21
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
3
1. tab. 50 mcg Vitamin B12 Mari 15,00
Sianokobalamin Kifa 17,00
4
1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml Rinofer Yari 78.000,00
Nefrofer Kalb 80.000,00
5
1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml Cosmofer Prat 50.000,00
10.2 ANTIKOAGULASI
1
1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap 580,00
2
1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml
Dosis sesuai
dengan target
APTT (maks
20.000-40.000
IU/hari)
Inviclot Prat 60.000,00
3
1. tab. scored 2mg (garam Na/K) Simarc 2 Prat 670,00
4
1. kap./tab. 250 mg Lexatrans 250 Mola 500,00
Kalnex Kalb 545,00
Transamin Ppin 545,00
Clonex Cors 550,00
2. kap./tab. 500 mg Asam Traneksamat Bern 770,00
Nexitra Ifar 800,00
Lexatrans 500 Mola 800,00
Clonex Cors 825,00
Kalnex Kalb 825,00
Transamin Ppin 825,00
3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Soho 3.000,00
Haemostop Nove 3.070,00
Tranexid Dexa 3.100,00
Kalnex Kalb 3.100,00
4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Hexp 4.200,00
Tranexid Dexa 4.250,00
Haemostop Nove 4.290,00
Kalnex Kalb 4.300,00
Hanya untuk hipofibrinogenemia
Fitomenadion (vitamin K)
Heparin Natrium
Warfarin
Untuk terapi trombosis Dosis harian
sesuai dengan
INR
(2-4mg/hari)
Asam Traneksamat
Sianokobalamin (Vitamin B
12
)
Low Molecule Iron (III) Sucrose
Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana
kadar Hb < 10 g/dL.
Low Molecular Weight
Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana
kadar Hb < 10 g/dL.
22
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
5
1. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.3ml
2 vial/hari
Fraxiparine Glax 64.973,00
2 vial/hari
2 vial/hari
6
1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml
2 vial/hari
Lovenox Aven 53.000,00
2 vial/hari
2 vial/hari
7
1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml
1 vial/hari
Arixtra Glax 292.000,00
8
1. tab. 10mg
30 tab, pasca
operasi
Xarelto Bayr 24.750,00
9
1. kaps. 75mg
60 tab, pasca
operasi
Pradaxa Boeh 12.936,00
2. kaps. 110mg
60 tab, pasca
operasi
Pradaxa Boeh 12.936,00
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan
knee replacement
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
Fondaparinux
Rivaroxaban
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan
knee replacement
Dabigatran Etexilate
Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
23
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1
1. cairan 3%, btl @100ml Hidrogen Peroksida Aptk 2.600,00
2
1. serb., ktg @ 5g Kalium Permanganat Aptk 5.000,00
3
1. larutan 10%, btl @30ml Povidon Iodine Nufa 2.500,00
2. larutan 10%, btl @60ml Septika Ikap 4.000,00
11.2 DESINFEKTAN
1
1. lar. 0.1%, btl @200ml Rivanol Mola 1.400,00
Rivanol 0,1% Ikap 2.900,00
2
1. btl @100ml Alkohol Mola 2.625,00
Alkohol 70% Nufa 2.700,00
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12.1 DIURETIK
1
1. tab. 2.5mg
30 tab/bulan
Lorinid Mite Acta 1.100,00
2
1. tab. 40mg Furosemide Infa 90,00
Furosix Land 91,00
2. inj. 10mg/ml, amp @2ml Furosemid Infa 1.830,00
Glosix Luca 1.850,00
Farsix Prat 1.850,00
3. inj. 20mg/ml, amp @2ml Edemin Ikap 2.400,00
Impugan Acta 2.450,00
3
1. tab. 25mg Hidroklorotiazid Kifa 26,00
Hidroklorotiazid Infa 36,00
4
1. lar. infus 20%, btl @500ml
2 btl/hari
Mannitol Finu 39.000,00
Infusan M20 Sanb 39.000,00
Otsu Manitol 20 Otsu 39.500,00
5
1. tab. 25mg Spironolacton Dexa 340,00
Spironolakton Otto 350,00
Manitol
Spironolakton
Etakridin (Rivanol)
Etanol 70%
Amilorid HCl
Furosemid
Hidroklorotiazid (HCT)
Hidrogen Peroksida
Kalium Permanganat
Povidon Iodida
24
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
5
2. tab. 100mg Spironolacton Dexa 950,00
Spironolakton 100 Otto 1.000,00
Spirola Dank 1.100,00
Carpiaton 100 Prat 1.100,00
6
a. Spironolakton 25mg
b. Thiabutazide 2.5mg
1. tab.
Spironolakton 25 mg
+ Thiabutazide 2,5
mg
Aptk 1.386,00
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT
1
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi
1. tab. 1mg
30 tab/bln
Hytrin Abbt 2.950,00
Hytroz Dexa 2.950,00
2. tab. 2mg
30 tab/bln
Hytrin Abbt 5.200,00
Hytroz Dexa 5.200,00
2
1. tab. 1mg
30 tab/bln
Cardura Pfiz 3.500,00
2. tab. 2mg
30 tab/bln
Cardura Pfiz 5.500,00
3
1. kaps. lunak 0.5mg Avodart Gski 8.500,00
4
1. tab. 0.2mg
30 tab/bln
Harnal D Aste 7.700,00
2. tab 0.4mg
30 tab/bln
Harnal OCAS Aste 9.100,00
12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1
1. kaps. 400mg Urinter Intr 2.000,00
Urixin Abbt 2.550,00
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
1. tab. 5mg Glibenklamide Infa 52,00
Vorbet Prom 52,30
Glidanil 5 Mers 60,00
Glibenclamide Phap 60,00
Dutasteride
Tamsulosine
Asam Pipemidat
28 kaps/kasus
Spironolakton
Kombinasi :
Terazosin HCl
Doxasozin Mesylate
25
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Gliclazide
1. tab. 80mg
60 tab/bln
Gored Bern 242,00
Glucodex Dexa 310,00
Fredam Nove 310,00
Glikamel Phar 310,00
Glicab Temp 310,00
2. tab. 30mg
60 tab/bln
Diamicron MR Serv 605,00
3 Glipizide
1. tab. 5mg
90 tab/bln
Glipizide Aptk 366,00
4 Glikuidon
1. tab. 30mg
90 tab/bln
Glidiab Soho 1.050,00
Lodem Dexa 1.100,00
Glurenorm Boeh 1.350,00
5 Glimepiride
1. tab. 1mg
60 tab/bln
Glimepiride Bern 450,00
Mepirilid Comb 450,00
Glimepiride Hexp 450,00
Solosa 1 Sano 450,00
Metrix Kalb 480,00
2. tab. 2mg
60 tab/bln
Actaryl Acta 550,00
Diaversa Dexa 550,00
Glimepiride Hexp 550,00
Relide 2 Prat 550,00
Solosa 2 Sano 550,00
3. tab. 3mg
60 tab/bln
Glimepiride Hexp 1.100,00
Glimepiride Bern 1.190,00
Norizec Dava 1.190,00
Diaversa 3 Dexa 1.200,00
Metrix Kalb 1.200,00
Solosa 3 Sano 1.200,00
4. tab. 4mg
30 tab/bln
Glimepiride Hexp 1.400,00
Glimepiride Bern 1.500,00
Diaversa 4 Dexa 1.500,00
Metrix Kalb 1.500,00
Relide 4 Prat 1.500,00
Solosa 4 Sano 1.500,00
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
1. tab. 500mg
90 tab / bln
Metformin Hexp 110,00
Diabemin Dexa 120,00
Omeglucophage Muti 120,96
Metformin Bern 125,00
Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal
ringan sampai berat
26
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
1 Metformin
1. tab. 500mg
90 tab / bln
Glikos Ifar 125,00
Gludepatic Prat 125,00
2. tab. 850mg
60 tab / bln
Metformin Dexa 230,00
Metformin Bern 245,00
Gliformin Temp 270,00
Glucotika Ikap 300,00
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose
1. tab. 50mg
90 tab. / bln
Acrios Acta 975,00
Glucobay Bayr 975,00
Eclid Dexa 975,00
2. tab.100mg
60 tab. / bln
Acrios Acta 1.575,00
Glucobay Bayr 1.575,00
Eclid Dexa 1.575,00
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga bladder cancer
1. tab. 15mg
30 tab/bln
Pionix Dank 4.000,00
Deculin Dexa 4.000,00
Actos/Pioglitazone TI Take 4.000,00
2. tab. 30mg
30 tab/bln
Pionix Dank 6.000,00
Deculin Dexa 6.000,00
Actos/Pioglitazone TI Take 6.000,00
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL
1 Human Insulin
a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka
DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml Humulin 30/70 Elly 214.000,00
Humulin N Elly 214.000,00
Humulin R Elly 214.000,00
Actrapid HM Novo 215.000,00
Insulatard HM Novo 215.000,00
Mixtard 30 HM Novo 215.000,00
2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Sansulin N Sanb 84.000,00
Sansulin R Sanb 84.000,00
Humulin 30/70
Cartridge
Elly 89.000,00
Humulin N. Cartridge Elly 89.000,00
Humulin R. Cartridge Elly 89.000,00
Tidak diberikan pada pasien dengan :
27
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
1 Human Insulin
3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml Actrapid HM Penfill Novo 85.000,00
Insulatard HM Penfill Novo 85.000,00
Mixtard HM Penfill Novo 85.000,00
2 Analog Insulin
1. Basal Insulin Analog
a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Lantus Solostar Pen Aven 110.000,00
b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Levemir FlexPen Novo 112.000,00
2. Rapid Insulin Analog
a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Apidra Solostar Pen Aven 100.000,00
b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humalog Elly 102.000,00
c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml NovoRapid FlexPen Novo 102.000,00
d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml NovoRapid Vial Novo 217.000,00
3. Mix Insulin Analog
a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Novo Mix FlexPen Novo 117.000,00
b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humalog Mix 25 Elly 117.000,00
13.3 HORMON KELAMIN
13.3.1 ESTROGEN
1 Bromocriptine
1. tab. 2.5mg Bromocriptine Aptk 12.447,00
2 Etinilestradiol
1. tab. 0.05mg
30 tab/bln
Lynoral Sche 1.360,00
13.3.2 PROGESTERON
1 Noretisteron
1. tab 5 mg
30 tab/bln
Norestil Guar 2.640,00
Norelut Dexa 2.750,00
Primolut N Bayr 3.100,00
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
28
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Medroxyprogesterone
1. tab 5 mg
30 tab/bln
Medroxyprogesteron
e
Aptk 2.450,00
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Lugol
1. lar, btl @30ml Larutan Lugol Aptk 3.300,00
2 Natrium Tiroksin
1. tab. 0.1mg
60 tab/bln
Euthyrox Merc 950,00
3 Propiltiourasil
1. tab. 100mg
90 tab/bln
Propiltiourasil Infa 291,00
4 Karbimazol
1. tab. 5mg
90 tab/bln
Neo-Mercazole Nich 795,00
5 Thiamazol
1. tab. 5mg
120 tab/bln
Thyrozol Merc 689,00
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
1. tab. 0.5mg Deksametason Mari 30,00
Lanadexon Land 35,00
Dexamethasone Prom 61,60
Danasone Hexp 67,00
Dexamethasone Graf 70,00
2 Metil Prednisolon
1. tab. 4mg Glomeson Luca 300,00
Methylprednisolone Phap 300,00
Methylprednisolone Yari 300,00
Metil Prednisolon Nula 308,00
Methylprednisolone Nove 310,00
2. tab. 8mg Metil Prednisolon Bern 450,00
Methylprednisolone Nove 450,00
Metil Prednisolon Nula 450,00
Grason 8 Graf 500,00
3. tab. 16mg Methylprednisolone Nove 900,00
Metil Prednisolon Soho 1.000,00
4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml Metil Prednisolon Bern 26.000,00
Methylprednisolone Dexa 26.000,00
Methylprednisolone Phap 26.000,00
Novestrol Nove 30.000,00
Solumedrol Pfiz 32.400,00
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
29
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
3 Prednison
1. tab. 5mg Nufapredson Nufa 52,00
Pehacort Phap 90,01
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl.
1. tab. 30mg
60 tab/bln
Diltiazem Dexa 125,00
Diltiazem Infa 125,00
Farmabes Prat 140,00
2 Isosorbid Dinitrat
1. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Infa 80,00
Isosorbid Dinitrat Land 80,00
Isonat 5 Kifa 82,00
Farsorbid 5 Prat 85,00
2. tab. sublingual 10mg Isonat 10 Kifa 190,00
Farsorbid 10 Prat 190,00
Vascardin Nich 200,00
3. inj. 10mg/10ml, amp @10ml Isoket Glax 54.780,00
Cedocard Dava 55.000,00
Isorbid Phar 55.000,00
Farsorbid Prat 55.000,00
3 Gliseril Trinitrat
1. tab. 2.5mg Nitrokaf Retard Kifa 1.370,00
2. tab. 5mg Nitrokaf Retard Forte Kifa 2.400,00
14.2 ANTIARITMIA
1 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp.
@1ml
2 Propranolol HCl
1. tab. 10mg
90 tab/bln
3 Amiodaron HCl
1. tab. 200mg
30 tab/bln
Kendarone Dava 1.525,00
Tiaryt Prat 1.525,00
Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD
(lihat kelas terapi 3 nomor 3)
(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)
30
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
3 Amiodaron HCl
2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml Kendarone Dava 16.500,00
Tiaryt Prat 16.500,00
Cordarone Sano 20.400,00
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
1. tab. scored 12.5mg
90 tab/bln
Dexacap Dexa 64,00
Captopril Hexp 64,00
Captopril Phap 64,00
Captopril Infa 65,00
2. tab. scored 25mg
90 tab/bln
Captopril Phap 90,00
Dexacap Dexa 100,00
Farmoten Prat 100,00
3. tab. 50mg
90 tab/bln
Dexacap Dexa 165,00
2 Lisinopril
1. tab. 5mg
30 tab/bln
Tensiphar Acta 525,00
Noperten Dexa 535,00
Interpril Intr 535,00
2. tab.10mg
30 tab/bln
Tensiphar Acta 910,00
Odace 10 Dava 920,00
Noperten Dexa 920,00
3 Ramipril
1. tab. 1,25mg
30 tab/bln
Ramixal 1,25 Sand 1.375,00
2. tab. 2,5mg
30 tab/bln
Vivace Acta 1.450,00
Cardace Sano 1.450,00
Tenapril Dexa 1.500,00
Prohytens 2,5 Nove 1.500,00
Ramixal Sand 1.600,00
3. tab.5mg
30 tab/bln
Tenapril Dexa 1.900,00
Prohytens 5 Nove 1.900,00
Ramixal 5 Sand 2.000,00
Untuk kasus rawat inap
31
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
4. tab.10mg
30 tab/bln
Prohytens 10 Nove 3.000,00
Ramixal Sand 3.100,00
4 Imidapril
1. tab. 5mg
30 tab/bln
Tanapress Tana 2.880,00
2. tab. 10mg
30 tab/bln
Tanapress Tana 4.265,00
5 Perindopril Arginine
1. tab. 5mg
30 tab/bln
Bioprexum Serv 2.200,00
14.3.2 BETA BLOCKER
1 Propranolol HCl.
1. tab.10mg
90 tab/bln
Propranolol Dexa 70,00
Farmadral Prat 110,00
2. tab. 40mg
30 tab/bln
Propranolol Dexa 115,00
2 Atenolol
1. tab. 50mg
30 tab/bln
Farnormin Prat 425,00
Tensinorm Mdkn 429,00
2. tab. 100mg
30 tab/bln
Tensinorm Mdkn 540,00
3 Bisoprolol
1. tab 5mg
30 tab/bln
Bisoprolol Hexp 1.000,00
Bipro Prat 1.075,00
Bisovell Nove 1.090,00
Beta-One Dank 1.700,00
Biscor Dexa 1.700,00
Concor 5 Merc 1.900,00
Maintate Tana 1.900,00
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Nifedipin
1. tab. 10mg
90 tab/bln
Nifedipin Dexa 100,00
Farmalat Prat 110,00
Ramanif 10 Rama 110,00
Nifedipin Kifa 126,00
2. tab. oros 20mg
30 tab/bln
Adalat Oros Bayr 3.000,00
3. tab. oros 30mg
30 tab/bln
Adalat Oros Bayr 3.500,00
2 Amlodipin Besylat
1. tab. 5mg
30 tab/bln
Actapin Acta 370,00
Amlodipin Hexp 380,00
Amlodipin Besylat Infa 380,00
Hanya untuk kasus hipertensi
32
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Amlodipin Besylat
1. tab. 5mg
30 tab/bln
Amlodipine Land 380,00
Lupin 5 Mari 380,00
2. tab. 10mg
30 tab/bln
Actapin Acta 660,00
Amlodipin Hexp 660,00
Amlodipin Besylat Infa 700,00
Lupin 10 Mari 850,00
Intervask Intr 900,00
Amlodipine Land 900,00
3 Amlodipin Maleat
1. tab. 5mg
30 tab/bln
Amdixal Sand 1.100,00
2. tab. 10mg
30 tab/bln
Amdixal Sand 1.800,00
4 Verapamil
1. tab. 80mg
90 tab/bln
Vemil Rama 320,00
Verapamil Kifa 352,00
5 Diltiazem
1. kap. 100mg
30 tab/bln
Herbesser CD Tana 4.000,00
2. kap. 200mg
30 tab/bln
Herbesser CD Tana 4.380,00
3. inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml
4 amp/hari
Farmabes Prat 56.000,00
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada
kasus rawat inap
4. inj. 50mg, amp @ 5ml
4 amp/hari
Herbesser Tana 144.500,00
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada
kasus rawat inap
6 Nikardipin Hidroklorida
1. inj.10mg/10ml, amp @10ml
4 amp/hari
Perdipine Aste 135.000,00
Tensilo Prat 135.000,00
7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
1. tab. 30mg Nimotop Bayr 5.650,00
2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml Nimotop i.v Bayr 195.000,00
Ceremax i.v Dank 195.000,00
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Valsartan
1. tab. 80mg
30 tab/bln
Valsartan NI Nova 4.000,00
2. tab. 160mg
30 tab/bln
Valsartan NI Nova 6.100,00
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
33
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Irbesartan
1. tab. 150mg
30 tab/bln
Irbesartan Land 1.700,00
Irtan Ikap 2.000,00
Irbedox Sand 2.200,00
Irvebal Aven 2.500,00
2. tab. 300mg
30 tab/bln
Irbesartan Infa 3.000,00
Irbesartan Land 3.250,00
Irtan Ikap 3.500,00
Irvebal Aven 3.750,00
Irbedox Sand 3.750,00
3 Telmisartan
1. tab. 80mg
30 tab/bln
Micardis Boeh 6.100,00
4 Candesartan Cilexetil
1. tab. 8mg
30 tab/bln
Canderin Dexa 3.300,00
Candesartan TI Take 3.800,00
2. tab. 16mg
30 tab/bln
Canderin Dexa 5.800,00
Candesartan TI Take 6.100,00
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Klonidin HCl
1. tab. 0,15mg Clonidine Infa 190,00
Clonidine Kifa 195,00
2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml
2 amp/hari
Catapres Boeh 33.550,00
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
2 Metildopa
1. tab. 250mg Dopamet Acta 1.000,00
3 Beraprost Sodium
1. tab. 20mcg Dorner Aste 4.800,00
4 Terazosin HCl
1. tab. 1mg
30 tab/bln
2. tab. 2mg
30 tab/bln
5 Doxasozin Mesylate
1. tab. 1mg
30 tab/bln
2. tab. 2mg
30 tab/bln
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)
Selektif untuk wanita hamil
Untuk hipertensi pulmonal
120-160 mcg /hari
34
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Digoksin
1. tab. 0,25mg
30 tab/bln
Digoksin Yari 99,00
Fargoxin Prat 110,00
Digoxine Infa 130,00
2 Bisoprolol
1. tab. 2,5mg
30 tab/bln
Beta-One Dank 1.700,00
Concor Merc 1.900,00
Maintate Tana 1.900,00
3 Carvedilol
b.
1. kap. 6,25mg
30 kap / bln
Vbloc Kalb 1.000,00
Carbloxal Sand 1.050,00
4 Ramipril
1. tab. 1,25mg
30 tab/bln
2. tab. 2,5mg
30 tab/bln
3. tab. 5mg
30 tab/bln
4. tab .10mg
30 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tab./tab. kunyah 80mg
30-60 tab/bln
Miniaspi Mers 148,00
Cartylo Kifa 180,00
Aspilets Dava 193,00
2. tab./tab. salut enterik 100mg
30-60 tab/bln
Gramasal Graf 145,00
Astika Ikap 145,00
Aptor Nich 157,00
Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris
stabil
(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan
penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah
terkompensasi
35
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Clopidogrel
a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan
Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut:
NON STEMI (unstable angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton pump
inhibitor (PPI)
1. tab. 75mg Placta Acta 4.000,00
Vaclo Dexa 4.000,00
Clopidogrel Hexp 4.000,00
CPG Kalb 4.000,00
Clopisan Sand 4.000,00
Plavix Sano 6.500,00
3 Cilostazol
1. tab. 100mg
60 tab/bln
Cilostazol Bern 3.200,00
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase
1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml
1 vial/kasus
Streptase Dexa 3.100.000,00
2 Alteplase
1. inj. 50 mg, vial @50ml
2 vial/kasus
Actilyse Boeh 4.500.000,00
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
1
1. tab. 500mg Asetosal Phap 143,00
15 - OBAT UNTUK SYOK
15.2 SYOK KARDIOGENIK
1 Dopamin Hidroklorid
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis akut
c. Syok septik
5 vial/hari
Glomin Luca 12.300,00
Indop 200 Prat 12.300,00
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Hanya untuk:
Tidak untuk syok hipovolemik
Saat akan
dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab.
Selanjutnya
diberikan 2
tab/hari selama 1
minggu.
Maintenance 1
tab/hari selama 1
tahun
Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam
waktu 4,5 jam
36
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
1 Dopamin Hidroklorid
a. Syok kardiogenik
c. Syok septik
5 vial/hari
Udopa Dipa 12.320,00
Pro Infark injeksi Phap 12.613,00
Cetadop Ethi 13.480,00
2 Dobutamin HCl
a. Infark Myocard akut
1. inj. 250 mg, vial @5ml
5 vial/hari
Inotrop Prat 32.000,00
Dobutel Nove 32.945,00
Inodex Dexa 33.000,00
Doburan Dipa 33.000,00
Dominic Kalb 33.000,00
3 Norepinepherine
1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml Raivas Dexa 69.000,00
Vascon Prat 69.300,00
2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml Levosol Kifa 129.500,00
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK, atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.
1. tab. scored/kap. 10mg
30 tab./bln
Simvastatin Hexp 200,00
Simvastatin Bern 225,00
Selvim Ifar 225,00
Simvastatin Nove 225,00
Simvastatin Yari 225,00
2. tab. 20mg
30 tab./bln
Esvat Dexa 500,00
Simvastatin Kifa 500,00
Hanya untuk:
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia dengan:
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
Hanya untuk:
Tidak untuk syok hipovolemik
37
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Pravastatin Sodium
1. tab. 10mg
30 tab./bln
Cholespar Phar 600,00
2. tab. 20mg
30 tab./bln
Pravinat Intr 1.500,00
3 Gemfibrosil
1. tab. 300mg
60 tab/bln
Gemfibrozil Phap 260,00
Scantipid Temp 400,00
Mersikol 300 Mers 460,00
Merzasol Mari 480,00
4 Fenofibrate
1. kaps. 100mg
60 tab/bln
Lipanthyl 100 Abbt 2.000,00
Trolip Dexa 2.000,00

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.2 ANTIBAKTERI
1 Framisetin Sulfat
1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm Sofra-Tulle Aven 10.000,00
Daryant-Tulle Dava 10.000,00
2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm Daryant-Tulle Dava 5.000,00
2 Natrium Fusidat
1. salep 20mg/g, tube @5g
1 tube/kasus
Fucilex Mola 7.315,00
2. krim 20mg/g, tube @5g
1 tube/kasus
Fucilex Mola 7.315,00
Fusycom Comb 7.500,00
Fuson Pyri 7.590,00
3 Perak Sulfadiazin
1 tube/kasus
Burnazin Dava 31.790,00
2 tube/kasus
Burnazin Dava 297.990,00
Hanya untuk luka bakar yang luas
17.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN
Kombinasi :
a. Asam Benzoat 6%
b. Asam Salisilat 3%
1. salep, pot @30g
1 pot/kasus
Antifungi Salep
Kombinasi
Mari 3.800,00
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160
mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes
mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama
6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar
Trigliserida > 250 mg/dL
38
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Mikonazol
1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g
2 tube/kasus
Miconazol Kifa 3.000,00
17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason
1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g
2 tube/kasus
Betametason Kifa 1.900,00
Betametason Phap 1.924,00
Orsaderm Ifar 2.150,00
2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g
1 tube/kasus
Scanderma Temp 2.500,00
2 Hidrokortison Asetat
2 tube/kasus
Hydrocortison Mari 2.340,00
2. krim 2,5%, tube @5g
2 tube/kasus
Hidrokortison Ikap 2.400,00
Hidrokortison Asetat Infa 2.600,00
Hydrocortison Phap 2.700,00
Nestacort Ifar 2.800,00
3 Desoksimetason
1. krim 0,25%, tube @10g
1 tube/kasus
Denomix Comb 10.000,00
Dexocort Kifa 10.800,00
Pyderma Pyri 10.800,00
2. krim 0,25%, tube @15g
1 tube/kasus
Inerson Intr 15.000,00
4 Diflukortolon Valerat
1. salep berlemak 0,1%, tube @10g
1 tube/kasus
Nerilon Intr 14.000,00
17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Salep 2 - 4
Kombinasi :
a. Asam Salisilat 2%
b. Belerang Endap 4%
1. salep, pot @30g
1 pot/kasus
Salep 2 - 4 Mari 4.000,00
2 Permethrin
1. krim 5%, tube @10gr
2 tube/kasus
Scabimite Gale 11.475,00
17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
1 Urea
1 tube/kasus
Moisderm Intr 8.000,00
1 tube/kasus
Tupepe cream Mdkn 16.115,00
17.7 KAUSTIK
1
1. larutan, btl @10ml
1 btl/kasus
Albothyl Phar 25.000,00
Polikresulen (Kondensasi metakresol
Sulfonat & metanal)
39
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
17.8 LAIN - LAIN
1
1. serb. 2%, ktk @50 gr Talk Salicyl Ikap 800,00
2
1. salep 10%, pot 30 gr
1 pot/kasus
Minyak Ikan Aptk 4.000,00
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 ORAL
1
a. Natrium Klorida 0,70g
b. Kalium Klorida 0,30g
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g
d. Glukosa Anhidrat 4g
1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet
@100g
Ramolit Rama 350,00
2
1. tab. siap larut 600mg
90 tab. / bln
KSR Merc 1.850,00
3 K.L. Aspartate
1. tab. 300mg Kalipar Temp 750,00
Aspar K Tana 1.065,00
4
1. serb, sachet @5g Kalitake Dipa 12.700,00
5
1. tab. 20mg
20 tab/kasus
Zink Infa 425,00
Zincare Kalb 440,00
Diazink Kifa 440,00
Zidiar Temp 440,00
2. sir. 10 mg/ml, btl @100ml
2 btl/kasus
Zinkid Infa 18.725,00
18.2 PARENTERAL
1
1. infus 5%, btl @500ml
3 btl/hari
Glukosa 5% Wida 4.895,00
Ecosol Glukosa 5% Bbmi 5.200,00
Otsu - D5 Otsu 5.950,00
Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan
kadar Kalsium > 5.5 mEq/L guna menunda
dilakukannya hemodialisa.
Zink
Diberikan bersama oralit
Glukosa
Bedak Salisil
Levertran
Garam Oralit II
Kombinasi :
Kalium Klorida
Calcium Polystyrene Sulfonat
15-30 gram/hari
dibagi dalam 2-3
kali pemberian.
Maks selama 5
hari sampai
dengan dialisa
dilakukan
40
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
1
3 btl/hari
Ecosol Glukosa 10% Bbmi 5.500,00
Glukosa 10% Wida 5.500,00
3 btl/hari
Otsu-D40 Otsu 1.980,00
2
1. inj. 7,46%, vial @25 ml
4 vial/hari
Otsu - KCl. 7,46% Otsu 2.050,00
3
1. lar. infus 0,9%, btl @500ml Sod.Chlorida (NaCl)
0,9%
Wida 4.700,00
Ecosol Natrium
Chlorida
Bbmi 4.850,00
Otsu NS Otsu 5.508,00
2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml Sod.Chlorida (NaCl)
0,9%
Wida 7.150,00
Ecosol Natrium
Chlorida
Bbmi 7.500,00
4
1. lar. infus, btl @500ml Ringer Laktat Wida 4.895,00
Ecosol Ringer Laktat Bbmi 5.600,00
Otsu RL Otsu 5.600,00
2. lar. infus, btl @1000ml
3 btl, kecuali pada
pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
WIDA RL Wida 8.000,00
5
a. Dextrosa 5%
b. Natrium Klorida 0,9%
3 btl/hari
WIDA D5-NS Wida 6.750,00
Otsu-D5 NS Otsu 6.800,00
6
a. NaCl 2,34g
b. KCl 0,75g
c. Na Laktat 2,24g
d. Dekstrosa anhidrat 27g
1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
KA EN 3 A Otsu 10.250,00
Tridex 27A Sanb 10.250,00
7
a. NaCl 1,75g
b. KCl 1,5g
c. Na Laktat 2,24g
d. Dekstrosa Anhidrat 27g
3 btl/hari
Wida HSD Wida 9.735,00
KA EN 3 B Otsu 10.250,00
Tridex 27 B Sanb 10.250,00
Kombinasi :
Kombinasi : infus per L
Untuk hipokalemia
Natrium Klorida
3 btl, kecuali
untuk Pasca
Operasi TUR
Prostat, Operasi
Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
3 btl, kecuali
untuk Pasca
Operasi TUR
Prostat, Operasi
Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
Ringer Laktat
3 btl, kecuali pada
pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
Glukosa
Kalium Klorida
41
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
8
1. inj. 8,4%, infus @25ml
6 vial/hari
Meylon Otsu 6.200,00
9
a. Glukosa 5%
3 btl/hari
Wida D5-1/2 NS Wida 7.560,00
Infusan D5 + 1/2 NS Sanb 7.850,00
10
a. Glukosa 2,5%
3 btl/hari
2,5% Glukosa +
0,45% NaCl
Wida 6.800,00
Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu 7.200,00
11
a. Glukosa 5%
3 btl/hari
Wida D5-1/4 NS Wida 7.560,00
Infusan D5 + 1/4 NS Sanb 7.780,00
12
a. Asam Amino 50g/L
b. D.Sorbitol 100g/L
c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L
d. Inositol 0,5g/L
e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L
f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L
g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml
h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L
i. Mineral
2 btl/hari
Aminoplasmal 5% E Bbmi 46.000,00
Aminofusin L 600 Kalb 46.000,00
Aminovel 600 Otsu 48.000,00
13
a. Asam Amino
b. Xylitol
c. Vitamin
d. Mineral
2 btl/hari
Aminosteril N-Hepa Fres 72.000,00
Comafusin Hepar Finu 73.000,00
Aminoleban Otsu 78.000,00
14
a. Asam Amino Essensial 18g
b. Histidin 69g
1. lar. Infus, btl @250ml
1 btl/hari
Eas Pfimmer Finu 57.200,00
Larutan Nutrisi DOEN
Kombinasi :
Larutan Nutrisi Kombinasi
Kombinasi :
Natrium Bikarbonat
42
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
15
a. Fruktosa 60g
b. Glukosa 33g
c. Xylitol 30g
2 btl/hari
Triofusin 500 Kalb 49.400,00
16
a. Na. 100mEQ, K 18mEQ
b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ
c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ
d. Sorbitol 50g
3 btl/hari
Tutofusin Ops Kalb 39.000,00
Futrolit Sanb 39.000,00
17
a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar
Tinggi
b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah
c. Na.Cl (tidak ada tirosin)
1 btl/hari
Aminofusin Hepar Kalb 84.000,00
18
a. Asam Amino 100mg
b. Nitrogen 15,7mg
c. Na. 2 mEQ
d. Asetat 120 mEQ
2 btl/hari
Aminoplasmal 10% E Bbmi 57.500,00
Kalbamin Finu 57.500,00
19
a. Asam Amino 2,72%
b. Sorbitol 15%
2 btl/hari
Pan Amin G Otsu 40.000,00
20
1. lar. infus 20%, btl @100ml Intralipid Fres 85.000,00
Lipofundin MCT/LCT Bbmi 98.000,00
Ivelip Kalb 98.000,00
21
a. Asam Amino 40g
b. Glukosa & elektrolit 80g
1.
2 bag/hari
Combiflex Peri Bbmi 211.750,00
Clinimix Kalb 211.750,00
2 btl/hari maks.
selama seminggu
Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama
3 hari atau lebih
Lar. Infus, Dual Chamber Bag
@1000ml
Kombinasi :
Kombinasi
Nutrisi Lipid MCT/LCT
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral
43
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
22
a. Asam Amino 3%
b. Glukosa 7,5%
c. Elektrolit + Zn
1.
2 bag/hari
Aminofluid Otsu 61.600,00
2.
2 bag/hari
Aminofluid Otsu 115.500,00
23
a. Na 140mEq
b. K 4mEq
c. Cl 109mEq
d. Ca 3mEq
e. Asetat 28mEq
1. lar. infus, btl/softbag @500ml Asering Otsu 10.250,00
Infusan Ring AS Sanb 10.250,00
24
1 btl/hari
Nephrosteril Fres 46.200,00
19 - OBAT MATA
19.1 SISTEMIK
1
1. tab. 250mg
90 tab/bln
Glaucon Cend 1.800,00
19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1
1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml
1 btl/kasus
Pantocain 0,5% Cend 12.500,00
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
1. salep mata 1%, tube @3,5g
1 tube/kasus
Fungicid 1 % Cend 20.500,00
2 Gentamisin
1. salep mata 0.3%, tube @3,5g
1 tube/kasus
Genoint Erla 3.960,00
Genta Cend 24.000,00
2. tts mata 0,3%, btl @5ml
1 btl/kasus
Gentamicin 0,3% Infa 3.000,00
Genoint Erla 4.150,00
3 Oksitetrasiklin
1 tube/kasus
Oxytetracyclin Kifa 1.470,00
4 Natamicin
1. tts. mata 50 mg/0,6 ml, tube @5 x 0,6ml
2 strip/kasus
Natacen Cend 41.500,00
6 Moksifloksasin
1. tts. mata 0,5%, btl @3ml
1 btl/kasus
Vigamox Alco 86.000,00
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic
failure
3 btl/hari
Asam Amino Esensial & Non Esensial
Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.
Asetazolamid
Tetrakain HCl.
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
@500ml
@1000ml
44
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI
1 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 5mg
c. Deksametason Na fosfat 1,3mg
1. tts. mata, btl. @5ml
1 btl/kasus
Alletrol Compositum Erla 7.675,00
Isotic Neolyson Prat 7.700,00
Triaxitrol Cend 10.500,00
2. salep mata, tube @3,5g
1 tube/kasus
Xitrol Cend 24.800,00
2 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 3,5mg
c. Deksametason Na fosfat 1mg
1 btl/kasus
Inmatrol Intr 7.400,00
3 Kromolin Natrium
1. tts. mata 2%, btl. @15ml
1 btl/kasus
Convers Cend 13.000,00
4 Kombinasi :
a. Framisetin Sulfat 5mg
b. Gramicidine 0.05mg
c. Deksametason 0.5mg
1 btl/kasus
Cendo Fradex Cend 15.000,00
Sofradex Aven 24.000,00
5 Prednisolon Asetat
1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml
1 strip/kasus
P Pred Cendo 37.500,00
6 Kombinasi :
a. Hidrokortison 5mg/ml
b. Kloramfenikol 10mg/ml
1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml
1 btl/kasus
Cendo Mycos Cend 19.500,00
7 Kombinasi :
a. Hidrokortison 0.5%
b. Kloramfenikol 0.2%
1. salep mata 3,7%, tube @3,5g
1 tube/kasus
Cendo Mycos Cend 19.500,00
8 Betametason
1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml
1 btl/kasus
Vosama Cend 16.000,00
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
1 btl/kasus
Cendo Tropin 0,5% Cend 13.500,00
2 Homatropin Hidrobromid
1. tts. mata 2%, btl @5ml
1 btl/kasus
Homatro 2 % Cend 18.000,00
3 Tropikamid
1 btl/kasus
Mydriatyl 1 % Cend 36.700,00
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Pilokarpin
1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml
2 btl/kasus
Triacarpin 2% Cend 18.800,00
45
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Timolol
1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml
2 btl/kasus
Isotic Adretor 0,25% Prat 12.500,00
1. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml
2 btl/kasus
Isotic Adretor 0,5% Prat 12.500,00
Triatimol 0,5% Cend 23.300,00
3 Latanoprost
1. tts. mata 0,01%/0.6ml, tube @5 x 0.6ml
1 strip/15 hari
Glaopen Cend 80.000,00
2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml
1 btl./bln
Xalatan Pfiz 127.000,00
4 Brinzolamide
1 btl/bln
Azopt Alco 127.000,00
5 Travoprost
1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml
1 btl./bln
Travatan Alco 127.000,00
19.2.6 LAIN - LAIN
1 Dinatrium Edetat
1. tts. mata 0,35% , btl @15ml
1 btl/kasus
EDTA Cend 41.125,00
2 Metilselulosa
1. lar. 2%, btl @5ml
1 btl/kasus
Isotic Tearin Prat 9.000,00
C.M.C. Cend 10.600,00
3 Tetrahidrozolin HCl
1 btl/kasus
Visto Glob 6.000,00
Isotic Clearin Prat 6.600,00
4 Kombinasi :
a. Natrium Klorida 8,664mg
b. Kalium Klorida 1,32mg
1. tts. mata, btl @15ml
1 btl/kasus
Cendo Lyteers Cend 17.250,00
5 Asiklovir
1 tube/kasus
Hervis Cend 32.000,00
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Kloramfenikol
1. tts. telinga 3%, btl @5ml
1 btl/kasus
Chloramphenicol Erla 1.200,00
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Triamcinolone Acetonide
1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis
1 btl / bln
Nasacort AQ Aven 130.000,00
2 Fluticasone Furoate
1. intranasal spray, btl @120 dosis
1 btl / bln
Avamys Glax 112.000,00
Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk
merespon dengan pemberian Latanoprost atau
Travoprost.
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan
Timolol
Hanya utk kasus keratitis herpetiformis
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1
kali sehari
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan
Timolol
46
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
20.3 LAIN - LAIN
1 Karbogliserin
1. tts. telinga 10%, btl @5ml
1 btl/kasus
Karbolgliserin Aptk 5.000,00
2 Oksimetazolin Hidroklorid
1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml
1 btl/kasus
Iliadin Kinder Merc 29.000,00
2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml
1 btl/kasus
Iliadin Spray Merc 30.500,00
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1. tab. salut 0,125mg (Maleat) Metherinal Land 330,00
2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml
5 amp/hari
Utergin Ikap 1.500,00
Pospargin Kalb 1.500,00
2 Oksitosin
1. inj.10 IU/ml, amp @1ml
5 amp/kasus
Induxin Kalb 2.200,00
Matosin Luca 2.200,00
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Magnesium Sulfat
1. inj. 20%, amp @20ml Otsu-MgSO
4
20 Otsu 2.700,00
2. inj. 40%, amp @20ml Otsu-MgSO
4
40 Otsu 3.700,00
2 Isoksuprin HCl
1. tab. 20mg
20 tab/kasus
Hystolan Dexa 3.200,00
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
1. tab. 10mg
60 tab/bln
Clofritis Mers 880,00
Asabium Otto 950,00
Frisium Aven 1.000,00
Anxibloc Dexa 1.000,00
2 Alprazolam
a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis
Kesehatan Jiwa.
b. Hanya untuk kasus :
- panic attack Maks 2
minggu/kasus
- panic disorder 30 tab/bulan
1. tab. 0,5mg Actazolam Acta 320,00
Apazol Dexa 325,00
Feprax Ferr 350,00
Zypraz Kalb 350,00
Atarax 0,5 Mers 350,00
Alprazolam Otto 350,00
47
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Alprazolam
a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis
Kesehatan Jiwa.
b. Hanya untuk kasus :
- panic attack Maks 2
minggu/kasus
- panic disorder 30 tab/bulan
2. tab. 1 mg Actazolam Acta 675,00
Apazol Dexa 700,00
Zypraz Kalb 725,00
Feprax Ferr 750,00
Alprazolam Otto 750,00
3 Lorazepam
1. tab. 2mg
30 tab/bln
Merlopam Mers 1.640,00
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
1. tab. sal. 25mg (HCl)
60 tab/bln
Amitriptyline Infa 113,00
2 Imipramina HCl
1. tab. 25mg
30 tab/bln
Tofranil Lani 4.800,00
3 Maprotilin HCl
1. tab. 25mg
30 tab/bln
Mavelline Nove 1.500,00
Tilsan Otto 1.500,00
Ludios Soho 1.500,00
2. tab. 50mg
30 tab/bln
Sandepril Mers 4.000,00
Mavelline Nove 4.000,00
Ludiomil Lani 6.300,00
4 Fluoxetine HCl
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive compulsive
1. kaps. 10mg
30 kaps/bln
Zac Ikap 560,00
Kalxetin Kalb 650,00
Antiprestin Phar 650,00
2. kaps. 20mg
30 kaps/bln
Noxetin Nove 475,00
Deprezac Acta 495,00
Prestin Prom 495,00
Elizac Mers 500,00
Kalxetin Kalb 600,00
Courage Soho 600,00
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF
1 Klomipramin
a. Cataplexy yang berhubungan dengan
narcolepsy
b. Gangguan obsessive compulsive
1. tab. 25mg (HCl)
30 tab/bln
Anafranil Nova 7.400,00
Untuk:
Untuk:
48
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
22.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1. tab. 0,5mg
90 tab / bln
Haloperidol Infa 60,00
Haloperidol Yari 60,00
2. tab. 1,5mg
90 tab / bln
3. tab. 5mg
90 tab / bln
Lodomer 5 Mers 150,00
4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml Govotil Guar 9.455,00
a. Untuk agitasi akut
Lodomer Mers 9.455,00
b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml Haldol Decanoas John 94.600,00
Hanya untuk monoterapi maintenance pada
pasien schizophrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
2 Klorpromazin
1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk 46,00
2. tab. salut 100mg (HCl)
90 tab/bln
Cepezet 100 Mers 225,00
3. inj. 25mg/5ml (HCl), amp @ 5ml Cepezet Mers 2.450,00
a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
3 Trifluoperazin
1. tab. 5mg
90 tab/bln
Stelosi Mers 480,00
Trifluoperazin Dava 500,00
Stelazine Phar 500,00
4 Risperidone
1. tab. 1mg
60 tab/bln
Persidal Mers 1.540,00
a. Monoterapi schizophrenia
Noprenia Nove 1.570,00
Risperdal John 1.600,00
Zofredal Kalb 1.700,00
Neripros Phar 1.743,00
2. tab. 2mg
90 tab/bln
Nodiril Acta 1.680,00
Persidal Mers 1.870,00
Noprenia Nove 1.900,00
Zophrena Dexa 2.000,00
Zofredal Kalb 2.000,00
Risperdal John 2.000,00
1 amp / 2 minggu
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang
tidak merespon terhadap pemberian lithium atau
valproat
b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang
tidak respon terhadap pemberian lithium atau
valproat
49
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
5 Clozapine
1. tab. 100mg
90 tab/bln
Clorilex 100 Mers 6.000,00
Clozer 100 Dexa 7.000,00
Clopine Ikap 7.000,00
6 Olanzapine
1. kap. salut 5mg
60 tab/bln
Onzapin Acta 9.000,00
Olandoz 5 Sand 9.000,00
valproat
2. kap. salut 10mg
60 tab/bln
Onzapin Acta 16.750,00
Olandoz 10 Sand 17.000,00
valproat
3. inj. 10mg/vial Zyprexa RAIM Elly 100.000,00
a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita
schizoprenia
b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang
7 Flufenazin
1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml
1 amp / 2 minggu
Flufenazine Aptk 60.000
8 Quetiapine
a. Hanya untuk schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang
valproat
1. tab. 200mg
60 tab/bln
Seroquel Asca 20.200,00
22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD
1 Methylphenidate HCl
1. tab. 10mg
30 tab/bln
Prohiper Mers 2.250,00
23 - OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida DOEN I
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200mg
b. Magnesium Hidroksida 200mg
1. tab. kunyah Mag Cum Alumina Muti 32,00
Antasida DOEN Prom 62,80
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200mg
b. Magnesium Hidroksida 150mg
1. tab. kunyah (+
Simeticone)
Stomach Muti 120,00
Atmacid Graf 123,00
Dexanta Dexa 135,00
Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien
schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral
Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran
terhadap obat neuroleptik lain
50
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Antasida DOEN II
Kombinasi per 5 ml:
a. Aluminium Hidroksida
b. Magnesium Hidroksida
1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)
1 btl/kasus
Trianta Ifar 2.700,00
Stomach Muti 2.900,00
Atmacid Graf 3.000,00
2. susp., btl @100 ml
1 btl/kasus
Ranacid Forte Rama 5.000,00
Dexanta Dexa 5.500,00
Lambucid Hexp 5.500,00
3 Ranitidine
1. tab. 150mg Ranitidin Hexp 140,00
Ranitidine Land 140,00
Ranitidin Phap 140,00
Ranitidin Soho 140,00
Ranitidin Dexa 150,00
Rancus 150 Mers 150,00
2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml
2 amp/hari
Ranitidine Hexp 1.400,00
Ranitidin Phap 1.400,00
Ranitidine Soho 1.500,00
Ranitidin Nove 2.000,00
Ranitidine Otto 2.000,00
4 Sukralfat
1. tab. 500mg Ulsidex Dexa 385,00
Mucogard Soho 400,00
Ulsicral Ikap 530,00
2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml Ulsafate Comb 22.750,00
Mucogard Soho 22.750,00
Ulsicral Ikap 24.500,00
5 Lansoprazol
1. kaps. 30mg Lansoprazole Hexp 550,00
Lansoprazole Infa 600,00
Lansoprazol Soho 600,00
Sopralan Mers 640,00
Lansoprazole Ifar 650,00
Lanvell Nove 650,00
2. inj. 30 mg/ml, vial Prosogan Take 86.500,00
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat
perdarahan saluran cerna
Maks 4
minggu/kasus
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
1-3 amp/hari
maks 3 hari
51
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
6 Omeprazole
1. kaps. 20mg Omeprazole Hexp 310,00
Omeprazole Infa 325,00
Omeprazole Land 350,00
Omeprazole Nove 350,00
Omeprazole Otto 350,00
2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml Ozid iv Dava 71.500,00
Gastrofer Dexa 71.500,00
OMZ Ferr 72.000,00
Stomacer Sand 72.000,00
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
1. tab. 50mg Omedrinat Muti 125,00
2 Klorpromazin
1. tab. sal. 25mg (HCl)
2. inj. 5mg/ml,amp @ 2ml Klorpromazin Aptk 1.000,00
3. inj. 25mg/ml,amp @ 2ml
3 Metoklopramid
1. tab. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Graf 80,00
Vomipram Cors 90,00
Emeran Erli 90,00
Metoklopramid Phap 90,00
Sotatic Prat 90,00
2. sir, btl @60ml
1 btl/kasus
Omevomid Muti 2.800,00
Metolon Bern 3.500,00
Ethiferan Soho 4.600,00
3. drop, btl @10ml
1 btl/kasus
Vomipram Cors 9.500,00
4.
10 amp/kasus
Clopramel Nove 2.300,00
Raclonid Acta 2.500,00
Metolon Bern 2.500,00
Sotatic Prat 2.500,00
Ethiferan Ethi 2.560,00
inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml
Maks 4
minggu/kasus
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan
1-3 amp/hari,
maks 3 hari
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat
perdarahan saluran cerna
52
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
4 Ondansetron
a. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
b. Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah
muntah pada pemberian kemoterapi yang highly
emetogenic
1. tab. 4mg Ondansetron Infa 900,00
Fudanton 4 Futa 1.150,00
Ondansetron Nove 1.150,00
Ceteron Comb 1.200,00
2. tab. 8mg Ondansetron Infa 1.500,00
Ondansetron Bern 1.600,00
Ondansetron Soho 1.600,00
3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml Ondansetron Infa 3.550,00
Vometraz Dexa 3.600,00
Ceteron Comb 3.900,00
4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml Ondansetron Infa 5.200,00
Onetic 8 Prat 5.400,00
6 Domperidon
1. sir 5mg/ml, btl @60ml Dominal Acta 9.000,00
Domperidon Bern 9.000,00
Domperidone Hexp 9.000,00
Domperidone Land 9.000,00
23.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
a. Bismut Subgalat 150mg
b. Heksaklorofen 2,5mg
c. Lidokain 10mg
d. Seng Oksida 120mg
1. supp. @ 2g
10 supp/kasus
Antihemoroid
Supositoria
Aptk 2.450,00
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml
10 amp/kasus
Atropin Infa 1.200,00
Atropin Ethi 2.310,00
2 Hiosin -N Butil Bromid
1. tab./kap. 10mg Unthecol Bern 400,00
Hyorex Rama 400,00
Scopma Ifar 420,00
53
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Hiosin -N Butil Bromid
1. tab. 10mg Hiopar Graf 425,00
Scobutrin Land 425,00
2. inj. 20mg/ml, apm @1ml
3 amp/hari
Hyoscine inj Otto 6.000,00
Buscotica Ethi 6.150,00
3 Timepidium Bromid
1. kaps. 30mg
15 tab/kasus
Sesden Tana 1.188,00
23.5 OBAT DIARE
1 Kombinasi :
a. Kaolin 550mg
b. Pektin 20mg
1. tab. Kaolin + Pektin Aptk 78,00
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil
1. tab. 5mg
15 tab/kasus
Laxana Ifar 425,00
Laxacod Gale 550,00
Dulcolax Boeh 790,00
2. suppositoria 5mg
3 supp/kasus
Dulcolax Boeh 10.000,00
3. suppositoria 10mg
3 supp/kasus
Dulcolax Boeh 10.550,00
2 Kombinasi:
a. Fenolftalein
b. Liq. Parafin
c. Gliserin
1. susp/emuls, btl @60ml
1 btl/kasus
Kompolax Ifar 7.800,00
Laxadine Gale 12.950,00
24 - OBAT SALURAN NAPAS
24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
1. tab. scored 200 mg Aminopyline Mari 95,00
Aminofilin Infa 100,00
2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml Phaminov Phap 4.100,00
2 Efedrin
1. tab. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa 50,95
3 Salbutamol
1. tab. 2mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa 59,00
Salbutamol Graf 60,00
Salbutamol Yari 60,00
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran
empedu dan saluran kemih.
Untuk obstipasi
54
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
3 Salbutamol
2. tab. 4mg (sbg. Sulfat) Pritasma Mola 70,00
Salbutamol Infa 75,00
Salbutamol Yari 80,00
Salbutamol Graf 83,00
3. sir. 2mg/ml, btl @100ml Salbutamol Infa 5.000,00
4. i.h. 100mcg/puff, tbg @200 dosis Ventolin inhaler Glax 73.500,00
Hanya untuk :
a. Serangan asma akut
b. Bronkospasme yang menyertai PPOK
Asma persisten
berat dan PPOK :
2 tbg/bln (harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
5. nebules, vial @2,5mg Ventolin nebules Glax 7.400,00
Hanya untuk :
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
4 Terbutalin Sulfat
1. tab. 2,5mg Molasma Mola 178,00
Terasma Mdkn 187,00
2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml
1 btl/kasus
Terasma Mdkn 4.750,00
3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml
4 amp/hari
Relivan Nove 3.400,00
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
PPOK
4. turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis
1 tbg / bln
Bricasma Turbuhaler Asca 118.500,00
PPOK
5. respules 2,5mg/ml Bricasma Respules Asca 7.800,00
PPOK
5 Teofilin
1. tab. 150mg Teofilin Aptk 66,00
2. tab. SR 300mg
30 tab/bulan
Retaphyl SR Kifa 1.475,00
Asma persisten
ringan-sedang,
SOPT :
1 tbg/bln
Hari pertama
maks 8 vial/hari,
selanjutnya maks
4 vial/hari.
Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
Hari pertama
maks 8 vial/hari,
selanjutnya maks
4 vial/hari.
Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
55
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
6 Budesonide
1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis Pulmicort Turbuhaler Asca 110.000,00
Tidak untuk serangan asma akut
2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis Obucort Swinghaler Otsu 112.500,00
Tidak untuk serangan asma akut
3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml Pulmicort Respules Asca 10.500,00
Hanya untuk serangan asma akut
7 Fenoterol HBr
1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis
1 tbg / 1 bln
Berotec MDI Boeh 81.000,00
8 Kombinasi:
a. Ipratropium Bromida 0,5 mg
b. Salbutamol 2,5 mg
1. nebules, vial/amp @2,5ml Farbivent Prat 7.250,00
Hanya untuk :
Combivent-UDV Boeh 8.100,00
9 Kombinasi:
1. Salmeterol Xinafoate 25mcg,
Tidak diberikan pada kasus asma akut
- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis
1 tbg/bln
Seretide Inhaler 50 Glax 107.300,00
Fluticasone Proprionat 100mcg
- diskus. 100mcg/puff, tbg @60 dosis
1 tbg/bln
Seretide Diskus 100 Glax 122.000,00
Fluticasone Proprionat 250mcg
- diskus. 250mcg/puff, tbg @60 dosis
1 tbg/bln
Seretide Diskus 250 Glax 136.000,00
4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg,
Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK
- diskus. 500mcg/puff, tbg @60 dosis Seretide Diskus 500 Glax 148.000,00
10 Fluticasone Propionate
1. nebules 0,5mg, amp @2ml Flixotide nebules Glax 15.580,00
Hari Pertama
maks 5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari.
Hanya untuk serangan asma akut
Hari pertama
maks 8 vial/hari,
hari selanjutnya
maks 4 vial/hari.
Kasus ICU maks
10 vial/hari.
2 tbg/bln (Harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
Tidak untuk maintenance terapi asma
Asma persisten
ringan-sedang : 1
tbg/bln
Asma persisten
berat : 2 tbg/bln
(harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
Hari pertama
maks 5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari.
56
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
11
1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Symbicort Asca 141.000,00
Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.
2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Symbicort Asca 196.000,00
a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th
12 Ipratropium Bromida
1. inh. 20mgc/puff, tbg @ 200 dosis
1 tbg/bln
Atrovent Boeh 84.000,00
24.2 PPOK
1 Tiotropium
1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller
1 x setahun
Spiriva Combo Boeh 458.000,00
Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller
2. kaps. 18 mcg/dosis, refill
30 tab/bln
Spiriva Refill Boeh 14.500,00
24.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan HBr
1. tab. salut 15mg Dextromethorphan Infa 90,00
Dextromethorphan Mari 90,00
Dextrometorphan HBr Bern 98,00
2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml
1 btl/kasus
Dekstrometorpan Phyt 1.760,00
Dextromethorphan Rama 1.800,00
Dekstrometorfan Infa 2.100,00
Dextrometorphan HBr Bern 2.200,00
2 Kodein (HCl/Fosfat)
1. tab. 10mg Codein Kifa 427,28
24.4 EKSPEKTORAN
1 Gliseril Guaiakolat
1. tab. 100mg Gliseril Guaiakolat Muti 32,00
Gliseril Guaiakolat Mari 35,00
Budesonide - Formoterol (Fixed
Combination )
Asma persisten
berat : 3 tbg/bln
(harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
Asma persisten
ringan-sedang : 2
tbg/bln
Asma persisten
berat dan PPOK
berat : 3 tbg/bln
(harus
melampirkan hasil
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak
untuk jangka panjang
b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK
berat
Asma persisten
ringan-sedang : 2
tbg/bln
57
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)
1. sir., btl @100ml
1 btl/kasus
O.B.H Nufa 1.700,00
O.B.H Muti 1.782,00
O.B.H Ikap 1.800,00
2. sir., btl @200ml
1 btl/kasus
O.B.H Erla 2.800,00
Obat Batuk Hitam Ikap 3.000,00
3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :
a. Difenhidramin HCl 13,5mg
b. Amonium klorida 131,5mg
c. Na-sitrat 55mg
d. Mentol 1mg
e. Alkohol 5%
1. sir., btl @60ml
1 btl/kasus
Rosadryl Graf 3.500,00
Inadryl Intr 3.500,00
2. sir., btl @100ml
1 btl/kasus
Ramadryl expectoran Rama 4.000,00
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant
1. inj. 25mg/ml; vial @8mL Survanta Abbt 3.738.000,00
24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL N-Ace Prat 19.000,00
25 - VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Askorbat (Vitamin C)
1. tab. 50mg Asam Askorbat Kifa 26,00
2. tab. 250mg Vitamin C Aptk 156,00
2 Kalsium Laktat
1. tab. 500mg Kalsium Laktat Phap 47,00
Lakalsik Nufa 49,00
Kalsium Laktat Mari 50,00
3 Piridoksin HCl (Vitamin B
6
)
1. tab. 10mg Vitamin B6 Muti 16,00
2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vit B6 Ikap 800,00
4 Tiamin HCl (Vitamin B
1
)
1. tab. 50mg (HCl Nitrat) Vitamin B1 Muti 30,00
Thiamin (Vit B1) Mari 35,00
2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vit B1 Phap 690,00
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress
Syndrome) pada neonatus
Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
3 amp/hari selama
10 hari
58
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
5 Vitamin - B Complex
1. tab. Vitamin - B Complex Mari 25,00
6 Kombinasi :
a. Fursultiamin HCl 25mg/ml
b. Glukosa 2000mg/ml
1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml
2 amp/hari
Alinamin F Take 9.950,00
7 Kombinasi :
a. Vit B
1
mononitrate 100mg
b. Vit B
6
200mg
c. Vit B
12
250mcg
1. tab./kap. salut selaput
30 tab/bln
Grahabion Graf 230,00
Nutrifar Ifar 230,00
Neurodex FC Dexa 240,00
Omeneuron Muti 250,00
8 Kombinasi :
a. Vit B
1
mononitrate 100mg
b. Vit B
6
100mg
c. Vit B
12
5000mcg
1. tab.
30 tab/bln
Sohobion Soho 250,00
2. inj., amp@ 3ml Zyfort Nove 3.500,00
Sohobion Injeksi Soho 3.500,00
9 Calcitriol
1. kaps. Lunak 0,25mcg Oscal Dank 3.000,00
Ostriol Prat 3.000,00
Dewasa :
2 tab/hari maks 60
tab/bulan
Anak-anak :
1 tab/hari maks 30
tab/bulan.
Hanya untuk kasus post operatif
Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4
ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol
59
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
26 - LAIN-LAIN
1 Kalsium Karbonat
1. tab./tab. kunyah 500mg
90 tab. / bln
Calos Prat 550,00
Osteocal Nich 560,00
2 Air untuk injeksi
1. inj., amp @ 25ml Otsu Water Inj Otsu 1.680,00
3 Air untuk irigasi
1. lar. infus, btl @1000ml WIDA WI (Unicap) Wida 8.000,00
WIDA WI (Twist off) Wida 8.200,00
4 Kombinasi:
a. Sorbitol 13,40g
b. Docusat Sodium 0,01g
1. btl.
1 btl/tindakan
YAL Tpam 56.650,00
5 Natrium Phospat
1. btl @133ml
1 btl/tindakan
Fleet Enema Comb 45.000,00
Fosen Prat 45.000,00
6 Kalsium Asetat
1. tab. 667mg
120 tab/bln
Lenal Ace Nhil 775,00
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin
1. kaps. lunak 25mg
5 mg/kgBB/hari
Sandimun Neoral Nova 16.800,00
2. kaps. lunak 100mg
90 kap/bln
Sandimun Neoral Nova 57.500,00
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan
operasi
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan
operasi
Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan
gagal ginjal
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
60
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Mycophenolate Morfetil
1. kap. 500mg Cellcept Roch 18.400,00
3 Everolimus
1. tab. 0,25mg Certican Nova 15.750,00
2. tab. 0,50mg Certican Nova 31.000,00
4 Tacrolimus
1. kap. 0,5mg Prograf Aste 14.750,00
2. kap. 1mg Prograf Aste 30.500,00
5
1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na) Metotreksat Aptk 2.100,00
Untuk imunosupresan
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin
1. tab. 10mg
60 tab./bln
Morfin Kifa 1.205,97
MST Continus Mbfa 15.620,00
2. tab. 15mg
60 tab./bln
3. tab. 30mg
30 tab./bln
4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml
1 amp/hari
Morfin Kifa 10.499,39
2 Petidin
1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml
2 amp/hari
Pethidin Kifa 13.191,42
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)
Metotreksat
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang
tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak
untuk nyeri kanker.
Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus
transplantasi organ
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)
61
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
3 Fentanil
1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml
5 amp/kasus
Fentanil Kifa 32.750,00
2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @
10ml
5 amp/kasus
Fentanil Kifa 128.000,00
3. patch 12.5mcg/jam Durogesic Kifa 93.000,00
4. patch 25mcg/jam Durogesic Kifa 184.000,00
5. patch 50mcg/jam Durogesic Kifa 342.000,00
4 Sufentanil
1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml
10 vial/kasus
Sufenta Kifa 127.000,00
5 Kombinasi :
a. Kodein 30mg
b. Parasetamol 500mg
1. tab. Coditam Kifa 2.640,00
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PRODUK DARAH
1 Faktor VIII (Konsentrat)
FVIII (unit) = BB
(kg) x % (target
kadar plasma -
kadar FVIII
pasien)
1. serb. inj. 230 - 340 IU, vial Koate DVI Dipa 1.290.000,00
2. serb. inj. 480 - 600 IU, vial Koate DVI Dipa 2.500.000,00
3. inj. i.v. 250 IU, vial Haemoctin Kifa 1.100.000,00
Kogenate FS Bayr 1.290.000,00
4. inj. i.v. 500 IU, vial Haemoctin Kifa 2.000.000,00
Kogenate FS Bayr 2.057.000,00
Maks 5 hari,
kecuali untuk
kasus nyeri pada
kanker
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu
pembedahan
Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena
kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara oral
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan
dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak
62
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum normal
a. kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
1. inj. 20%, btl @50ml Octalbin Dank 414.000,00
Albapure Dexa 414.000,00
Plasbumin 20 Dipa 414.000,00
Albuman Graf 414.000,00
Zenalb Ikap 414.000,00
Human Albumin Kifa 414.000,00
2. inj. 20%, btl @100ml Octalbin Dank 900.000,00
Albapure Dexa 900.000,00
Plasbumin 20 Dipa 900.000,00
Albuman Graf 900.000,00
Zenalb 20 Ikap 900.000,00
Human Albumin Kifa 900.000,00
3. inj. 25%, btl @20ml Plasbumin 25 Dipa 338.000,00
a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin
kurang dari 3 g/dL, dan/atau
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin < 3 g/dL
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin < 3 g/dL
Diberikan selama
24 jam
Diberikan selama
24 jam
100 cc/hari
300 cc/minggu
100 cc/hari
300 cc/minggu
63
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Plasma Proten Fraction (Human)
Maks 2 Liter/
tindakan
Plasmanate Dipa 972.698,00
3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000
1. lar. infus 6%, btl @500ml Widahes Wida 51.700,00
Haes steril Fres 51.800,00
Hestar-200 Prom 51.800,00
Hemohes Bbmi 52.000,00
Fimahes Finu 52.000,00
4 Koloid HES BM 130.000
1. lar. infus 6%, btl @500ml Venofundin Bbmi 52.250,00
Voluven Fres 52.250,00
Widahes 130 Wida 52.250,00
5 Koloid HES BM 40.000
4 btl/hari,
maks 2 hari
Expafusin Kalb 80.000,00
6
4 btl/hari,
maks 2 hari
Tetraspan Bbmi 80.000,00
7 Modified Fluid Gelatine BM 30.000
1. lar. inf. 4%, btl @500ml Gelafusal Dexa 88.000,00
Gelofusine Bbmi 88.500,00
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Pankuronium
1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml
2 amp/kasus.
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
Pankuronium Aptk 36.200,00
4 btl/hari,
maks 2 hari
4 btl/hari,
maks 2 hari
4 btl/hari,
maks 2 hari
Hanya untuk plasmapheresis therapeutic
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Untuk relaksasi otot pada anestesi
Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
64
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
2 Vekuronium
1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml
2 amp/kasus.
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
Norcuron Sche 164.800,00
3 Atracurium Besylate
1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml Notrixum Nove 20.000,00
Atracurium Hameln Comb 20.500,00
Tracrium Abbt 21.000,00
2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml Farelax Prat 30.000,00
Notrixum Nove 39.000,00
Atracurium Hameln Comb 39.500,00
Tracrium Abbt 40.000,00
31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM
31.1 IMUNOGLOBULIN
1
a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/
tidak lengkap
b. manifestasi tetanus secara klinis
1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml
2 amp/kasus
Tetagam Dexa 175.000,00
2
1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml
1 syringe/kasus
HyperHep B Dipa 1.320.000,00
31.2 SERUM
1
1. inj., vial @ 5ml
1 vial/kasus
A.B.U Polivalen Biof 382.000,00
2
1. inj.1.500 IU/amp, amp @ 1ml ATS 1500 Biof 105.000,00
2. inj. 20.000 IU /amp, amp @ 4ml ATS 20000 Biof 592.000,00

3
1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml
4 dosis/kasus
Verorab Sano 110.000,00
Anti Bisa Ular (ABU.I)
Anti Tetanus (A.T.S.)
Hanya untuk terapi tetanus
Vaksin Rabies
Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus
Imunoglobulin)
Untuk:
Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
4 amp/kasus.
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
2 amp/kasus.
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
65
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF
27.2 ANTIHORMON
1
1. tab. 20mg (sbg. Sitrat)
30 tab / bln
Tamofen Kalb 2.100,00
2
1. tab. 500mg
30 tab / bln
Medroksi
Progesteron Asetat
Aptk 33.500,00
3 Anastrozole
1. tab. 1mg
30 tab/ bln
Arimidex Asca 41.180,00
4 Letrozol
1. tab. 2,5mg
30 tab/ bln
Femara Nova 42.000,00
5 Exemestan
1. tab. 25 mg
30 tab/ bln
Aromasin Pfiz 42.600,00
6 Leuprorelin Asetat
1. inj 1.88mg, vial Tapros 1,88 Take 750.000,00
Untuk endometriosis pada pasien dengan
BB < 50 Kg
2. inj.3,75mg/vial Endrolin Kalb 810.000,00
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal
reseptor (ER/PR) positif premenopause
1 vial/bln
Tapros Take 1.105.000,00
b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6
vial/kasus
3. inj 11.25 mg/vial Tapros 3M Take 2.950.000,00
b. Untuk kanker prostat
1 vial/bln; maks 6
vial/kasus
Medroksi Progesteron Asetat
Untuk kanker endometrium
Untuk kanker payudara post menopause dengan
pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif
PENGGUNAAN
Tamoksifen
Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+
dan atau PR+) pada pre menopause dan post
menopause
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor
estrogen/ progesteron positif dengan status post
menopause
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor
estrogen/ progesteron positif dengan status post
menopause
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
66
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
7 Goserelin Asetat
1. inj. 3.6mg/vial Zoladex Asca 1.107.000,00
1 vial/bln
b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6
vial/kasus
2. inj. 10.8 mg/vial 1vial /3 bln Zoladex Asca 2.950.000,00
Untuk kanker prostat
27.3 SITOTOKSIK
1
1. serb. inj. 10.000 IU/vial Leunase Wida 950.000,00
2
1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) Bleocin Kalb 365.000,00
3
1. serb. inj. 200mg/20ml Dacarbazin Medac Dipa 385.100,00
DBL Dacarbazin Temp 385.100,00
4
Dosis kumulatif
maksimum
(seumur hidup):
500 mg/m
2
1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml Doxorubicin Actavis Acta 62.000,00
Doxorubisin RTUS Comb 63.000,00
Doxotil Dipa 63.000,00
Doxorubicine Kalbe Kalb 63.000,00
Doxorubicin HCl Sanb 63.000,00
2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @25 ml Doxorubicin Actavis Acta 320.000,00
Doxorubisin RTUS Comb 325.000,00
Doxotil Dipa 325.000,00
Doxorubicine Kalbe Kalb 325.000,00
Naprodox Kifa 325.000,00
5
100 mg/m/hari
selama 3-5 hari
1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml Posyd RTUS Comb 98.800,00
Etopul Nove 103.000,00
Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
Asparaginase
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala
dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru,
glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.
Etoposid
Untuk leukemia limfoblastik akut
Bleomisin
Doksorubisin
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor,
retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma
maligna
67
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
6
1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml Curacil Kalb 24.500,00
2. inj. 500 mg/vial, vial @10ml Fluracedyl RTUS Comb 34.600,00
Curacil Kalb 34.600,00
DBL Fluourouracil Temp 34.600,00
7
1. inj. 50 mg/ml, vial @5ml Rescovulin RTUS Comb 220.000,00
Calcium Folinat
Ebewe
Ferr 220.000,00
Leucovorin Kalbe Kalb 220.000,00
DBL Leucovorine Temp 220.000,00
8
a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara,
osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan
12 ribu mg/m/hari
b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial
@ 2ml
Emthexate RTUS Comb 33.000,00
2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml Emthexate RTUS Comb 45.100,00
Methotrexate Kalbe Kalb 45.100,00
9
1. tab.salut 50mg Cyclophosphamide Kalb 4.000,00
2. serb. inj. 200mg/vial 750 mg/m
2
Cyclovid Nove 109.000,00
Endoxan Tmin 109.000,00
3. serb. inj. 500mg/vial 750 mg/m
2
4. serb.inj.1000mg/vial 750 mg/m
2
Cyclophosphamide Kalb 320.000,00
1000 mg/m
2
/hari
selama seminggu
Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan
memperkuat efek 5-fluorourasil.
Metotreksat
Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan kanker serviks
Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai
imunosupresan
68
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
10
infus i.v
100 mg/m2/hari
dosis tunggal 20
mg/m2/hari
5 hari berturut-
turut
1. serb. inj. 10mg/vial Platosin RTUS Comb 32.000,00
Cisteen Kifa 32.000,00
Cisplatin Kalb 33.000,00
2. serb. inj. 50mg/vial Platosin RTUS Comb 153.000,00
Cisteen Kifa 153.000,00
Cisplatin Kalb 158.000,00
Cisplatin Pfiz 158.000,00
11
1. serb. inj.1000 mg, vial @10ml DBL Cytarabin Temp 500.000,00
12
2 minggu sekali
atau
12x pemberian per
6 bulan
1. Vinblastine RTUS Comb 246.000,00
DBL Vinblastin Temp 246.000,00
13
1,2 mg/m2 setiap
5 hari. Kecuali
untuk leukemia
maks 3 tahun.
1. Vincristine RTUS Comb 76.000,00
Vincristine Kalbe Kalb 76.000,00
DBL Vincristine Temp 76.000,00
2. serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml Vincristine RTUS Comb 115.000,00
Vincristine Kalbe Kalb 115.000,00
DBL Vincristine Temp 115.000,00
14
Tergantung AUC
(Area Under the
Curve)
1. inj. 150mg/vial, vial @15ml Actoplatin Acta 272.000,00
Carbosin RTUS Comb 275.000,00
Carboplatin Kalb 275.000,00
DBL Carboplatin Temp 275.000,00
Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna
3000 mg/m
2
/hari
selama 3 hari
berturut-turut
Vinblastin
Cisplatin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple
myeloma
serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial
@1ml
Carboplatin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins),
kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells
carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan
melanoma
serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial
@10ml
Vinkristin
69
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
14
Tergantung AUC
(Area Under the
Curve)
2. inj. 450mg/vial, vial @45ml Actoplatin Acta 699.000,00
Carbosin RTUS Comb 700.000,00
Carboplatin Kalbe Kalb 700.000,00
Carboplatin Pfiz 700.000,00
DBL Carboplatin Temp 700.000,00
15
Dosis kumulatif
maks 750 mg/m
2
1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml Episindan Acta 149.000,00
Epirubicin HCl Sanb 150.000,00
Epirubicin Kalbe Kalb 160.000,00
4-Epeedo Kifa 160.000,00
Farmorubicin Pfiz 160.000,00
2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml Episindan Acta 825.000,00
Epirubicin Kalbe Kalb 835.000,00
4-Epeedo Kifa 835.000,00
Farmorubicin Pfiz 835.000,00
16
1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml Mitomycin C Wida 690.000,00
17 175 mg/m
2
/kali
setiap 3 minggu
1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml Sindaxel Acta 451.000,00
Paclitaxel Sanb 451.000,00
Paxus TM Kalb 495.000,00
Anzatax Temp 495.000,00
2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml Sindaxel Acta 1.500.000,00
Paxus Kalb 1.500.000,00
3. inj 150mg/vial, vial @25ml Anzatax Temp 2.100.000,00
4. inj. 300mg/vial, vial @50ml Ebetaxel Ferr 4.600.000,00
18
1. tab. 500mg Xeloda Roch 31.680,00
19
40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari
1. tab. 500mg Cytodrox Comb 6.250,00

Hydroxyurea Medac Dipa 6.250,00
Mitomicin C
Paclitaxel
Capecitabine
Carboplatin
Epirubicin
Untuk kanker saluran cerna dan payudara
2500 mg/m
2
/hari
selama 2 minggu
Hidroksi Urea
Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis
esensial, polisitemia vera, dan thalasemia
70
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
20
1. inj. 1000mg/vial Holoxan Tmin 1.345.000,00
21 Docetaxel
- Untuk kombinasi
: 75 mg/m
2
setiap
3 minggu
'- Untuk
kemoterapi : 100
mg/m
2
setiap 3
minggu
1. inj. 20mg/vial, vial @0,5ml Docetere 20 Ferr 1.100.000,00
Taxotere Aven 1.200.000,00
Brexel Kalb 1.200.000,00
Taceedo Kifa 1.200.000,00
Docetaxel Sanb 1.200.000,00
2. inj. 80mg/vial, vial @2ml Docetere 80 Ferr 3.800.000,00
Taxotere Aven 4.000.000,00
Brexel Kalb 4.000.000,00
Taceedo Kifa 4.000.000,00
22 Gemcitabine
1000
mg/m
2
/minggu
1. inj. 200 mg/vial, vial @5ml Gemtavis Acta 410.000,00
Cytogem 200 Ferr 412.500,00
Gemcitabine HCl Sanb 412.500,00
Gemzar Elly 412.500,00
2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml Gemtavis Acta 2.000.000,00
Cytogem 1000 Ferr 2.000.000,00
Abingem Kifa 2.000.000,00
Gemzar Elly 2.000.000,00
23 Vinorelbine
a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)
-->Koreksi tambahan per 5 Des 2012 pada restriksi
b. Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara
1. inj. 10mg, vial Navelbine Tmin 1.270.000,00
24 Oxaliplatine
12 x pemberian
1. inj. 50mg, vial Oxaliplatin Actavis Acta 1.500.000,00
Oxaliplatin Medac Dipa 1.500.000,00
Rexta Kalb 1.500.000,00
Eloxatin Sano 1.500.000,00
2. inj. 100mg, vial Oxaliplatin Actavis Acta 3.000.000,00
Oxaliplatin Medac Dipa 3.000.000,00
Eloxatin Sano 3.000.000,00
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium
dan prostat
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung kemih
Untuk :
Untuk kanker saluran cerna
Ifosfamide
5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
bersama mesna
71
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
25 Irinotecan HCl
1. inj. 40mg/2ml, amp @2ml Campto Pfiz 705.885,00
25 Irinotecan HCl
2. inj. 100mg/5ml, amp @5ml Campto Pfiz 1.640.375,00
26 Trastuzumab
8x pemberian
1. inj 440mg/20ml, vial @20ml Herceptin Roch 19.608.034,00
27 Rituximab.
8x pemberian
1. inj. 100mg/10ml, vial @10ml Mabthera Roch 3.164.805,00
2. inj. 500mg/50ml, vial @50ml Mabthera Roch 15.824.026,00
28
a. Hiperkalsemia akibat keganasan
b. Metastase tulang
1. inj. 300mg/5ml, amp @ 5ml Actabone Acta 125.400,00
Bonefos Bayr 125.400,00
29
b. Metastase tulang
1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml
1 vial/bln
Zometa Nova 2.550.000,00
30
b. Metastase tulang
1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml
1 vial/bln
Bondronat Roch 2.500.000,00
31
1. tab. salut 250mg Tykerb Gski 74.000,00
Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins
(LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif
Disodium Clodronate Tetrahydrate
Untuk :
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif
Untuk :
Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak
memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan
hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH
positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.
Dosis kumulatif
maks 1500 mg
selama 5 hari
Asam Zoledronat
Untuk :
Asam Ibandronat
72
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
32 Cetuximab
a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)
b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
1. inj 100 mg/vial, vial @20ml
12 x pemberian
Erbitux Merc 3.650.000,00
33 Eritropoetin-Alfa
a. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD
lebih dari 3 bulan
b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl
(terapi maintenance)
c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. Epotrex-NP Nove 168.000,00
Eprex John 197.500,00
2. inj 3000 IU/ml, pfs @1ml Hemapo 3000 Kalb 173.000,00
34 Eritropoetin- Beta
a. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD
lebih dari 3 bulan
b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl
(terapi maintenance)
c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml Recormon Roch 170.000,00
35 Bicalutamide
a. Untuk kanker prostat 30 tab./bulan
b. Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
1. tab. 50mg Casodex Asca 59.500,00
36 Imatinib Mesylat
a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif
c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
1. tab. 100mg
120 tab/bulan
Glivec Nova 211.000,00
50-100 UI/kg BB
diberikan maks 2x
seminggu
Diindikasikan pada:
Hanya untuk :
50-100 UI/kg BB
diberikan maks 2x
seminggu
inj 2000 IU/ml, pfs @0,5ml
73
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGUNAAN
37 Bevacizumab
12 x pemberian
1. inj. 100mg/4ml, vial @4ml Avastin Roch 4.803.967,00
38 Daunorubicin
1. inj. 20mg, vial Daunocin Nove 330.000,00
39 Melphalan
1. tab. 2mg Alkeran Glax 12.210,00
40 Nilotinib
1. tab 200mg
120 tab/bulan
Tasigna Nova 380.875,00
41 Gefitinib
1. tab 250 mg
30 tab/bulan
Iressa Asca 382.200,00
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim
a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan
neutrophil kurang dari 1500/mm3).
1 vial/hari
selama 5 hari
b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1. inj. 0.3mg/0.5ml, vial/pfs @ 0,5ml Leucogen Kalb 550.000,00
Leukokine Nove 550.000,00
Neupogen Roch 550.000,00
2 Lenograstim
a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan
neutrophil kurang dari 1500/mm3).
1 vial/hari
selama 5 hari
b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml Granocyte Aven 550.000,00
Untuk multiple myeloma
Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML)
dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau
BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap
Imatinib
Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis Non-
Squamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif
Untuk kanker kolorektal metastatik.
Untuk leukemia akut
1 Abbt = Abbott Indonesia 39 John Johnson & Johnson
2 Acta = Actavis Indonesia
3 Alco = Alcon Pharmaceutical
4 Asca = AstraZeneca 40 Kalb = Kalbe Farma
5 Aste = Astellas Pharma Indonesia 41 Kifa = Kimia Farma (Persero)
6 Aven = Aventis Pharma
7 Aptk = Apotik
42 Land = Landson
43 Lani = Laniros Dian Pharma
8 Bayr = Bayer Indonesia 44 Luca = Lucas Djaja
9 Bbmi = B Braun Medical Indonesia
10 Bern = Bernofarm
11 Biof = Bio Farma (Persero) 45 Mari = Marin Liza
12 Boeh = Boehringer Ingelheim 46 Mbfa = Mahakam Beta Farma
47 Mdkn = Medikon Prima Laboratories
48 Meij = Meiji Indonesia
13 Cend = Cendo Pharmaceutical Industries 49 Merc = Merck Indonesia
14 Comb = Combiphar 50 Mers = Mersifarma Tirmaku Mercusana
15 Cors = Corsa Industries 51 Mefa = Metiska Farma
52 Mola = Molex Ayus Pharmaceuticals
53 Muti = Mutifa Pharmaceuticals
16 Dank = Dankos Laboratories
17 Dava = Darya Varia
18 Dexa = Dexa Medica 54 Nhil = Natural Hilife
19 Dipa = Dipa Pharmalab Intersains 55 Nich = Nicholas Laboratories Indonesia
56 Nova = Novartis Indonesia
57 Nove = Novell Pharmaceutical
Laboratories
20 Elly = Parazelsus Divisi Eli Lilly 58 Novo = Novo Nordisk Indonesia
21 Erla = Erela 59 Nufa = Nufarindo Pharmaceutical
Laboratories
22 Erli = Erlimplex 60 Nula = Nulab Pharmaceuticals
23 Ethi = Ethica Industri Farmasi
61 Otsu = Otsuka Indonesia
24 Ferr = Ferron Par Pharmaceuticals 62 Otto = Otto Pharmaceutical Industries
25 Finu = Finusolprima Farma Internasional
26 Fres = Fresenius Kabi
27 Futa = Futamed Pharmaceuticals 63 Pfiz = Pfizer Indonesia
64 Phap = Phapros
65 Phar = Pharos Indonesia
28 Gale = Galenium Pharmasia 66 Phyt = Phyto Kemo Agung
29 Glax = Glaxo Wellcome Indonesia 67 Ppin =
30 Glob = Global Multi Pharmalab
31 Graf = Graha Farma 68 Prat = Pratapa Nirmala
32 Gski = Glaxo Smithkline Becham Pharmaceuticals 69 Prom = Promed
33 Guar = Guardian Pharmatama 70 Pyri = Pyridam Farma
34 Hexp = Hexpharm Jaya
71 Quam = Quamed
35 Ifar = Ifars Pharmaceutical Laboratories
36 Ikap = Ikapharmindo Putramas 72 Rama = Rama Emerald Multi Sukses
37 Infa = Indofarma 73 Roch = Roche Indonesia
38 Intr = Interbat
I
R
E
F
G
H
Q
3. SINGKATAN NAMA PABRIK
A J
B
C
D
K
O
L
M
N
Perusahaan Perdagangan
Indonesia
P
74 Sanb = Sanbe Farma
75 Sand = Sandoz Indonesia
76 Sano = Sanofi Aventis Indonesia
77 Sche = Schering Plough Indonesia
78 Serv = Servier Indonesia
79 Soho = Soho Industri Pharmasi
80 Take = Takeda Indonesia
81 Tana = Tanabe Indonesia
82 Temp = Tempo Rx Farma
83 Tmin = Transfarma Medica Indah
84 Tpam = Tripatria Andalan Medika
85 Wida = Widatra Bhakti
86 Yari = Yarindo Farmatama
W
T
Y
S
amp = ampul susp = suspensi
btl = botol tab = tablet
emuls = emulsi tab kunyah = tablet kunyah
i.h = inhalasi tab salut = tablet salut
inj = injeksi tab salut enterik = tablet salut enterik
kaps = kapsul tab. scored = tablet scored (tablet dengan
tanda belah)
ktk = kotak tab sublingual = tablet sublingual
ktg = kantong tab vagina = tablet vagina
lar = larutan tts = tetes
lar rektal = larutan rektal tts hidung = tetes hidung
lar infus = larutan infus tts mata = tetes mata
serb = serbuk tts telinga = tetes telinga
serb inj = serbuk injeksi HNA = Harga Netto Apotik
serb inj i.v = serbuk injeksi intra vena PPN = Pajak Pertambahan Nilai
sir = sirup
sir kering = sirup kering
supp = suppositoria
emuls = emulsi
4. SINGKATAN
NOMOR KELAS TERAPI HAL
1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1 - 4
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 - 2
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID 2 - 3
1.3 ANTIPIRAI 4
2 ANESTETIK 4
2.1 UMUM 4
3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 4 - 5
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 5 - 6
4.1 UMUM 5
4.2 KHUSUS 5 - 6
5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 6 - 7
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 6 - 7
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 7
6 ANTIINFEKSI 8 - 19
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 8
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 8
6.1.2 ANTIFILARIA 8
6.2 ANTIBAKTERI 8 - 14
6.2.1 BETA LAKTAM 8 - 9
6.2.2 TETRASIKLIN 10
6.2.3 KLORAMFENIKOL 10
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 10 - 11
6.2.5 MAKROLID 11 - 12
6.2.6 AMINOGLIKOSID 12
6.2.7 KUINOLON 12 - 13
6.2.8 SEFALOSFORIN 13 - 14
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 14
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 14
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS 14 - 16
6.3.1 ANTILEPRA 14
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS 15 - 16
6.4 ANTIFUNGI 16 -17
6.5 ANTIPROTOZOA 17 - 18
5. INDEX KELAS TERAPI
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 17
6.5.2 ANTIMALARIA 17 - 18
6.6 ANTI VIRUS 18 - 19
6.6.1 ANTI HERPES 18
6.6.2 ANTI HEPATITIS 18 - 19
7 ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 19
8 ANTIPARKINSON 19 - 20
9 ANTI MIASTENIA GRAVIS 20
10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 20 - 22
10.1 ANTIANEMI 20 - 21
10.2 ANTIKOAGULASI 21 - 22
11 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 23
11.1 ANTISEPTIK 23
11.2 DESINFEKTAN 23
12 DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 23 - 24
12.1 DIURETIK 23 - 24
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 24
12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 24
13 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 24 - 29
13.1 ANTI DIABETIK ORAL 24 - 26
13.1.1 SULFONIL UREA 24 - 25
13.1.2 BIGUANID 25 - 26
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 26
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 26
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 26 - 27
13.3 HORMON KELAMIN 27 - 28
13.3.1 ESTROGEN 27
13.3.2 PROGESTERON 27 - 28
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 28
13.5 KORTIKOSTEROID 28 - 29
14 OBAT KARDIOVASKULER 29 - 35
14.1 ANTIANGINA 29
14.2 ANTIARITMIA 29 - 30
14.3 ANTIHIPERTENSI 30 - 33
14.3.1 ACE INHIBITOR 30 - 31
14.3.2 BETA BLOCKER 31
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 31 - 32
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 32 - 33
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 33
14.4 GAGAL JANTUNG 34
14.5 ANTITROMBOTIK 34 - 35
14.6 TROMBOLITIK 35
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 35
15 OBAT UNTUK SYOK 35 - 36
15.2 SYOK KARDIOGENIK 35 - 36
16 ANTIHIPERLIPIDEMIA 36 - 37
17 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 37 - 39
17.2 ANTIBAKTERI 37
17.3 ANTIFUNGI 37 - 38
17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 38
17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 38
17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 38
17.7 KAUSTIK 38
17.8 LAIN - LAIN 39
18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 39 - 43
18.1 ORAL 39
18.2 PARENTERAL 39 - 43
19 OBAT MATA 43 - 45
19.1 SISTEMIK 43
19.2 TOPIKAL 43 - 45
19.2.1 ANESTETIK LOKAL 43
19.2.2 ANTIMIKROBA 43
19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 44
19.2.4 MIDRIATIK 44
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 44 - 45
19.2.6 LAIN - LAIN 45
20 OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 45 - 46
20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 45
20.2 KORTIKOSTEROID 45
20.3 LAIN - LAIN 46
21 OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 46
21.1 OKSITOSIK 46
21.2 RELAKSAN UTERUS 46
22 PSIKOFARMAKA 46 - 49
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 46 - 47
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 47
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 47
22.4 ANTIPSIKOSIS 48 - 49
22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 49
23 OBAT SALURAN CERNA 49 - 53
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 49 - 51
23.2 ANTIEMETIK 51 - 52
23.3 ANTIHEMOROID 52
23.4 ANTISPASMODIK 52 - 53
23.5 OBAT DIARE 53
23.6 KATARTIK 53
24 OBAT SALURAN NAPAS 53 - 57
24.1 ANTI ASMA 53 - 56
24.2 PPOK 56
24.3 ANTITUSIF 56
24.4 EKSPEKTORAN 56 - 57
24.5 SURFAKTAN 57
24.6 MUKOLITIK 57
25 VITAMIN DAN MINERAL 57 - 58
26 LAIN-LAIN 59
27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 59 - 60, 65 - 73
27.1 IMMUNOSUPRESAN 59 - 60
27.2 ANTIHORMON 65 - 66
27.3 SITOTOKSIK 66 - 73
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 73
28 ANALGESIK NARKOTIK 60 - 61
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 61 - 63
29.1 PRODUK DARAH 61
29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 62 - 63
30 RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 63 - 64
31 IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 64
31.1 IMUNOGLOBULIN 64
31.2 SERUM 64
NO NAMA GENERIK KLS TERAPI HAL NO NAMA GENERIK KLS TERAPI HAL
1 Acarbose 13.1.3 26 35 Asam Folat 10.1 20
2 Adefovir dipivoxil 6.6.2 19 36 Asam Ibandronat 27.3 71
3 Air untuk injeksi 26 59 37 Asam Mefenamat 1.1 1 - 2
4 Air untuk irigasi 26 59 38 Asam Pipemidat 12.3 24
5 Albendazol 6.1.1 8 39 Asam Traneksamat 10.2 21
6 Albumin serum normal 29.2 62 - 63 40 Asam Valproat 5.1 7
7 Allopurinol 1.3 4 41 Asam Zoledronat 27.3 71
8 Alprazolam 22.1 46 - 47 42 Asetazolamid 19.1 43
9 Alteplase 14.6 35 43 Asiklovir 6.6.1, 19.2.6 18, 45
10 Amfoterisin 19.2.2 43 44 Asparaginase 27.3 66
11 Amikasin sulfat 6.2.6 12 45 Atenolol 14.3.2 31
12 Amilorid HCl 12.1 23 46 Atracurium Besylate 30 64
13 Aminofilin 24.1 53 47 Atropin Sulfat 19.2.4, 23.4 44, 52
14 Amiodaron HCl 14.2 29 - 30 48 Azithromycin 6.2.5 12
15 Amitriptilin 22.2 47 49 Bedak Salisil 17.8 39
16 Amlodipin Besylat 14.3.3 31 - 32 50 Benzatin Penisilin 6.2.1 9
17 Amlodipin Maleat 14.3.3 32 51 Beractant 24.5 57
18 Amoksisilin Anhidrat 6.2.1 8 52 Beraprost Sodium 14.3.5 33
19 Ampisilin 6.2.1 8 - 9 53 Besi (II) Sulfat. 7H
2
O 10.1 20
20 13.2 27 54 7 19
21 13.2 27 55 Betahistine mesilat 7 19
56 Betametason 17.4, 19.2.3 38, 44
22 13.2 27 57 Bevacizumab 27.3 72
58 Bicalutamide 27.3 72
23 Anastrozole 27.2 65 59 Bisakodil 23.6 53
24 Antasida DOEN I 23.1 49 60 Bisoprolol 14.3.2, 14.4 31, 34
25 Antasida DOEN II 23.1 50 61 Bleomisin 27.3 66
26 Anti Bisa Ular (ABU.I) 31.2 64 62 Brinzolamide 19.2.5 45
27 Anti Tetanus (A.T.S.) 31.2 64 63 Bromocriptine 13.3.1 27
28 Antifungi DOEN 17.3 37 64 Budesonide 24.1 55
29 Antihemoroid DOEN 23.3 52 65 24.1 56
30 6.5.2 17
66 Calcitriol 25 58
6.5.2 18 67 18.1 39
31 Artemether 18.2 43
32 68 Candesartan Cilexetil 14.3.4 33
14.5, 14.7 34, 35 69 Capecitabine 27.3 69
33 70 Carboplatin 27.3 68 - 69
25 57 - 58 71 Carvedilol 14.4 34
34 72 Cefazolin 6.2.1 9
73 Ceftazidime 6.2.8 14
Budesonide -
Formoterol (Fixed
Combination)
Betahistine
dihidroklorida
Antimalaria DOEN :
Pirimetamin dan
Sulfadoksin
Calcium Polystyrene
Sulfonat
Asam Amino Esensial
& Non Esensial
Asam Askorbat
(Vitamin C)
Asam Asetil Salisilat
(Asetosal)
Analog Insulin - Rapid
Insulin Analog
6. INDEKS NAMA GENERIK
Analog Insulin - Mix
Insulin Analog
Analog Insulin - Basal
Insulin Analog
74 Cefuroxime axetil 6.2.8 14 115 Eritropoetin- Beta 27.3 72
75 Cetirizine HCl 3 5 116 Eritropoetin-Alfa 27.3 72
76 Cetuximab 27.3 72 117 Etakridin (Rivanol) 11.2 23
77 Cilostazol 14.5 35 118 Etambutol Hidroklorid 6.3.2 15
78 Cisplatin 27.3 68 119 Etanol 70% 11.2 23
79 Citarabin 27.3 68 120 Etinilestradiol 13.3.1 27
80 Clopidogrel 14.5 35 121 Etoposid 27.3 66
81 Clozapine 22.4 49 122 Everolimus 27.1 60
82 Dabigatran Etexilate 10.2 22 123 Exemestan 27.2 65
83 Dakarbazin 27.3 66 124 Faktor VIII (Konsentrat) 29.1 61
84 Daunorubicin 27.3 73 125 Fenitoin Na 5.1 6 - 7
85 Deferasiroks 4.2 6 126 Fenobarbital 5.1 7
86 Deferiprone 4.2 6 127 Fenofibrate 16 37
87 4.2 5 128 Fenoksimetil Penisilin 6.2.1 9
129 Fenoterol HBr 24.1 55
88 Deksametason 3, 13.5 4, 28 130 Fentanil 28 61
89 Dekstrometorfan HBr 24.3 56 131 Filgrastim 27.4 73
90 Desoksimetason 17.4 38 132 Fitomenadion (vitamin
K)
10.2 21
91 Diazepam 5.1 6 133 Fluconazol 6.4 17
92 Dietilkarbamazin 6.1.2 8 134 Flufenazin 22.4 49
93 Difenhidramin 3 5 135 Fluorourasil 27.3 67
94 Diflukortolon Valerat 17.4 38 136 Fluoxetine HCl 22.2 47
95 Digoksin 14.4 34 137 Fluticasone Furoate 20.2 45
96 Diklofenak Natrium 1.2 2 - 3 138 Fluticasone Propionate 24.1 55
97 Diltiazem HCl 14.1, 14.3.3 29, 32 139 Fondaparinux 10.2 22
98 Dimenhidrinat 23.2 51 140 Framisetin Sulfat 17.2 37
99 Dinatrium Edetat 19.2.6 45 141 Furosemid 12.1 23
100 27.3 71 142 Gabapentin 5.2 7
143 Garam Oralit II 18.1 39
101 Dobutamin HCl 15.2 36 144 Gefitinib 27.3 73
102 Docetaxel 27.3 70 145 Gemcitabine 27.3 70
103 Doksisiklin 6.2.2 10 146 Gemfibrosil 16 37
104 Doksorubisin 27.3 66 147 Gentamisin 6.2.6, 19.2.2 12, 43
105 Domperidon 23.2 52 148 Glibenklamid 13.1.1 24
106 Dopamin Hidroklorid 15.2 35 - 36 149 Gliclazide 13.1.1 25
107 Doxasozin Mesylate 12.2, 14.3.5 24, 33 150 Glikuidon 13.1.1 25
108 Dutasteride 12.2 24 151 Glimepiride 13.1.1 25
109 Efedrin 24.1 53 152 Glipizide 13.1.1 25
110 Enoxaparine Sodium 10.2 22 153 Gliseril Guaiakolat 24.4 56
111 Epinefrin (Adrenalin) 3, 14.2 5, 29 154 Gliseril Trinitrat 14.1 29
112 Epirubicin 27.3 69 155 Glukosa 18.2 39 - 40
113 Ergotamin 7 19 156 Goserelin Asetat 27.2 66
114 Eritromisin 6.2.5 11 157 Griseofulvin :
Micronized
6.4 16
Deferoksamin
Metansulfonat
Disodium Clodronate
Tetrahydrate
158 Haloperidol 22.4 48 195 Ketoprofen 1.2 3
159 Heparin Natrium 10.2 21 196 Ketorolac
Tromethamine
1.1 2
160 31.1 64 197 Klindamisin 6.2.5 11
198 Klobazam 22.1 46
199 Klomipramin 22.3 47
161 Hidrogen Peroksida 11.1 23 200 Klonidin HCl 14.3.5 33
162 Hidroklorotiazid (HCT) 12.1 23 201 Kloramfenikol 6.2.3, 20.1 10, 45
163 Hidrokortison Asetat 17.4 38 202 Klorfeniramin 3 5
164 Hidroksi Urea 27.3 69 203 Klorpromazin 22.4, 23.2 48, 51
165 29.2 63 204 Kodein (HCl/Fosfat) 24.3 56
205 29.2 63
166 Hiosin -N Butil Bromid 23.4 52 - 53
167 19.2.4 44 206 Koloid HES BM 130.000 29.2 63
207 Koloid HES BM 40.000 29.2 63
168 Human Insulin 13.2 26 - 27 208 6.3.2 15
169 Ibuprofen 1.1 1
170 Ifosfamide 27.3 70
171 Imatinib Mesylat 27.3 72 209 6.3.2 15
172 Imidapril 14.3.1 31
173 Imipramina HCl 22.2 47
174 31.1 64 210 6.5.2 18
211 23.6 53
175 Ipratropium Bromida 24.1 56
176 Irbesartan 14.3.4 33 212 19.2.3 44
177 Irinotecan HCl 27.3 70 - 71
178 Isoksuprin HCl 21.2 46
179 Isoniazid 6.3.2 15 213 25 58
180 Isosorbid Dinitrat 14.1 29
181 K.L. Aspartate 18.1 39 214 19.2.3 44
182 Kalium Klorida 18.1, 18.2 39, 40
183 Kalium Permanganat 11.1 23
184 Kalsium Asetat 26 59 215 18.2 41
185 Kalsium Folinat 27.3 67
186 Kalsium Glukonat 4.1 5
187 Kalsium Karbonat 26 59 216 18.2 42
188 Kalsium Laktat 25 57
189 Kaptopril 14.3.1 30
190 Karbamazepin 5.2 7
191 Karbimazol 13.4 28 217 18.2 42
192 Karbo Adsorben 4.1 5
193 Karbogliserin 20.3 46 218 18.2 41
194 Ketokonazol 6.4 16
Kombinasi : Framisetin
Sulfat, Gramicidine dan
Deksametason
Kombinasi :
Fursultiamin dan
Glukosa
Kombinasi :
Hidrokortison dan
Kloramfenikol
Kombinasi : Infus As
Amino, Xylitol, Vitamin
dan Mineral
Kombinasi : Infus Asam
Amino Aromatik Kadar
Tinggi, Asam Amino
Aromatik Kadar Rendah
dan NaCl
Amino dan Sorbitol
Amino Essential dan
Histidin
Imunoglobulin Anti
Tetanus (Human
Tetanus
Koloid Balanced
Elektrolit HES 130/0.42
Kombinasi / Fixed Dose
Combination:
Rifampicin dan Isoniazid
Kombinasi / Fixed Dose
Combination:
Rifampicin, Isoniazid,
Pyrazinamide dan
Ethambutol
Kombinasi : Artemether
dan Lumefantrine
Kombinasi :
Fenolftalein, Liq. Parafin
dan Gliserin
Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
Hidroksil Etil Starch
BM 200.000
Homatropin
Hidrobromid
219 18.2 42 236 19.2.3 44
220 18.2 40
237 6.3.2 16
221 18.2 42
238 6.3.2 16
222 18.2 42
239 24.1 55
223 18.2 43
240 26 59
224 18.2 40
241 12.1 24
225 24.1 55
242 25 58
226 23.5 53
243 24.4 57
227 28 61
228 18.2 41
244 Kotrimoksazol Forte 6.2.4 11
245 Kotrimoksazol
(Pediatrik)
6.2.4 10
246 6.2.4 11
229 18.2 42 247 6.2.4 10
248 Kromolin Natrium 19.2.3 44
230 18.2 43 249 Kuinin 6.5.2 17
250 Lamivudin 6.6.2 19
251 Lansoprazol 23.1 50
231 18.2 41 252 Lapatinib Ditosylate 27.3 71
253 Latanoprost 19.2.5 45
232 18.2 41 254 Lenograstim 27.4 73
255 Letrozol 27.2 65
256 Leuprorelin Asetat 27.2 65
233 8 20 257 Levertran 17.8 39
258 Levofloxacin 6.2.7 13
234 8 20 259 Lisinopril 14.3.1 30
260 Loratadine 3 5
261 Lorazepam 22.1 47
235 19.2.6 45 262 Low Molecular Weight 10.1 21
263 10.1 21
Kotrimoksazol DOEN I
(Dewasa)
(Pediatrik)
Kombinasi : Levodopa,
Carbidopa dan
Entecapone
Low Molecule Iron (III)
Sucrose
Kombinasi : Natrium
Klorida dan Kalium
Klorida
Kombinasi : Larutan
Nutrisi Glukosa dan
NaCl
Kombinasi : Levodopa
dan Benzerasid
Kombinasi : Larutan
Nutrisi As. Amino, D.
Sorbitol, Vit C, Inositol,
Nikotinamida,
Piridoksin, Riboflavin
Natrium Fosfat,
Rutosid dan Mineral
Kombinasi : Larutan
Nutrisi Asam Amino,
Glukosa dan Elektrolit
Kombinasi : Larutan
Nutrisi Asam Amino,
Glukosa, Elektrolit dan
Zn
Kombinasi : Larutan
Nutrisi DOEN
Kombinasi : Sorbitol dan
Docusat Sodium
Kombinasi : Kodein
dan Parasetamol
Kombinasi : Infus Na,
K, Ca, Mg, Cl, Asetat
dan Sorbitol
Kombinasi : Infus Na,
K, Cl, Ca dan Asetat
Kombinasi : infus
NaCl, KCl, Na Laktat
dan Dekstrosa
Kombinasi :
Ipratoprium Bromida
dan Salbutamol
Kombinasi :
Spironolakton dan
Thiabutazide
Kombinasi : Vit B1
mononitrate, Vit. B6 dan
Vit. B12
Kombinasi tiap 5 ml
sirop : Difenhidramin,
Amonium Klorida, Na.
Sitrat, Mentol dan
Alkohol
Kombinasi : Kaolin
dan Pektin
Kombinasi : Infus
Asam Amino,
Nitrogen, Na, dan
Asetat
Kombinasi : infus
Dextrose dan NaCl
Kombinasi : Infus
Fruktosa, Glukosa dan
Xylitol
Kombinasi : Polimiksina
Sulfat, Neomisin Sulfat
dan Deksametason Na
Fosfat
Kombinasi : Rifampisin
dan Isoniazid
Kombinasi : Rifampisin,
Isoniazid dan
Pyrazinamide
Kombinasi : Salmeterol
Xinafoate dan
Fluticasone Propionat
264 Lugol 13.4 28 304 Natrium Valproat 5.1 7
265 Magnesium Sulfat 4.1, 21.2 5, 46 305 Neostigmine 4.2 6
266 Manitol 12.1 23 306 Nifedipin 14.3.3 31
267 Maprotilin HCl 22.2 47 307 Nikardipin Hidroklorida 14.3.3 32
268 Mebendazol 6.1.1 8 308 Nilotinib 27.3 73
269 27.2 65 309 Nimodipine 14.3.3 32
310 Nistatin 6.4 16
270 Medroxyprogesterone 13.3.2 28 311 Norepinepherine 15.2 36
271 Meloksikam 1.2 3 312 Noretisteron 13.3.2 27
272 Melphalan 27.3 73 313 Nutrisi Lipid MCT/LCT 18.2 42
273 Meropenem 6.2.1 9 314 24.4 57
274 Mesalazine 6.2.10 14
275 Mesna 4.2 6 315 Ofloksasin 6.2.7 13
276 Metampiron 1.1 1 316 Oksimetazolin
Hidroklorid
20.3 46
277 Metformin 13.1.2 25 - 26 317 Oksitetrasiklin HCl 6.2.2, 19.2.2 10, 43
278 Methylphenidate HCl 22.5 49 318 Oksitosin 21.1 46
279 Metil Prednisolon 13.5 28 319 Olanzapine 22.4 49
280 Metildopa 14.3.5 33 320 Omeprazole 23.1 51
281 Metilergometrin 21.1 46 321 Ondansetron 23.2 52
282 Metilselulosa 19.2.6 45 322 Oxaliplatine 27.3 70
283 Metoklopramid 23.2 51 323 Paclitaxel 27.3 69
284 Metotreksat 27.1, 27.3 60, 67 324 Pankuronium 30 63
285 Metronidazol 6.5.1 17 325 Parasetamol 1.1 1
286 Micafungin Sodium 6.4 17 326 Pegylated Interferon a-
2a
6.6.2 18
287 Midazolam 2.1 4 327 Perak Sulfadiazin 17.2 37
288 Mikonazol 17.3 38 328 Perindopril Arginine 14.3.1 31
289 Mitomicin C 27.3 69 329 Permethrin 17.5 38
290 29.2 63 330 Petidin 28 60
331 Pilokarpin 19.2.5 44
291 Moksifloksasin 19.2.2 43 332 Pioglitazone 13.1.4 26
292 Morfin 28 60 333 Pirantel 6.1.1 8
293 Mycophenolate
Morfetil
27.1 60 334 Pirazinamid 6.3.2 15
294 N-acetylcysteine 24.6 57 335 25 57
295 Nadroparine Calcium 10.2 22
296 Nalokson HCl 4.2 6 336 Piroksikam 1.3 4
297 Natamicin 19.2.2 43 337 29.2 63
298 Natrium Bikarbonat 18.2 41
299 Natrium Fusidat 17.2 37 338 6.4, 17.7 17, 38
300 Natrium Klorida 18.2 40
301 Natrium Phospat 26 59
302 Natrium Tiosulfat 4.1 5 339 Povidon Iodida 11.1 23
303 Natrium Tiroksin 13.4 28 340 Pramipexole HCl 8 20
Piridoksin HCl (Vitamin
B
6
)
Obat Batuk Hitam
(O.B.H.)
Plasma Proten Fraction
(Human)
Polikresulen
(Kondensasi metakresol
sulfonat & metanal)
Medroksi Progesteron
Asetat
Modified Fluid
Gelatine BM 30.000
341 Pravastatin Sodium 16 37 381 Teicoplanin 6.2.9 14
342 Prednisolon Asetat 19.2.3 44 382 Telbivudin 6.6.2 19
343 Prednison 13.5 29 383 Telmisartan 14.3.4 33
344 Primakuin 6.5.2 18 384 Teofilin 24.1 54
345 Probenesid 1.3 4 385 Terazosin HCl 12.2, 14.3.5 24, 33
346 6.2.1 9 386 Terbutalin Sulfat 24.1 54
387 Tetrahidrozolin HCl 19.2.6 45
347 Propiltiourasil 13.4 28 388 Tetrakain HCl 19.2.1 43
348 Propranolol HCl 14.2, 14.3.2 29, 31 389 Tetrasiklin HCL 6.2.2 10
349 Pyridostigmine 9 20 390 Thiamazol 13.4 28
350 Quetiapine 22.4 49 391 Tiamin HCl (Vitamin B
1
) 25 57
351 Ramipril 14.3.1, 14.4 30, 34 392 Timepidium Bromid 23.4 53
352 Ranitidine 23.1 50 393 Timolol 19.2.5 45
353 Ribavirin 6.6.2 18 394 Tiotropium 24.2 56
354 Rifampisin 6.3.1, 6.3.2 14, 15 395 Tramadol 1.1 2
355 Ringer Laktat 18.2 40 396 Trastuzumab 27.3 71
356 Risperidone 22.4 48 397 Travoprost 19.2.5 45
357 Rituximab 27.3 71 398 Triamcinolone
Acetonide
20.2 45
358 Rivaroxaban 10.2 22 399 Trifluoperazin 22.4 48
359 Ropinirole 8 20 400 Triheksifenidil HCl. 8 19
360 Roxithromycin 6.2.5 12 401 Tropikamid 19.2.4 44
361 Salbutamol 24.1 53 - 54 402 Urea 17.6 38
362 Salep 2 - 4 17.5 38 403 Vaksin Rabies 31.2 64
363 Sefadroksil 6.2.8 13 404 Valsartan 14.3.4 32
364 Sefotaxim 6.2.8 14 405 6.2.9 14
365 Seftriakson 6.2.8 14
366 10.1 21 406 Vekuronium 30 64
407 Verapamil 14.3.3 32
367 Siklofosfamid 27.3 67 408 Vinblastin 27.3 68
368 Siklosporin 27.1 59 409 Vinkristin 27.3 68
369 Simvastatin 16 36 410 Vinorelbine 27.3 70
370 Siprofloksasin 6.2.7 12 - 13 411 Vitamin - B Complex 25 58
371 Spiramisin 6.2.5 11 412 Warfarin 10.2 21
372 Spironolakton 12.1 23 - 24 413 Zink 18.1 39
373 Streptokinase 14.6 35
374 Streptomisin 6.2.6 12
375 Sufentanil 28 61
376 Sukralfat 23.1 50
377 Sulfasalazin 6.2.10 14
378 Tacrolimus 27.1 60
379 Tamoksifen 27.2 65
380 Tamsulosine 12.2 24
Prokain Benzil
Penisilin
Sianokobalamin
(Vitamin B
12
)
Vankomisin
Hidrokhlorida
NO NAMA DAGANG KLS TERAPI HAL NO NAMA DAGANG KLS TERAPI HAL
1 18.2 41 41 Aminovel 600 18.2 41
42 Amitriptyline 22.2 47
2 4-Epeedo 27.3 69 43 Amlodipin 14.3.3 31 - 32
3 A.B.U Polivalen 31.2 64 44 Amlodipin Besylat 14.3.3 31 - 32
4 Abingem 27.3 70 45 Amoksisilin 6.2.1 8
5 Acifar 6.6.1 18 46 Ampicillin 6.2.1 8
6 Acrios 13.1.3 26 47 Anafranil 22.3 47
7 Actabone 27.3 71 48 Anemolat 10.1 20
8 Actapin 14.3.3 31, 32 49 Anesfar 2.1 4
9 Actaryl 13.1.1 25 50 Antalgin 1.1 1
10 Actazolam 22.1 46, 47 51 Antasida DOEN 23.1 49
11 Actilyse 14.6 35 52 Antifungi Salep
Kombinasi
17.3 37
12 Actoplatin 27.3 68, 69 53 Antihemoroid Supositoria 23.3 52
13 Actos / Pioglitazone TI 13.1.4 26 54 Antiprestin 22.2 47
14 Actrapid HM 13.2 26 55 Antrain 1.1 1
15 Actrapid HM Penfill 13.2 27 56 Anxibloc 22.1 46
16 Acyclovir 6.6.1 18 57 Anzatax 27.3 69
17 Adalat Oros 14.3.3 31 58 Apazol 22.1 46 - 47
18 Albapure 29.2 62 59 Apidra Solostar Pen 13.2 27
19 Albendazol 6.1.1 8 60 Aptor 14.5 34
20 Albothyl 6.4, 17.7 17, 38 61 Arimidex 27.2 65
21 Albuman 29.2 62 62 Arixtra 10.2 22
22 Albumin Biotest 29.2 62 63 Aromasin 27.2 65
23 Alinamin F 25 58 64 Artemether injeksi 6.5.2 18
24 Alkeran 27.3 73 65 Asabium 22.1 46
25 Alkohol 11.2 23 66 Asam Askorbat 25 57
26 Alletrol Compositum 19.2.3 44 67 Asam Mefenamat 1.1 1 - 2
27 Allopurinol 1.3 4 68 Asam Traneksamat 10.2 21
28 Alpentin 5.2 7 69 Asering 18.2 43
29 Alprazolam 22.1 46 - 47 70 Asetosal 14.7 35
30 Ambiopi 6.2.1 8 71 Asimat 1.1 2
31 Amdixal 14.3.3 32 72 Aspar K 18.1 39
32 Amikacin 6.2.6 12 73 Aspilets 14.5 34
33 Aminofluid 18.2 43 74 Astika 14.5 34
34 Aminofusin Hepar 18.2 42 75 Atarax 0,5 22.1 46
35 Aminofusin L 600 18.2 41 76 Atmacid 23.1 49 - 50
36 Aminoleban 18.2 41 77 Atracurium Hameln 30 64
37 Aminoplasmal 10% E 18.2 42 78 Atranac 1.2 2
38 Aminoplasmal 5% E 18.2 41 79 Atropin 23.4 52
39 Aminopyline 24.1 53 80 Atrovent 24.1 56
40 Aminosteril N-Hepa 18.2 41 81 ATS 1500 31.2 64
7. INDEKS NAMA DAGANG
2,5% Glukosa + 0,45%
NaCl
82 ATS 20000 31.2 64 125 Carboplatine DBL 27.3 69
83 Avamys 20.2 45 126 Carbosin RTUS 27.3 68
84 Avastin 27.3 72 127 Cardace 14.3.1 30 - 31
85 Avodart 12.2 24 128 Cardura 12.2 24
86 Azitromycin 6.2.5 12 129 Carpiaton 100 12.1 24
87 Azomax DS 6.2.5 12 130 Cartylo 14.5 34
88 Azopt 19.2.5 45 131 Casodex 27.3 72
89 Bamgetol 5.2 7 132 Catapres 14.3.5 33
90 Benzatin Penisilin 6.2.1 9 133 Cazetin 6.4 16
91 Berotec MDI 24.1 55 134 Cedocard 14.1 29
92 Betametason 17.4 38 135 Cefadroxil 6.2.8 13
93 Beta-One 14.3.2, 14.4 31 - 34 136 Cefazolin 6.2.1 9
94 Betaserc 7 19 137 Cefotaxime 6.2.8 14
95 Binozyt 6.2.5 12 138 Ceftazidime 6.2.8 14
96 Bioprexum 14.3.1 31 139 Ceftriaxone 6.2.8 14
97 Bipro 14.3.2 31 140 Cellcept 27.1 60
98 Biscor 14.3.2 31 141 Cendo Fradex 19.2.3 44
99 Bisoprolol 14.3.2 31 142 Cendo Lyteers 19.2.6 45
100 Bisovell 14.3.2 31 143 Cendo Mycos 19.2.3 44
101 Bleocin 27.3 66 144 Cendo Tropin 0,5% 19.2.4 44
102 Bondronat 27.3 71 145 Cepezet 22.4 48
103 Bonefos 27.3 71 146 Ceremax IV 14.3.3 32
104 Brexel 27.3 70 147 Certican 27.1 60
105 Bricasma Respules 24.1 54 148 Cetadop 15.2 36
106 Bricasma Turbuhaler 24.1 54 149 Ceteron 23.2 52
107 Bromocriptine 13.3.1 27 150 Cetirizine HCl 3 5
108 Burnazin 17.2 37 151 Chloracol 6.2.3 10
109 Buscotica 23.4 53 152 Chloramex 6.2.3 10
110 C.M.C. 19.2.6 45 153 Chloramphenicol 20.1 45
111 Calcii Gluconas 4.1 5 154 Chlorbiotic 6.2.3 10
112 Calcium Folinat Ebewe 27.3 67 155 Chlorpheniramine 3 5
113 Calcium lactate 25 57 156 Cholespar 16 37
114 Calos 26 59 157 Cilostazol 14.5 35
115 Cameloc 1.2 3 158 Ciprofloksasin 6.2.7 12 - 13
116 Camicetine 6.2.3 10 159 Cisplatin 27.3 68
117 Campto 27.3 70 - 71 160 Cisteen 27.3 68
118 Canderin 14.3.4 33 161 Clindamycin 6.2.5 11
119 Candesartan TI 14.3.4 33 162 Clinimix 18.2 42
120 Captopril 14.3.1 30 163 Clinoma 300 6.2.5 11
121 Carbamazepine 5.2 7 164 Clofritis 22.1 46
122 Carbloxal 14.4 34 165 Clonex 10.2 21
123 Carboplatin 27.3 68 - 69 166 Clonidine 14.3.5 33
124 Carboplatin Kalbe 27.3 69 167 Clopidogrel 14.5 35
168 Clopine 22.4 49 211 Depakene 5.1 7
169 Clopisan 14.5 35 212 Depakote 5.1 7
170 Clopramel 23.2 51 213 Depakote ER 5.1 7
171 Clorilex 100 22.4 49 214 Deprezac 22.2 47
172 Clozer 100 22.4 49 215 Desferal 4.2 5
173 Coartem 6.5.2 18 216 Dexacap 14.3.1 30
174 Codein 24.3 56 217 Dexamethasone 3, 13.5 4 - 28
175 Coditam 28 61 218 Dexanta 23.1 49 - 50
176 Comafusin Hepar 18.2 41 219 Dexazol 6.4 16
177 Combiflex Peri 18.2 42 220 Dexocort 17.4 38
178 Combivent-UDV 24.1 55 221 Dextrometorphan HBr 24.3 56
179 Concor 14.4 34 222 Diabemin 13.1.2 25
180 Convers 19.2.3 44 223 Diamicron MR 13.1.1 25
181 Copegus 6.6.2 18 224 Diaversa 13.1.1 25
182 Cordarone 14.2 30 225 Diazepam 5.1 6
183 Cosmofer 10.1 21 226 Diazink 18.1 39
184 Courage 22.2 47 227 Diazole 6.5.1 17
185 CPG 14.5 35 228 Dietilkarbamazin 6.1.2 8
186 Cryptal 6.4 17 229 Difenhidramin 3 5
187 CTM 3 5 230 Digoksin 14.4 34
188 Curacil 27.3 67 231 Dilantin 5.1 7
189 Cyclophosphamide 27.3 67 232 Diltiazem 14.1 29
190 Cyclovid 27.3 67 233 Doburan 15.2 36
191 Cytodrox 27.3 69 234 Dobutel 15.2 36
192 Cytogem 1000 27.3 70 235 Docetaxel 27.3 70
193 Cytogem 200 27.3 70 236 Docetere 80 27.3 70
194 Dacarbazin DBL 27.3 66 237 Dohixat 6.2.2 10
195 Dacarbazin Medac 27.3 66 238 Dolgesik 1.1 2
196 Dacin 6.2.5 11 239 Dominal 23.2 52
197 Danasone 13.5 28 240 Dominic 15.2 36
198 Daryant-Tulle 17.2 37 241 Domperidone 23.2 52
199 Daunocin 27.3 73 242 Dopamet 14.3.5 33
200 DBL Carboplatin 27.3 68 243 Dormicum 2.1 4
201 DBL Cytarabin 27.3 68 244 Dorner 14.3.5 33
202 DBL Fluourouracil 27.3 67 245 Doxorubicin HCl 27.3 66
203 DBL Leucovorine 27.3 67 246 Doxorubicin Actavis 27.3 66
204 DBL Vinblastin 27.3 68 247 Doxorubicine Kalbe 27.3 66
205 Decetere 20 27.3 70 248 Doxorubisin RTUS 27.3 66
206 Deculin 13.1.4 26 249 Doxotil 27.3 66
207 Deksametason 13.5 28 250 Doxycycline 6.2.2 10
208 Dekstrometorfan 24.3 56 251 Dulcolax 23.6 53
209 Denicam 1.3 4 252 Durogesic 28 61
210 Denomix 17.4 38 253 Eas Pfimmer 18.2 41
254 Ebetaxel 27.3 69
255 Eclid 13.1.3 26 298 Farnormin 14.3.2 31
256 Ecosol Glukosa 10% 18.2 40 299 Farsifen 1.1 1
257 Ecosol Glukosa 5% 18.2 39 300 Farsix 12.1 23
258 Ecosol Natrium Chlorida 18.2 40 301 Farsorbid 14.1 29
259 Ecosol Ringer Laktat 18.2 40 302 Fasidol 1.1 1
260 Edemin 12.1 23 303 Fasiprim Forte 6.2.4 11
261 EDTA 19.2.6 45 304 FDC 4 6.3.2 15
262 Elizac 22.2 47 305 Femara 27.2 65
263 Eloxatin 27.3 70 306 Fenaren 1.2 3
264 Emeran 23.2 51 307 Fenobarbital 5.1 7
265 Emthexate RTUS 27.3 67 308 Fenocin 6.2.1 9
266 Endoxan 27.3 67 309 Fenoksimetil Penisilin 6.2.1 9
267 Endrolin 27.2 65 310 Fentanil 28 61
268 Enystin 6.4 16 311 Feprax 22.1 46 - 47
269 Ephedrine 24.1 53 312 Ferokid 10.1 20
270 Epinefrine 3 5 313 Ferriprox 4.2 6
271 Epirubicin HCl 27.3 69 314 Ferriprox FCT 4.2 6
272 Epirubicin Kalbe 27.3 69 315 Fimahes 29.2 63
273 Episindan 27.3 69 316 Flamed 1.2 3
274 Epotrex-NP 27.3 72 317 Fleet Enema 26 59
275 Eprex 27.3 72 318 Flixotide nebules 24.1 55
276 Erbitux 27.3 72 319 Flotavid 200 6.2.7 13
277 Ericaf 7 19 320 Fluconazole 6.4 17
278 Eryra Forte 6.2.5 11 321 Fludis 6.4 17
279 Erythromycin 6.2.5 11 322 Flufenazine 22.4 49
280 Esvat 16 36 323 Fluracedyl RTUS 27.3 67
281 Etambutol 6.3.2 15 Focyn 14.3.3 32
282 Ethiferan 23.2 51 324 Fortanest 2.1 4
283 Ethigent 6.2.6 12 325 Fosen 26 59
284 Ethrimax 6.2.5 12 326 Fraxiparine 10.2 22
285 Etopul 27.3 66 327 Fredam 13.1.1 25
286 Euthyrox 13.4 28 328 Frisium 22.1 46
287 Exjade 4.2 6 329 Fucilex 17.2 37
288 Expafusin 29.2 63 330 Fudanton 4 23.2 52
289 Farbivent 24.1 55 331 Fungicid 1 % 19.2.2 43
290 Farelax 30 64 332 Furosemide 12.1 23
291 Fargoxin 14.4 34 333 Furosix 12.1 23
292 Farizol 6.5.1 17 334 Fuson 17.2 37
293 Farmabes 14.1, 14.3.3 29, 32 335 Fusycom 17.2 37
294 Farmadral 14.3.2 31 336 Futrolit 18.2 42
295 Farmalat 14.3.3 31 337 Fytogin 1.1 1
296 Farmorubicin 27.3 69 338 Gabexal 5.2 7
297 Farmoten 14.3.1 30 339 Ganin 5.2 7
340 Gastrofer 23.1 51 384 Grason 8 13.5 28
341 Gelafusal 29.2 63 385 Gratheos 50 1.2 3
342 Gelofusine 29.2 63 386 Griseofulvin 6.4 16
343 Gemcitabine HCl 27.3 70 387 Haemoctin 29.1 61
344 Gemfibrozil 16 37 388 Haemostop 10.2 21
345 Gemtavis 27.3 70 389 Haes steril 29.2 63
346 Gemzar 27.3 70 390 Haldol Decanoas 22.4 48
347 Genoint 19.2.2 43 391 Haloperidol 22.4 48
348 Genta 19.2.2 43 392 Harnal D 12.2 24
349 Gentamycin 6.2.6, 19.2.2 12, 43 393 Harnal OCAS 12.2 24
350 Glaopen 19.2.5 45 394 Hemafort 10.1 20
351 Glaucon 19.1 43 395 Hemapo 3000 27.3 72
352 Glibenclamide 13.1.1 24 396 Hemohes 29.2 63
353 Glicab 13.1.1 25 397 Heplav 6.6.2 19
354 Glidanil 5 13.1.1 24 398 Hepsera 6.6.2 19
355 Glidiab 13.1.1 25 399 Herbesser 14.3.3 32
356 Gliformin 13.1.2 26 400 Herbesser CD 14.3.3 32
357 Glikamel 13.1.1 25 401 Herceptin 27.3 71
358 Glikos 13.1.2 26 402 Hervis 19.2.6 45
359 Glimepiride 13.1.1 25 403 Hestar-200 29.2 63
360 Glipizide 13.1.1 25 404 Hexymer-2 8 19
361 Gliseril Guaiakolat 24.4 56 405 Hidrogen Peroksida 11.1 23
362 Glivec 27.3 73 406 Hidroklorotiazid 12.1 23
363 Glojaya 6.2.7 13 407 Hidrokortison 17.4 38
364 Glomasin 300 6.2.5 11 408 Hiopar 23.4 53
365 Glomeson 13.5 28 409 Hipnoz 2.1 4
366 Glomin 15.2 35 410 Holoxan 27.3 70
367 Glosix 12.1 23 411 Homatro 2 % 19.2.4 44
368 Glucobay 13.1.3 26 412 Humalog 13.2 27
369 Glucodex 13.1.1 25 413 Humalog Mix 25 13.2 27
370 Glucotika 13.1.2 26 414 Human Albumin 29.2 62
371 Gludepatic 13.1.2 26 415 Humulin 30/70 13.2 26
372 Glukosa 10% 18.2 40 416 Humulin 30/70 Cartridge 13.2 26
373 Glukosa 5% 18.2 39 417 Humulin N 13.2 26
374 Glurenorm 13.1.1 25 418 Humulin N. Cartridge 13.2 26
375 Gored 13.1.1 25 419 Humulin R 13.2 26
376 Govotil 22.4 48 420 Humulin R. Cartridge 13.2 26
377 Gradine 10 3 5 421 Hydrocortisone 17.4 38
378 Grafazol 6.5.1 17 422 Hydroxyurea Medac 27.3 69
379 Grafloxin 400 6.2.7 13 423 Hyorex 23.4 52
380 Grahabion 25 58 424 Hyoscine inj 23.4 53
381 Gramasal 14.5 34 425 HyperHep B 31.1 64
382 Granocyte 27.4 73 426 Hystolan 21.2 46
383 Graprima Forte 6.2.4 11
427 Hytrin 12.2 24 470 Ivelip 18.2 42
428 Hytroz 12.2 24 471 Ixor 6.2.5 12
429 I.N.H 6.3.2 15 472 KA EN 3 A 18.2 40
430 Ibufenz 1.1 1 473 KA EN 3 B 18.2 40
431 Ibuprofen 1.1 1 474 Kalbamin 18.2 42
432 Ikalep 5.1 7 475 Kalipar 18.1 39
433 Iliadin Kinder 20.3 46 476 Kalitake 18.1 39
434 Iliadin Spray 20.3 46 477 Kalium Permanganat 11.1 23
435 Impugan 12.1 23 478 Kalnex 10.2 21
436 Inadryl 24.4 57 479 Kalsium Laktat 25 57
437 Indop 200 15.2 35 480 Kaltrofen 1.2 3
438 Induxin 21.1 46 481 Kalxetin 22.2 47
439 Inerson 17.4 38 482 Kamadol 1.1 2
440 Infusan D5 + 1/2 NS 18.2 41 483 Kandistatin 6.4 16
441 Infusan D5 + 1/4 NS 18.2 41 484 Kaolin + Pektin 23.5 53
442 Infusan M20 12.1 23 485 Karbo Adsorben 4.1 5
443 Infusan Ring AS 18.2 43 486 Karbolgliserin 20.3 46
444 Inmatrol 19.2.3 44 487 Kemoren 50 1.2 3
445 Inodex 15.2 36 488 Kemothrocin 6.2.5 11
446 Inotrop 15.2 36 489 Kendarone 14.2 29 - 30
447 Insulatard HM 13.2 26 490 Ketokonazol 6.4 16
448 Insulatard HM Penfill 13.2 27 491 Ketoprofen 1.2 3
449 Interpril 14.3.1 30 492 Ketorolac Tromethamine 1.1 2
450 Intervask 14.3.3 32 493 Khlorpromazine 22.4, 23.3 48, 51
451 Interzink 18.1 39 494 Kifluzol 6.4 17
452 Intralipid 18.2 42 495 Kloramfenikol 6.2.3 10
453 Inviclot 10.2 21 496 Koate DVI 29.1 61
454 Irbedox 14.3.4 33 497 Kogenate FS 29.1 61
455 Irbesartan 14.3.4 33 498 Kompolax 23.6 53
456 Iressa 27.3 73 499 Kotrimoksazol 6.2.4 11
457 Irtan 14.3.4 33 500 Kotrimoksazol (Pediatrik) 6.2.4 10
458 Irvebal 14.3.4 33 501 6.2.4 10
459 Ismacrol 6.2.5 11
460 Isoket 14.1 29 502 KSR 18.1 39
461 Isonat 14.1 29 503 Kuinin 6.5.2 17
462 Isoniazid 6.3.2 15 504 Kutoin 5.1 6
463 Isorbid 14.1 29 505 Lakalsik 25 57
464 Isosorbid Dinitrat 14.1 29 506 Lambucid 23.1 50
465 Isotic Adretor 0,25% 19.2.5 45 507 Lanacetine 6.2.3 10
466 Isotic Adretor 0,5% 19.2.5 45 508 Lanadexon 13.5 28
467 Isotic Clearin 19.2.6 45 509 Lansoprazol 23.1 50
468 Isotic Neolyson 19.2.3 44 510 Lantus Solostar Pen 13.2 27
469 Isotic Tearin 19.2.6 45 511 Lanvell 23.1 50
(Pediatrik)
512 Larutan Lugol 13.4 28 554 Mavelline 22.2 47
513 Latorec 1.1 2 555 Mebendazol 6.1.1 8
514 Laxacod 23.6 53 556 27.2 65
515 Laxadine 23.6 53
516 Laxana 23.6 53 557 Medroxyprogesterone 13.3.2 28
517 Lazafin 6.2.10 14 558 Meloksikam Supp 1.2 3
518 Lenal Ace 26 59 559 Meloxicam 1.2 3
519 Leparson 8 20 560 Mepirilid 13.1.1 25
520 Lerzin 3 5 561 Merimac 6.3.2 15
521 Leucogen 27.4 73 562 Merlopam 22.1 47
522 Leucovorin Kalbe 27.3 67 563 Merofen 6.2.1 9
523 Leukokine 27.4 73 564 Meronem 6.2.1 9
524 Leunase 27.3 66 565 Meropenem 6.2.1 9
525 Levazide 8 20 566 Mersikol 300 16 37
526 Levemir FlexPen 13.2 27 567 Merzaluric 1.3 4
527 Levoben 8 20 568 Merzasol 16 37
528 Levofloxasin 6.2.7 13 569 Mestinon 9 20
529 Levosol 15.2 36 570 Metampiron 1.1 1
530 Levoxal 6.2.7 13 571 Metformin 13.1.2 25
Lexagin 1.1 1 572 Metherinal 21.1 46
531 Lexatrans 10.2 21 573 Methotrexate Kalbe 27.3 67
532 Lexigo 7 19 574 Methylprednisolone 13.5 28
533 Lindan 6.2.5 11 575 Metoklopramid 23.2 51
534 Lipanthyl 100 16 37 576 Metolon 23.2 51
535 Lipofundin MCT/LCT 18.2 42 577 Metotreksat 27.1 60
536 Lodem 13.1.1 25 578 Metrix 13.1.1 25
537 Lodomer 22.4 48 579 Metronidazole 6.5.1 17
538 Loratadine 3 5 580 Mexpharm 1.2 3
539 Lorinid Mite 12.1 23 581 Meylon 18.2 41
540 Lostacef 6.2.8 13 582 Micardis 14.3.4 33
541 Lovenox 10.2 22 583 Miconazol 17.3 38
542 Lovequin 6.2.7 13 584 Mikasin 6.2.6 12
543 Ludiomil 22.2 47 585 Miloz 2.1 4
544 Ludios 22.2 47 586 Miniaspi 14.5 34
545 Lupin 14.3.3 32 587 Minyak Ikan 17.8 39
546 Lynoral 13.3.1 27 588 Mitomycin C 27.3 69
547 Mabthera 27.3 71 589 Mixtard 30 HM 13.2 26
548 Madopar 8 20 590 Mixtard HM Penfill 13.2 27
549 Mag Cum Alumina 23.1 49 591 Moisderm 17.6 38
550 Magnesium Sulfat 4.1 5 592 Mokbios 500 6.2.1 8
551 Maintate 14.4 34 593 Molasma 24.1 54
552 Mannitol 12.1 23 594 Morfin 28 60
553 Matosin 21.1 46 595 Movi-cox 1.2 3
Medroksi Progesteron
Asetat
596 MST Continus 28 60 638 Norestil 13.3.2 27
597 Mucogard 23.1 50 639 Norizec 13.1.1 25
598 Mycamine 6.4 17 640 Notrixum 30 64
599 Mycazol 6.4 16 641 Novaldo 1.1 1
600 Mydriatyl 1 % 19.2.4 44 642 Novalgin 1.1 1
601 N-Ace 24.6 57 643 Noverty 7 19
602 Nalgesik 1.1 1 644 Novestrol 13.5 28
603 Naprodox 27.3 66 645 Novo Mix FlexPen 13.2 27
604 Nasacort AQ 20.2 45 646 NovoRapid FlexPen 13.2 27
605 Nasaflam 1.2 3 647 NovoRapid Vial 13.2 27
606 Nasflam 100 1.2 3 648 Noxetin 22.2 47
607 Natacen 19.2.2 43 649 Nufapredson 13.5 29
608 Natrium Diklofenak 1.2 2 650 Nutrifar 25 58
609 Natrium phenytoin 5.1 6 651 Nyndia 6.4 16
610 Natrium Tiosulfat 4.1 5 652 O.B.H 24.4 57
611 Navelbine 27.3 70 653 Obucort Swinghaler 24.1 55
612 Nazovel 1.2 3 654 Octalbin 29.2 62
613 Nefrofer 10.1 21 655 Odace 10 14.3.1 30
614 Neo-Mercazole 13.4 28 656 Ofloxacin 6.2.7 13
615 Neostigmin Hameln 4.2 6 657 Olandoz 22.4 49
616 Nepatic 5.2 7 658 Omedrinat 23.2 51
617 Nephrosteril 18.2 43 659 Omefulvin 6.4 16
618 Nerilon 17.4 38 660 Omeglucophage 13.1.2 25
619 Neripros 22.4 48 661 Omegtrim 6.2.4 10
620 Nestacort 17.4 38 662 Omemox 6.2.1 8
621 Neupogen 27.4 73 663 Omeneuron 25 58
622 Neurodex FC 25 58 664 Omenizol 6.5.1 17
623 Nexitra 10.2 21 665 Omeprazole 23.1 51
624 Nifedipin 14.3.3 31 666 Omeretik 1.3 4
Nilapur 300 1.3 4 667 Omestan 1.1 2
625 Nimotop I.V 14.3.3 32 668 Omevomid 23.2 51
626 Nimotop tab 14.3.3 32 669 OMZ 23.1 51
627 Nistatin tsg 6.4 16 670 Ondansetron 23.2 52
628 Nistatin Vaginal 6.4 16 671 Onetic 8 23.2 52
629 Nitrokaf Retard 14.1 29 672 Onzapin 22.4 49
630 Nitrokaf Retard Forte 14.1 29 673 Orsaderm 17.4 38
631 Nodiril 22.4 48 674 Oscal 25 58
632 Nokoba 4.2 6 675 Osteocal 26 59
633 Nopantin 5.2 7 676 Ostriol 25 58
634 Noperten 14.3.1 30 677 Otsu - D5 18.2 39
635 Noprenia 22.4 48 678 Otsu - KCl. 7,46% 18.2 40
636 Norcuron 30 64 679 Otsu Manitol 20 12.1 23
637 Norelut 13.3.2 27 680 Otsu NS 18.2 40
681 Otsu RL 18.2 40 724 Posyd RTUS 27.3 66
682 Otsu Water Inj 26 59 725 Povidon Iodine 11.1 23
683 Otsu-D2,5, 1/2 NS 18.2 41 726 Pradaxa 10.2 22
684 Otsu-D40 18.2 40 727 Pravinat 16 37
685 Otsu-D5 NS 18.2 40 728 Prestin 22.2 47
686 Otsu-MgSO
4
20 21.2 46 729 Primakuin 6.5.2 18
687 Otsu-MgSO
4
40 21.2 46 730 Primolut N 13.3.2 27
688 Oxaliplatin Actavis 27.3 70 731 Pritasma 24.1 54
689 Oxaliplatin Medac 27.3 70 732 Probenid 1.3 4
690 Oxybiotic 6.2.2 10 733 6.2.1 9
691 Oxytetracyclin 19.2.2 43
692 Ozid iv 23.1 51 734 Profecom 1.2 3
693 P Pred 19.2.3 44 735 Profenid 1.2 3
694 Paclitaxel 27.3 69 736 Profika-E 100 1.2 3
695 Pan Amin G 18.2 42 737 Prograf 27.1 60
696 Pankuronium 30 63 738 Prohiper 22.5 49
697 Pantocain 0,5% 19.2.1 43 739 Prohytens 14.3.1 30 - 31
698 Paracetamol 1.1 1 740 Pro Infark injeksi 15.2 36
699 Paxus 27.3 69 741 Pronalges 1.2 3
700 Paxus TM 27.3 69 742 Propiltiourasil 13.4 28
701 Pegasys 6.6.2 18 743 Propranolol 14.3.2 31
702 Pehacort 13.5 29 744 Prosogan 23.1 50
703 Pehamoxil 6.2.1 8 745 Prostigmin 4.2 6
704 Penbiotic 1000 6.2.1 9 746 Protofen supp 1.2 3
705 Penemac 6.2.1 9 747 Pulmicort Respules 24.1 55
706 Perdipine 14.3.3 32 748 Pulmicort Turbuhaler 24.1 55
707 Persidal 22.4 48 749 Pyderma 17.4 38
708 Pethidin 28 60 750 Pyrantel 6.1.1 8
709 Phaminov 24.1 53 751 Pyrazinamide 6.3.2 15
710 Phenytoin 5.1 6 752 Raclonid 23.2 51
711 Phinev 3 5 753 Raivas 15.2 36
712 Phytomenadione 10.2 21 754 Ramadryl expectoran 24.4 57
713 Pionix 13.1.4 26 755 Ramanif 10 14.3.3 31
714 Pirantel 6.1.1 8 756 Ramatetra 500 6.2.2 10
715 Piroxicam 1.3 4 757 Ramixal 14.3.1 31
716 Placta 14.5 35 758 Ramolit 18.1 39
717 Plasbumin 29.2 62 759 Ranacid Forte 23.1 50
718 Plasmanate 29.2 63 760 Rancus 150 23.1 50
719 Plasmodin 6.5.2 17 761 Ranitidin 23.1 50
720 Platosin RTUS 27.3 68 762 Ratrim Forte 6.2.4 11
721 Plavix 14.5 35 763 Recormon 27.3 72
722 Pondex 1.1 2 764 Relide 13.1.1 25
723 Pospargin 21.1 46 765 Relivan 24.1 54
Procaine Penisillin-G
Meiji
766 Relox 1.2 3 809 Seroquel 22.4 49
767 Remapro 50 1.2 3 810 Sesden 23.4 53
768 Rematof 100 1.2 3 811 Sianokobalamin 10.1 21
769 Renadinac 1.2 2 - 3 812 Sibital 5.1 7
770 Requip 8 20 813 Sifrol ER 8 20
771 Rescovulin RTUS 27.3 67 814 Simacron 6.2.5 12
772 Retaphyl SR 24.1 54 815 Simarc 2 10.2 21
773 Rexavin 6.4 16 816 Simvastatin 16 36
774 Rexta 27.3 70 817 Sindaxel 27.3 69
775 Rhemacox 1.2 3 818 Sinoric 300 1.3 4
776 Rifampisin 6.3.2 15 819 Sipentin 300 5.2 7
777 Rifastar 6.3.2 15 820 Siprofloksasin 6.2.7 12
778 Rimactazid 450/300 6.3.2 15 821 Siramid 6.3.2 15
779 Rimactazid Paed 6.3.2 16 822 Sisoprim 6.2.4 11
780 Rimcure Paed 6.3.2 16 823 Sisoprim Forte 6.2.4 11
781 Rimstar 4 FDC 6.3.2 15 824 Sitro 150 6.2.5 12
782 Ringer Laktat 18.2 40 825 Sitro 300 6.2.5 12
783 Rinofer 10.1 21 826 Sod.Chlorida (NaCl)
0,9%
18.2 40
784 Risperdal 22.4 48 827 Sofradex 19.2.3 44
785 Rivanol 11.2 23 828 Sofra-Tulle 17.2 37
786 Rofacin 6.2.5 11 829 Sohobion 25 58
787 Ronem 6.2.1 9 830 Solosa 13.1.1 25
788 Rosadryl 24.4 57 831 Solumedrol 13.5 28
789 Rulid 6.2.5 12 832 Sopralan 23.1 50
790 Salbutamol 24.1 53 - 54 833 Sorov 6.2.5 11
791 Salep 2 - 4 17.5 38 834 Sotatic 23.2 51
792 Salofalk 6.2.10 14 835 Spiramisin 6.2.5 11
793 Sandepril 22.2 47 836 Spiriva Combo 24.2 56
794 Sandimun Neoral 27.1 59 837 Spiriva Refill 24.2 56
795 Sansulin N 13.2 26 838 Spirola 12.1 24
796 Sansulin R 13.2 26 839 Spironolakton 12.1 23 - 24
797 Scabimite 17.5 38 840 12.1 24
798 Scanderma 17.4 38
799 Scanovir 6.6.1 18 841 Sporrex 6.4 16
800 Scantipid 16 37 842 Stalevo 8 20
801 Scobutrin 23.4 53 843 Starfolat 10.1 20
802 Scopma 23.4 52 844 Starquin 6.2.7 13
803 Sebivo 6.6.2 19 845 Stelazine 22.4 48
804 Sedacum 2.1 4 846 Stelosi 22.4 48
805 Selvim 16 36 847 Stesolid 5.1 6
806 Septika 11.1 23 848 Stesolid Rectal 5.1 6
807 Seretide 50 24.1 55 849 Stomacer 23.1 51
808 Seretide Diskus 24.1 55 850 Stomach 23.1 50
Spironolakton 25 mg +
Thiabutazide 2,5 mg
851 Streptase 14.6 35 894 Trazep 5.1 6
852 Streptomycin Meiji 6.2.6 12 895 Triacarpin 2% 19.2.5 44
853 Sufenta 28 61 896 Trianta 23.1 50
854 Sulfitis 6.2.10 14 897 Triatimol 0,5% 19.2.5 45
855 Sultrimmix 6.2.4 11 898 Triaxitrol 19.2.3 44
856 Sultrimmix DS 6.2.4 11 899 Tridex 27 B 18.2 40
857 Survanta 24.5 57 900 Tridex 27A 18.2 40
858 Symbicort 24.1 56 901 Trifluoperazin 22.4 48
859 Taceedo 27.3 70 902 Triheksifenidil HCl 8 19
860 Talk Salicyl 17.8 39 903 Trimaclo 50 1.2 3
861 Tamofen 27.2 65 904 Triofusin 500 18.2 42
862 Tanapress 14.3.1 31 905 Trolip 16 37
863 Tapros 1,88 27.2 65 906 Trovilon 6.2.5 11
864 Tapros 3,75 27.2 65 907 Trunal 1.1 2
865 Tapros 3M 27.2 65 908 Tupepe cream 17.6 38
866 Targocid 6.2.9 14 909 Tutofusin Ops 18.2 42
867 Tasigna 27.3 73 910 Tykerb 27.3 71
868 Taxotere 27.3 70 911 Udopa 15.2 36
869 Tenapril 14.3.1 30 912 Ulfaprim 6.2.4 11
870 Tensilo 14.3.3 32 913 Ulsafate 23.1 50
871 Tensinorm 14.3.2 31 914 Ulsicral 23.1 50
872 Tensiphar 14.3.1 30 915 Ulsidex 23.1 50
873 Teofilin 24.1 54 916 Unthecol 23.4 52
874 Terasma 24.1 54 917 Urinter 12.3 24
875 Terramycin 6.2.2 10 918 Urixin 12.3 24
876 Tetagam 31.1 64 919 Uromitexan 4.2 6
877 Tetrasiklin HCL 6.2.2 10 920 Utergin 21.1 46
878 Tetraspan 29.2 63 921 Vaclo 14.5 35
879 Tevox 6.2.7 13 922 Vagistin 6.5.1 17
880 Thiamin (Vit B1) 25 57 923 Vagizol 6.5.1 17
881 Thramed 1.1 2 924 Valdimex 5.1 6
882 Thyrozol 13.4 28 925 Valsartan NI 14.3.4 32
883 Tiaryt 14.2 30 926 Vancep 6.2.9 14
884 Tibigon 6.3.2 15 927 Vascardin 14.1 29
885 Tibitol 6.3.2 15 928 Vascon 15.2 36
886 Tilsan 22.2 47 929 Vastigo 7 19
887 Tofranil 22.2 47 930 Vbloc 14.4 34
888 Tokasid 6.4 16 931 Velcox 1.2 3
889 Tracrium 30 64 932 Vemil 14.3.3 32
890 Tramadol 1.1 2 933 Venofundin 29.2 63
891 Tranexid 10.2 21 934 Ventolin 24.1 54
892 Transamin 10.2 21 935 Verapamil 14.3.3 32
893 Travatan 19.2.5 45 936 Vercure 7 19
937 Verorab 31.2 64 980 Zinnat 6.2.8 14
938 Versilon 6 7 19 981 Zofredal 22.4 48
939 Vertikaf 7 19 982 Zoladex 27.2 66
940 Viccillin 6.2.1 9 983 Zoloral 6.4 16
941 Vigamox 19.2.2 43 984 Zometa 27.3 71
942 Vinblastine RTUS 27.3 68 985 Zophrena 22.4 48
943 Vincristine DBL 27.3 68 986 Zorel 6.6.1 18
944 Vincristine Kalbe 27.3 68 987 Zycin 6.2.5 12
945 Vincristine RTUS 27.3 68 988 Zyfort 25 58
946 Visto 19.2.6 45 989 Zypraz 22.1 47
947 Vitamin - B Complex 25 58 990 Zyprexa RAIM 22.4 49
948 Vitamin B1 25 57
949 Vitamin B12 10.1 21
950 Vitamin B6 25 57
951 Vitamin C 25 57
952 Vivace 14.3.1 30 - 31
953 Voluven 29.2 63
954 Vometraz 23.2 52
955 Vomipram 23.2 51
956 Vorbet 13.1.1 24
957 Vosama 19.2.3 44
958 Wida D5-1/2 NS 18.2 41
959 Wida D5-1/4 NS 18.2 41
960 WIDA D5-NS 18.2 40
961 Wida HSD 18.2 40
962 WIDA RL 18.2 40
963 WIDA WI (Twist off) 26 59
964 WIDA WI (Unicap) 26 59
965 Widahes 29.2 63
966 Winatin 3 5
967 Xalatan 19.2.5 45
968 Xarelto 10.2 22
969 Xeloda 27.3 69
970 Xitrol 19.2.3 44
971 YAL 26 59
972 Zac 22.2 47
973 Zenalb 29.2 62
974 Zentropil 5.1 6
975 Zicho 250 6.2.5 12
976 Zidiar 18.1 39
977 Zincare 18.1 39
978 Zink 18.1 39
979 Zinkid 18.1 39
1 Prof. dr. Iwan Darmansjah, Sp.FK Penasehat Tim Evaluasi
2 Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc.,Ph.D Ketua Tim Evaluasi/ (FK UGM)
3 Prof. Dr. dr. Armen Muchtar, DAF, DCP, Sp.FK (K) Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM)
4 Prof. dr. Abdulmuthalib, Sp.PD, KHOM Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM)
5 Prof. Dr. Hanafi B.Trisnohadi, Sp.PD,K-KV,FINASIM Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM)
6 Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K) Anggota Tim Evaluasi/(IDAI/RSCM)
7 Prof. Eddy Rahardjo, Sp.An KIC Anggota Tim Evaluasi/(RSUD Dr Soetomo)
8 dr. Els Anggraeni Widyaputri, Sp.PD, KHOM Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)
9 dr. Dede Gunawan,Sp.S Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)
10 dr. Suharti K. Suherman, Sp.FK (FKUI/RSCM)
11 dr. Dono Antono, Sp.PD, KKV, FINASIM, FICA (FKUI/RSCM)
12 Prof. dr. Ganesja M. Harimurti, Sp.JP (K) (FKUI/RSCM)
13 Dr.dr. Nurmiati Amir, SpKJ (K) (FKUI/RSCM)
14 Prof. dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P (FKUI/RSCM)
15 Prof. dr. Darto Satoto, Sp.An (FKUI/RSCM)
16 dr. Sjaiful Ichwan, Sp.BS (K) (FKUI/RSCM)
17 Dr.dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, Sp.KK(K) (FKUI/RSCM)
18 dr. Ceva W. Pitoyo, Sp.PD-KP (FKUI/RSCM)
19 dr. Al-Rasyid, Sp.S(K) (FKUI/RSCM)
20 Prof. dr. Soepardi Soedibyo, Sp.A (K) (FKUI/RSCM)
21 dr. Syahrial M. Hutauruk, SpTHT-KL (K) (FKUI/RSCM)
22 Prof.Dr.dr. Andrijono, SpOG (K) (FKUI/RSCM)
23 dr. Andi Dharma Putra, Sp.OG (K) (FKUI/RSCM)
24 DR. Erna Kristin, M.Si, Apt (FK UGM)
25 dr. Rahmatini, M. Kes (FK UNAND)
26 Prof. Dr. Aznan Lelo, Ph.D, Sp.FK (FK USU)
27 Prof. DR.Dr.H. MT. Kamaluddin, M.Sc (FK UNSRI)
28 Prof.Dr. A. Fachruddin B., Sp.PD, KHOM (FK UNHAS)
29 dr. Andriana Purnama, SPB-KBD (RS Hasan Sadikin)
30 dr. Suyono HS, Sp.PD (RS Kariadi)
31 Dr. dr. Endang Isbandiati, MS., SpFK (RSUD Dr Soetomo)
32 Dr. dr.Usman Hadi, SpPD-KPTI (RSUD Dr Soetomo)
33 Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD (RS Sanglah)
34 Dr. dr. Fatmawaty Badarudin, M.Kes (RSUP Dr. Wahidin)
35 dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG (K) (POGI)
36 dr. Yulherina, PKK (PDKI)
37 dr. Em Yunir, Sp.PD, KEMD (PERKENI)
38 Dr. Prasetyo Widhi Buwono, Sp.PD (PAPDI)
39 Dr. Hindra Irawan Satari, Sp.A(K), Mtrop., Paed (IDAI)
40 Dr. dr. Ika Prasetya Wijaya, Sp.PD, FINASIM, K-KV (IKKI)
41 Dr.dr. Djumhana Atmakusuma, Sp.PD, KHOM (HOMPEDIN)
42 Prof.Dr.H.Muchlis Ramli, SpB.K.Onk. (IKABI)
43 Dr. Muhammad Kurniawan, Sp.S, FICA (PERDOSSI)
44 Dr. Ginova Nainggolan, Sp.PD-KGH (PERNEFRI)
45 Dr. Yudisianil E. Kamal, Sp.M (PERDAMI)
46 Dr. Eddy Jerman Tanggo, Sp.B(K), Onk. (PERABOI)
47 Dr. Tjahjadi Robert Tedjosaputra, Sp.PD-KEH, FINASIM (PGI)
48 Dra. Sadiah, Apt, M.Kes (Ditjen Binfar Alkes)
49 Dra. Nurma Hidayati, M. Epid. (Badan POM)
8. TIM AHLI PENYUSUN
DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO)
PT ASKES (PERSERO)
EDISI XXXII TAHUN 2013
9. TIM SELEKSI DAN NEGOSIASI HARGA OBAT
DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO)
PT ASKES (PERSERO)
Ketua
dr. Maya A. Rusady, Mkes
Sekretaris
Dra. Rabiatul Khairiah, Apt
Anggota Teknis Negosiasi
1. dr. Taufik Hidayat, MM
2. Andayani Budi Lestari, SE,MM
3. Drg. Fajriadinur, MM
4. dr. Ni MAS Ratna Sudewi, MM
5. dr.Tolopan Tobing
6. Lisa Nurena, SE
7. dr. Tono Rustiano, MM
8. Siswandi Suroto, SE
9. dr. Mulyo Wibowo
10. Chandra Nurcahyo, SKM
11. Arief Syaefudin, SKM
12. Drg. Bona Evita
13. dr. Desi Sri Zulaedah, MM
Anggota Teknis Administrasi
1. Feryanita, SH
2. Tri Budiastuti Lestari, S.Si. Apt
3. Anggraeny Kumalasari, S.Si. Apt
4. Vernanda Dosiema S, S.Farm, Apt
5. Tedo Arya Trisnanto, S.Farm, Apt
6. Wahyu Santoso, BSc. AAAK
7. Ni Ketut Sri Budiani, SKM
8. dr. Triwidhi Hastuti Puspitasari
9. Rahma Anindita, S.Farm. Apt
10. Tikak Sukmajaya, SKM
11. dr. Rena Oktora
12. Lia Lucyana Maliki, SH
NO NAMA GENERIK
BENTUK
SEDIAAN
KELAS
TERAPI
ALASAN
1 Fenilbutason tablet 1.1 Merupakan obat lama yang mempunyai efek samping
yaitu gastrointestinal bleeding dan transition aplasia
syndrome serta efek toksik.
2 Mebhidrolin Napadisilat tablet 3 Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan
agranulositosis.
3 Topiramate tablet 5 Banyak berinteraksi dengan obat lain.
4 Kanamisin kapsul dan injeksi 6.2.6 Bersifat toksik serta sudah tidak termasuk dalam
program DOTs.
5 Boraks Gliserin cairan 6.4 Efek toksik acidoborikum pada boraks mudah diserap
oleh kulit.
6 Gentian Violet larutan 6.4 Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan serta
mempunyai efek samping toksik pada anak (terutama
dalam bentuk yang pekat).
7 Acyclovir krim 6.6.1 Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan.
8 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 10.1 Kasus defisiensi Vitamin B12 sudah jarang terjadi di
Indonesia.
9 Reserpin tablet 14.3.5 Studi klinis reserpin sangat sedikit.
10 Lotio Kummerfeldi cairan 17.1 Tidak mempunyai bukti ilmiah yang mendukung atas
pemakaian lotio kummerfeldi.
11 Maltosa larutan infus 18.2 Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan.
12 Sulfasetamid tetes mata 19.2.2 Pemakaian sulfasetamid sudah jarang ditemui, bukti
ilmiah terbaru tidak diperoleh dan referensi yang ada
sudah sangat lama.
13 Kombinasi :
a. Polimiksina BSO4 10.000 IU
b. Neomisina SO4 5 mg
c. Lidokain HCl 40 mg
d. Fludrokortison Asetat 1 mg
tetes telinga 20.1 Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada
topikal. Bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak
diperoleh.
14 Kombinasi :
a. Kloramfenikol 5%
b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU
c. Benzokain 1%
d. Nipagin 1%
tetes telinga 20.1 Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada
topikal, bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak
diperoleh dan penggunaan Nipagin sudah jarang.
15 Misoprostol tablet 21.1 Register BPOM untuk indikasi oksitoksik dan post
partum haemorhagic belum diperoleh.
16 Kombinasi tiap :
a. Acetaminophen 500 mg
b. Dextromethorphan HBr 10 mg
c. CTM 1 mg
d. Gliseril Guaiacolat 100 mg
e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg
kaplet dan sirup 24.4 Kombinasi antara Acetaminofen dengan Gliseril
Guaiakolat mempunyai efek yang berlawanan.
Acetaminofen tidak diberikan dalam bentuk kombinasi
karena merupakan terapheutic dose . Penggunaan
acetaminofen jangka panjang dapat menimbulkan efek
samping yang berbahaya, misalnya: sirossis hepatic .
17 Multi Vitamin: a. Vit B1 mononitrate 3 mg
b.VitB2 2mg
c.VitB6 HCl1mg
d. Vit B12 2 mcg
e. Vit C 25 mg
f. Folic Acid 0,2 mg
g. Ca Pantotenate 3 mg
h. Niacinamide 20 mg
i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg
k. Tembaga 0,3 mg
l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg
tablet 25 Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan
mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien
berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer.
Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan
adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
18 a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU
c. Vit B1 10 mg
d. Vit B2 15 mg
e.VitB6 5mg
f. Vit B12 5 mcg
g. Nikotinamide 50 mg
h. Ca-pantotenat 20 mg
i. VitC200mg
j. Ca-laktat 250 mg
k. Besi(II) Fumarat 12 mg
l. Asam folat 600 mcg
m. Vit E 15 IU
n. Lisine-HCl 50 mg
o. Kupri Sulfat 0,3 mg
p. Mangan Sulfat 1 mg
q. Seng Sulfat 1,5 mg.
r. Kalium Iodida 12 mg
s. MgCO2 15 mg
10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN
TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013
104
NO NAMA GENERIK
BENTUK
SEDIAAN
KELAS
TERAPI
ALASAN
10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN
TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013
19 Kombinasi :
a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg
c. Vit B2 3mg
d. Vit B6 2,5 mg
e. Vit B12 6 mcg
f. VitC75 mg g. Vit D3 400 IU
h. Vit A 5000 IU
i. VitE30mg
j. Copper 1 mg
k. Nicotinamide 20 mg
l. C Phospat 200 mg
m. C Jodida 0,2 mg
n. C Panthotenate 5 mg
o. Mangan 0,5 mg
p. Zinc 1,5 mg
q. Asam Folat 0,8 mg
1. tab.
20 Kombinasi :
a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b.
Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper
Sulphate 0,4 mg
d. Vit C 100 mg
e. Folic Acid 2 mg
f. VitB1215mg
g. Intrinsic factor 25 mg
21 Kombinasi :
a. Metionin 100 mg
b. Kolin Tartrat 100 mg
c. Vit. B1 2 mg
d.VitB2 2mg
e. Nikotinamida 6 mg
f. Vit. B6 2 mg
g. Pantotenat 3 mg
h. Biotin 0,1 mg
i. Asam Folat 0,4 mg
j. Vit B12, 0,67 mg
k. VitE, 3mg
22 Glucosamin tablet/kaplet 26 Bukti ilmiah yang ada menunjukkan bahwa glukosamin
tidak terbukti mengurangi nyeri dan memperbaiki
kualitas hidup pada pasien osteoarthritis (Cochrane
Review)
105
NO NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
KELAS
TERAPI
1 Cetirizine HCl tablet 10mg dan sirup
5mg/5ml
3
2 Asam valproat tablet 300mg 5.1
3 Cefuroxime axetil tablet 250mg dan 500mg 6.2.8
4 a. Kombinasi : Rifampisin 75mg,
Isoniazid 50mg, Pyrazinamid 150mg
tablet kunyah 275mg 6.3.2
b. Kombinasi : Rifampisin 75mg,
Isoniazid 50mg
tablet kunyah 6.3.2
c. Kombinasi : Rifampisin 450mg,
Isoniazid 300mg
kaplet 6.3.2
5 Micafungin Sodium serbuk injeksi 50mg 6.4
6 Adefovir dipivoxil tablet 10mg 6.6.2
7 Ropinirole tablet prolonged release 2mg,
4mg dan 8mg
8
8 Low Molecular Weight injeksi 100mg/2ml 10.1
9 Cilostazol tablet 100mg 14.5
10 Fenofibrate kapsul 100mg 16
11 Asam Amino Esensial & Non Esensial infus 7% 18.2
12 Kombinasi Hidrokortison dan
Kloramfenikol
tetes mata 15mg/ml dan salep
mata 3,7%
19.2.3
13 Travoprost tetes mata 0,004% 19.2.5
14 Brinzolamide tetes mata 1% 19.2.5
15 Domperidon sirup 5mg/ml 23.2
16 Ipratropium Bromida inh. 20mgc/puff, tbg 200 dosis 24.1
17 N-asetilsistein inj. nebulizer 300mg/3ml 24.6
18 Calcitriol kapsul lunak 0,25mcg 25
19 Kalsium Asetat tablet 667mg 26
20 Nilotinib tablet 200mg 27.3
21 Gefitinib tablet 250mg 27.3
11. DAFTAR NAMA GENERIK BARU
DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013
106
NO NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
KELAS
TERAPI
1 Azitromisin sirup kering 200mg/5ml 6.2.5
2 Asiklovir salep mata 3% 19.2.6
3 Besi (II) Sulfat. 7H2O sirup 15mg/5ml dan drop 15mg/ml 10.1
4 Betametason tetes mata 1mg/ml 19.2.3
5 Budesonide respules 0,25mg/ml 24.1
6 Terbutaline Sulfat respules 2,5mg/ml 24.1
7 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 larutan infus 6% 29.2
12. DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU DALAM DPHO
107
NOMOR
KELAS
TERAPI
NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
1.1 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg 1 Phenylbutazon Erla
2 Fenilbutazon Phap
1.1 Ibuprofen 1. tab./tab. salut selaput 400mg 3 Dolofen F Temp
4 Ifen Kalb
2. sirup 100 mg/5 ml, btl @ 100 ml 5 Ibufenz Kalb
1.1 Metampiron 1. tab. 500mg 6 Antalgin Infa
2. injeksi 250 mg/ml 7 Antalgin Luca
8 Novalgin Aven
1.1 Parasetamol 1. tablet 500 mg 9 Paracetamol Mari
10 Lanamol Land
1. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml 11 Paracetamol Luca
12 Omegrip Muti
13 Nufadol Nufa
2. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 14 Turpan drop Cors
1.1 Asam Mefenamat 1. kaps. 500mg 15 Asam Mefenamat Phyt
16 Grafamic Graf
17 Asam Mefenamat Infa
18 Asam Mefenamat Phap
19 Corstanal Cors
20 Camistan Luca
21 Omestan Muti
1.1 Tramadol 1. kaps. 50mg 22 Tramadol Kifa
23 Tramadol Yari
24 Corsadol Cors
25 Dolgesik 50 Mers
2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 26 Simatral Ethi
3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml 27 Camigesic Luca
28 Tidol Clar
29 Tragesik Dank
30 Tramadol Bern
1.1 Ketorolac Tromethamine 1. tab. 10mg 31 Farpain Prat
2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml 32 Ketorolac Nove
33 Farpain 10 Prat
34 Ketorolac Otto
35 Ketrobat 10 Intr
36 Scelto Phar
37 Torasic 10 Dank
3. inj. 30mg/ml , amp @ 1ml 38 Ketorolac Infa
39 Ketorolac 30 Soho
40 K-Pain Dava
41 Ketorolac 30 (OGB) Otto
42 Latrol Dexa
43 Painrel Finu
44 Torasic Kalb
1.2 Diklofenak Natrium 1. tab. 50mg 45 Na diklofenak Phap
46 Atranac Cors
1.2 Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg 47 Ketoprofen Bern
48 Ketoprofen Hexp
2. tab./tab. salut enterik 100mg 49 Ketoprofen Bern
50 Ketoprofen Dexa
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
108
NOMOR
KELAS
TERAPI
KODE
PABRIK
1.2 Ketoprofen 2. tab./tab. salut enterik 100mg 51 Ketoprofen Nove
52 Ketoprofen OGB Otto
53 Hextrofen Finu
54 Kaltrofen Kalb
3. inj. 50mg/ml , amp @ 2ml 55 Ketoprofen Hexp
56 Ketoprofen Bern
4. suppositoria 100mg 57 Hextrofen Finu
58 Profika Ikap
59 Ketros Phar
1.2 Meloksikam 1. tab. 7,5mg 60 Artrilox Comb
61 Mexpharm Dank
62 Meloxicam Kifa
63 Meloxicam Otto
2. tab. 15mg 64 Meloxicam Bern
65 Meloxicam Erli
66 Flasicox Ifar
67 Meloxicam Kifa
68 Meloxicam Mdkn
69 Meloxicam Otto
4. suppositoria 15 mg 70 Mexpharm Dank
1.3 Allopurinol 1. tab. 100mg 71 Allopurinol Bern
72 Linogra Graf
73 Omeric Muti
2. tab. 300mg 74 Allopurinol Bern
75 Allopurinol Hexp
76 Omeric Muti
1.3 Piroksikam 1. kaps./tab. 20mg 77 Piroksikam Kifa
2.1 Midazolam 1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml 78 Sedacum Dexa
2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml 79 Midazolam Hameln Comb
80 Hipnoz Phar
3 Deksametason 1. injeksi 4 mg/ml (sbg. Na Fosfat),
amp @1ml
81 Kalmethasone Kalb
2. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat),
amp @ 1 ml
82 Deksametason Luca
83 Kalmethasone Kalb
3 Mebhidrolin Napadisilat 1. tablet 50 mg 84 Gabiten Ifar
85 Omecidal Muti
86 Interhistin Intr
3 Loratadine 1. tab./kap. 10mg 87 Allohex Dank
88 Cronitin Glob
89 Loratadine Hexp
90 Loratadine Land
5.1 Diazepam 1. inj. 10mg/2ml 91 Diazepam Infa
5.1 Fenobarbital 1. tab. 30 mg 92 Fenobarbital Kifa
2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml 93 Phental 200 Comb
5.1 Topiramate 1. tab 25 mg 94 Topamax John
5.2 Gabapentin 1. kaps. 100mg 95 Gabexal Sand
6.1.1 Pirantel 1. tab. 125mg (sebagai Pamoat) 96 Pyrantel Kifa
2. tab. 250mg (sebagai Pamoat) 97 Pirantel Pamoat Aptk
109
NOMOR
KELAS
TERAPI
KODE
PABRIK
6.2.1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. 250 mg 98 Amoxycillin Kifa
2. tab. scored/kaplet 500 mg 99 Corsamox Cors
100 Dexymox Dexa
101 Amoxcillin Ifar
102 Wiamox Land
103 Camoksil Luca
104 Medimox Mdkn
105 Omemox Muti
106 Kemocillin 500 Phyt
107 Amoxicillin Plab
108 PharmaMox Plab
3. sir. kering 125mg/5ml, btl @
60ml
109 Amoxicillin Dry Sirup Hexp
110 Amoksisilin Dry Syrup Luca
4. serb inj.1.000mg, vial 111 Amoksisilin Phap
6.2.1 Ampisilin 1. kaps./kap. 500mg 112 Ampicillin Kifa
113 Ampicillin Muti
114 Kemocil 500 Phyt
115 Ampicillin Plab
2. serb. inj.1.000mg, vial 116 Kalpicilin Kalb
6.2.1 Meropenem 1. inj. 500mg, vial 117 Tripenem Dexa
118 Merobat Intr
2. inj. 1.000mg, vial 119 Merofen Dank
120 Tripenem Dexa
121 Merobat Intr
122 Rindonem Yari
6.2.1 Cefazolin 1. inj. 1 gram, vial @ 50ml 123 Evalin Ethi
6.2.2 Tetrasiklin HCl 1. kaps 500mg 124 Camicycline Luca
125 Farsyclin Forte Ifar
6.2.2 Doksisiklin 1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) 126 Doxacin Otto
6.2.3 Kloramfenikol 1. kaps. 250mg 127 Chloramphenicol Kifa
128 Chloramphenicol Phap
2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat),
btl @ 60ml
129 Camicetine Luca
6.2.4 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) 1. sir, btl 60 ml 130 Cotrimoxazole Bern
6.2.4 Kotrimoksazol (Pediatrik) 1. sir., btl @ 60ml 131 Fasiprim Ifar
132 Cotrimosazole Phap
133 Kemocid Phyt
6.2.4 1. tab. 134 Graprima Graf
135 Wiatrim Land
136 Omegtrim Muti
137 Ottoprim Otto
138 Kemotrim Phyt
139 Pehatrim Phap
6.2.4 Kotrimoksazol Forte 1. tab./kap. 140 Cotrimoxazole Bern
141 Ottoprim Forte Otto
142 Pehatrim Forte Phap
6.2.5 Eritromisin 1. tab. 500mg 143 Erythromycin Yari
6.2.5 Spiramisin 1. tab. 500mg 144 Spiramisin Nove
6.2.5 Klindamisin 1. kaps. 150mg 145 Clindamycin Bern
146 Clindamycin Nove
Kotrimoksazol DOEN I
(Dewasa)
110
NOMOR
KELAS
TERAPI
KODE
PABRIK
6.2.5 Klindamisin 2. kaps. 300mg 147 Lindan Cors
148 Milorin Ifar
149 Clindamycin Nove
150 Daclin Temp
6.2.5 Azithromycin 1. tab. 250mg 151 Trozin Temp
6.2.6 Gentamisin 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp
@ 2ml
152 Timact Prat
Kanamisin 1. kaps 250 mg 153 Kanamycin Meiji Meij
2. inj 1000 mg/vial 154 Kanabiotic Bern
6.2.7 Siprofloksasin 1. tablet 250mg 155 Ciprofloksasin Hexp
156 Ciprofloksasin Infa
2. tab. 500mg 157 Floxigra 500 Graf
158 Floxifar 500 Ifar
159 Siflox 500 Mers
160 Omeproksil Muti
161 Fimoflox Phyt
3. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 162 Ciprox Clar
163 Jayacin Danp
164 Hexiquin Finu
165 Floxigra Graf
166 Glojaya Luca
167 Civell Nove
168 Ciprofloxacin Soho
6.2.7 Levofloxacin 1. tab. 500mg 169 Levofloxacin Kifa
2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml 170 Zoquin Clar
171 Levofloxacin Soho
6.2.8 Sefadroksil 1. kap./kaps. 500mg 172 Cefadroxil Plab
2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml 173 Cefadroxil Land
174 Bidicef Mdkn
6.2.8 Sefotaxim 1. serb.inj. 500 mg /vial 175 Cefotaxime Hexp
2. serb. inj. 1000mg, vial 176 Cefotaxime Infa
6.2.8 Seftriakson 1. serb. inj. 1000mg, vial 177 Ceftriaxone Dexa
178 Ceftriaxone Infa
6.2.10 Sulfasalazin 1. tab. 500mg 179 Sulfasalazine Bern
6.3.2 Etambutol Hidroklorid 1. tablet 500mg 180 Ethambutol Infa
181 Corsabutol Cors
6.3.2 Pirazinamide 1. tab. 500 mg 182 Corsazinamide Cors
6.3.2 Rifampisin 1. tab. 450 mg 183 Rifabiotic Bern
184 Rifampicin Hexp
2. tablet 600 mg 185 Rifabiotic Bern
186 Rifampicin Hexp
6.4 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125mg 187 Omefulvin Muti
6.4 Ketokonazol 1. tab. 200mg 188 Mycazol Erli
189 Solinfec Ifar
190 Omegzole Muti
6.4 Boraks Gliserin 1. cairan 5%, btl. 10 ml. 191 Boraks Gliserin Aptk
6.4 Gentian Violet 1. larutan 1 % botol 10 ml 192 Gentian Violet Aptk
6.4 Fluconazol 1. kaps. 150mg 193 Fluconazole Kifa
2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml 194 Fluconazole Land
195 Fluxar Nove
196 Diflucan Pfiz
197 Zemyc Phar
111
NOMOR
KELAS
TERAPI
KODE
PABRIK
6.5.1 Metronidazol 1. tab. 250mg 198 Metronidazole Kifa
2. tab. 500mg 199 Omenizol Muti
200 Metronidazol Kifa
3. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 201 Novamet Clar
6.5.2 Antimalaria DOEN 1. tab. 202 Komb : Sulfadoxine +
Pyrimethamine
Kifa
6.5.2 Artemether 1. inj. 80 mg 203 Artem Mmbi
6.6.1 Asiklovir 1. tab. scored 200mg 204 Danovir Dank
205 Acyclovir Hexp
206 Acyclovir Kifa
207 Acyclovir Nove
2. tab. scored 400mg 208 Lovires 400 Graf
209 Acifar 400 Ifar
210 Poviral Kalb
211 Acyclovir Kifa
212 Acyclovir Nove
3. krim 5%, tube 5 gram 213 Acyclovir Infa
214 Acyclovir Kifa
4. krim 5%, tube 10 gram 215 Scanovir Temp
6.6.2 Lamivudin 1. tab. 100mg 216 3 TC HBV Glax
7 Betahistine mesilat 1. tab. 6mg 217 Histigo Ifar
218 Betahistin Nove
8 Kombinasi : Levodopa 100mg,
Benzerasid 25mg
1. kaps 219 Pardoz Kalb
10.1 Besi (II) Sulfat. 7H
2
O 1. tab salut 300 mg 220 Ferrosus Sulphate Kifa
10.1 Sianokobalamin (Vitamin B
12
) 1. tab. 50 mcg 221 Glocyan Glob
2. inj.500 mcg/ml, amp @1ml 222 Vitamin B12 Bern
223 Vitamin B12 Luca
10.1 Low Molecule Iron (III) Sucrose 1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml 224 Venofer Comb
10.2 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg 225 Vitamin K Kifa
2. inj. 10 mg/ml, amp @1ml 226 Vitamin K Kifa
227 Phytomenadione Phap
10.2 Warfarin 1. tab. scored 2mg (garam Na/K) 228 Warfarin Eisa
10.2 Asam Traneksamat 1. kaps./tab. 500 mg 229 Nexa 500 Dank
2. inj.100mg/5ml, amp @5ml 230 Asam Traneksamat Nove
3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml 231 Asam Traneksamat Bern
232 Clonex Cors
233 Nexa 50 Dank
234 Transamin Ppin
4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml 235 Asam Traneksamat Bern
236 Clonex Cors
237 Nexa 100 Dank
238 Transamin Ppin
11.1 Povidon Iodida 1. larutan 10%, btl @30ml 239 Iodine Povidon Kifa
240 Iodine Povidon Luca
2. larutan 10%, btl @60ml 241 Iodine Povidon Kifa
12.1 Furosemid 1. tab. 40mg 242 Gralixa Graf
12.1 Spironolakton 1. tab. 25mg 243 Carpiaton Prat
244 Spirola Dank
2. tab. 100mg 245 Spironolacton Land
246 Spirolactone Phap
112
NOMOR
KELAS
TERAPI
KODE
PABRIK
13.1.1 Glibenklamid 1. tab. 5mg 247 Prodiabet Bern
248 Padonil Phap
249 Renabetic Prat
13.1.1 Gliclazide 1. tab. 80mg 250 Glidabet Kalb
13.1.1 Glipizide 1. tab. 5mg 251 Glyzid Sunt
13.1.1 Glikuidon 1. tab. 30mg 252 Fordiab Dank
13.1.1 Glimepiride 1. tab. 1mg 253 Actaryl Acta
254 Diaversa Dexa
255 Mapryl Ikap
2. tab. 2mg 256 Glimepiride Bern
257 Mepirilid Comb
258 Mapryl Ikap
3. tab. 3mg 259 Actaryl Acta
4. tab. 4mg 260 Actaryl Acta
13.1.2 Metformin 1. tab. 500mg 261 Metformin Dexa
262 Glucotika Ikap
263 Gliformin Temp
13.3.2 Noretisteron 1. tab 5 mg 264 Nosthyra Sunt
Medroxyprogesterone 1. tab 5 mg 265 Prothyra Sunt
13.5 Deksametason 1. tab. 0.5mg 266 Dexamethasone Bern
267 Etason Otto
268 Deksametason Phap
13.5 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg 269 Methylprednisolone Bern
270 Methylprednisolone Dexa
271 Metil Prednisolon Erla
272 Metil Prednisolon Hexp
273 Rhemafar Ifar
274 Tison Land
275 Lexcomet Mola
276 Ometilson Muti
277 Metilprednisolon Otto
278 Toras Phar
279 Metil Prednisolon Soho
2. tab. 16mg 280 Metil Prednisolon Hexp
281 Nichomedson Nich
13.5 Prednison 1. tab. 5mg 282 Prednison Kifa
283 Prednison Muti
14.1 Diltiazem HCl. 1. tab. 30mg 284 Diltiazem Kifa
14.3.1 Kaptopril 1. tab. scored 12.5mg 285 Farmoten Prat
286 Vapril Phap
2. tab. scored 25mg 287 Captopril Land
288 Otoryl Otto
289 Vapril Phap
14.3.1 Lisinopril 1. tab.10mg 290 Interpril Intr
291 Nopril Kifa
292 Linoxal Sand
14.3.2 Atenolol 1. tab. 50mg 293 Betablok Kalb
2. tab. 100mg 294 Betablok Kalb
14.3.2 Bisoprolol 1. tab 5mg 295 Bisoprolol Nove
296 Hapsen FC Phar
14.3.3 Nifedipin 1. tab. 10mg 297 Ficor Otto
2. tab. slow release 20mg 298 Calcigard Retard Dexa
113
NOMOR
KELAS
TERAPI
KODE
PABRIK
14.3.3 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg 299 Amlodipine Yari
300 Amlogrix Aven
301 Amlodipin Bern
302 Comdipin Comb
303 Amlodipine Dexa
304 Hexavask Finu
305 Gravask Graf
306 Provask Ikap
307 Divask Kalb
308 Amlodipin Kifa
309 Gensia Phar
2. tab. 10mg 310 Amlogrix Aven
311 Amlodipin Bern
312 Comdipin Comb
313 Hexavask Finu
314 Divask Kalb
315 Amlodipine Kifa
316 Amcor Merc
317 Amlodipine Prat
14.3.5 Reserpin 1. tab 0,25 mg 318 Reserpin Infa
14.5 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab./tab. salut enterik 100mg 319 Asetosal Phap
14.5 Clopidogrel 1. tab. 75mg 320 Insigrel Finu
321 Clogin Intr
322 Copidrel Land
323 Pladel Phap
324 Clopidogrel Prat
325 Clopidogrel Soho
15.2 Dobutamin HCl 1. inj. 250 mg, vial @5ml 326 Dobutamine Hameln Comb
327 Cardiject Danp
16 Simvastatin 1. tab. scored 10mg 328 Esvat Dexa
329 Simvastatin Kifa
330 Simvastatin Land
331 Mersivas 10 Mers
332 Pontizoc 10 Nufa
333 Stimpid 10 Otto
334 Normofat Soho
16 Pravastatin Sodium 1. tab. 20mg 335 Gravastin Graf
336 Pravastatin Nove
16 Gemfibrosil 1. tab. 300mg 337 Gemfibrozil Infa
17.1 Lotio Kummerfeldi 1. cairan, btl @100 ml 338 Lotio Kummerfeldi Aptk
17.4 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g339 Betametason Mari
17.4 Hidrokortison Asetat 1. krim 2,5%, tube @5g 340 Hidrokortison Kifa
341 Hydrocortison Mari
18.1 Garam Oralit II 1. 342 Oralit Phap
343 Garam Oralit Infa
344 Corsalit Cors
18.1 Zink 1. tab. 20mg 345 Zinkid Infa
18.2 Kombinasi : Dextrosa 5%,
Natrium Klorida 0,9%
1. lar. infus, btl @500ml 346 Infusan RD Sanb
18.2 Maltosa 1. lar. infus 10% btl @500ml 347 Infumal Sanb
348 Martos 10 Otsu
serb. 100g untuk 200ml air,
sachet @100g
114
NOMOR
KELAS
TERAPI
KODE
PABRIK
19.2.2 Sulfasetamid 1. 1. tts.mata 15% (Natrium), 349 Sulfacetamid Erla
2. btl 5 ml 350 Triacetamid Cend
19.2.5 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml 351 Opthil 0,25% Glob
2. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml 352 Opthil 0,5% Glob
20.1 Kombinasi tiap ml : Polimiksina
BSO4 10.000 IU, Neomisina
SO4 5 mg, Lidokain HCl 40 mg,
Fludrokortison Asetat 1 mg
1. btl 10 ml 353 Nelicort Glob
354 Otopraf Dava
20.1 Kombinasi tiap ml :
Kloramfenikol 5%, Polimiksina
BSO4 10.000 IU, Benzokain
1%, Nipagin 1%
1. btl 10 ml 355 Otollin Kalb
21.1 Metilergometrin 1. inj 0,200mg/ml, amp @1ml 356 Myomergin Ethi
357 Metilergometrin Luca
21.1 Oksitosin 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 358 Pitogin Ethi
21.1 Misoprostol 1. tab 200 mcg 359 Cytostol Comb
360 Citrosol Otto
361 Invitec Dank
21.2 Isoksuprin HCl 1. tab. 20mg 362 Duvadilan Kifa
22.1 Alprazolam 1. tab. 0,5mg 363 Grazolam Graf
364 Alviz Phar
365 Calmlet Sunt
2. tab. 1 mg 366 Grazolam Graf
367 Alviz Phar
22.2 Fluoxetine HCl 1. kaps. 20mg 368 Nopres Dexa
369 Andep Mdkn
370 Antiprestin Phar
22.4 Clozapine 1. tab. 25 mg 371 Clopine Ikap
372 Clorilex 25 Mers
373 Luften Phar
374 Clozaril Nova
375 Clozer Dexa
22.4 Klorpromazin 2. tab. salut 100mg (HCl) 376 Chlorpromazine Kifa
22.4 Risperidone 1. tab. 1mg 377 Nodiril Acta
2. tab. 2mg 378 Risperidone Dexa
379 Neripros Phar
23.1 Antasida DOEN I 1. tab. kunyah (+ Simeticone) 380 Magtral tab mint Otto
23.1 Antasida DOEN II 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) 381 Antasida DOEN Luca
382 Gastrucid Nufa
23.1 Ranitidine 1. tab. 150mg 383 Ranitidin Bern
384 Gasela Erla
385 Zantifar Ifar
386 Omeranin Muti
387 Ulceranin Otto
2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml 388 Ranitidin Bern
389 Hexer Dank
390 Ratan Ethi
391 Ranitidine Infa
23.1 Lansoprazol 1. kap. 30mg 392 Lansoprazole Bern
393 Loprezol Kifa
115
NOMOR
KELAS
TERAPI
KODE
PABRIK
23.1 Lansoprazol 1. kap. 30mg 394 Lanpracid Phar
395 Laproton Temp
23.1 Omeprazole 1. kaps. 20mg 396 Tamezole Dank
397 Omeprazole Soho
398 Dudencer Temp
2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml 399 Losec Asca
23.2 Dimenhidrinat 1. tab. 50mg 400 Dimenhidrinat Kifa
23.2 Metoklopramid 1. tab. 10mg (sebagai HCl) 401 Metolon Bern
402 Omevomid Muti
2. drop, btl @10ml 403 Metolon Bern
3. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp
@2ml
404 Remetin Clar
405 Vertivom Glob
406 Omevomid Muti
23.2 Ondansetron 1. tab. 4mg 407 Ondansetron Bern
408 Mitno Temp
2. tab. 8mg 409 Onetic Prat
410 Dantroxal Sand
3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml 411 Ondansetron Bern
412 Vomceran Kalb
413 Glotron Luca
414 Narfoz Phar
415 Onetic Prat
4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml 416 Ondansetron Bern
417 Ceteron Comb
23.2 Antihemoroid DOEN 1. supp. @ 2g 418 Antihemoroid Supositoria Kifa
23.2 Hiosin -N Butil Bromid 1. inj. 20mg/ml, apm @1ml 419 Spashi Glob
23.2 Kombinasi : Kaolin, Pektin 1. tab. 420 Neo Diaform Cors
23.2 Kombinasi: PP, Liq Parafin,
Gliserin
1. sir., btl @60ml 421 Dulcolactol Boeh
23.2 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg 422 Erphafilin Erli
2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml 423 Aminophylin Luca
23.2 Salbutamol 1. tab. 4mg (sbg. Sulfat) 424 Salbutamol Kifa
23.2 Terbutalin Sulfat 1. inj. 1ml/ampul 425 Bricasma Injeksi Asca
23.2 Teofilin 1. tab. 150mg 426 Bronsolvan Kalb
24.3 Dekstrometorfan HBr 1. tab. salut 15mg 427 Dekstrometorfan Kifa
2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml 428 Dekstrometorfan Muti
429 Dextromethorphan Phap
24.4 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir., btl @100ml 430 O.B.H Luca
24.4 Kombinasi : Difenhidramin HCl
13,5mg, Amonium klorida
131,5mg, Na-sitrat 55mg,
Mentol 1mg,Alkohol 5%
1. sir., btl @60ml 431 Nichodryl Nich
2. sir., btl @100 ml 432 Sidiadryl Bern
24.4 Kombinasi : Acetaminophen 500
mg, Dextromethorphan HBr 10
mg, CTM 1 mg, Gliseril
Guaiacolat 100 mg,
Phenylpropanolamin HCl 15 mg
1. kaplet 433 Colfin Nufa
2. sir. 60 ml 434 Colfin Nufa
24.4 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab. 250mg 435 Vitamin C Phap
116
NOMOR
KELAS
TERAPI
KODE
PABRIK
24.4 Kalsium Laktat 1. tab. 500mg 436 Calcium lactate Kifa
24.4 Tiamin HCl (Vitamin B
1
) 1. tab. 50mg (HCl Nitrat) 437 Thiamin Kifa
24.4 Vitamin - B Complex 1. tab. 438 Vitamin - B Complex Kifa
24.4 Kombinasi : Vit B, Vit C, As
Folat, Ca Pantotenat,
Niasinamid, Liver ekstrak
powder, Fe, Cu, Na
Diokilsulfosuksinat
1. tab. 439 Viliron Otto
24.4 Kombinasi : Vit A, Vit D, Vit B,
Nikotinamid, Ca Pantotenat, Vit
C, Ca Laktat, Fe Fumarat, Vit E,
As Folat, Lisin HCl, Mn Sulfat,
Zn Sulfat, KI, MgCO2
1. tab. 440 Viferron Kalb
441 Recovit plus Glob
24.4 Kombinasi : Fe Fumarat, Vit B,
Vit C, Vit D, Vit A, Vit E, Copper,
Nikotinamid, C Fosfat, C Iodida,
C Pantotenat,Mn, Zn, As Folat
1. tab. 442 Prenatin Plus Soho
24.4 Kombinasi : Fe Fumarat, Mn
Sulfat, Cu Sulfat, Vit C, As
Folat, Vit B, Faktor Intrinsik
1. tab. 443 Hemafort Phap
444 Nichobion Nich
24.4 Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12
250 mcg
1. tab. 445 Corsaneuron Cors
24.4 Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12
5000 mcg
1. tab. 446 Nutrifar Ifar
24.4 Kombinasi : Metionin, Kolin
Tartrat, Vit B, Nikotinamid,
Pantotenat, Biotin, As Sulfat, Vit
E
1. tab. 447 Methioson Soho
24.4 Glucosamin 1. tab/kap 250 mg 448 Glucosamin Hexp
449 Osmin Finu
450 Glucosamine Mdkn
2. tab/kap 500 mg 451 Fitbon Soho
452 Flexa Meli
453 Glucosamine Mdkn
454 Osmin 500 Finu
26 Kalsium Karbonat 1. tab./tab. kunyah 500mg 455 Calcium D Meli
27.2 Tamoksifen 1. tab. 20mg (sbg. Sitrat) 456 Tamoplex Comb
457 Tamoxifen Ebewe 20 Ferr
27.2 Medroksi Progesteron Asetat 1. tab. 500mg 458 Veraplex Comb
27.3 Bleomisin 1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 459 Blenamax Comb
27.3 Doksorubisin 1. 460 Doksorubisin Ebewe Ferr
461 Adricin Nove
2. 462 Doksorubisin Ebewe Ferr
463 Adricin Nove
27.3 Etoposid 1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml 464 Etoposide Ebewe Ferr
Kalsium Levofolinat 1. inj. 100 mg 465 Calcium Levofolinate
Ebewe
Ferr
serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial
@5ml
serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial
@25 ml
117
NOMOR
KELAS
TERAPI
KODE
PABRIK
27.3 Metotreksat 1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na) 466 Emthexate RTUS Comb
467 Methotreksat Ebewe Ferr
2. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam
Na), vial @ 2ml
468 Methotreksat Ebewe Ferr
27.3 Cisplatin 1. serb. inj. 10mg/vial 469 Cisplatin Ferr Ferr
1. serb. inj. 50mg/vial 470 Cisplatin Ebewe Ferr
27.3 Citarabin 1. serb. inj.100 mg/vial 471 Alexan Ferr
2. serb. inj. 500mg/10ml 472 Alexan Ferr
27.3 Carboplatin 1. inj. 50mg/5ml 473 Carboplatin Ebewe Ferr
2. inj. 150mg/vial, vial @15ml 474 Carboplatin Ebewe Ferr
3. inj. 450mg/vial, vial @45ml 475 Carboplatin Ebewe Ferr
27.3 Epirubicin 1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml 476 Epirubicin Ebewe Ferr
2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml 477 Epirubicin Ebewe Ferr
27.3 Paclitaxel 1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml 478 Ebetaxel Ferr
2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml 479 Ebetaxel Ferr
3. inj. 300mg/vial, vial @ 50 ml 480 Ebetaxel Ferr
27.3 Oxaliplatine 1. inj. 50mg, vial 481 Oxaliplatin Ebewe Ferr
2. inj. 100mg, vial 482 Oxaliplatin Ebewe Ferr
30 Pankuronium 1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp
@2ml
483 Pavulon Sche
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140

OBAT IBU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OBAT IBU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Anda mungkin juga menyukai