INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

DIREKTORAT PENDIDIKAN
J ALAN TAMANS ARI NO. 6 4 , /FAX ( 0 2 2 ) 2 5 0 8 5 1 9 , 4 2 5 4 0 1 6 BANDUNG 4 0 1 1 6
Formulir ini diisi dengan tulisan tangan, menggunakan tinta/ballpoint

SNMPTN 2014
FORMULIR PILIHAN PROGRAM STUDI ITB
Bagi calon peserta SNMPTN 2014 yang sejak awal hanya berminat untuk memilih Program Studi Astronomi
(FMIPA), Rekayasa Pertanian (SITH Program Rekayasa), Rekayasa Kehutanan (SITH Program Rekayasa),
Meteorologi (FITB), Oseanografi (FITB), Teknik dan Pengelolaan Sumber Daya Air (FTSL), Rekayasa
Infrastruktur Lingkungan (FTSL), dan/atau Kewirausahaan (SBM), akan dipertimbangkan untuk ditempatkan
langsung di program studi yang diminatinya, bila dinyatakan lulus sebagai mahasiswa ITB.
Calon mahasiswa yang sejak awal memilih program studi tertentu, tetap dikenai biaya pendidikan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di ITB.
Untuk keperluan tersebut, calon mahasiswa dipersilahkan untuk mengisi formulir di bawah ini :

Nama : _____________________________________________________________ (calon mahasiswa)

Alamat : ____________________________________________________________________________


No. Peserta SNMPTN 2014 :


menyatakan memilih program studi di bawah ini sebagai pilihan saya di ITB melalui SNMPTN 2014, sebagai
berikut (beri tanda silang di dalam kotak yang tersedia) :

Program studi yang ditawarkan Pilihan 1 Pilihan 2
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam :
Astronomi

Sekolah Ilmu dan Teknologi Hayati Program Rekayasa :
Rekayasa Pertanian

Rekayasa Kehutanan

Fakultas Ilmu dan Teknologi Kebumian :
Meteorologi

Oseanografi

Fakultas Teknik Sipil dan Lingkungan :

Teknik dan Pengelolaan Sumber Daya Air

Rekayasa Infrastruktur Lingkungan

Sekolah Bisnis dan Manajemen :

Kewirausahaan


Pilihan ini saya nyatakan dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak dilaksanakan sesuai dengan
pilihan yang tercantum dalam formulir ini, maka saya setuju untuk dinyatakan mengundurkan diri dari Institut
Teknologi Bandung.

Formulir Pilihan Program Studi yang telah diisi lengkap disertai fotokopi
Kartu Peserta SNMPTN 2014 dapat dikirimkan melalui Pos/Fax./e-mail,
atau diserahkan sendiri, paling lambat hari Senin, 7 April 2014, pukul
15.30 WIB, ke alamat :
Loket Direktorat Pendidikan ITB
Gd. CCAR ITB lt. 1, Jl. Tamansari no. 64 Bandung 40116
Telp./Fax : 022-2508519
E-mail : usmitb@pusat.itb.ac.id

Status pengiriman Formulir Pilihan Program Studi dapat dilihat di alamat
http://snmptn.akademik.itb.ac.id/
........................., .......................................... 2014



(Meterai Rp. 6.000,-)


(............................................................................)
Nama dan Tanda Tangan Calon Peserta
Keterangan :
Formulir ini diisi dengan menggunakan tulisan tangan, ditandatangani di atas meterai
Untuk pengiriman Formulir Pilihan Program Studi melalui e-mail, silakan scan formulir yang telah diisi dan ditandatangani di atas
meterai, kirimkan dalam format file .pdf, .jpg, .tiff, .png, atau .bmp.
Informasi selengkapnya mengenai Penerimaan Mahasiswa Baru ITB 2014 dapat diperoleh di laman resmi ITB (http://usm.itb.ac.id/).