Anda di halaman 1dari 1

1) Anggota

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
. NI!
". #empat dan #anggal La$ir
%. &mail
'. Nomor #elepon ( )P
*. +i,a-at Pendidikan
SD S!P S!A
Nama institusi
Jurusan
#a$un masuk.lulus
/. Pemakala$ Seminar Ilmia$
No. Nama Pertemuan Ilmia$ Judul Artikel Ilmia$ 0aktu dan #empat
1
D. Peng$argaan dalam 11 ta$un terak$ir
No. Jenis Peng$argaan Institusi Pem2eri Peng$argaan #a$un
1
2
3
Semua data -ang sa-a isikan dan ter3antum dalam 2iodata ini adala$ 2enar dan dapat
dipertanggung4a,a2kan se3ara $ukum. Apa2ila di kemudian $ari tern-ata di4umpai
ketidaksesuaian dengan ken-ataan5 sa-a sanggup menerima sanksi.
Demikian 2iodata ini sa-a 2uat dengan se2enarn-a untuk memenu$i sala$ satu pers-aratan
dalam penga4uan )i2a$ PK!.P
Jakarta5 6kto2er 2113
Pengusul

( )