4 x 6

FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU

PROGRAM ALIH JENIS
TAHUN AKADEMIK 2014 / 2015
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MOHON DIDAFTAR SEBAGAI MAHASISWA PADA :
PROGRAM STUDI
Fakultas Ilmu Budaya
Program Studi S1 SASTRA INGGRIS
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap TESTYAN ARIPAKSO
Tempat dan Tanggal Lahir KOTA SURABAYA, 28 September 1992
Alamat Ngagel Wasana 1/40
Kota KOTA SURABAYA
No Telp 0315028109
No Telp Utama
PIN Blackberry
Jenis Kelamin Laki-Laki
Kewarganegaraan WNI
Agama Islam
Sumber Biaya Orang Tua
Email aripakso@gmail.com
DATA PEKERJAAN
Pekerjaan Tidak Bekerja
Asal Instansi
Alamat Instansi
Telp Instansi
NIP / NIS / NRP
Karpeg
Pangkat
DATA PENDIDIKAN (D3)
Perguruan Tinggi Universitas Airlangga
Status Perguruan Tinggi Negeri
Program Studi Bahasa Inggris
Tanggal Masuk 30 Agustus 2010
Tanggal Lulus 23 Juli 2013
Lama Studi 3
Index Prestasi 3.28
Jumlah Karya Ilmiah 1
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang sudah diisi adalah sebenar-benarnya dan jika ada pemalsuan
dalam pengisian data maka saya siap kehilangan hak sebagai mahasiswa Universitas Airlangga
................., 23 Mei 2014
Tanda tangan yang bersangkutan
TESTYAN ARIPAKSO
SURAT - PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Surabaya : ................................................................................
Telp. .............................................
Alamat Asal :
Pekerjaan :
Alamat Rumah : ................................................................................
Telp. .............................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
Saya tidak pernah, sedang atau akan terlibat dalam penyalahgunaan Narkotika, Alkohol, Psikotropikadan Zat
Adiktif (NAPZA) baik sebagai pengguna, pengedar, produsen atau yang berkaitan dengan hal tersebut.
Apabila ternyata di kemudian hari pada saat saya menuntut ilmu di Universitas Airlangga saya terlibat dan
atau terbukti terlibat dalam penyalahgunaan NAPZA sebagaimana dimaksud di atas, maka saya sanggup dan
bersedia dikenakan sanksi sampai dengan dibatalkan status saya sebagai mahasiswa Universitas Airlangga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun.
4 x 6
Surabaya, .............................
Hormat Saya,
Materai
Rp 6.000,-,
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMENUHI DAN MENTAATI KETENTUAN
DAN PERATURAN SERTA KEPUTUSAN YANG BERLAKU
DI UNIVERSITAS AIRLANGGA
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Surabaya : ................................................................................
Telp. .............................................
Alamat Asal :
Pekerjaan :
Alamat Rumah : ................................................................................
Telp. .............................................
Dengan ini menyatakan bahwa sebagai mahasiswa Universitas Airlangga, saya bersedia memenuhi dan
mentaati ketentuan dan peraturan serta keputusan yang berlaku di Universitas Airlangga dan apabila saya
melanggar saya bersedia dikenakan sangsi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun.
4 x 6
Surabaya, .............................
Hormat Saya,
Materai
Rp 6.000,-,