Anda di halaman 1dari 36

CASE REPORT

SUBARACHNOI D BLOCK PADA PASIEN PRIA 18 TAHUN DENGAN


CLOSED FRACTURE OS FEMUR DEXTRA

Oleh :
Afgrin Tri Hardanik, S.Ked

J 500 090 045

Isti Latifah, S. Ked

J 500 090 101

Taufik Rahman, S. Ked

J 500 090 032

Adhitya Gilang Tintyarza, S.Ked J 500 070 027
Nadira Fasha Agfrianti, S.Ked J 500 090 103

PEMBIMBING :
dr. I Nyoman Sumertha, Sp.An
dr. Suko Basuki, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANAESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013
2

CASE REFERAT

SUBARACHNOI D BLOCK PADA PASIEN PRIA 18 TAHUN DENGAN
CLOSED FRACTURE OS FEMUR DEXTRA

Yang Diajukan Oleh :

Afgrin Tri Hardanik, S.Ked

J 500 090 045

Isti Latifah, S. Ked

J 500 090 101

Taufik Rahman, S. Ked

J 500 090 032

Adhitya Gilang Tintyarza, S.Ked J 500 070 027
Nadira Fasha Agfrianti, S.Ked J 500 090 103

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari , 2013


Pembimbing :

dr. I Nyoman Sumertha, Sp.An ()


Pembimbing :

dr. Suko Basuki, M.Kes Sp.An ()




KEPANITERAAN KLINIK STASE ANAESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013
3

DAFTAR ISI

Halaman Judul 1
Halaman Persetujuan .......... 2
Daftar Isi . 3
Daftar Gambar . 4
Bab I Status Pasien .. 5
Bab II Tinjauan Pustaka
1. Definisi ....
2. Klasifikasi ..
3. Spinal Anaesthesia
4. Keuntungan dan Kerugian ...
5. Indikasi ..
6. Kontraindikasi ..
7. Anatomi
8. Fisiologi.....
9. Perlengkapan.........
10. Persiapan Pasien ...
11. Obat analgesia lokal untuk Spinal Anaesthesia
12. Teknik Anaesthesia
13. Kondisi khusus yang perlu diperhatikan
14. Penatalaksanaan komplikasi ..
15. Terapi Cairan ..
16. Perawatan post anaesthesia .

12
12
13
15
15
15
16
17
19
20
22
23
25
27
29
31
Bab III Pembahasan . 34
Daftar Pustaka .. 36








4


DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Jenis jarum Spinocan 13
Gambar 2. Anatomi lapisan tulang belakang 17
Gambar 3. Posisi tulang belakang saat fleksi dan ekstensi.
Gambar 4.Lokasi injeksi pada spinal anaesthesia
Gambar 5.Palpasi ruang intervertebralis .
Gambar 6.Sudut injeksi pada spinal anaesthesia
22
23
24
24




















5

BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama pasien : Sdr. E
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Mlarak, Ponorogo
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tgl masuk RS : 25 Juli 2013
No. rekam medik : 29-4X-XX
Bangsal : Flamboyan
Dokter yang merawat : dr.Farhat, Sp.OT
Dokter Anestesi : dr. Suko Basuki, Sp.An
Co-Asisten : Afgrin Tri Hardanik, S.Ked
Isti Latifah, S.Ked
Taufik Rahman, S.Ked
Adhitya Gilang Tintyarza, S.Ked
Nadira Fasha Agfrianti, S.Ked
Diagnosis Pre Operatif : Closed Fracture Femur Dextra
Macam Operasi : Open Reduction Internal Fixation
Macam Anestesi : Regional Anestesi dengan Teknik Spinal
Anestesi
Tanggal Operasi : 29 Juli 2013







6

II. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI
1. Anamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri paha kanan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada paha kanan setelah kecelakaan
tunggal 3 jam SMRS. Pada saat kecelakaan pasien mengaku masih sadar dan tidak
mengalami mual, muntah, dan pandangan kabur. Tidak ada darah yang keluar,
namun pasien merasa kesakitan saat menggerakkan kaki kanan. Kemudian pasien
dibawa ke rumah sakit hari itu juga.Tidak ada luka lain yang tampak di bagian
tubuh, hanya luka lecet di siku.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa : Kecelakaan 3 tahun yll, cuma luka
di muka
Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat Operasi sebelumnya : disangkal
Riwayat Batuk lama : disangkal
c. Riwayat Pribadi
Merokok : disangkal
Minum-minuman beralkohol : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal



7

e. Anamnesis Sistem
Cerbrospinal :Penurunan kesadaran (-), Nyeri kepala /wajah (-),demam (-)
Cardiovaskular : Keringat dingin (-), Nyeri dada (-)
Respirasi : Batuk (-). Pilek (-), sesak nafas (-)
Gastrointestinal : Mual (-), Muntah (-), Sulit BAB (-), Sulit BAK (-), nyeri
perut (-)
Muskuloskletal : Kelemahan anggota gerak (-), atrofi (-),deformitas lokalis
femoral dextra (+)
Integumentum : Ruam (-), gatal (-). suhu raba hangat (-)
Urogenital :disuria (-) nyeri pada saat kencing (-), urin jernih (+)
Genital : Perdarahan (-)
2. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
a. KU : Baik, GCS : E4 V5 M6
b. BB/TB : 60 Kg/172cm
c. Gizi : Cukup
d. Golongan darah : AB rhesus +
B. Vital Sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,4
0
C
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik(-/-) nafas cuping hidung(-)
Leher : Retrraksi suprasternal (-/-), deviasi trakea (-),
JVP (-), pembesaran kelenjar limfe (-/-).
Thorax :
1. Jantung :
Inspeksi :ictus cordis tidak tampak.
Palpasi :ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi :redup
Auskultasi :bunyi jantung S I-II irama regular, bising jantung (-)
2. Paru
Inspeksi : simetris, tidak ada ketinggalan gerak di paru, dan tidak
ditemukannya retraksi intercostae.
8

Palpasi : Fremitus sama depan dan belakang
Perkusi :
Depan Belakang
Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi:
Depan Belakang
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan: Whezing (-/-) , ronkhi (-/-)

Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, ukuran normal, tidak ada darm contour,
tidak ada darm steifung, tidak ada luka bekas operasi
Auskultasi : peristaltik usus normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba
Ekstremitas :
Clubbing finger tidak ditemukan
Ditemukan edema lokalis femoral dextra.
Akral hangat


3. Pemeriksaan Laboratorium
Tangggal : 26-Juli-2013
Hemoglobin 14,1 14.0 - 17.5
WBC 14200 4000 - 10.000
PLT 14,1 11-16
CT 8 menit 5-11 menit
+ +
- +
9

BT 2 menit 1-5 menit
SGOT 34,2 0-38
SGPT 20,2 0-40
Kreatinin 0,43 0,7-1.4
Ureum 12,9 10-50
Glukosa Sewaktu 263 <140

4. Pemeriksaan Penunjang
Ro Femur Dextra AP Lateral
Simpulan : Tampak frakture 1/3 distal.
5. Kesimpulan
Seorang pria usia 18 tahun dengan diagnosis closed fracture femur dextra
yang akan dilakukan tindakan operasi ORIF. Hasil laboratorium darah dalam batas
normal kecuali nilai WBC dan GDA. Hasil pemeriksaan tambahan Foto Femur
Dextra AP Lateral ; didapatkan adanya gambaran fraktur 1/3 distal.
Kegawatan Bedah : (-)
ASA : II
C.RENCANA ANESTESI
1. Persiapan operasi
a. Persetujuan operasi tertulis
b. Puasa 8 jam pre operatif
c. Infus RL pre-loading 1000cc
2. Jenis anestesi : Regional anestesi
3. Teknik Anestesi : Sub Arachnoid Block
4. Obat Anestesi Regional : Bupivacain HCL 15mg
5..Maintenance : 02 3 liter.menit
6. Monitoring tanda vital selama anestesi setiap 5 menit
7. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan
D.TATA LAKSANA ANESTESI
1. Di Ruang Operasi
a. Cek Persetujuan Operasi
b. Periksa tanda vital dan keadaan umum
c. Lama Puasa 8 jam
10

d. Cek obat-obatan dalam alat anestesi
e. Infus Rl 20 tetes/menit
f. Posisi Lateral Dekubitus
g.ET:-
h.Katater : Terpasang
2. Di Ruang Operasi
Anestesi mulai : 10.30 Operasi mulai : 10.45
Anestesi selesai : 11.30 Operasi selesai : 11.15
a. Jam 10.30 pasien masuk kamar operasi, manset dan monitor dipasang, tekanan
darah 120/80mmHg, HR 105 x/menit, Saturasi oksigen 98 %
b. Jam 10.30 mulai dilakukan anestesi spinal dengan prosedur sebagai berikut :
1. Pasien diminta duduk dengan punggung flexi maksimal
2. Dilaukan tindakan antiseptis pada daerah kulit punggung bagian bawah pasien
dengan menggunakan iodine 1 %
3. Menggunakan sarung tangan steril, pungsi lumbal dilakukan menyuntikkan
jarum spinal no.26 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap
bidang horizontal kea rah cranial pada ruang antar vertebra lumbal 3-4.
4. Setelah Jarum sampai di ruang subarachnoid yang ditandai dengan
menetesnya LCS, silet dicabut dan disuntikkan Bupivacain HCL 0,5% 15mg
5. Pasien dikembalikan pada posisi Lateral. Oksigen 3 liter/menit

Monitoring Selama Anestesi
Jam Nadi TD Sp02 Keterangan
10.45 105 130/80 98%
10.50 120 120/80 98%
10.55 90 135/80 98%
11.00 90 130/80 98%
11.05 95 130/80 98%
11.10 100 130/90 98%
11.15 106 130/90 98%
11.20 110 140/90 98%
11.25 105 130/90 98%

11

Intake Cairan :
a) Infus RL : 4500cc
b) Fima Hes : 500cc
c) Transfusi darah : 250cc
Cairan Keluar :
a).Urine : 1750cc
b) Darah 1200cc
3.Di Recovery Room
Pasien masuk Ruang RR pukul 13.00 dalam Posisi Supine (terlentang), dimonitoring
tanda vital, infuse RL
TD : 120/80, Nadi : 110 x/menit, Suhu: 36,2C
Masuk RR terapi yang diberikan :
a.Whole Blood 2 Colf
b.Injeksi Ceftriaxon 2x1 ampoule
c.Injeksi Ketorolac 2x30 mg
d.Injeksi Asam Tranexamat 2x500mg
e.Pamol 3x1
f.Infus 2400cc/24 jam
g.O2 5L/menit















12

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Anestesi regional adalah penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat
hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk
sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya.
Penderita tetap sadar.
2.Klasifikasi
Menurut teknik cara pemberiannya dibagi dalam:
1. Infiltrasi lokal :
Penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi, luka,
atau insisi.
2. Blok lapangan (field block):
Infiltrasi sekitar lapangan operasi (untuk ekstirpasi tumor kecil, dsb).
3. Blok saraf (nerve block):
Penyuntikan obat analgetik lokal langsung ke saraf utama atau pleksus saraf.
4. Analgesia permukaan (topical)
Obat analgeltika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa seperti hidung,
mata, faring, dsb.
5. Analgesia regional intravena:
Penyuntikan larutan analgetik lokal intravena. Ekstrimitas dieksanguinasi dan
diisolasi bagian proksimalnya denga tourniquet pneumatik dari sirkulasi sistemik
3. Anestesi Spinal
Anestesi spinal atau disebut juga subarachnoid block adalah teknik anestesi
regional dengan menyuntikkan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid di
daerah antara vertebrae L2-L3 / L3-4 (obat lebih mudah menyebar ke kranial) atau L4-5
(obat lebh cenderung berkumpul di kaudal) Indikasi penggunaan teknik anestesi spinal
adalah untuk pembedahan pada daerah tubuh yang dipersarafi cabang T4 ke bawah
(untuk daerah papilla mammae ke bawah).
Anastesi spinal dengan ukuran jarum (spinocan) 22-29 dengan Pencil point atau
Quincke point. insersi dilakukan dengan menyuntikkan jarum sampai ujung jarum
mencapai ruang subarachnoid yanag ditandai dengan keluarnya cairan LCS.
13


Gambar 1. Jenis Jarum Spinal
Untuk tujuan klinik pembagian anastesi spinal adalah sebagai berikut :
1. Sadle back anastesia yang kena pengaruhnya adalah lumbal bawah dan segmen
sakrum
2. Spinal rendah, daerah yang mengalami anastesi adalah daerah umbilikus/ Th X
disini termasuk daerah thoraks bawah, lumbal dan sakral.
3. Spinal tengah, mulai dari perbatasan kosta (Th VI)disini termasuk thoraks bawah,
lumbal dan sakral.
4. Spinal tinggi, mulai garis sejajar Papilla mammae, disini termasuk daerah toraks
segmen Th IV-XII, lumbal dan sakral
5. Spinal tertinggi, akan memblok pusat motor dan vasomotor yang lebih tinggi.
4. Keuntungan dan kerugian
1.Keuntungan
a. Murah
Dibandingkan dengan penggunaan gas dan obat anaesetesia lain, biaya
anastesi spinal dianggap lebih minimal.
b. Kepuasan pasien
Pasien lebih puas karena recovery time yang lebih cepat dan efek samping
yang lebih kecil.
c. Sistem respiratorik
Anaestesia spinal memberikan lebih sedikit efek pada sistem respirasi bila
dibandingkan General Anaesthesia. Respirasi bisa spontan.
14

d. Manajemen Airway
Dikarenakan airway pasien tidak terganggu, lebih sedikit resiko terjadinya
obstruksi atau aspirasi dari isi lambung. Namun keuntungan ini bisa hilang
pada pemberian sedasi yang berlebihan.
e. Pasien Diabetes Mellitus
Pada pasien yang sadar, akan lebih mudah melihat tanda hipoglikemia.
f. Relaksasi otot
Spinal anaestesia memberikan efek relaksasi yang lebih baik terutama pada
abdomen inferior dan extremitas inferior.
g. Perdarahan
Perdarahan yang terjadi selama operasi lebih sedikit bila dibandingkan
dengan general anaesthesia. Hal ini diakibatkan berkurangnya tekanan darah
dan denyut jantung serta meningkatnya drainase vena.
h. Sistem Pencernaan
Fungsi normal pencernaan kembali lebih cepat setelah operasi.
i. Koagulasi
Komplikasi post-operatif trombhosis vena dalam dan emboli paru lebih
sedikit pada spinal anaesthesia.
j. Observasi dan post op care nya lebih mudah
2.Kerugian.
1. Memerlukan banyak latihan terlebih dulu dalam pelaksanaan induksinya
2. Kadang sulit menetukan dural spacedan mendapatkan LCS. Hal ini bisa
diakibatkan karena teknik yang kurang tepat.
3. Hipotensi bisa terjadi saat terjadi blok di vertebrae yang lebih tinggi.
4. Beberapa pasien merasa kurang siap secara mental dan psikologis saat harus
bangun selama operasi. Hal ini hendaknya dijelaskan dulu pada pasien
sebelum induksi dilakukan.
5. Walaupun penggunaan obat anastesia jangka panjang telah digunakan, spinal
anaestesia kurang cocok bila diberikan pada operasi dengan durasi lebih dari
2 jam. Bila operasi ternyata memerlukan waktu lebih panjang, perlu
dipertimbangkan untuk menggunakan general anaestesi.
6. Secara teori, ada resiko infeksi ke subarachnoid dan menyebabkan meningitis.
Hal ini bisa diminimalisasi dengan penggunaan alat yang steril dan teknik
aseptik-antiseptik yang baik.
15

7. Dapat mengakibatkan Post Dural Puncture Headeache (PDPH)
5.Indikasi
Anastesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi abdomen bagian
bawah, perineum seperti operasi hernia, operasi gynaecologi dan urologi, dan kelamin,
serta pada kaki. Pada pasien amputasi, walaupun dapat diinduksi dengan spinal anaestesia,
ada yang berpendapat bahwa agak kurang etis bila dilakukan saat pasien sadar. Anaestesia
ini terutama ditujukan pada pasien tua dengan penyakit sistemik seperti gangguan
respiratorik kronik, gangguan hepar, ginjal dan endokrin seperti diabetes mellitus. Banyak
pasien dengan gangguan jantung ringan merasa lebih baik akibat efek vasodilatasi karena
spinal anaestesi kecuali yang dengan penyakit katup stenosis dan hipertensi tak
terkontrol.Selain itu cocok pula pada pasien dengan trauma yang telah bernafas dengan
baik dan tidak hipovolemik.
6.Kontra indikasi
Kontraindiksinya kurang lebih sama seperti kontraindikasi pada bentuk anaestesia
regional lainnya seperti :
1.Peralatan resusitasi dan obat obatan emergency belum tersedia.
Idealnya anastesia sebaiknya tidak dilakukan sampai peralatan dan obat
obatan darurat tersedia.
Gangguan pembekuan darah
Bila perdarahan terjadi di ruang epidural akibat vena epidural tertusuk
jarum spinal, haematoma dapat terbentuk dan menekan medulla spinalis.
Pasien dengan jumlah platelet sedikit atau yang menggunakan obat anti
koagulan seperti heparin dan warfarin akan sangat beresiko. Sebagai
pertimbangan, pasien dengan gangguan hepar biasanya terjadi ganggan
pembekuan serta jumlah platelet yang rendah, selain itu gangguan
pembekuan juga bisa terjadi pada preeklampsia.
Hipovolemia.
Apapun yang menyebabkan hipovolemia seperti perdarahan dan dehidrasi
semisal akibat muntah, diare, obstruksi usus. Pasien harus di rehidrasi dan
resusistasi sebelum dilakukan spinal anaestesia atau akan terjadi hipotensi.
Infeksi atau sepsis
Terutama yang terjadi di daerah punggung di atau dekat tempat
memasukkan jarum.

16

Pasien menolak
Pasien bisa saja menolak dilakukan spinal anasthesia apabila mereka
merasa tidak siap secara mental saat harus merasa tetap sadar selama
operasi.
Pasien tidak kooperatif
Misal pada pasien dengan gangguan kejiwaan.
Septicaemia
Dikarenakan adanya infeksi pada darah ada kemungkinan paien bisa
terjadi meningitis bila terbentuk haematoma di lokasi penyuntikan.
Deformitas anatomi
Terutama pada punggung pasien. Ini adalah kontraindikasi relatif walapun
ini dapat menyulitkan saat memasukkan jarum.
Gangguan neurologi
Segala jenis kelainan neurologis sebelum operasi harus diketahui dengan
baik. Kadang saat gangguan neurologis memburuk postoperatif, ahli
anaestesi disalahkan secara sepihak. Namun peningkatan tekanan
intrakrainal tetap merupakan kontraindikasi absolut karena dapat
menyebabkan herniasi tentorial.
Operator kurang setuju
Bila mungkin operator merasa kurang nyaman saat pasien sadar, baik
mungkin karena operator merasa gugup atau sebagainya, spinal anestesia
bisa diganti.
7.Anatomi
Medulla spinalis berakhir pada L2 pada orang dewasa dan L3 pada anak. Pungsi
pada tingkat diatas ini beresiko merusak medula spinalis sehingga sebaiknya dihindari.
Sebagai gambaran mudahnya, vertebrae L4 atau L4/L5 adalah sejajar Supra Illiaca
Anterior Superior (SIAS).
Beberapa jaringan yang akan ditembus jarum spinal antara lain :
a.Kulit
b.Lemak subkutan
c.Ligamen Suprasinosus
d.Ligamen Interspinosus
e.Ligamentum flavum

17

f.Ruang epidural
Pada ruang ini banyak berisi pembuluh darah dan lemak. Jika darah yang
keluar saat stilet dicabut, kemungkinannya bisa saja vena epidural tertusuk.
g.Dura
h.Ruang subarachnoid
Pada ruang ini berisi medulla spinalis dan akar saraf yang diselubungi LCS.
Injeksi obat anaestesia akan bercampur dengan LCS dan memblok saraf yang
terkena.

Gambar 2. Anatomi
8.Fisiologi Spinal anaestesia
Cairan anaestesia lokal diinjeksikan ke ruang sub arachnoid untuk memblok
konduksi impuls saraf, terutama di sekitar area injeksi. Ada tiga jenis saraf ; sensorik,
motorik; dan otonom. Saraf otorik mengatur kontraksi otot, dan bila di blok maka otot akan
paralisis. Saraf sensoris menerima rangsangan seperti nyeri dan sentuhan ke medulla
spinalis yang kemudian diteruskan ke otak, dan saraf otonom mengatur diameter pembuluh
darah, denyut jantung, kontraksi usus dan fungsi fungsi yang tidak disadari.
Secara umum, saraf otonom dan sensoris diblok terlebih dulu baru saraf motorik.
Hal ini akan menimbulkan beberapa efek, misal vasodilatasi dan penurunan tekanan darah
18

saat saraf otonom di blok dan pasien mungkin bisa tetap merasakan sentuhan namun tidak
merasakan nyeri.
Oleh karena itu perlu diperhatikan beberapa hal :
1. Pasien harus tetap dalam kondisi cukup cairan sebelum diinjeksi anaestesi lokal dan
tetap terpasang infus intravena selama operasi. Hal ini bisa membantu fisiologis tubuh
selain vasokonstriksi saat terjadinya hipotensi.
2.Sebaiknya tidak bertanya dapatkah anda merasakan ini? berkali kali pada pasien
karena dapat menyebabkan pasien gelisah. Kadang beberapa sensasi seperti tekan dan
gerak masih terasa walaupun nyeri sudah tidak. Lebih etis kita mencubit kulit dengan
lembut menggunakan klem arteri kemudian bertanya apakah masih sakit. Bila tidak
operasi bisa dilakukan.
Efek spinal anastesi
1. Efek kardiovaskular
Akibat dari blok simpatis : penurunan tekanan darah. Vasodilatasi arteri dan vena
sehingga terjadi hipotensi.pencegahan dengan pemberian cairan (preloading) untuk
mengurangi hipovolemi relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan
spinal/epidural anastesi.
2. Efek respirasi
Hipoperfusi dari pusat nafas dibatang otak dapat terjadi respiratory arrest. Bisa
juga terjadi blok pada nervus Phrenicus sehingga mengganggu gerakan diafragma
dan otot perut yang dbutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.
3. Efek gastrointestinal
Mual dan muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20% terjadi karena
hiperperistaltik GI oleh aktivitas parasimpatik vagal.
4. PDPH (Post Dural Puncture Headache)
Disebabkan karena kebocoran cairan serebrospinal akibat tindakan perusakan
jaringan spinal yang menyebabkan penurunan tekaknan LCS.
Kondisi ini akan menyebabkan tarikan pada struktur intrakranial yang sangat peka
terhadap nyeri yaitu pembuluh dara, saraf, flak serebri, dan meninges, dimana nyeri
akan timbul setelah kehilangan LCS 20ml. PDPH ditandai dengan nyeri kepala
yang hebat, pandangan kabur dan diplopia,mual dan penurunan tekanan darah.
Pencegahan dan penanganan : gunakan jarum sekecil mungkin (pencil point),
hindari penusukan jarum yang berulang-ulang, tusukan jarum dengan bevel sejajar
dengan serabut longitudinal durameter, bila sudah terjadi : tetap posisikan pasien
19

dalam kondisi tidur, hidrasi dengan cairan yang adekuat,mobilisasi seminimal
mungkin, berikan paracetamol.
5. Transient Rdicular Iritation(Transient Neurologic Syndrom)
Kondisi ini ditandai dengan nyeri ada kedua tungkai yang menjalar dari tulang
belakang, disertai parestesi atau kesemutan yang dapat berlangsung hingga 24-48
jam post anastesi. Hal ini banyak dihubungkan dengan pangguanaan injeksi
lidokain 5% hioerbarik dosis tinggi pada subarachnoid yang memberi efek
meurotoksik.
6. Cauda Equina Syndrom
Terjadi ketika cauda equina terluka atau tertekan. Tanda-tanda meliputi disfungsi
otonomis, perubahan pengosongan kandung kemih dan usus besar, pengeluaran
keringat yang abnormal, kontrol temperatur yang tidak normal, dan kelemahan
motorik. Penyebab adalah trauma dan toksisitas. Ketika tidak terjadi infeksi yang
trumatik intraneural, diasumsikan bahwa obat yangdiinjeksi telah memasuki LCS,
bahan-bahan ini bisa menjadi kontaminan seperti detergen atau antiseptik, atau
bahan pengawet yang berlebihan. Penggunaan obat-obat lokal anastesi yang tidak
neurotoksik terhadap cauda equina merupkan salah satu pencegahan terhadap
sindroma tersebut selain menghndari trauma pada cauda equina waktu melakukan
penusukan jarum spinal.
7. Retensi urin
Blokade sakral menyebabkan atonia vesikaurinaria sehinggal volume urin didalam
vesika urinaria jadi lebih anyak. Blokade simpatis eferan (T5-L1) menyebabkan
kenaikan tonus sfingter yang menghasilkan retensi urin. Spinal anastesi
menurunkan 5-10% filtrasi glomerulus, perubahan ini sangat tampakpada pasien
hipovolami. Retensi post spinal anastesi mungkin secara moderat diperpanjang
karena S2 dan S3 berisi serabut-serabut otonomik kecil dan paralisisnya lebih lama
daripada serabut-serabut yang lebih besar. Kateter urin harus dipasang bila anastesi
atau analgesi dilakukan dalam waktu lama.
9.Perlengkapan anastesi
Perlengkapan yang harus disiapkan sebelum melakukan blok epidural/spinal antara
lain :
a. Monitor standar :EKG, tekanan darah, pulse oksimetri
b. Obat dan alat resusitasi: oksigen, bagging, suction, set intubasi
c. Terpasang akses intravena untuk pemberian cairan dan obat-obatan
20

d. Sarung tangan, masker steril, kasa penutup steril
e. Perlengkapan desinfeksi dan duk steril
f. Obat anastesi lokal untuk injeksi epidural/spinal dan untuk infiltrasi lokal kulit dan
jaringan subkutan.
g. Obat tambahan untuk anastesi epidural seperti narkotik dsb, serta NaCl 0,9%.
h. Jarum spinal 24-25 gauge dengan ujung pensil untu mengurangi resiko PDPH.
10.Persiapan Pasien
a. Pre-operatif visite
Pre operatif visite diperlukan untuk menganalisa keadaan umum pasien,
mengetahui kelainan-kelainan yang ada sebagai gambaran komplikasi yang dapat
terjadi. Juga memberikan informasi pada pasien walaupun mungkin masih ada
sensasi rasa tekan dan gerak saat dianastesi, namun nyeri akan tidak terasa. Juga
jelaskan bahwa akibat anastesi kaki akan terasa lemas, berat dan sedikit parasthesia.
b. Pre-loading cairan.
Semua pasien spinal anaestesi harus diberikan cairan intravena sebelum di anestesi.
Jumlah cairan yang diperlukan bervariasi, sesuai dengan umur dan lama operasi.
Pada pasien muda yang sehat, untuk operasi hernia perlu kurang lebih 1000 ml.
Pasien tua yang sudah tidak memiliki kemampuan vasodiatasi sebaik yang muda,
serta mungkin punya hipotensi mungkin perlu 1500ml untuk operasi yang sama.
Untuk operasi caesar perlu setidaknya 1500ml. cairan yang digunakan bisa ringer
lactate. Umumnya untuk dewasa 10-20ml/kg BB selama 15 menit.
c. Penderita untuk operasi elektif dipuasakan setidaknya 6 jam
d. Premedikasi
Adalah tindakan yang penting disamping persiapan anastesi lainnya.
Maksud dan tujuan premedikasi adalah :
1) Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien karena menghilangkan rasa cemas
dan takut,menimbulkan sedasi, amnesia dan analgesi.
2) Mencegah muntah
3) Memudahkan induksi
4) Mengurangi dosis obat anastesi
5) Menceah terjadinyahipersekresi traktus respiratorius.



21

Obat yang bisa digunakan adalah :
1) Sulfas atropin
Obat ini dapat mengurangi sekresi traktus respiratoriusdan merupakan obat
pilihan utama untuk mengurangi efek bronkial dan kardial yang berasal
dari parasimpatis akibat rangsangan obat anastesi atau tindakan operasi.
Pada dosis klinik (0,4-0,6 mg) akan menimbulkan bradikardi yang
disebabkan perangsangan nervus vagus.
2) Pethidin
Adalah derivat fenil disperidin, suatu obat sintetik dengan rumus molekul
yang berbeda denan morfin, tetapi mempunyai efek dan efek samping
yang sama dengan morfin.
Efek analgesi hampir sama dengan morfin, tetapi mula kerja dan masa
kerjanya lebih singkat. Efek sedasi, euforia, dan eksitasi hampir sama
dengan morfin tetapi pethidin dapat menyebabkan kedutan dan tremor
akibat rangsangan SSP. Pada sistem respirasi akan mendepresi dan
menekan reaksi pusat pernafasan terhadap rangsangan CO
2
.obat ini juga
menigkatkan kepekaan terhadap alat keseimbangan sehingga menimbulkan
muntah,pusing terutama pada penderita rawat jalan, obat ini dapat
mengatasi kejang.
Pethidin biasa digunakan untuk nyeri berat atau pada penderita dengan
terapi inhibitor monoamin oksidase, karena tidak adanya kemampuan
untuk memetabolisme pethidin sehingga dapat menyebabkan koma. Dosis
pethidin untuk dewasa 1mg/kgBB IM. Efek analgetik tercapai 15 menit,
efek puncak 45-60 menit durasinya 3-4 jam.
3) Diazepam
Merupakan obat hipnotik sedatif sebagai premedikasi untukmenghilangkan
rasa takut dan gelisah serta sebagai anti konvulsi yang baik. Dapat
mendepresi pusat pernafasan dan sirkulasi.
e. Pengaturan posisi pasien
Ada dua posisi pasien yang memungkinkan dilakukannya insersi
jarum/kateter epidural yaitu: posisi lateral dengan lutut ditekuk ke dada,
posisi lainnya adalah posisi duduk fleksi dimana pasien duduk dipinggir
troli dengan lutut diganjal bantal. Fleksi akan membantu identifikasi
prosesus spinosus dan memperlebar celah vertebra sehingga dapat
22

mempermudah akses k eruang epidural. Penentuan posisi ini didasarkan
pada kondisi pasien dan kenyamanan ahli anastesi.









Gambar 3. Posisi Tulang Belakang saat Fleksi (kiri) dan Ekstensi (Kanan)
11.Obat Anastetik Lokal untuk Spinal Anestesia
Ada 3 jenis obat sesuai dengan kondisi LCS yaitu : Hiperbarik (lebih berat),
Hipobarik (lebih ringan), dan isobarik (sama beratnya dengan LCS).Cairan
Hiperbarik cenderung menyebar ke bawah tingkat injeksi, sementara isobarik tidak.
Lebih mudah untuk memprediksi penyebaran spinal anaestesia bila menggunakan
jenis hiperbarik. Larutan isobarik bisa juga diubah menjadi hiperbarik dengan
menggunakan tambahan dextrose.
a. Bipuvakaine
Obat ini berjenis hiperbarik 0,5%. Saat ini buvicaine merupakan salah satu
obat paling baik.. durasi bupivacain cukup panjang, umumnya mencapai 2
-3 jam.
b.Lignocaine
Obat ini juga berjenis hiperbarik 5%. Durasi anastesi lidokain kurang lebih
45-90 menit. Efek lidokain bisa diperpanjang dengan menambahkan
adrenalin 1:1000.
Lidocain multi-dose sebaiknya tidak digunakan intratekal karena
berpotensi menyebabkan kerusakan. Gunakan selalu ampul single.
c.Cinchocaine
Larutan hiperbarik 0,5 %, hampir seperti bupivacain.
d.Amethocaine
1% larutan ini bisa dicampur dengan dextrose,saline atau aquades untuk
injeksi.
23

e.Mepivacaine
Larutan hiperbarik 4%, mirip lignocaine.
12.Teknik anastesi
Cara melakukan anestesi spinal:
1. Perlu mengingatkan pasien tentang hilangnya kekuatan motorik dan berkaitan
keyakinan kalau paralisisnya hanya bersifat sementara.
2. Pasang infus, minimal 500ml cairan sudah masuk saat menginjeksi obat anastesi
lokal
3. Posisi lateral dekubitus adalah posisi yang rutin untuk mengambil lumbal pungsi,
tetapi bila kesulitan posisi duduk akan lebih mudah untuk pungsi.
4. Inspeksi : Garis Tuffier, garis yang menghubungkan 2 titik tertinggi krista iliaka
kanan dan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5.

G
Gambar 4.Lokasi Injeksi pada Spinal Anaestesi


24



5. Palpasi : untuk mengenal ruangan antara 2 vertebra lumbalis

Gambar 5.Palpasi ruang intervertebrae
6. Pungsi lumbal hanya antara L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1
7. Setelah tindakan antiseptik daerah punggung pasien dan memakai sarung tangan
steril, pungsi lumbal dilakukan dengan penyuntikan jarum lumbal no.22 lebih halus
no.23, 25, 26 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang
horizontalkearah cranial pada ruang antar vertebra lumbalis yang sudah dipilih.
Jarum lumbal akan menembus berturut-turut beberapa ligame, yang terakhir
ditembus adalah durameter subarachnoid.

Gambar 6.Sudut injeksi pada tulang belakang
8. Setelah stilet dicabut, cairan LCS akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikan
larutan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoid. Cabut jarum, tutuo luka
dengan kasa steril.
25

9. Monitor keadaan tekanan darah setiap 5 menit pada 20 menit pertama, jika terjadi
hipotensi diberikan oksigen nasal ephedrin IV 5mg, infus 500-1000 ml NaCl cukup
untuk memperbaiki tekanan darah.
13. Kondisi medis khusus yang perlu diperhatikan pada Spinal anaestesi
a. Pasien dengan Gangguan Pernafasan
Spinal blok rendah tidak memiliki efek pada sistem respirasi dan cocok pada
pasien dengan gangguan pernafasan kecuali dengan batuk sering. Batuk sering
menyebabkan ketidaknyamanan pada operator dan asisten. Blok spinal tinggi
bisa menyebabkan kelumpuhan otot intercostalis.
b.Hipertensi
Hipertensi sebenarnya bukan merupakan kontraindikasi anastesi spinal, namun
sebaiknya dikontrol dulu sebelum dilakukan anestesi. Pasien dengan hipertensi
harus terus dipantau dan bila terjadi hipotensi harus segera ditangani.
c.Sickle cell disease (anemia sel sabit)
Yang penting adalah pastikan pasien mendapatkan cukup oksigen, cukup cairan
dan jangan sampai terjadi hipotensi. Pertimbangkan menghangankan cairan
intravena dan pastikan pasien jangan sampai hipotermi. Serta hindari
penggunaan torniquet.
14.Penatalaksanaan Komplikasi
a.Hipotensi
Hipotensi bisa terjadi akibat vasodilatasi dan volume fungsional yang
berkurang (hipovolemia). Salah satu gejala awalnya adalah pasien mengeluh pusing,
mual.Terapinya bisa digunakan vasokonstriktor dan pemberian cairan. Semua pasien
hipotensi harus diberikan masker oksigen sampai tekanan darah kembali normal.
Selain itu salah satu cara mudah dan efektif adalah dengan menaikkan kaki
pasien sedikit tinggi dibandingkan kepala, sehingga aliran vena akan lebih mudah
kembali ke jantung. Hati hati bila pasien diberikan obat anasetesi hiperbarik, karena
obat bisa naik ke tingkat vertebrae yang lebih tinggi.
Meningkatkan kecepatan infus juga bisa diperkenankan, dan bila nadi lemah,
berikan atropin. Vasokonstriktor bisa diberikan segera apabila hipotensi memburuk
dengan cepat, dan pasien tidak respon dengan terapi cairan.



26

Macam jenis obat vasopressor:
a.Ephedrine
Merupakan salah satu vasopresor pilihan. Menyebabkan kontriksi pembuluh
darah perifer dan meningkatkan cardiac output dengan meningkatkan denyut
jantung dan kontraksi myokardium. Aman diberikan pada ibu hamil karena tidak
mengurangi aliran darah placenta. Biasanya tersedia dalam 25-30 mg, sebaiknya
diencerkan dahulu dengan 10ml air untuk injeksi dan diberikan 1-2ml dulu.
Efeknya biasanya bertahan 10 menit, kemudian butuh diulang. Alternatifnya
ampul dimasukkan ke cairan infus intravena dan diatur tetesannya.
b.Epinephrine/Adrenaline
Obat ini sangat kuat namun cuma bertahan beberapa menit. Dilusi kan 1ml
dari 1:1000 adrenalin jadi 10ml dan berikan 0,5ml. Ulang sesuai kebutuhan.
Selalu monitor tanda tanda vital setelah pemberian adrenalin.
c.Bradikardi
Beri atropin.
d.Gelisah
Tenangkan pasien.
e.Kelemahan lengan dan tangan
Indikasi bahwa blok telah mencapai cervicothorax junction.
f.Susah bernafas
Ada kemungkinan blok sampai pada nervus phrenicus (C 3,4,5), pasien
akan tampak sulit bernafas karenan blok pada diafragma, bantu dengan intubasi
dan ventilasi.
g.Gangguan kesadaran
Intubasi dan beri ventilasi, tanggulangi hipotensi dan bradikardi bila ada
dengan terapi cairan, atropin atau vasopressor. Jika tidak segera ditangani dapat
menyebabkan cardiac arrest.
Ventilasi harus terus diberikan sampai blok spinal berkurang dan pasien
dapat bernafas spontan lagi, ini tergantung dari obat anastesi yang diberikan.





27

15.Terapi cairan
Terapi cairan bertujuan untuk :
a. Mencukupi cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi
b. Untuk mengatasi syok
c. Untuk mengatasi kelainan karena terapi yang diberikan
Berdasarkan fungsinya cairan dapat dikelompokkan menjadi :
1. Cairan pemeliharaan : ditujukan untuk mengganti air yang hilang lewat urine,
tinja, paru dan kulit (mengganti puasa). Cairan yang diberikan adalah cairan
hipotonik, seperti D5 NaCl 0,45 atau D5W.
2. Cairan pengganti : ditujukan untuk mengganti kehilangan air tubuh akibat
sekuestrasi atau proses patologi lain seperti fistula, efusi pleura asites, drainase
lambung. Cairan yang diberikan bersifat isotonik, seperti RL, NaCl 0,9 %,
D5RL, D5NaCl.
3. Cairan khusus : ditujukan untuk keadaan khusus misalnya asidosis. Cairan yang
dipakai seperti Natrium bikarbonat, NaCl 3%.
Cairan juga dibagi menjadi :
1. Kristaloid
Larutan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau dextrosa, tidak
mengandung molekul besar. Kristaloid dalam waktu singkat sebagian besar
akan keluar dari intravaskular, sehingga volume yang diberikan harus lebih
banyak (2,5-4 kali) dari volume darah yang hilang. Kristaloid mempunyai
waktu paruh intravaskuler 20-30 menit. Ekspansi cairan dari ruang
intravaskuler ke interstital berlangsung selama 30-60 menit sesudah infus dan
akan keluar dalam 24-48 jam sebagai urine.

Secara umum kristaloid
digunakan untuk meningkatkan volume ekstrasel dengan atau tanpa
peningkatan volume intrasel.
2. Kolloid
Kolloid mengandung molekul-molekul besar berfungsi seperti albumin dalam
plasma tinggal dalam intravaskular cukup lama (waktu parah koloid
intravaskuler 3-6 jam), sehingga volume yang diberikan sama dengan volume
darah yang hilang. Contoh cairan koloid antara lain dekstran, haemacel,
albumin, plasma dan darah.


28

Secara umum koloid dipergunakan untuk :
1. Resusitasi cairan pada penderita dengan defisit cairan berat (shock
hemoragik) sebelum transfusi tersedia.
2. Resusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat, misalnya pada luka bakar.
Terapi cairan perioperatif meliputi tindakan terapi yang dilakukan pada masa
pra operasi, operasi, dan pasca operasi.
1). Pra operasi
Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan, puasa , muntah,
penghisapan isi lambung,penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti
pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar, dan lain-lain. Pemberian
cairan preoperatif (pemeliharaan) pada orang dewasa adalah
2ml/kgBB/jam dan pada anak bisa diberikan 4ml/kg pada 10kg BB
pertama ditambah 2 ml/kgBB kedua dan 1ml/kgBB sisanya.
2). Operasi
Mengganti cairan karena stres operasi yaitu cairan yang hilang
karena translokasi selama pembedahan. Pada orang dewasa:
a. Operasi ringan: kebutuhan cairan 4cc/kgBB/jam
b. Operasi sedang: kebutuhan cairan 6cc/kgBB/jam
c. Operasi berat: kebutuhan cairan 8-10cc/kkBB/jam
Pemberiannya diberikan 50% pada 1 jam pertama, 25% pada 1 jam
kedua, 25% pada 1 jam ketiga.
Jenis pembedahan (menurut MK Sykes)
a. Pembedahan kecil / ringan
- Pembedahan rutin kurang dari 30 menit.
- Pemberian anestesi dapat dengan masker.
b. Pembedahan sedang.
- Pembedahan rutin pada pasien yang sehat.
- Pemberian anestesi dengan pipa endotracheal.
- Lama operasi kurang dari 3 jam.
- Jumlah perdarahan kurang dari 10% EBV
c. Pembedahan besar.
- Pembedahan yang lebih dari 3 jam.
- Perdarahan lebih dari 10% EBV
29

- Pembedahan di daerah saraf pusat, laparatomi, paru dan
kardiovaskuler
Bila terjadi perdarahan selama operasi, dimana perdarahan kurang
dari 10% EBV maka cukup diganti dengan cairan kristaloid sebanyak 3
kali volume darah yang hilang. Misal perdarahan 1 liter, beri cairan
kristaloid 3 liter. Apabila perdarahan lebih dari 10% maka dapat
dipertimbangkan pemberian plasma/koloid/dekstran dengan dosis 1-2
kali darah yang hilang.
Cara menghitung perdarahan bisa menggunakan perkiraan dari
suction, dari kain operasi dan kasa yang digunakan. Pada duk kira kira
bisa menampung 150-200 darah. Sedangkan pada kasa, berat kasa yang
bersih dihitung kemudian kasa yang ada darah dihitung. Selisih berat
dianggap 1 gram = 1ml.
Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah
berdasarkan nilai hematokrit dan EBV. EBV pada neonatus prematur 95
ml/kgBB, fullterm 85 ml/kgBB, bayi 80 ml/kgBB dan pada dewasa
laki-laki 70 ml/kgBB, perempuan 80 ml/kgBB.
Beberapa pendapat mengenai penggantian cairan akibat perdarahan adalah
sebagai berikut :
A. Berdasar berat-ringannya perdarahan :
1. Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 15%, cukup
diganti dengan cairan kristaloid.
2. Perdarahan sedang, perdarahan 10 20% EBV, 15 30%, dapat
diganti dengan cairan kristaloid dan koloid.
3. Perdarahan berat, perdarahan 20 50% EBV, > 30%, harus diganti
dengan transfusi darah.
Misal Laki-laki 25 tahun dengan berat badan 60 kg, maka EBV nya
adalah BBxEBV standart jadi 60kg x 70ml = 4200cc.bila 10% EBV
maka 420cc, bila 20%EBV maka 840cc dst.





30

B. Klasifikasi shok akibat berdarahan :
Penggantian cairan intravena pada shock haemmoraghic
Class I
(haemorrhage 750 ml (15%))

Class II
(haemorrhage 800-1500 ml (15-30%))

Class III
(haemorrhage 1500-2000 ml (30-40%))


Class IV
(haemorrhage 2000 ml (48%))
2.5 L Ringer-lactate solution or 1.0 L
polygelatin

1.0 L polygelatin plus 1.5 L Ringer-lactate
solution

1.0. L Ringer-lactate solution plus 0.5 l whole
blood or 0.1-1.5 L equal volumes of
concentrated red cells and polygelatin

1.0 L Ringer-lactate solution plus 1.0 L
polygelatin plus 2.0 L whole blood or 2.0 L
equal volumes of concentrated red cells and
polygelatin or hestastarch
3). Setelah operasi
Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :
a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.
b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan
lambung, febris).
c. Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama
pembedahan.
d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.
Kebutuhan cairan untuk orang dewasa dalam 24 jam adalah 40-50ml/kg
BB/24 jam.setiap kenaikan suhu 1
o
C kebutuhan cairan bertambah 10-
15%.
Kebutuhan cairan 24 jam pada anak sesuai berat badan adalah :
0-10 kg 1000ml/kgBB
10-20 kg 1000ml + 50ml per kgBB diatas 10 kg
>20 kg 1500ml + 20ml per kgbb diatas 20 kg
Monitoring juga jumlah urine yang ada, jumlah urine normal adalah
0,5-1ml/kgBB/jam
31


16.Perawatan Post Operatif dan Post Anaestesia
Monitoring pasca operasi harus dimulai sejak saat operasi berakhir hingga pasien
sampai di Post Anaesthesia Care Unit (PACU). Komplikasi yang sering terjadi adalah
menggigil (shivering), airway obstruction,agitasi atau delirium, nyeri, muntah, perdarahan.
Yang harus dimonitor setelah operasi antara lain 6 B yaitu Brain, Breathe, Blood, Bladder,
Bowel, Bone.
Komplikasi yang dapat terjadi :
a.Brain:
1.Penurunan kesadaran sampai koma.
2.Tetra parese/plegia.
3.Gelisah, mual, muntah, cephalgia.
4.Kejang.
Bisa diakibatkan oleh peningkatan TIK, gangguan elektrolit, trauma kapitis,
hipoksia, hiperkarbia.
Monitoring : GCS, TIK, Refleks patologis, Refleks fisiologis
Tindakan : Bebaskan jalan nafas, cegah hipoksia, head up 30 derajat, anti
konvulsi
b.Breath :
1.Airway obstruction (Lidah jatuh kebelakang, muntahan, gumpalan darah)
2.Hipoventilasi(Hipokalemia, muscle relaxant, nyeri, efek depresi opioid analgetik)
3.Pneumo/hemothorax (saat bedah atau proses anaestesia)
4.Apneu (Proses sentral, depresi obat, gangguan paru sendiri)
5.Hipoksemia (Gangguan paru dan atau airway, cardiac irritability)
Monitoring RR, ruping hidung, sianosis, tachicardia, keringat dingin.
Tindakan : Bebaskan jalan nafas, beri oksigenasi cukup. Intubasi kalau perlu
c.Blood :
1.Hipotensi(Hipovolemi/perdarahan,sepsis,obat,asidosis,alergi)
2.Hipertensi(Nyeri, ETT, distensi VU, aktifitas simpatis)
3.Bradikardi (Obat, hipoksia)
4.Disritmia (gangguan elektrolit, hiperkarbia, nyeri)
5.Myocard infark, cardiac arrest (hipotensi, shock, hipoksia, tachicardi)
Monitoring : Tekanan darah, EKG, Lab : Elektrolit, Faal hemostasis.
Tindakan : Koreksi penyebab, atasi hipoksia, atasi nyeri, RJP kalau perlu.
32

d.Bladder :
1.Anuria
2.Oligouria
3.Polyuria
4.Hematuria
Monitoring : Produksi urine/jam, rehidrasi, Fungsi Ginjal, ureum dan kreatinin,
elektrolit
Tindakan : Cek apakah Prerenal, Renal, Postrenal.
Prerenal : Hipovolemia, cek Nadi, Tekanan Darah, CRT
Tindakan : Rehidrasi, pertimbangkan transfusi.
Renal : CRF, Masalah prerenal yang tidak teratasi
Tindakan : Cek VU, pasang catather, batasi cairan, cek elektrolit
Postrenal : HT prostat, striktur urethra, katater buntu, batu.
Tindakan : Cek VU, cek katater, cek prostat.
Secara umum bila tidak ada urine :
Periksa hemodinamik (TD, Nadi, Perfusi jaringan)
Tentukan normovolemia atau hipovolemia
Periksa VU penuh atau kosong
Periksa catater sampai urine bag
Lab Elektrolit
Radiologi BNO/ IVP/ USG
e.Bowel:
1.Abdomen distended
2.Gangguan peristaltik
3.Nyeri
4.Cairan NGT meningkat,berubah warna
Monitoring : Hemodinamik, drain, lab HB, HT, Elektrolit
Tindakan : koreksi penyebab, atasi nyeri, laparotomy kalau perlu






33

f.Bone:
1.Compartment syndrome (Edema, perdarahan)
2.Perfusi jaringan berkurang (dingin, basah, sianosis)
3.Nyeri
Monitoring : Perfusi jaringan SPO2, drain, nyeri
Pasien hendaknya jangan dikirim keruangan sebelum sadar, tenang, reflek jalan nafas
sudah aktif, tekanan darah dan nadi dalam batas normal. Selalu cek ABC agar tidak
terjadi hipoksia.
Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu
dilakukan skoring tentang keadaan pasien setelah anastesi dan pembedahan. Untuk
regional anastesi dilakukan skor Bromage.
Bromage Scoring System
Kriteria Skor
Gerakan penuh dari tungkai
Tak mampu ekstensi penuh
Tak mampu fleksi lutut
Tak mampu fleksi pergelangan kaki
0
1
2
3
Bromage score <2, boleh pindah bangsal.
















34

BAB III
PEMBAHASAN

Pasien ini adalah pasien dengan diagnosis klinis fraktur femur dextra 1/3 distal.
Pada kasus ini terapi yang dipilih adalah terapi oerasi Open Reduction Internal Fixation.
Oleh karena lokasi operasinya di bagian femur, salah satu pilihan anestesi yang bisa
digunakan adalah subarachnoid block anaesthesia atau spinal anestesi. Alasannya adalah
karena lebih efektif pada regio extremitas inferior, lebih murah, dan tidak mengganggu
sistem pernafasan spontan. Pada bagian femur, dermatom sarafnya adalah dermatom
Lumbal 1 kebawah
Pada pasien ini penatalaksanaan preoperatifnya adalah pre op visite yang bertujuan
untuk mengetahui kondisi umum pasien serta komplikasi yang mungkin terjadi bila ada
penyakit penyulit. Pada pasien ini didapatkan hasil pemeriksaan generalisnya dalam batas
normal, tidak ada penyakit sistemik dan tidak ada kelainan hasil laboraturium. Terapi
cairan yang diberikan adalah terapi cairan preoperasi (BB=60kg) yaitu 2ml/kgBB/jam
Jadi 2x60=120ml per jam. Sedangkan untuk operasi spinal sendiri dimana membutuhkan
pre-loading cairan yang besar sebagai mekanisme kompensasi terjadinya vasodilatasi yang
berakibat hipotensi adalah diberikan setidaknya 1000 ml cairan.Cairan yang digunakan
adalah cairan kristaloid (Ringer Lactate).
Premedikasi belum diperlukan saat ini, kondisi pasien tidak gelisah. Induksinya
digunakan Bupivacain 0,5%, dimasukkan sesuai prosedur. Untuk maintenance nya cukup
diberikan O2 3 liter/ menit karena pasien masih bisa bernafas spontan. Untuk cairan
perioperatifnya, karena ini operasi yang melibatkan arteri femoralis sehingga kemungkinan
akan terjadi perdarahan, diberikan 8-10 cc/kgBB yaitu 600cc yang diberikan 50% pada jam
pertama, 25% pada jam kedua dan 25% pada jam ketiga. Setelah operasi dimulai,
didapatkan urine sebanyak 1750cc, maka perlu gantikan cairan kristaloid sebanyak urine
yang hilang tersebut yaitu 1750cc. Selain itu didapatkan perdarahan sebanyak 1200cc.
EBV nya adalah 60x70= 420cc. Karena perdarahannya 30% dari EBV maka diberikan
larutan kristaloid dahulu sebanyak 3 kali jumlah volume darah yang hilang yaitu 3600cc,
kemudian dilanjutkan pemberian cairan koloid, bisa digunakan fima hes 500cc, dan karena
perdarahannya 20-50% EBV maka diperlukan transfusi darah. Transfusinya adalah 1-2x
jumlah volume darah yang hilang, bisa kita berikan 1200cc.
35

Pemberian koloid harus dilakukan setelah pemberian kristaloid yang cukup agar
cairan intersisiil tidak tertarik ke intravaskuler karena berat molekul cairan koloid yang
lebih besar. Bila ini terjadi dikhawatirkan akan mengganggu perfusi jaringan perifer.
Total cairan yang hilang (1750cc+(1200x3=3600)cc) adalah 5350cc. Total cairan
yang masuk (Preloading OP 1000cc + Cairan perioperatif 600cc + kristaloid 3000cc +
koloid 500cc) = 5100cc. Ditambah transfusi darah diberikan saat operasi 250cc maka
totalnya 5350cc. Transfusi selanjutnya bisa diberikan di ruang PACU apabila saat itu darah
yang ada belum tersedia
Setelah selesai operasi, kondisi pasien distabilkan dulu sebelum dipindah ke ruang
PACU. Perhatikan selalu tanda vital pasien. Setelah stabil, pasien dibawa ke ruang PACU.
Disana pasien diberikan O2 5L/menit, untuk membantu perfusi jaringan. Namun
pemberian oksigen yang berlebihan tidak disarankan karena dapat menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah. Kemudian pasien diberikan infus sesuai dengan
kebutuhannya (BBx40-50cc kgBB/24 jam) yaitu 2400cc-3000 cc/24 jam. Transfusi darah
juga diberikan. Jumlahnya disesuaikan dengan volume darah yang hilang. Hati - hati pada
pemberian cairan yang banyak, harus pula diimbangi dengan pengeluaran cairan yang
mencukupi. Pastikan fungsi miksi pasien normal. Bila perlu bantu dengan furosemide.
Pemberian cairan yang berlebihan dapat meningkatkan volume cairan intravaskuler yang
akan memperberat kerja jantung. Beban jantung yang meningkat, dapat menimbulkan
gagal jantung kiri yang berakibat edema pulmoner. Urine normal adalah 0,5-1
cc/kgBB/jam maka pada pasien ini setidaknya adalah 30-60cc/jam atau 720-1440cc/24 jam.
Tetap monitoring tanda vital pasien, jumlah cairan yang masuk dan keluar, baik infus,
intake nutrisi, urine dan drain.Pemberian terapi post operatif seperti antibiotik (ceftriaxone),
analgetik (ketorolac) dan asam tranexamat untuk membantu menghentikan perdarahan bisa
diberikan. Observasi dilakukan sampai kondisi pasien lebih stabil.









36

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F.G., et al. 2005. Gangguan Hipertensi Dalam Kehamilan dalam Obstetri
Williams. Jakarta: EGC.
EP Nurul Falah. 2010. Informasi Spesialite Obat Indonesia. Jakarta : PT. ISFI Penerbitan.
Gunawan Sulistia Gan. 2007. Farmakologi dan Terapi edisi 5. Jakarta : FKUI
Hadi H., 2000. Metode Pematangan Serviks dan Induksi Persalinan. FK USU.
Hansel, AC., 1993, Transfusion Therapy, in Davison, MD., et all, Clinical Anesthesia,
Massachusetts Hospital, USA, p : 511-526.
Hartanto, W.W. 2007. Terapi Cairan dan Elektrolit Perioperatif. Bandung: FK Unpad.
Lim,. Preeclampsia (document on the internet). Update 2011 November 10. Available
from: http://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview.
Lubis A.B., 2010. Agen Anestesi Lokal. Jakarta: Fakultas Kedokteran Yarsi.
Muhiman, M. dkk. 1989. Anestesiologi. Jakarta: FKUI.
Mulyono, I., Jenis-jenis Cairan, dalam Symposium of Fluid and Nutrition Therapy in
Traumatic Patients, Bagian Anestesiologi FK UI/RSCM, Jakarta.
Ngurah, N., 1999, Terapi Cairan Perioperatif, Workshop Cairan, FK UGM, RSUP Dr.
Sardjito.
Riback, W. Plasma Expanders: Expanding The Options. http://www.traumasa.co.za.
Sridana, 2009. Uterotonika.Palembang: FK UNSRI.
Suntoro, A, Terapi Cairan Perioperatif, dalam Muhiman, M. dkk., Anestesiologi, CV.
Infomedika, Jakarta.
Sutjahjo, RA., Sulistyono, H, Sunartomo, T., 1986, Terapi Cairan Paska Bedah, dalam
Simposium Terapi Cairan pada Penderita Gawat
Tonessen AS., 1990, Crystalloids and Colloid, in Miller, RD., Anesthesia, Ed 3
rd
, Vol. 2.
Churchill Livingstone, p : 1439-1465.
Wibowo, B., Rachimhadhi, T. 2006. Pre-Eklampsia dan Eklampsia dalam Ilmu Kebidanan.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.


.