Anda di halaman 1dari 5

Kuesioner Evaluasi Program Gizi Balita Bawah Garis Merah (BGM)

di Desa Tanggulrejo Kecamatan Tempuran Kabupaten Magelang


Periode Januari April 2012
Identitas
Nama : Andriani
Usia : 40 tahun
Pendidikan : D3
Masa Kerja : 1993 - sekarang
Bagian Skala
penilaian
Pengetahuan Nilai
I Skala nilai
1 5
Mengerti dan memahami
istilah N,K,T,D,S
5
Untuk tiap
pertanyaan
Mengetahui tentang
antropometri pada balita
5
Total nilai
30
Menjelaskan hasil
penimbangan pada KMS
5
< 80% =
kurang
baik
Mengetahui tentang gizi
seimbang yang diperlukan
pada balita
4
> 80 % =
baik
Mengetahui pertumbuhan dan
perkembangan balita yang
sesuai dengan usianya
4
Menjelaskan arti balita BGM 5
Menyebutkan ciri balita BGM 5
Menjelaskan tindakan yang
harus dilakukan apabila balita
berada di BGM
5
Total nilai pengetahuan
Persentase (%)


38
95%

II Sikap dan perilaku Nilai

Skala nilai
1 5
untuk
setiap
pertanyaan
Selalu mengingatkan dan
mengajak Ibu untuk
menimbang bayinya di
posyandu

5
Selalu mengingatkan ibu
balita untuk mengikuti
pertumbuhan dan
perkembangan balitanya

5
Selalu memperhatikan
kenaikan/ penurunan BB
balita

5
Rutin memberikan edukasi
kepada ibu balita tentang gizi
dan pola makan seimbang
balita

5
Total nilai sikap & perilaku
Persentase (%)
20
100%

III Input Nilai

Skala
penilaian :
5= sangat
baik
4= baik
3= cukup
2= kurang
1= sangat
kurang
1. Man a. Jumlah kader aktif di
setiap dusun cukup
b. Kader memiliki
pengetahuan yang cukup
2


2
2. Money a. Sumber dana posyandu
swadaya masyarakat
b. Untuk penanganan gizi
buruk mendapat dana dari
pemerintah (pemberian
makanan tambahan)
4

5







3. Methode a. Penimbangan balita tiap
bulan
b. Pencatatan hasil
penimbangan pada KMS
c. Pencatatan di kohort
balita
d. Penjelasan hasil
penimbangan kepada ibu
balita
e. Konsultasi tentang gizi
balita
f. Program PMT
g. Jadwal penyuluhan tetap
tentang gizi, pola makan
seimbang untuk balita,
serta ciri dan
penanggulangan balita
BGM
5

5

3

4


3

4
2









4. Material Lokasi yang tetap untuk
posyandu dan penyuluhan
4
5. Machine a. Tersedia alat untuk
kegiatan posyandu
b. Tersedia alat untuk
mendeteksi balita
BGM (Timbangan
bayi, dacin, injak,
KMS balita)
c. Tersedia media
3

3




1
promosi untuk
penyuluhan kepada
ibu balita tentang
gizi, pola makan
seimbang untuk
balita serta ciri, dan
penanggulangan
balita BGM (poster,
brosur, pamflet)









Total nilai
Persentase (%)
50
66,67%

IV Proses
Skala penilaian :
5 = sangat baik
4 = baik
3 = cukup
2 = kurang
1 = sangat kurang
P1
(Perencanaan)
a. Jadwal tetap kegiatan
posyandu di setiap
dusun
b. Program kerja yang
jelas bagi tiap kader
c. Jadwal pertemuan
rutin sesama kader
dan bidan
d. Jadwal pelatihan bagi
kader dan bidan
tentang gizi bagi
balita dan balita BGM
5


4

5


5
P2
(Pelaksanaan & penggerak)
Pelaksanaan :
a. Penimbangan balita
b. Pencatatan penimbangan
pada KMS dan kohort
balita
c. Pelayanan kesehatan gizi
d. PMT untuk balita BGM
e. Evaluasi hasil

5
4


4
5
3

penimbangan dan
penyuluhan teratur
kepada ibu yang memiliki
balita BGM
f. Pembuatan media
promosi (poster, brosur,
pamphlet) kepada ibu
balita tentang gizi, pola
makan seimbang, serta
ciri dan penanggulangan
balita BGM
g. Pelaksanaan pelatihan
rutin bagi kader dan bidan
tiap 6 bulan




1






3


P3
(penilaian, pengawasan,
pengendalian)
a. Pelaporan hasil
penimbangan balita
posyandu oleh kader
b. Pengawasan oleh
bidan terhadap
kegiatan posyandu
c. Evaluasi di akhir
kegiatan posyandu
oleh bidan
d. Peninjauan kegiatan
posyandu oleh kepala
puskesmas tiap 6
bulan sekali
4


4


4


2
Total nilai
Persentase (%)
58
77,33%