LES BACTERIEMIES A

BACILLES GRAM NEGATIF

PR MAHDJOUB
Service des Maladies Infectieuses de
Batna
INTRODUCTION

-Les BBGN constituent un chapitre important de la
pathologie infectieuse.
-Elles ralisent une vritable urgence mdicale.
-Les plus graves dentre elles sont nosocomiales et
iatrognes : ranon des progrs mdicaux.
Leur gravit est lie :
- la rsistance des germes aux antibiotiques.
-au risque et la frquence dune complication
redoutable : le choc septique.
DEFINITIONS
* la bactrimie est dfinie par la prsence de bactries viables dans le
sang, affirme par lisolement dun ou plusieurs germes dans les
hmocultures.
* Le syndrome de rponse inflammatoire systmique : SRIS
Cest la rponse inflammatoire systmique certaines agressions
cliniques graves, avec prsence dau moins 2 de ces signes :
T> 38 ou<36.
Rythme cardiaque >90p/mn.
Rythme respiratoire >20 p / mn
Leucocytes >12.000 ou < 4000/mm3.
* Sepsis: cest la rponse inflammatoire systmique une infection. :
SRIS + syndrome infectieux.
* Sepsis grave : cest un sepsis associ une dysfonction dun organe,
une hypotension ou une hypoperfusion.
* Choc septique : cest un sepsis associ une hypotension
persistante malgr un remplissage vasculaire adapt qualitativement et
quantitativement, accompagn ou non de signes dhypoperfusion
ETIOLOGIES 1
Les germes en cause :
Les principaux germes responsables appartiennent
la famille des entrobactries (E.coli, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Protus,) ou dautres
familles : Pseudomonas, Citrobacter,
En milieu hospitalier, les germes sont slectionns
par leur rsistance aux antibiotiques et frappent des
malades fragiliss par une affection sous jacente
plus ou moins grave.
LES PORTES DENTRES 1
Les portes dentre :
La majorit des entrobactries sont des htes normaux du tube digestif :
cela explique lorigine digestive ou urinaire des bactrimies
communautaires.
Les moyens actuels dinvestigation et de traitement ont multipli les portes
dentre des SBGN.
Les plus frquentes sont :
Urinaires : interventions urologiques septiques ou non, manuvres
instrumentales notamment effectues sur des voies urinaires
pralablement infectes.
Digestives : secondaires des ulcrations intestinales, infections du
tube digestif, lchage post opratoire des sutures.

- Les bactrimies dorigine biliaire : reconnaissent leur origine une
angiocholite lie habituellement une lithiase du choldoque ou une
obstruction extrinsque.
Chez le cirrhotique linfection peut tre spontane ou provoque par une
ponction dascite. Le passage des germes intestinaux dans la grande
circulation est favoris par lexistence de shunts porto-cave.
LES PORTES DENTRES 2
-Portes dentres nosocomiales : voies
dinoculation multiples (cathter, sonde vsicale,
trachotomie, sonde dintubation,).

-Les portes dentres gyncologiques :
ABRT provoqus, intervention sur le petit bassin,
manuvres instrumentales sur des voies gnitales
infectes.

- Autres portes dentre : cutanes (escarres,
brlures), pulmonaires, dentaires.

FACTEURS FAVORISANTS

Antibiothrapie large spectre.
Transmission croise de ces germes dun malade
un autre par le personnel de sant lorigine de
redoutables pidmies.
La dficience du terrain : malades
immunodprims, thrapeutique immuno-
suppressive.


MANIFESTATIONS CLINIQUES 1
Manifestations communes aux bactrimies
thrombophlbtiques : sepsis, sepsis grave localisations
secondaires et choc septique.
Le sepsis :
-Habituellement facile reconnatre : fivre leve,
frissons altration de ltat gnral, SPM ;
Noter la relative frquence de la diarrhe et de lhyper
ventilation.

-Le frisson : gnralis : sensation intense de froid avec
tremblement musculaire et horripilation cutane et de
dure variable. Il saccompagne de pleur dangoisse de
tachycardie parfois de vomissements.
MANIFESTATIONS CLINIQUES 2
-La fivre : symptme essentiel peut revtir tous les aspects :
oscillante, en plateau, irrgulire, rmittente,
intermittente...atteignant 40 ou plus avec tachycardie et
altration de ltat gnral prostration obnubilation et parfois
dlire.

En dehors des circonstances tiologiques particulires, seule
la mise en vidence du germe affirmera le diagnostic ; celui-ci
sera difficile reconnatre chez un malade grave (laffection
primitive peut induire de la fivre, le dcalage thermique est
peu marqu parfois remplac par une hypothermie
paradoxale).
Aprs avoir constat lexistence de vocateurs de la maladie
on recherchera les portes dentres et les localisations
secondaires.

LES LOCALISATIONS SECONDAIRES 1
les localisations secondaires :
Comme toute bactrimie thrombophlbtique les BBGN
peuvent engendrer des localisations viscrales
septiques, soit prcoces et rvlatrices ou secondaires
au cours de lvolution.
Les manifestations pulmonaires : soit embolies pulmonaires
secondaires une thrombophlbite du territoire cave (origine
utrine) ; plus rarement on observe un foyer de pneumonie
ou de broncho-pneumonie.
Les endocardites : elles peuvent se greffer sur un cur sain
ou antrieurement ls.
Manifestations hpatiques : le foie peut tre atteint soit par
voie veineuse lorsque le foyer infectieux sige sur le territoire
porte ; soit par voie canaliculaire lors des angiocholites
LES LOCALISATIONS SECONDAIRES 2

Manifestations neuro-mninges : souvent difficiles reconnatre
en raison de la gravit de ltat de ces malades type dabcs du
cerveau ou de mningites purulentes.
Les localisations osto-articulaires : spondylodiscites de sige
surtout lombaire ; arthrites purulentes.
Localisations cutanes : apanage des septicmies Pyocyanique
au cours desquelles on observe une lsion caractristique :
lecthyma gangrneux de Ehlers.
Localisations gnitales :
-Prostatites
-Epididymites.
Les manifestations rnales : elles peuvent tre secondaires
latteinte du parenchyme rnal par le germe lui mme (nphrite
interstitielle) ; souvent elles relvent de mcanismes complexes et
sintgrent dans le cadre des manifestations lies au choc
septique.


LES FORMES CLINIQUES 1
Les Formes Cliniques :
a- le choc septique :
-Associe un processus infectieux confirm au moins
cliniquement et une TA systolique
< 90 mm HG ou une TA rduite de plus de 40 mm Hg par
rapport la TA habituelle, malgr un remplissage
vasculaire adapt qualitativement et quantitativement. Il
sy associe une hypoperfusion cellulaire (acidose
lactique, altration aigu de ltat de conscience).
-Lvolution se fait vers la dfaillance multiviscrale.
-La gravit de ltat de choc est fonction de la virulence du
germe et de la rponse de lhte.
LE CHOC HYPERKINTIQUE
La phase initiale ou choc chaud :
- Aprs un clocher thermique et des frissons
intenses, le malade prsente une polypne
superficielle, il est prostr ou angoiss, son pouls
est rapide, la TA est lgrement diminue ou
pince ; la peau est normale ou chaude.
- PVC diminue, dbit cardiaque augment,
rsistances artrielles priphriques diminues.

LE CHOC HYPOKINTIQUE
Stade hypokintique ou choc froid :
- Le choc est le plus souvent diagnostiqu ce
stade.
-Le malade prsente des marbrures au niveau
genoux, les extrmits sont froides et cyanoses ;
TA effondre, pouls rapide petit et filant, diurse
horaire < 20ml/h.
-Les signes dorgane de choc apparaissent :
tubulonphrite aigu, syndrome de dtresse
respiratoire aigu, diarrhes profuses et tendance
aux hmorragies cutano-muqueuses.
-PVC augmente, dbit cardiaque diminu,
rsistances artrielles priphriques augmentes.
PHYSIOPATHOLOGIE
la phase hyper kintique : effondrement des rsistances
vasculaires priphriques par vasodilatation des
capillaires et augmentation de leur permabilit avec
importante fuite liquidienne dans linterstitium. Ces effets
sont essentiellement lis laction des LPS ces derniers
agissent en outre sur le complment, les facteurs de la
coagulation et les plaquettes lorigine dune CIVD.
La phase hypokintique : lhypovolmie et
lhypocontractilit myocardique engendrent un
effondrement du dbit cardiaque ; il se produit une
puissante raction adrnergique avec augmentation des
rsistances artrielles priphriques, il en rsulte une
aggravation de lanoxie cellulaire et tissulaire.

LES AUTRES FORMES CLINIQUES 2
b-formes selon le terrain :
-Chez le sujet g : T modre ou absente ou
hypothermie. Les signes daccompagnement sont
modestes.
-Chez le nourrisson il faut signaler la prsence de
diarrhes.
c-les formes selon le germe :
*groupe K E S : klebsielle, entrobacter, serratia.Ce
sont des formes particulires des services de
ranimation.
Avec le pseudomonas elles sont responsables dune
lourde mortalit du fait de leur rsistance aux
antibiotiques.

DIAGNOSTIC POSITIF 1
Notion dune porte dentre.
Signes gnraux graves (fivre, frissons, altration
de ltat gnral, SPM, choc septique).
Des signes rvlant des localisations secondaires.

DIAGNOSTIC POSITIF 2
Biologie :
-Isolement du germe : intrt capital des hmocultures;
Prlvements au niveau de la porte dentre et des
localisations secondaires accessibles.

- FNS : hyper leucocytose polynuclaires neutrophiles qui peut
tre remplace par une leucopnie.
- Etat de choc : hyperglycmie, hypoalbuminmie, alcalose
respiratoire puis acidose mixte.
- CIVD (diminution du taux de prothrombine, du facteur V, du
fibrinogne
et des plaquettes).
- Insuffisance rnale : augmentation de lure et de la cratinine.
- Souffrance tissulaire : augmentation des TGO, TGP, CPK, LDH.
Examens radiologiques : Rx du thorax, chographie, TDM.
TRAITEMENT 1
Antibiotiques : thoriquement actifs sur les BGN
en tenant compte du terrain et de la porte dentre.

Lantibiothrapie initiale est empirique, elle doit tre
massive, bactricide, synergique, parentrale,
prolonge (3 semaines) et doit tre contrle
laide du laboratoire.


TRAITEMENT 2
- Antibiothrapie probabiliste des SBGN
communautaires :
-Cphalosporine (C1G ou C3G) + aminoside
(gentamicine) ; fluoroquinolone + aminoside.

- Antibiothrapie probabiliste des SBGN
nosocomiales :
-C3G +aminoside (amikacine), fluoroquinolone +
aminoside, aztronam + aminoside.
-Suspicion de P.aeruginosa : ceftazidime +
aminoside (amikacine ou tobramicine),
ciprofloxacine + aminoside, imipnem + aminoside,
aztronam+aminoside,

TRAITEMENT 3

2. mesures associes : traitement de la porte dentre
(ablation des cathters, sondes, drainage des collections
suppures) sous antibiotiques.

3. Traitement du choc septique :
Le choc septique est une urgence thrapeutique dont la
prise en charge ncessite lhospitalisation en milieu de
ranimation.
- Le traitement vise dune part:
a- A lutter contre le processus infectieux (destruction
des germes et radication de la porte dentre) ;
lantibiothrapie doit dbuter au maximum dans lheure qui
suit la constatation clinique du choc ; la pratique
dhmocultures ne doit pas tre une source de perte de
temps.

TRAITEMENT 4
b- Le deuxime volet du traitement consiste en la restauration
de loxygnation tissulaire :
* Correction de lhypovolmie : remplissage vasculaire
appropri base de macromolcules, aprs mise en place
dune voie veineuse centrale.

*Amines vasopressives (Dopamine) : le recours ces produits
se fait quand tout remplissage supplmentaire naugmente
pas le dbit cardiaque.

*Autres moyens :
- traitement du syndrome de dtresse respiratoire aigu :
ventilation assiste.
- Correction dune acidose mtabolique par les
bicarbonates.
- Traitement de linsuffisance rnale : utilisation de
diurtiques, puration extra rnale.