BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Landasan teori
2.1.1. Penilaian Status Gizi Anak
Perubahan pada dimensi tubuh mencerminkan keadaan kesehatan dan
kesejahteraan secara umum. Antropometri digunakan untuk mengukur kesehatan
dan kesintasan individu. Antropometri telah secara luas digunakan untuk
mengukur status nutrisi individu dan populasi, yang pada akhirnya dapat
memprediksi individu atau kelompok mana yang memerlukan intervensi klinik.
(hendarto & Sjarif 2011)
Dalam pemakakaian untuk penilaian status nutrisi, antropometri disajikan
dalam bentuk indeks yang dikaitkan dengan variable lain. Variabel tersebut
adalah sebagai berikut:
a. Umur
Umur sangat memegang peranan dalam penentuan status gizi,
kesalahan penentuan akan menyebabkan interpretasi status gizi yang salah.
Hasil penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan yang akurat
menjadi tidak berarti bila tidak disertai dengan penentuan umur yang tepat.
Kesalahan yang sering muncul adalah kecenderungan untuk memilih angka
yang mudah seperti 1 tahun, 1,5 tahun, 2 tahun. Oleh sebab itu penentuan
umur pada anak perlu dihitung dengan cermat. Ketentuannya yaitu 1 tahun
adalah 12 bulan, 1 bulan adalah 30 hari. Jadi perhitungan umur adalah
dalam bulan oenuh, artinya sisa umur dalam hari tidak diperhitungkan.
(Depkes RI 2004)
b. Berat badan
Berat badan merupakan penghitungan t=rerata dari status nutrisi secara
umum yang memerlukan data lain seperti umur, jenis kelamin, dan PB/YB untuk
menginterpretasikan data tersebut secara optimal.
c. Panjang badan atau tinggi badan
Panjang badan atau tinggi badan mencerminkan status nutrisi jangka
panjang seorang anak. Tinggi badan memberikan gambaran fungsi
pertumbuhnan yang dilihat dari keadaan kurus kering dan kecil pendek.
Tinggi badan sangat baik untuk melihat keadaan gizi masa lalu terutama
yang berkaitan dengan berat badan lahir rendah dan kurang gizi pada masa
balita.
d. Pengkajian data antropometri
Indikator status nutrisi sangat esensial dalam interpretasi klinik dari
pengukuran pertumbuhan. Setiap pengkajian nutrisi memerlukan satu atau lebih
dari indicator berikur ini untuk interpretasi
1. Persentil menurut umur dan jenis kelamin
Presentase BB ideal, sesuai dengan TB dan BB menurut umur, seringkali
digunakan sebagai penanda wasting (kurus) maupun obesitas. Persentil TB
menurut umur dianggap cukup untuk menilai status gizi jangka panjang dan
digunakan untuk skrining anak sehat dengan perawakan pendek (stunting).
2. Berat badan menurut tinggi badan
Berat badan secara relative dengan TB (BB/TB) memberikan berbagai
informasi akan pertumbuhan dan status gizi pada seorang anak, dibandingkan
hanya salah satu dari BB menurut umur maupun TB menurut umur. Berat badan
menurut TB lebih akurat dalam menetapkan dan mengklasifikasikan status gizi
pada seorang anak. (hendarto & Sjarif 2011)
2.1.2. Pembentukan dan asal sel darah merah
Pembentukan system vaskuler dan hematopoiesis dimulai pada awal
kehidupan dan berlangsung secara paralel/bersamaan sampai masa dewasa
mempunyai hubungan dengan lokasi anatomi yang menyokong hematopoiesis
tersebut.
Secara garis besar perkembangan hematopoiesis dibagi dalam 3 periode:
1. Hematopoiesis yolk sac (mesoblastik atau primitive)
Sel darah merah dibuat dari jaringan mesenkim 2-3 minggu setelah
fertilisasi. Mula-mula terbentuk dalam blood island yang merupakan pelopor dari
system vaskuler dan hematopoiesis. Selanjutnya sel eritrosit dan megakariosit
dapat diidentifikasi dalam yolk sac pada masa gestasi 16 hari.
Sel induk primitive hematopoiesis berasal dari mesoderm mempunyai
respon terhadap factor pertumbuhan antara lain eritropoietin, IL-3, IL-6 dan factor
sel stem. Sel induk hematopoiesis (blood borne plutipotent hematopoetic
progenitors) mulai berkelompok dalam hati janin pada masa gestasi 5-6 minggu
dan pada masa gestasi 8 minggu blood islan mengalami regresi.
2. Hematopoisis hati (definitif)
Hematopoisis hati berasal dari sel stem pluripoten yang berpindah dari yolk
sac. Perubahan tempat hematopisis dari yolk sac ke hati dan kemudian sum-sum
tulang mempunyai hubungan dengan regulasi perkembangan oleh lingkungan
mikro, produksi sitokin dan komponen merangsang adhesi dari matriks
ekstraseluler dan ekspresi pada reseptor.Pada masa gestasi 9 minggu,
hematopoisis sudah terbentuk dalam hati. Hematopoisis dalam hati yang terutama
adalah eritropoisis, walaupun masih ditemukan sirkulasi granulosit dan trombosit.
Hematopoisis hati mencapai puncaknya pada masa gestasi 4-5 bulan kemudian
dan mengalami regresi perlahan-lahan.
Pada masa pertengahan kehamilan tampak pelopor hematopoitik terdapat di
limpa, thymus, kelenjar limfe dan ginjal.
3. Hematopoisis Medular
Merupakan periode terakhir pembentukan system hematopoisis dan dimulai
sejak masa gestasi 4 bulan. Ruang medular terbentuk dalam tulang rawan dan
tulang panjang dengan proses reabsorpsi.
Pada masa 32 minggu sampai lahir, semua rongga sumsum tulang diisi
jaringan hematopoitik yang aktif dan sumsum tulang penuh berisi sel darah.
Dalam perkembangan selanjutnya fungsi pembuatan sel darah diambil alih oleh
sumsum tulang , sedangkan hepar tidak berfungsi membuat sel darah lagi.
Sel mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk membuat sel darah
menjadi kurang tetapi ada di dalam sumsum tulang, hati, limpa, kelenjar getah
bening dan dinding usus, dikenal sebagai system retikuloendotelial.
Pada masa bayi dan anak, hematopoisis yang aktif terutama pada sumsum
tulang termasuk bagian distal tulang panjang. Hal ini berbeda dengan dewasa
normal dimana hematopoisis terbatas pada vertebra, tulang iga, tulang dada
(sternum), pelvis, scapula , skull (tulang tengkorak kepala) dan jarang yang
berlokasi pada humerus dan femur.
Selama masa intra uterin, hematopoisis terdapat pada tulang (skeletal) dan
ekstraskeletal dan pada waktu lahir hematopisis terutama pada skeletal. Secara
umum hematopisis ekstra medular teutama pada organ perut, terjadi akibat
penyakit yang menimbulkan gangguan pada sel darah, salah satunya disebabkan
oleh thalassemia.(Lubis 2005)
2.1.3. Sintesis hemoglobin
Fungsi utama eritrosit adalah membawa 02 ke jaringan dan mengembalikan
CO2 dari jaringan ke paru. Untuk mencapai pertukaran gas ini, eritrosit
mengandung protein khusus yaitu hemoglobin. Tiap eritrosit mengandung sekitar
640 juta molekul hemoglobin.
Hemoglobin merupakan kompleks protein yang terdiri dari heme yang
mengandung besi dan globin. Sintesis heme terutama terjadi di mitokondria
melalui suatu rangkaian reaksi biokimia yang bermula dnegan kondensasi glisin
dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat membatasi
kecepatan reaksi yaitu asam -aminolevulinat (ALA) sintase. Piridoksal fosfat
(vitamin B6) adalah suatu koenzim untuk reaksi ini, yang dirangsang oleh
eritropoietin. Akhirnya, protoporfirin bergabung dengan besi dalam bentuk ferro
(Fe
2+
) untuk membentuk heme, masing-masing molekul heme bergabung dengan
satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom. Suatu tetramer yang terdiri dari
empat rantai globin masing-masing dengan gugus hemenya sendiri dalam suatu
kantung kemudian dibentuk untuk menyusun satu molekul hemoglobin.
(Hofffbrand et al 2002)
2.1.4. Jenis-jenis hemoglobin
Sesuai dengan rangkaian hematopoisis yang dimulai dari yolk sac, limpa,
hati dan sumsum tulang diikuti dengan perubahan variasi sintesis hemoglobin.
Sejak masa embrio, janin, anak dan dewasa, sel darah merah mempunyai 6
hemoglobin antara lain :
Hemoglobin embrional
Selama masa gestasi 2 minggu pertama, eritroblas primitif dalam yolk sac
membentuk rantai globin-epsilon() dan zeta () yang akan membentuk
hemoglobin primitive Gower-1(22). Selanjutnya mulai sintesis rantai
mengganti rantai ; rantai mengganti rantai di yolk sac, yang akan
membentuk Hb-portland(22) dan Gower-2 (22).
Hemoglobin yang terutama ditemukan pada masa gestasi 4-8 minggu adalah
Hb Gower-1 dan Gower-2 yaitu kira-kira 75% dan merupakan hemoglobin yang
disintesis di yolk sac, tetapi akan menghilang di pada masa gestasi 3 bulan.
Hemoglobin fetal
Migrasi pluripoten sel stem dari yolk sac ke hati, diikuti dengan sintesis
hemoglobin fetal dan awal dari sintesis rantai . Setelah masa gestasi 8 minggu
Hb F paling dominan dan setelah janin berusia 6 bulan Hb F merupakan 90% dari
keseluruhan hemoglobin, kemudian berkurang bertahap dan pada saat lahir
ditemukan kira-kira 70% Hb F. Sintesis Hb F menurun secara cepat setelah bayi
lahir dan setelah usia 6-12 bulan hanya sedikit ditemukan.
Hemoglobin dewasa
Pada masa embrio, telah dapat dideteksi Hb A (22), karena telah terjadi
perubahan sintesis rantai menjadi rantai , selanjutnya globin meningkat dan
pada masa gestasi 6 bulan ditemukan 5-10% HbA, pada waktu lahir HbA
mencapai 30% dan pada usia 6-12 bulan sudah memperlihatkan gambaran
hemoglobin dewasa
Hemoglobin dewasa minor (HbA2) ditemukan kira-kira 1% pada saat lahir
dan pada usia 12 bulan mencapai 2-3,4% dengan rasio normal antar HbA dan
HbA2 adalah 30:1. (Lubis 2005)
2.1.5. Mekanisme kerja hemoglobin
Eritrosit dalam darah arteri sistemik mengangkut O2 dari paru ke jaringan
dan kembali dalam darah vena dengan membawa CO2 ke paru. Pada saat
molekul hemoglobin mengangkut dan melepas O
2
masing-masing rantai globin
dalam molekul hemoglobin bergerak pada satu sama lain. Kontak
1

1
dan
2

2
menstabilkan molekul tersebut. Rantai bergeser pada kontak
1

2
dan
2

1

selama oksigenasi dan deoksigenasi. Pada waktu O
2
dilepaskan, rantai-rantai
ditarik terpisah. Sehingga memungkinkan masuknya metabolit 2,3difosfogliserat
(2,3-DPG) yang menyebabkan makin rendahnya afinitas molekul hemoglobin
terhadap O
2
. Gerakan ini menyebabkan bentuk sigmoid pada kurva disosiasi O
2

hemoglobin. P
50
(tekanan parsial O
2
yang pada tekanan ini hemoglobin terisi
separuh dengan O
2
) darah normal adalah 26,6 mmHg. Dengan meningkatnya
afinitas terhadap O
2
, kurva ini bergeser ke kiri (P
50
turun) sedangkan dengan
afinitas terhadap O
2
yang menurun , kurva bergeser ke kanan (P
50
meningkat).
Secara normal in vivo, pertukaran O
2
berjalan antara saturasi 95% (darah
arteri) dengan tekanan O
2
arteri rata-rata sebesar 95 mmHg dan saturasi 70%
(darah vena) dengan tekanan O
2
vena rata-rata sebesar 40 mmHg. (Hoffbrand
2002)
2.1.5. Definisi Thalassemia
Thalassemia merupakan kelompok kelainan genetic heterogen anemia
hipokromik dengan berbagai derajat keparahan yang timbul akibat berkurangnya
kecepatan sintesis rantai globin atau . Defek genetik yang mendasari meliputi
delesi total atau parsial gen rantai globin dan substitusi, delesi, atau insersi
nukleotida. Akibat dari berbagai perubahan ini adalah penurunan atau tidak
adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin atau pembentukan mRNA yang
cacat secara fungsional. Akibatnya adalah penurunan atau supresi total sintesis
rantai polipeptida Hb. (Hoffbrand et al 2002; nelson)
Dua rantai alpha pada HbA dikode oleh sepasang gen globin alpha yang
identik pada kromosom 16, sedangkan dua rantai beta dikode oleh satu gen globin
beta pada kromosom 11. Beta thalassemia disebabkan oleh deficit sintesis rantai
beta, sedangkan alpha thalassemia disebabkan oleh deficit dari sintesis rantai
alpha. Manifestasi hematologis yang terjadi dari thalassemia tidak hanya karena
kurangnya sintesis satu rantai induk globin tapi juga karena rantai globin lain yang
secara relative berlebihan. Sindrom thalassemia merupakan endemic di
mediterania basin timur tengah, afrika, subkontinen India, Asia dan merupakan
kelainan yang paling umum diturunkan pada manusia. Sama seperti penyakit sel
bulan darah merah bulan sabit dan kelainan sel darah merah yang diturunkan lain,
prevalensi yang tinggi dapat dijelaskan bahwa digunakan untuk memproteksi
pembawa yang heterozigos terhadap malaria. (Kumar 2010)

Thalassemia beta
Epidemiologi
Thalassemia tersebar dengan frekuensi yang tinggi di Mediterania, rendah
di Afrika jika dibandingan dengan thalassemia dan bervariasi di Timur Tengah,
India dan Asia Tenggara.
Manifestasi Klinis
Pada thalassemia beta , manifestasi klinis tidak akan muncul hingga sintesis
rantai digantikan sepenuhnya oleh rantai . Ini biasanya beberapa bulan setelah
lahir. Karenanya, manifestasi klinis pada pasien dengan thalassemia beta
biasanya muncul pada tahun pertama kehidupan. Kompensasi yang akan terjadi
adalah peningkatan baik secara absolute maupun realatif dari produksi rantai
maupun rantai , sehingga menyebabkan peningkatan hemoglobin F dan
hemoglobin A2.
Thalassemia 0
Gen ini menyebabkan terjadinya produksi yang sama sekali hilang dari
rantai .
Thalassemia +
Gen ini menyebabkan berkurangnya produksi rantai . Terdapat
heterogenitas pada Thalassemia +
Dan paling tidak terdapat tiga kelompok gen yang berbeda yang telah dapat
dideskripsikan.Gen Thalassemia + tipe 1 menghasilkan jumlah rantai yang
paling sedikit yakni sekitar 10% dari jumlah produksi normal. Gen ini
deitemukan di Mediterania,Asia Timur, India dan Asia Tenggara. Gen
Thalassemia + tipe 2 menghasilkan jumlah rantai sekitar 50% dari produksi
normal. Gen ini biasanya terdapat pada orang berkulit hitam di Amerika Utara
dan Afrika Barat. Thalassemia + tipe 3 memproduksi jumlah rantai yang lebih
banyak dan menyebabkan bentuk Thalassemia yang jauh lebih ringan. Gen ini
ditemukan secara sporadic di Italia, Yunani, dan Timur Tengah.
Gen 0 atau + yang homozigot atau heterozigot 0 dan + akan
menghasilkan bentuk yang parah dari thalassemia yang disebut Thalassemia
Mayor. Pengecualian terdapat pada homozigot dari Thalassemia + tipe 2 atau 3,
yang menyebabkan thalassemia yang lebih ringan yang disebut Thalassemia
intermedia.
Pada Thalassemia mayor, Anemia hipokrom mikrositer yang parah akan
mulai muncul pada tahun pertama kehidupan. Jumlah Hemoglobin biasanya
kurang dari 7 g/dl dan biasanya sebagian besar terdiri dari hemoglobin F dan
hemoglobin A2.
Gen Thalassemia heterozigot 0 atau + akan menyebabkan anemia
hipokrom mikrositer kronik namun dalam tingkatan yang lebih ringan, disebut
thalassemia minor dengan kisaran hemoglobin 10,5-13,9 g/dl . Secara umum,
akan terjadi peningkatan ringan dari hemoglobin F dan hemoglobin A2.
Pada thalassemia jenis ini, meskipun derajat anemianya bervariasi,
penentuan gen 0 atau + pada pasien tidak dapat ditentukan hanya dari gejala
klinis.
Pasien dengan gen thalassemia + tipe 3 biasanya tidak menunjukan
manifestasi klinis atau hasil laboratorium yang menunjukan anemia, sehingga
disebut sebagai silent carrier.
Thalassemia alfa
Thalassemia alfa biasanya bermanifestasi langsung saat lahir bahkan saat di
dalam kandungan, karena gen alfa sudah diaktifkan dari masa fetal. Karakteristik
lain dari thalassemia alfa adalah luasnya kisaran dari manifestasi klinis yang
disebabkan karena setiap kromosom 16 membawa dua gen , sehingga total
jumlah gen adalah 4. Dari keempat gen ini, kemungkinan kerusakan lebih luas
karena bias satu, dua, tiga atau semua gen yang mengalami mutasi pada
pasien.(Harmening 2002)
Thalassemia Alpha
Epidemiologi
Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin- banyak
ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia.(
Nelson et al 1996)
Manifestasi Klinis
Berbeda dengan thalassemia , thalassemia biasanya bermanifestasi
langsung setelah lahir bahkan saat masih di uterin, karena gen globin aktif dari
masa fetal. Thalassemia alfa memiliki karakteristik dimana manifestasi klinisnya
memiliki kisaran yang luas karena setiap kromosom 16 memiliki dua gen
sehingga variasi tingkat keparahan penyakit menjadi lebih beragam karena gen
terganggu bisa satu, dua, tiga bahkan empat gen. Karakterisitik yang lain adalah
Saat berkurang atau tidak ada sama sekali produksi rantai globin menyebabkan
berlebihannya rantai selama masa fetal dan saat lahir, dan berlebihannya rantai
di masa kehidupan setelahnya. Hal ini menyebabkan terbentuknya tetramer yang
stabil seperti
4
(hemoglobin bart) dan
4
(hemoglobin H), yang dapat dideteksi
saat elektroforesis hemoglobin.
Thalassemia
0
(Thalassemia 1)
Istilah thalassemia 0 dan Thalassemia 1 digunakan secara bergantian
untuk menjelaskan keadaan genetic thalassemia dimana sama sekali tidak adanya
produksi rantai . Hal ini mengindikasikan bahwa kedua gen pada kromosom 16
tidak berfungsi. Thalassemia
0
terjadi karena delesi genetic gen .
Thalassemia
+
(Thalassemia 2)
Thalassemia
+
atau Thalassemia 2 merupakan istilah yang dipakai untuk
menjelaskan keadaan genetik thalassemia dimana terjadinya penurunan produksi
rantai . Hal ini kemungkinan terjadi karena delesi satu gen pada kromosom 16,
dimana gen lain masih berfungsi dengan baik. Tipe lain dari Thalassemia
+

disebabkan bukan karena delesi pada rantai , melainkan karena