JALUR SBMPTN

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ... tanggal bulan ..... 2014, yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama
:

Nomor Pendaftaran
:

Tempat, tanggal lahir

:

Asal Sekolah
:

Nomor Induk Siswa (NIS)

:

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

: .......................................................................................
.
Alamat rumah
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Semua
data
yang
saya
isikan
melalui
internet
di
website:
http://www.spmb.uns.ac.id/biodata dan dokumen yang saya serahkan ke Panitia
Registrasi Universitas Sebelas Maret adalah benar.
2. Penghasilan orang tua/wali dengan rincian sebagai berikut
a. Ayah
i. Penghasilan Utama
ii. Penghasilan Sampingan

: .............................................
:..............................................

b. Ibu
i. Penghasilan Utama
ii. Penghasilan Sampingan

: .............................................
: .............................................

c. Wali
i. Penghasilan Utama
ii. Penghasilan Sampingan
d. Total Penghasilan

: .............................................
: .............................................
:..............................................

Apabila di kemudian hari data tersebut tidak benar atau palsu, saya bersedia
ditindak sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku dan kehilangan hak saya
sebagai calon mahasiswa UNS.

3. Akan bersedia membayar seluruh biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan dan
mengikuti aturan yang berlaku di Kampus UNS.
Dinyatakan di : ..
Pada tanggal :

Mengetahui,

Yang menyatakan,

Materai Rp.
6.000,-

orangtua/wali

Blanko Surat Pernyataan dapat diprint dari internet.

Nama terang dan tanda tangan