ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Biodata Klien
Nama : Ny. R
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Banjarsari no 24 H, Tembalang
Tgl masuk : 8 September 2013
No. Register : 084627
Dx medis : -
b. Biodata penanggung jawab
Nama : Tn. K
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Banjarsari no 24 H, Tembalang
Hubungan : anak klien

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
11 hari yang lalu, Ny. R mengalami kecelakaan lalu lintas. Seketika Ny.R
tidak sadarkan diri dan mengalami perdarahan hebat di bagian kepala, dan
segera dilarikan ke rumah sakit.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. R tidak memiliki penyakit keturunan (misalnya gangguan jantung,
hipertensi, diabetes dan sebagainya) maupun penyakit lainnya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit kronis dari keluarga klien.

3. Genogram


4. Kebutuhan Dasar Manusia
a. Kebutuhan oksigenasi.
Sebelum : kebutuhan oksigenasi terpenuhi
Setelah: Pada klien terdapat sekret kental berwarna kuning kehijauan dan
terdengar suara gurgling. Klen menggunakan alat bantu pernapasan
berupa TT (Tracheostomi Tube) dan terdengar suara ronkhi pada lobus
paru kanan. RR=31x/menit, TD=176/87, HR=98x/menit,
b. Kebutuhan nutrisi dan cairan
Sebelum sakit : asupan makan klien normal 3x sehari dan minum klien 8
gelas per hari (1 L= 1600 L).
Setelah : makan klien tetap 3 kali sehari, namun dengan porsi setengah
dari asupan makan biasa klien dan klien jarang mengahabiskan
makanannya, minum klien berkurang 4 gelas perhari. Klien terpasang
NGT.
c. Kebutuhan aktivitas.
Sebelum : klien bisa beraktivitas dengan baik.
Setelah : Klien terlihat kesulitan dalam beraktivitas dan dibantu oleh
keluarga dan perwat.
d. Kebutuhan istirahat dan tidur.
Sebelum : istirahat dan tidur klien normal, tidur klien 6-8 jam perhari
Setelah : selama klien sakit, klien sulit tidur dan sering terbangun malam.
e. Kebutuhan eliminasi.
Sebelum : kebutuhan eliminasi klien normal dan bisa melakukan sendiri,
Buang air besar klien normal 2x sehari dan buang air kecil klien 5-8 kali
per hari.
Setelah : kebutuhan eliminasi klien terganggu, buang air besar 2 hari
sekali dan buang air kecil klien 2-3 kali perhari serta di bantu oleh
keluarga dan perawat. Klien terpasang kateter.
f. Kebutuhan Personal hygiene
Sebelum : klien dapat melakukan personal hygiene secara mandiri.
Kebutuhan personal hygiene, seperti mandi klien dibantu oleh kelaurga
dan perawat
g. Kebutuhan aman dan nyaman.
Selama sakit, klien merasa tidak nyaman dengan dirinya akibat adanya
alat bantu pernapasan.
h. Kebutuhan dicintai dan mencintai
Selama sakit, keluarga klien selalu memperhatikan klien.
i. Kebutuhan aktualisasi diri
Selama klien sakit, klien tidak bisa berkomunikasi seperti biasa.
j. Kebutuhan harga diri
Selama sakit klien merasa tidak percaya diri dengan keadaanya sekarang.
k. Stress dan koping
Selama sakit Klien dan keluarga terlihat cemas dengan keadaan klien.
l. Kebutuhan informasi dan komunikasi
Klien dan keluarga mendapat informasi tentang keadaan penyakit klien
sekarang.


m. Kebutuhan rekreasi
Selama sakit, klien mengalami bedrest klien tidak pernah jalan-jalan dan
kebutuhan rekreasi tidak terpenuhi.
n. Kebutuhan spiritual
Kebutuhan spritual klien terpenuhi, sholat dan dzikir klien selalu
dilakukan.

5. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : Apatis, GCS E3M3V(TT)
b. Tekanan darah : 176/87 mmHg
c. Nadi : 98x/menit
d. Respiratory Rate : 31x/menit
e. Suhu : 36,80C
f. Trakea : terpasang TT
g. Pernafasan : cepat
h. Benjolan : benjolan terdapat di kepala
i. Suara napas : terdengar suara gurgling
j. Hasil auskultasi paru : terdengar ronkhi di lobus kanan
k. Ritme pernapasan : tidak beraturan
l. Capillary refill : < 2 detik

6. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan AGD:
a. pH = 7,47 (7,35-7,45)
b. PCO
2
= 33,0 mmHg (35-45)
c. PO
2
= 55,0 mmHg (80-100)
d. HCO
3
= 24,0 mEq/L (22,0-26,0)
e. TCO
2
= 25,00
f. Base Excess = 0,8 mmol/L (-2,0-2,0)
g. A-ADO
2
= 218,0
h. RI = 4,0

ANALISA DATA
Analisa Data
Masalah
keperawatan
Etiologi Diagnosa
Do:
a. Terdapat sekret
kental berwarna
kuning kehijauan.
b. Terdapat suara
gurgling.
c. Terdapat suara
ronkhi di lobus paru
kanan.
d. Peningkatan
frekuensi
pernapasan.
e. Terpasang
tracheostomi tube
dan ventilator
mekanik.
Ds:
Keluarga klien
mengatakan sering
mendengar suara napas
tambahan dari klien.
Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas
Adanya jalan
napas buatan,
peningkatan
produksi
mukus.
Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas b.d. adanya
jalan napas buatan,
peningkatan
produksi mukus
(00031)
Do:
a. Peningkatan
frekuensi napas,
RR=31 x/m
b. Perubahan
pergerakan dada.
c. Sesak napas
d. Terdapat gurgling
Ketidakefektifan
pola napas
Produksi
mukus
berlebih
Ketidakefektifan
pola napas b.d.
produksi mukus
berlebih (00032).
e. Penggunaan
tracheostomi tube
dan ventilator
mekanik.
f. pCO2 = 33,0
mmHg
g. pO2 = 55,0
mmHg
h. HCO3 = 24,0
mEq/L
Ds:
Keluarga klien
mengatakan cara
bernapas klien cepat dan
dangkal.
Do:
a. Penggunaan
ventilator mekanik.
b. pH darah arteri
abnormal ( 7,47)
c. Pernapasan
abnormal
d. Penurunan CO
2

(PCO
2
33,0 mmHg)
e. Hipoksemia (PO
2
=
55,0 mmHg)
Ds: Keluarga klien
mengatakan cara
bernapas klien cepat dan
dangkal.

Gangguan
pertukaran gas
Ventilasi-
perfusi
Gangguan
pertukaran gas b.d
Ventilasi-perfusi
(00030)

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi
Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas b.d.
adanya jalan
napas buatan,
peningkatan
produksi mukus
Setelah diberikan intervensi
selama 4x24 jam, jalan napas
bersih dan efektif dengan
kriteria:
a. Tidak ada suara gurgling
(5)
b. Akumulasi sekret (sputum)
berkurang (3)
c. Tidak ada dispnea (5)
d. Frekuensi napas 16-20 kali
permenit (dewasa) (5)
e. Tidak ada ronkhi di lobus
paru kanan (4)


Respiratory Monitoring (Kode: 3350)
a. Pantau RR, kedalaman dan irama napas

b. Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan dan retraksi
interkosta.
c. Pantau bunyi respirasi, seperti gurgling.

d. Pantau ronkhi di lobus paru.

e. Pantau pola napas: bradipnea, takipnea,
hiperventilasi
f. Palpasi pengembangan paru

g. Auskultasi bunyi napas

h. Catat perubahan SaO
2
, perubahan nilai AGD

a. Mengetahui status pernapasan
klien
b. Mengetahui pola pernapasan


c. Mengetahui keefektifan jalan
napas
d. Mengetahui keefektifan jalan
napas
e. Mengetahui pola napas klien

f. Mengetahui kesimetrisan dada
klien
g. Mengetahui ada tidaknya bunyi
napas tambahan
h. Mengetahui keasaman darah

i. Pantau sekresi pernapasan klien
klien
i. Mengetahui banyaknya mukus
yang dikeluarkan klien
Airway Management (Kode: 3140)
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
b. Keluarkan sekret dengan suction

c. Auskultasi bunyi nafas untuk mengetahui
area penurunan ventilasi
d. Monitor status oksigenasi dan pernafasan

a. Memberikan ruang napas yang
lebih luas bagi klien
b. Memperlancar bersihan jalan
napas
c. Mengetahui kondisi jalan napas
klien
d. Mengetahui kadar oksigen dan
karbon dioksida yang masuk ke
dalam tubuh klien
Positioning (Kode: 0840)
a. Posisikan klien untuk mengurangi dispneu
(posisi semifowler)
b. Posisikan untuk memudahkan keseimbangan
ventilasi dan perfusi

a. Memperlebar jalan napas klien

b. Memperlancar ventilasi dan
perfusi
Colaboration
Berikan terapi O2 pada klien Memperbanyak oksigen yang
masuk ke dalam tubuh klien
Ketidakefektifan
pola napas b.d.
produksi mukus
berlebih
Setelah diberikan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam
pola napas dapat kembali
efektif dengan kriteria:
a. Frekuensi napas 16-20
kali permenit (dewasa)
(5)
b. Irama napas tidak
adanya bunyi tambahan
berupa gurgling (4)
c. Kedalaman inspirasi
lebih baik (3)
d. Auskultasi paru sonor,
tidak ditemukan
ronkhi(4)
e. Tidak ada sesak (5)
f. Nilai PO
2
menjadi 120
Respiratory Monitoring (Kode: 3350)
a. Pantau RR, kedalaman dan irama napas

b. Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan dan retraksi
interkosta.
c. Pantau bunyi respirasi seperti gurgling.

d. Pantau pola napas: bradipnea, takipnea,
hiperventilasi
e. Palpasi pengembangan paru

f. Auskultasi bunyi napas paru

g. Catat perubahan SaO
2
, perubahan nilai AGD

h. Pantau sekresi pernapasan klien

a. Mengetahui status pernapasan
klien
b. Mengetahui pola pernapasan


c. Mengetahui keefektifan jalan
napas
d. Mengetahui pola napas klien

e. Mengetahui kesimetrisan dada
klien
f. Mengetahui ada tidaknya bunyi
napas tambahan
g. Mengetahui keasaman darah
klien
h. Mengetahui banyaknya mukus
mmHg (3)
g. Nilai PCO
2
menjadi 40
mmHg (4)
h. Nilai HCO
3
menjadi 20
mmol/L (3)
yang dikeluarkan klien


Positioning (Kode: 0840)
a. Posisikan klien untuk mengurangi dispneu
(posisi semifowler)
b. Posisikan untuk memudahkan keseimbangan
ventilasi dan perfusi

a. Memperlebar jalan napas klien

b. Memperlancar ventilasi dan
perfusi

Colaboration
Atur ventilasi mekanik disesuaikan dengan
kebutuhan klien.

Mengurangi ketergantungan klien
terhadap ventilator mekanik
Gangguan
pertukaran gas
b.d perfusi-
ventilasi
Setelah dilakukan intervensi
selama 4x24 jam, pertukaran
gas lancar, dengan kriteria
hasil :
1. Pernapasan klien menjadi
Respiratory Monitoring (Kode: 3350)
a. Pantau RR, kedalaman dan irama napas

b. Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan dan retraksi

a. Mengetahui status pernapasan
klien
b. Mengetahui pola pernapasan

adekuat (3)
2. Penurunan diypnea dengan
RR dalam rentang 18-24
(4)
3. Penurunan PH arteri
dalam rentang 7,35-7,45
(skala 5)
4. Kenaikan PO2 dengan
rentang 80-100, (skala 4)
5. Kenaikan PCO2 dengan
rentang 35-45 (skala 4)
interkosta.
c. Pantau bunyi respirasi seperti gurgling

d. Pantau pola napas: bradipnea, takipnea,
hiperventilasi
e. Palpasi pengembangan paru

f. Auskultasi bunyi napas

g. Monitor nilai PVT, kapasitas viytal paru


h. Catat perubahan SaO
2
, perubagan nilai AGD

i. Pantau sekresi pernapasan klien

c. Mengetahui keefektifan jalan
napas
d. Mengetahui pola napas klien

e. Mengetahui kesimetrisan dada
klien
f. Mengetahui ada tidaknya bunyi
napas tambahan
g. Mengetahui kadar oksigen dan
karbon dioksida di dalam paru-
paru
h. Mengetahui keasaman darah
klien
i. Mengetahui banyaknya mukus
yang dikeluarkan klien


Acid-base monitoring (Kode: 1920)


Mengetahui tingkat keasaman
darah, serta kandungan oksigen dan
karbon dioksida dalam darah
a. Catat pH arteri
b. Catat PaCo
2

c. Catat HCO
3

d. Periksa level pH dengan status PaCO2 dan
HCO3 untuk memebedakan keadaan asidosis
atau alkalosis


Airway Management ( Kode: 3140)
a. Posisikan pasien untuk memberikan ventilasi
maksimal
b. Identifikasikan kebutuhan pasien yang aktual

c. Kurangi sekret dengan sunction
d. Auskultasi bunyi napas, catat area penuruan
ventilasi dan bunyi tambahan paru.

a. memperlebar ruang napas klien

b. menentukan tindakan yang
sangat diperlukan klien
c. membersihkan jalan napas
d. mengetahui pola pernapasan
klien
Acid-base Management: Respiratory alkalosis
(Kode: 1914)

a. Tentukan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk menganalisis asam basa.
Mengetahui tingkat keasaman
darah, serta kandungan oksigen dan
karbon dioksida dalam darah
b. Pertahankan kepatenan jalan napas
c. Pantau hiperventilasi yang menunjukkan
adanya alkalosis respiratorik
d. Pantau status respirasi
e. Pantau tingkatkan keadekuatan napas


Colaboration

a. Tingkatkan terapi oksigen
b. Tingkatkan dukungan ventilator mekanik
Memperbanyak oksigen yang
masuk ke dalam tubuh klien