Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini kami menyatakan bahwa pihak ( penabrak ) sudah melakukan kewajibannya,
Yaitu berupa : 1. Santunan, perawatan dirumah sakit.
2. Bertanggung jawab atas semua biayaya yang dikeluarkan,
Mulai dari Obat-obatan,biaya kamar,mulai awal s/d diperbolehkan pulang,
Karna menurut dokter sudah tidak ada yang perlu dikhawatirkan.
Maka dari itu kami pihak keluarga korban, jika ada kejadian yang tidak diinginkan kami tidak
akan menuntut apapun dari pihak penabrak.
Sekian atas surat pernyataan ini kami buat, atas kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.


Hormat kami,


Korban Saksi Penbrak