Anda di halaman 1dari 8

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Pasien
Nama : An. Y
Umur : 10 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Taman Sari, Jakarta Barat
Masuk S : 1! April 200"
Orang tua
A#ah $bu
Nama : Tn. % Nama : N#. &
Umur : '1 tahun Umur : !! tahun
A(ama : $slam A(ama : $slam
Pen)i)ikan : SMA Pen)i)ikan : SMA
Peker*aan : +ar#a,an Peker*aan : ibu rumah tan((a
Pen(hasilan : p. 1.-00.000.bln Pen(hasilan : /
0ubun(an )en(an 1ran( tua : anak kan)un(
II. ANAMNESIS
Aut1anamnesis )an all1anamnesis )en(an ke)ua 1ran( tua 1s.
Tan((al : 1! April 200"
+eluhan utama : Panas ! hari SMS
+eluhan tambahan: mual, muntah )an buan(/buan( air
Riwayat Penyakit Sekarang
! hari SMS 1s panas, panas men)a)ak tin((i 2ibu 1s ti)ak men(ukur suhu tubuh
1s3, panas terus/menerus, ti)ak men((i(il, ti)ak ke*an(, mimisan ti)ak a)a, (usi
ber)arah ti)ak a)a. 4s kemu)ian )iba,a ber1bat ke )1kter )an )iberi 1bat penurun
panas )an antibi1tik 2ibu 1s lupa nama 1batn#a3 namun ti)ak a)a perubahan.
2 hari SMS, 1s masih panas. 4s *u(a men(eluh mual )an muntah. Muntah tiap kali
)iberi makan )an minum, isi air )an makanan, )arah ti)ak a)a. 4s ti)ak batuk )an
ti)ak pilek. 4s *u(a buan(/buan( air, k1nsistensi 5air, 6 ! kali sehari, seban#ak
seten(ah (elas a7ua tiap kali BAB, ,arna kunin(, len)ir ti)ak a)a, )arah ti)ak a)a.
4s kemu)ian )iba,a la(i ke )1kter )an )ian*urkan untuk periksa )arah 1leh )1kter.
0asil pemeriksaan )arah )ikatakan tr1mb1sitn#a turun )an 1leh )1kter 1s )ian*urkan
untuk )ira,at )i S.
8isekitar rumah )an sek1lah ti)ak a)a #an( sakit seperti ini.
i,a#at BA+ : lan5ar, ,arna kunin( *ernih, n#eri ti)ak a)a, )arah ti)ak a)a.4s
terakhir BA+ 2 *am #an( lalu.

1
Riwayat Penyakit Dahulu
Ti)ak a)a
Riwayat Penyakit Keluarga
Ti)ak a)a
III. RIWAYAT KEAMI!AN DAN PERSA!INAN
Pera,atan antenatal : teratur
Tempat kelahiran : rumah sakit
Pen#akit kehamilan : ti)ak a)a
8it1l1n( : )1kter
9ara persalinan : S9 atas in)ikasi letak sun(san(
Masa (estasi : aterm
Berat ba)an lahir : 2:00 (
Pan*an( ba)an lahir : '; 5m
%in(kar kepala : ibu 1s lupa
Menan(is : lan(sun( menan(is
Sian1sis : ti)ak a)a
$kterik : ti)ak a)a
Nilai AP<A : ;.10
+elainan ba,aan : ti)ak a)a
+esan : ne1natus 5ukup bulan sesuai usia kehamilan
I". #ORAK REPRODUKSI
4s a)alah anak pertama.
". DATA PERUMAAN
4s tin((al bersama ke)ua 1ran(tua, a)ik, kakek )an nenek. Status perumahan milik
kakek 1s. Jumlah kamar - buah, =entilasi )an peneran(an 5ukup baik. +ea)aan
sel1kan )i sekitar rumah 1s 5ukup lan5ar.
"I. RIWAYAT IMUNISASI
Umur Pemberian
B9< 1 bulan
8PT.8T 2 bulan ! bulan ' bulan
P4%$4 2 bulan ! bulan ' bulan 1: bulan
9AMPA+ ; bulan
0>P. B 0 bulan 1 bulan " bulan
+esan : imunisasi )asar len(kap, b11ster )an imunisasi tambahan ti)ak )ilakukan
karena ibu 1s ti)ak tahu.
2
"II. RIWAYAT PERTUM$UAN DAN PERKEM$AN%AN
Ten(kurap : ! bulan
8u)uk sen)iri : " bulan
Meran(kak : : bulan
Ber)iri : 10 bulan
Ber*alan : 1- bulan
Berlari : 1: bulan
Berbi5ara : lupa
Memba5a : " tahun
Menulis : " tahun
+esan : pertumbuhan )an perkemban(an sesuai usia.
"III. RIWAYAT MAKAN
Umur 0/1 bulan : AS$ a) libitum )an 1n )eman)
Umur 1/2 bulan : AS$ 2sesuai kemauan3
Susu %a5t1(en "? sehari, @ 120 55
Umur 2/" bulan : Susu %a5t1(en " ? sehari @ 120 55
Umur "/12 bulan : Susu %a5t1(en '? sehari @ 120 55
Bubur susu 1 ? sehari
Biskuit 2? sehari 2se*ak umur : bulan3
Umur 1 tahun : Susu %a5t1(en '? sehari @ 120 55
Nasi tim ! ? sehari
Umur 1,- tahun : Nasi biasa 6 menu keluar(a2sa#ur, ikan, tahu, buah3
Susu %a5t1(en '? sehari 2sampai umur ! tahun3
Sekaran( *aran( minum susu.
+esan : kualitas 5ukup, kuantitas 5ukup
I&. PEMERIKSAAN 'ISIK
Status %eneralis
+ea)aan umum : tampak sakit se)an(
+esa)aran : 51mp1s mentis
Tan)a/tan)a =ital
T8 : 110.A0 mm0(
Na)i :11" kali.menit
Pernapasan : 2' kali.menit
Suhu : !;,1
1
5
!
+epala : bentuk ti)ak a)a kelainan, rambut hitam, )istribusi merata, ti)ak
mu)ah )i5abut
Mata : +1n*un(ti=a ti)ak pu5at, sklera ti)ak ikterik, pupil B ' mm, is1k1r,
reCleks 5aha#a 26.63.
0i)un( : bentuk n1rmal, )e=iasi septum 2/3, sekret 2/./3
Telin(a : bentuk n1rmal, lian( telin(a lapan( kanan/kiri,serumen/./, membrane
timpani intak kanan/kiri, reCleks 5aha#a 6.6.
Mulut : bentuk n1rmal, bibir kerin(, li)ah ti)ak k1t1r, t1nsil T1/T1 tenan(,
Carin( ti)ak hiperemis.
%eher : Bentuk n1rmal, simetris, ti)ak a)a ben*1lan, +<B ti)ak teraba
membesar, kaku ku)uk 2/3
Paru/paru
$nspeksi : simetris )alam statis )an )inamis, ti)ak tampak retraksi 1t1t/1t1t
pernaCasan
Palpasi : stem Cremitus kiri sama )en(an kanan
Perkusi : s1n1r pa)a ke)ua lapan( paru
Auskultasi : =esikuler n1rmal, rh1nki /./, ,heeDin( /./
Jantun(
$nspeksi : ti)ak tampak pulsasi iktus k1r)is
Palpasi : teraba pulsasi iktus k1r)is )i sela i(aE (aris mi)5la=i5ula kiri.
Perkusi : re)up
Auskultasi : BJ $/$$ re(ular, murmur 2/3, (all1p 2/3
Ab)1men
$nspeksi : )atar, ti)ak tampak (ambaran =ena k1lateral, ben*1lan 2/3
Palpasi : supel, hepar teraba 1.! F 1.!, lien ti)ak teraba membesar,
N#eri epi(astrium 263
Perkusi : T#mpani
Auskultasi : BU 263 n1rmal
<enitalia : perempuan, ti)ak a)a tan)a/tan)a ra)an(.
>kstremitas : akral han(at, )eC1rmitas ti)ak a)a, 1e)ema ti)ak a)a.
+ulit : umpel lee) test 263, petikie 2/3
Status %i(i
Berat ba)an : !A k( 2 kesan ber)asarkan N90S termasuk presentil -0/A- 3
Tin((i ba)an : 1'05m 2 kesan ber)asarkan N90S termasuk presentil 2-/-0 3
&. PEMERIKSAAN PENUN)AN%
Pemeriksaan lab1rat1rium 21!/'/200"3
0b : 1!," (.)l
0t : '! =1lG
%euk1sit : ".000 .ul
Tr1mb1sit : ::.000 .ul
'
&I. RESUME
Ana*nesis
4s se1ran( perempuan berusia 10 tahun 12 bulan.
+eluhan utama panas ! hari SMS )an keluhan tambahan mual, muntah )an
buan(/buan( air.
Panas men)a)ak tin((i )an terus/menerus, mual )an muntah tiap kali )iberi
makan )an minum, buan(/buan( air 2 hari SMS ! kali sehari, seban#ak H (elas
a7ua, ,arna kunin(, ti)ak a)a len)ir )an )arah.
Su)ah ber1bat ke )1kter namun belum a)a perubahan. Su)ah )ilakukan
pemeriksaan )arah )an hasiln#a tr1mb1sit turun.
Pe*eriksaan 'isik
+ea)aan umum tampak sakit se)an(, kesa)aran 51mp1s mentis
Tan)a/tan)a =ital
T8 : 110.A0 mm0(
Na)i :11" kali.menit
Pernapasan : 2' kali.menit
Suhu : !;,1
1
5
+epala : )alam batas n1rmal
%eher : )alam batas n1rmal
Paru/paru : )alam batas n1rmal
Jantun( : )alam batas n1rmal
Ab)1men
$nspeksi : )atar, ti)ak tampak (ambaran =ena k1lateral, ben*1lan 2/3
Palpasi : supel, hepar teraba 1.! F 1.!, lien ti)ak teraba membesar,
N#eri epi(astrium 263
Perkusi : T#mpani
Auskultasi : BU 263 n1rmal
<enitalia : perempuan, ti)ak a)a tan)a/tan)a ra)an(.
>kstremitas: akral han(at, )eC1rmitas ti)ak a)a, 1e)ema ti)ak a)a.
+ulit : umpel lee) test 263, petikae 2/3
Pe*eriksaan +enun,ang
Pemeriksaan lab1rat1rium 21!/'/200"3
0b : 1!," (.)l
0t : '! =1lG
%euk1sit : ".000 .ul
Tr1mb1sit : ::.000 .ul
&II. DIA%NOSIS KER)A
8emam Ber)arah 8en(ue
-
&III. PEMERIKSAAN AN)URAN
0b, 0t, leuk1sit, tr1mb1sit
8en(ue Bl1t
&I". PENATA!AKSANAAN
Be) est
$EI8 % !000 55.2' *am
8iet lunak
Therapi :
9eC1ta?ime ' ? 1 tab
Pana)1l ' ?
I&. PRO%NOSIS
A) =itam : )ubia a) b1nam
A) Cun5ti1nam : )ubia a) b1nam
A) sanati1nam : )ubia a) b1nam
'O!!OW UP
13 April 2006 14 April 2006 15 April 2006
KELUHAN
Panas,mual, muntah dan
buang-buang air.
Sakit perut, panas,
buang-buang air.
BAB 2, panas !-",
lemas, mual.
KESADARAN
#$ #$ #$
TTV
%& ' 110()0
*adi ' 116 (mnt
Suhu ' 3+,1
,
-
.. ' 24 (mnt
%& ' 110(/0
*adi ' /2 (mnt
Suhu ' 3/,6
,
-
.. ' 24 (mnt
%& ' 110()0
*adi ' /4 (mnt
Suhu ' 36
,
-
.. ' 20 (mnt
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
0b ' 13,6
0t ' 43
1 ' 6000
%' //.000
0b ' 14,/
0t ' 3/
1 ' 5100
%' /).000
0b ' 13,3
0t ' 40
1 ' 4100
%' 5/.000
0b ' 12,5
0t ' 3/
1 ' 3200
%' 53.000
0b ' 12,+
0t ' 3+
1 ' 3/00
%' 42.000
2g$ ' !-"
2g3 ' !4"
0b ' 12,5
0t ' 3)
1 ' 4200
%' 40.000
PENATA-
LAKSANAAN

256& .1 3 1(247am

&iet lunak

#e8,taime 4 1

Panad,l 4 1

256& .1 3 1(247am

&iet lunak

#e8,taime 41

Panad,l 4 1

&iet B9

*i8ural s:r. 3 1 -th

$:lanta 31

"

;lsi-ur 3 < amp

&eametas,n 3 < amp

Ba-trin A 3 1
=bat lain teruskan
16 April 2006 1) April 2006 1/ April 2006
KELUHAN
Sakit ulu hati, panas !-",
*% epigastrium !4",
muntah kal, minum ,bat
Panas !-" Panas !-", buang-buang
air !-", n:eri ulu hati !4"
KESADARAN
#$ #$ #$
TTV
%& ' 100()0
*adi ' 100 (mnt
Suhu ' 36,/
,
-
.. ' 20(mnt
%& ' 100()0
*adi ' )6 (mnt
Suhu ' 36,/
,
-
.. ' 22(mnt
%& ' 110()0
*adi ' /4 (mnt
Suhu ' 36,5
,
-
.. ' 20 (mnt
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
0b ' 12,/
0t ' 3)
1 ' )100
%' 3/.000
0b ' 12,4
0t ' 3+
1 ' 5)00
%' 42.000
0b ' 12,4
0t ' 36
1 ' 5300
%' 50.000
0b ' 11,1
0t ' 34
1 ' 3)00
%' 56.000
0b ' 11,1
0t ' 32
1 ' 4100
%' 51.000
0b ' 10,+
0t ' 32
1 ' 3)00
%' 6/.000
PENATA-
LAKSANAAN

Ba-trin A st,p

Ba-trin S:r. 3 2 -th

Panad,l !kp"

&eametas,n 31 amp.

=bat lain teruskan

256& .1 2 1(247am 4
=sutran %># 500 --

=bat lain teruskan

&iet B9

&eametas,n 21 amp.

=bat lain teruskan


1+ April 2006 20 April 2006 21 April 2006
KELUHAN
Panas!-", n:eri uluhati !4" Panas !-", mual !-" Panas !-"
KESADARAN
#$ #$ #$
TTV
%& ' 110()0
*adi ' // (mnt
Suhu ' 36
,
-
%& ' 120(/0
*adi ' /4 (mnt
Suhu ' 36,2
,
-
%& ' 120(/0
*adi ' /4 (mnt
Suhu ' 36
,
-
A
.. ' 24(mnt .. ' 24(mnt .. ' 22 (mnt
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
0b ' 10,0
0t ' 30
1 ' 4/00
%' /6.000
0b ' 10,)
0t ' 33
1 ' 3/00
%' 113.000
0b ' 10,)
0t ' 32
1 ' 5+00
%' 114.000
0b ' 12,5
0t ' 3/
1 ' 5300
%' 22+.000
PENATA-
LAKSANAAN

=sutran st,p

*i8ural st,p

&eametas,n 11 amp.

=bat lain teruskan

=bat teruskan

&eametas,n st,p

B,leh pulang, k,ntr,l 25


April 2006.
: