Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA

UNIVERSITAS DIPONEGORO 2014

DATA PRIBADI
Nomor Peserta : 99474110072
Fakultas : TEKNIK
Program Studi : S1-TEKNIK SIPIL
Nama Peserta : RULLY DESTA PRATAMA
Tempat Lahir : medan
Tanggal Lahir : 26 Desember 1987
Jenis Kelamin : Pria
Golongan Darah : A
Agama : Islam
Status Marital : Belum Menikah
Warga Negara : Indonesia Asli
Alamat : jalan T. Cut Ali
Propinsi : NANGGROE ACEH D.
Kabupaten : KOTA SABANG
Kode Pos : 23512
Status Tempat Tinggal : Rumah Orang Tua
Menjadi Mahasiswa UNDIP Melalui : Kerjasama
Status Bidik Misi : TIDAK
No HP/Telepon Rumah : 085277262212
E-Mail : rully.d3sta@gmail.com
DATA SEKOLAH
Propinsi : NANGGROE ACEH D.
Kabupaten : KOTA BANDA ACEH
SMA : SMK NEGERI 2 BANDA ACEH
Status SMA : Negeri
Jenis SMA : Kejuruan
Tahun Masuk : 2002
Ujian Sekolah : 2005
Jumlah Mata Pelajaran UN : 3
Jumlah Nilai UN : 22
Jumlah Mata Pelajaran US : 8
Jumlah Nilai US : 8


Semarang, 21 Juli 2014
RULLY DESTA PRATAMA