IDENTITAS PASIEN

Nama :
Umur :
Kelamin :
Agama :
Suku / bangsa :
Alamat :
Tgl. Pemeriksaan :
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
- Informasi riwayat penyakit terdahulu
(penyakit yang mungkin mendasari KU
penyakit-penyakit yang pernah diderita)
- Anamnese sistematis :



- Anamnese tentang
pekerjaan/keluarga/hobbi dsb
Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan umum
Kesan :
Kesadaran :
Gizi :
Tensi :
Nadi :
Suhu :
Pernafasan :

Anemi :
Ikterus :
Sianose :
TORAKS :
Inspeksi :
Palpasi :
Paru-Paru :
Perkusi :
auskultasi :


Jantung :
Perkusi :
Auskultasi :
ABDOMEN
Inspeksi :
Palpasi/perkusi :
Lemas/tegang :
Hepar :
Lien :
Pemeriksaan psikiatris
Emosi dan afek :
Proses berfikir :
Kecerdasan :
Penyerapan :
Kemauan :
Psikomotor :
Status Neurologis : GCS = E M V
1. Kepala :
Posisi :
Penonjolan :
Bentuk :
Ukuran :
2. Urat saraf kranial :
N.I (olfaktorius) : penghidu
N.II (optikus) :
Ketajaman penglihatan
Lapangan penglihatan
funduskopi
N. III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis
Exoftalmus
Ptosis bola mata
Pupil :
Ukuran/bentuk
Isokor/anisokor
Refleks cahaya lgsng/tak lgsng
Refleks akomodasi

Gerakan bola mata :
Parese ke arah
Nistagmus
N. V (trigeminus) :
Sensibilitas :
N.V1 :
N.V2 :
N.V3 :
Motorik : inspeksi/palpasi :
Refleks dagu/masseter :
Refleks kornea :
N. VII (facialis) :



pengecap 2/3 bagian depan :

motorik m. frontalis m. Orbik.okuli m. Orbik.oris
Istirahat
Gerakan mimik
N. VIII (Auskultasi) :
Pendengaran :
Tes rinne / weber :
Fungsi vestibularis :
N. IX/X (Glossopharingeus/Vagus) :
Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) :
Reflek telan/muntah :
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang :
Suara :
Takikardi/bradikardi
N. XI (Accecorius) :
Memalingkan kepala dengan / tanpa tahanan :
Angkat bahu :

N. XII (hypoglosus) :
Deviasi lidah :
Fasciculasi :
Atrofi :
Tremor :
Ataxia :