BAB I

PENDAHULUAN
A. Anatomi Usus
Usus Halus
Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat lipat yang membentang dari pilorus
sampai katup ileosekal. Pada orang hidup usus halus sekitar 12 kaki. Usus ini mengisi bagian
tengah dan bawah rongga abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm tetapi
semakin kebawah garis tengah nya semakin berkurang menjadi 2,5 cm.
1
uodenum
!entuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini tedapat pankreas.
Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya saluran empedu
"duktus koledukus# dan saluran pankreas "duktus pankreaticus#, tempat ini dinamakan
papila $ateri. inding duodenum mempunyai lapisan mukosa yang banyak
mengandung kelenjar brunner untuk memproduksi getah intestinum.
%ejenum
Panjangnya 2&3 meter dan berkelok kelok, terletak disebelah kiri atas intestinum
minor. engan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas "mesentrium#
memungkinkan keluar masuknya arteri dan $ena mesentrika superior, pembuluh lim'e
dan sara' ke ruang antara lapisan peritoneum. Penampang jejenum lebih lebar,
dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah.
(leum
Ujung batas antara ileum dan jejenum tidak jelas, panjang nya kurang lebih )&5 meter.
(leum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan
dengan sekum dengan perantaraan lubang ori'isium ileosekalis yang diperkuat
s'ingter dan katup $al$ula ceicalis "$al$ula bauchini# yang ber'ungsi mencegah dalam
kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.
Usus besar
*olon merupakan bagian dari intestinum crassum yang terdiri dari +
Colon Ascendens
Panjang 13 cm, terletak di kuadran kanan bawah. ,elintas dari caecum ke
kranial pada sisi kanan ca$itas abdominalis ke hepar dan membelok ke kiri sebagai
'le-ura coli de-tra. .erletak retroperitoneal sepanjang sisi kanan dinding abdomen
dorsal, tapi di $entral tertutup peritoneum.
,elalui arteria ileocolica dan arteria colica de-tra, cabang arteria mesenterica
superior. /ena ileocolica 0 $ena colica de-tra, anak cabang dari $ena mesenterica
superior, mengalirkan balik darah dari colon ascendens. Pembuluh lim'e melintas ke
nodi lymphoidei paracolici dan nodi lymphoidei mesentrici supriores. 1ara' berasal
dari ple-us mesentericus superior.
2
Colon Transversum
Panjang 15 inci "38 cm#, di regio umbilicalis. !agian intestinum crassum
terbesar dan paling mobile. 2etak tergantung ke bawah setinggi umbilikus, pada orang
kurus 0 tinggi bisa sampai pel$is. ,elintasi abdomen dari 'le-ura coli de-tra ke
'le-ura coli sinistra lalu ke arah kaudal membentuk colon descendens. ,esocolon
trans$ersum adalah mesenterium yang mobile.
.erutama melalui arteria colica media, cabang arteria mesenterica superior.
idapat juga dari arteria colica de-tra dan arteria colica sinistra. Penyaluran balik
melalui $ena mesenterica superior. 2im'e + disalurkan ke nodi lymphoidei colici medii
kemudian ditampung oleh nodi lymphoidei mesenterici posterior. Persara'an oleh
ple-us mesentericus superior, mengikuti arteia colica de-tra dan arteria colica media.
Ple-us mesentericus in'erior, mengikui arteria colica sinistra.
Colon Descendens
Panjang 13 inci "25 cm#, terletak di kuadran kiri atas dan bawah. ,elintas
retropeitoneal dari 'le-ura coli sinistra ke 'ossa iliaca sinistra dan beralih menjadi
colon sigmoideum. Peritoneum menutupinya di $entral dan lateral, menetapkannya

pada dinding abdomen dorsal. 4e arah kaudal, colon melewati tepi lateral ren sinistra.
1ama seperti colon asendens, pada colon desendens terdapat 'ossa paracolica di
medial dan lateral colon desendens. Perdarahan colon desenden oleh arteria colica
sinistra dan arteria sigmoidea superior.
Colon !i"moideum
%erat usus bentuk 1, panjang $ariable. ,enghubungkan colon descendens
dengan rektum. *olon sigmoid meluas dari tepi pel$is sampai segmen sacrum ke&3,
untuk beralih jadi rectum. !erakhirnya taenia coli merupakan awal rectum. Peralihan
rektosigmoid "rectosigmoid junction# 15 cm dari anus. ,emiliki mesenterium
panjang mesocolon sigmoideum sehingga mobile. 5adi- mesocolon sigmoid
bentuk / di sebelah kranial melintas sejajar dengan pembuluh illiaca e-terna dan di
kaudal melintas dari bi'ucatio pembuluh illiaca communis ke permukaan $entral
sakrum. 6rteri sigmoid melintas ke kaudal ramus ascendens 0 desendens
memasok darah ke colon sigmoid.
B. #isiolo"i
$e%anisme &er'a
Usus besar bekerja mereabsorpsi air. ari 533 ml yang masuk ke usus besar, 353
ml diserap dan 153 gr 'eses dikeluarkan. 7asil pencernaan dari usus halus di reabsorpsi
airnya sehingga menghasilkan sisa padat yan disebut 'eses "air, selulosa, bilirubin,
bakteri, garam#. 8ungsi utama usus besar adalah menyimpan bahan 'eses sebelum
de'ekasi. ,etode motilitas utama usus besar adalah kontrasksi haustra. 4ontraksi yang
dimulai oleh ritmis otonom sel&sel otot polos kolon. (nter$al antar 2 kontraksi haustra
sekitar 33 menit. 4ontraksi haustra memungkinkan isi kolon maju mundur sehingga bisa
direabsorpsi.
( )era%an massa "mass mo$ement# mendorong 'eses ke bagian usus yang lebih distal.
4ontraksi terjadi simultan di kolon asendens dan kolon trans$ersum.
( *e+le% "astro%olon diperantarai oleh gastrin dan sara' otonom ekstrinsik "simpatis
dan parasimpatis#.
De+e%asi
9erakan massa kolon akan menimbulkan peregangan rectum sehingga
merangsang reseptor regang dinding rektumdan timbul re'lek de'ekasi. 5e'lek de'ekasi
membuat s'ingter anus internum melemas, lalu membuat kolon sigmoid dan rektum
,
kontraksi sehingga s'ingter anus eksternum melemas dan terjadilah proses de'ekasi.
1'ingter anus eksternum berada di bawah kontrol kesadaran sehingga de'ekasi bisa
ditunda. ,enunda de'eksi + 1'ingter anus eksternum berkontraksi, regangan rektum lama&
kelamaan akan melemas, dan de'eksi tertunda sampai ada dorongan lagi dari gerakan
massa kolon.
!e%resi usus besar
2arutan mukus alkalis "7*:3#. 8ungsi mukus adalah mencegah usus besar dari
cedera kimiawi dan mekanis. 8ungsi 7*:3 adalah menetralkan asam&asam iritan yg
dihasilkan oleh 'ermentasi lokal bakteri. irangsang oleh sara' parasimpatis. 1ekresi
meningkat jika ada rangsangan mekanik dan kimiawi.
#latus
9as dalam kolon berasal dari udara yang tertelan saat makan dan dari hasil
'ermentasi bakteri kolon. ;ormalnya gas dalam usus akan diserap "di usus halus dan
kolon# atau dikeluarkan sebagai 'latus yang menimbulkan bunyi khas disebut
!:5!:5(9,(.
PE*#-*A!I
Per'orasi alat&alat saluran pencernaan dibagi dalam + "4apita 1elekta, 2333#
Per'orasi non trauma, misalnya pada ulkus $entrikuli, ti'oid, dan apendisitis
Per'orasi oleh trauma "tajam dan tumpul#
$ani+estasi %linis .
9ejala klinis per'orasi saluran cerna adalah nyeri yang datang tiba&tiba, nausea dan muntah,
de'ans muskular, ileus paralitik dan syok. 9ejala yang patognomonik adalah
pneumoperitoneum dengan tanda klinis berupa mengecil atau menghilangnya pekak hati,
terdapatnya udara bebas antara dia'ragma dan hepar pada pemeriksaan radiologi.
PE*IT-NITI!
Peritonitis dide'inisikan suatu proses in'lamasi membran serosa yang membatasi
rongga abdomen dan organ&organ yang terdapat di dalamnya. Peritonitis merupakan suatu
kegawat daruratan yang merupakan komplikasi berbahaya akibat penyebaran in'eksi dari
organ&organ abdomen "apendisitis, salpingitis, per'orasi ulkus gastroduodenal#, ruptur saluran
cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen. Peritonitis
/
dapat bersi'at lokal maupun generalisata, bakterial ataupun kimiawi. Peradangan peritoneum
dapat disebabkan oleh bakteri, $irus, jamur, bahan kimia iritan, dan benda asing.
Anatomi Peritoneum
Peritoneum adalah suatu membran serosa yang tipis, halus dan mengkilat, terletak
pada 'acies interna ca$um abdominis. 1ecara umum dibagi menjadi peritoneum parietal,
peritoneum $iseral, dan ca$um peritoneum. Peritoneum $iseral adalah lapisan yang
membungkus permukaan organ abdominal, peritoneum parietal adalah lapisan yang menutupi
dinding abdomen dari dalam rongga abdomen, sedangkan ca$um peritoneum adalah rongga
yang terletak di antara kedua lapisan tersebut dan mengandung cairan serosa.
2apisan peritonium dibagi menjadi 3 yaitu+
a. 2embaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina $isceralis "tunika serosa#.
b. 2embaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis
c. 2embaran yang menghubungkan lamina $isceralis dan lamina parietalis
kanan kiri saling menempel dan membentuk suatu lembar rangkap yang disebut
duplikatura.
Peralihan peritoneum parietal menjadi peritoneum $iseral "re'le-i peritoneum#
dapat berupa lipatan "plica#, lembaran "omentum# atau alat penggantung $isera.
5e'le-i peritoneum yang berupa lipatan antara lain adalah plica rectouterina dan plica
umbilicalis lateralis. 5e'le-i peritoneum yang berupa lembaran adalah omentum
majus dan omentum minus. 5e'le-i peritoneum yang berupa penggantung adalah
mesenterium, mesocolon trans$ersum, ligamentum hepatogastricum, dan ligamentum
'alci'orme hepatis.
#un"si Peritoneum .
1. ,enutupi sebagian dari organ abdomen dan pel$is
0
2. ,embentuk pembatas yang halus sehinggan organ yang ada dalam rongga peritoneum
tidak saling bergesekan
3. ,enjaga kedudukan dan mempertahankan hubungan organ terhadap dinding posterior
abdomen
). .empat kelenjar lim'e dan pembuluh darah yang membantu melindungi terhadap
in'eksi.
Etiolo"i Peritonitis
Peritonitis dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa in'lamasi
dan penyulitnya misalnya per'orasi appendisitis, per'orasi tukak lambung, per'orasi
ti'us abdominalis. (leus obstrukti' dan perdarahan oleh karena per'orasi organ
berongga karena trauma abdomen.
a. !akterial + !acteroides, <.*oli, 1treptococus, Pneumococus, proteus, kelompok
<nterobacter&4lebsiella, ,ycobacterium .uberculosa.
b. 4imiawi + getah lambung,dan pankreas, empedu, darah, urin, benda asing "talk,
tepung#
&lasi+i%asi Peritonitis
itinjau dari luasnya, peritonitis diklasi'ikasikan menjadi+ "(lmu !edah, 2335#
a. Peritonitis Lo%al
1ebagian, biasanya di dekat organ sumber in'eksi, misal+ apendisitis akut.
b. Peritonitis )eneralisata
,enyebar ke seluruh rongga peritoneum oleh karena per'orasi organ.
!erdasarkan sumber terjadinya kontaminasi mikrobial, peritonitis diklasi'ikasikan
menjadi+ primer, sekunder dan tersier.
a. Peritonitis 1rimer disebabkan oleh in'eksi monomikrobial. 1umber in'eksi
umumnya ekstraperitoneal yang menyebar secara hematogen. Penyebab utama
ialah spontaneous bacterial peritonitis "1!P# akibat penyakit hati yang kronik.
1!P terjadi bukan karena in'eksi intraabdomen, namun biasanya terjadi pada
pasien dengan asites akibat penyakit hati kronik. 6kibat asites akan terjadi
kontaminasi hingga ke rongga peritonealsehingga menjadi translokasi bakteri menuju
dinding perut atau pembuluh lim'e mesenterium, kadang&kadang terjadi pula
penyebaran hematogen jika telah terjadi bakteremia. 1ekitar 13&33= pasien
dengan sirosis hati dan asites akan mengalami komplikasi seperti ini. >3= kasus
1!P terjadi akibat in'eksi monomikroba. Patogen yang paling sering
menyebabkan in'eksi ialah bakteri gram negati', yakni )3= Eschericia coli, ?=
2
Klebsiella pneumoniae, spesies Pseudomonas, Proteus, dan gram negati' lainnya
sebesar 23=. 1ementara bakteri gram positi', yakni Streptococcus pneumoniae
15=, jenis Streptococcus lain 15=, dan golongan Staphylococcus sebesar 3=.
4ejadian peritonitis primer kurang dari 5= kasus bedah.
b. Peritonitis se%under merupakan in'eksi yang berasal dari intraabdomen yang
umumnya berasal dari per'orasi organ berongga. Penyebab peritonitis sekunder
paling sering adalah per'orasi appendisitis, per'orasi gaster dan penyakit ulkus
duodenale, per'orasi kolon "paling sering kolon sigmoid# akibat di$ertikulitis,
$ol$ulus, kanker, serta strangulasi usus halus "!rian,2311#. !erbeda dengan 1!P,
peritonitis sekunder lebih banyak disebabkan bakteri gram positi' yang berasal
dari saluran cerna bagian atas. Pada pasien dengan supresi asam lambung dalam
waktu panjang, dapat pula terjadi in'eksi gram negati'. 4ontaminasi kolon,
terutama dari bagian distal, dapat melepaskan ratusan bakteri dan jamur. Umumnya
peritonitis akan mengandung polimikroba, mengandung gabungan bakteri aerob dan anaerob
yang didominasi organisme gram negati'. Peritonitis sekunder merupakan jenis
peritonitis yang paling umum, lebih dari >3= kasus bedah.
c. Peritonitis tersier terjadi akibat kegagalan respon in'lamasi tubuh atau
superin'eksi. Peritonitis tersier dapat terjadi akibat peritonitis sekunder yang telah
dilakukan inter'ensi pembedahan ataupun medikamentosa. 4ejadian peritonitis
tersier kurang dari 1= kasus bedah.
3
Peritonitis Primer Peritonitis !e%under Peritonitis Tersier
!ila in'eksi
peritoneum tanpa
per'orasi $iscera.
!iasanya oleh karena per'orasi
$iscera terutama yang
berongga, misal+
( 6pendisitis per'orata
( Pankreatitis akut
pecah
( !ulu&buli penuh
pecah
( .rauma penetrans
dinding abdomen
!erkembang mengikuti terapi
peritonitis sekunder
terapi @ tidak sembuh super
in'eksi.
1i'at monobacterial 1i'at polibacterial
1umber bakteri
asalnya dari luar
ca$um peritonei
,erupakan in'eksi peritoneum
dari kontaminasi in'eksi organ&
organ intraabdominal
apat juga terjadi oleh karena
kegagalan respon in'lamasi
tubuh
Pato+isiolo"i Peritonitis
5eaksi awal peritoneum terhadap in$asi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat
'ibrinosa. 4antong&kantong nanah "abses# terbentuk di antara perlekatan 'ibrinosa,
yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi
in'eksi.Perlekatan biasanya menghilang bila in'eksi menghilang, tetapi dapat menetap
sebagai pita&pita 'ibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus "8auci et al,
2338#.
!ila bahan yang mengin'eksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau
bila in'eksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. engan perkembangan
peritonitis umum, akti$itas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitikA usus
kemudian menjadi atoni dan meregang. *airan dan elektrolit hilang ke dalam lumen
usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan
dapat terbentuk antara lengkung&lengkung usus yang meregang dan dapat
mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus "8auci et al,
2338#.
1umbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan ileus
karena adanya gangguan mekanik "sumbatan# maka terjadi peningkatan peristaltik
4
usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. (leus ini dapat berupa ileus sederhana
yaitu obstruksi usus yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersi'at
total atau parsial, pada ileus stangulasi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah
sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan nekrosis atau ganggren dan
akhirnya terjadi per'orasi usus dan karena penyebaran bakteri pada rongga abdomen
sehingga dapat terjadi peritonitis "8auci et al, 2338#.
Pada trauma abdomen baik trauma tembus abdomen dan trauma tumpul
abdomen dapat mengakibatkan peritonitis sampai dengan sepsis bila mengenai organ
yang berongga intra peritonial. 5angsangan peritonial yang timbul sesuai dengan isi
dari organ berongga tersebut, mulai dari gaster yang bersi'at kimia sampai dengan
kolon yang berisi 'eses. 5angsangan kimia onsetnya paling cepat dan 'eses paling
lambat. !ila per'orasi terjadi dibagian atas, misalnya didaerah lambung maka akan
terjadi perangsangan segera sesudah trauma dan akan terjadi gejala peritonitis hebat
sedangkan bila bagian bawah seperti kolon, mula&mula tidak terjadi gejala karena
mikroorganisme membutuhkan waktu untukberkembang biak baru setelah 2) jam
timbul gejala akut abdomen karena perangsangan peritoneum "8auci et al, 2338#.
$ani+estasi &linis
,ani'estasi klinis dapat dibagi menjadi "1# tanda abdomen yang berasal dari
awal peradangan dan "2# mani'estasi dari in'eksi sistemik. Penemuan lokal meliputi
nyeri abdomen, nyeri tekan, kekakuan dari dinding abdomen, distensi, adanya udara
bebas pada ca$um peritoneum dan menurunnya bising usus yang merupakan tanda
iritasi dari peritoneum parietalis dan menyebabkan ileus. Penemuan sistemik meliputi
demam, menggigil, takikardi, berkeringat, takipneu, gelisah, dehidrasi, oliguria,
disorientasi dan pada akhirnya dapat menjadi syok "oherty, 233B#.
Dia"nosis
iagnosis peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri
abdomen "akut abdomen# dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya
"peritoneum $iseral# kemudian lama kelamaan menjadi jelas lokasinya"peritoneum
parietal#. Pada keadaan peritonitis akibat penyakit tertentu, misalnya per'orasi
lambung, duodenum, pankreatitis akut yang berat, atau iskemia usus,nyeri
abdomennya berlangsung luas di berbagai lokasi ;yeri abdomen yang hebat biasanya
memiliki punctum ma-imum di tempat tertentu sebagai sumber in'eksi
15
a. Ins1e%si
.anda paling nyata pada penderita dengan peritonitis adalah adanya distensi dari
abdomen. 6kan tetapi, tidak adanya tanda distensi abdomen tidak menyingkirkan
diagnosis peritonitis, terutama jika penderita diperiksa pada awal dari perjalanan
penyakit, karena dalam 2& 3 hari baru terdapat tanda&tanda distensi abdomen. 7al ini
terjadi akibat penumpukan dari cairan eksudat tapi kebanyakan distensi abdomen
terjadi akibat ileus paralitik "*ole et al,1>?3#.
b. Aus%ultasi
6uskultasi harus dilakukan dengan teliti dan penuh perhatian. 1uara usus dapat
ber$ariasi dari yang bernada tinggi pada seperti obstruksi intestinal sampai hampir
tidak terdengar suara bising usus pada peritonitis berat dengan ileus. 6danya suara
borborygmi dan peristaltic yang terdengar tanpa stetoskop lebih baik daripada suara
perut yang tenang. 4etika suara bernada tinggi tiba&tiba hilang pada abdomen akut,
penyebabnya kemungkinan adalah per'orasi dari usus yang mengalami strangulasi
"*ole et al,1>?3#.
c. Per%usi
7ilangnya pekak hepar merupakan tanda dari adanya per'orasi intestinal, hal ini
menandakan adanya udara bebas dalam ca$um peritoneum yang berasal dari intestinal
yang mengalami per'orasi. !iasanya ini merupakan tanda awal dari peritonitis "*ole
et al,1>?3#. %ika terjadi pneumoperitoneum karena rupture dari organ berongga, udara
akan menumpuk di bagian kanan abdomen di bawah dia'ragma, sehingga akan
ditemukan pekak hepar yang menghilang "1chwartC et al, 1>8>#.
d. Pal1asi
4aidah dasar dari pemeriksaan ini adalah dengan palpasi daerah yang kurang terdapat
nyeri tekan sebelum berpindah pada daerah yang dicurigai terdapat nyeri tekan. (ni
terutama dilakukan pada anak dengan palpasi yang kuat langsung pada daerah yang
nyeri membuat semua pemeriksaan tidak berguna. 4elompok orang dengan
kelemahan dinding abdomen seperti pada wanita yang sudah sering melahirkan
banyak anak dan orang yang sudah tua, sulit untuk menilai adanya kekakuan atau
spasme dari otot dinding abdomen. Penemuan yang paling penting adalah adanya
nyeri tekan yang menetap lebih dari satu titik "*ole et al,1>?3#.
e. Pemeri%saan Penun'an"
Laboratorium
Pada kasus peritonitis hitung sel darah putih biasanya lebih dari 23.333@mm3,
kecuali pada penderita yang sangat tua atau seseorang yang sebelumnya
11
terdapat in'eksi dan tubuh tidak dapat mengerahkan mekanisme pertahanannya
"*ole et al,1>?3#. Pada perhitungan di'erensial menunjukkan pergeseran ke
kiri dan didominasi oleh polimor'onuklear yang memberikan bukti adanya
peradangan, meskipun jumlah leukosit tidak menunjukkan peningkatan yang
nyata "1chwartC et al, 1>8>#.
*adiolo"i
Pemeriksaan radiologi pada kebanyakan kasus peritonitis hanya mencakup
'oto thorak P6 dan lateral serta 'oto polos abdomen. Pada 'oto thorak dapat
memperlihatkan proses pengisian udara di lobus in'erior yang menunjukkan
proses intraabdomen. engan menggunakan 'oto polos thorak di'ragma dapat
terlihat terangkat pada satu sisi atau keduanya akibat adanya udara bebas
dalam ca$um peritoneum daripada dengan menggunakan 'oto polos abdomen
"*ole et al,1>?3#.
(leus merupakan penemuan yang tidak khas pada peritonitis, usus halus dan
usus besar mengalami dilatasi, udara bebas dapat terlihat pada kasus per'orasi.
8oto polos abdomen paling tidak dilakukan dengan dua posisi, yaitu posisi
berdiri@tegak lurus atau lateral decubitus atau keduanya. 8oto harus dilihat ada
tidaknya udara bebas. 9as harus die$aluasi dengan memperhatikan pola,
lokasi dan jumlah udara di usus besar dan usus halus "*ole et al,1>?3#.
Penatala%sanaan
.atalaksana utama pada peritonitis antara lain pemberian cairan dan elektrolit,
kontrol operati' terhadap sepsis dan pemberian antibiotik sistemik
1. Penan"anan Preo1erati+
12
a. Resusitasi Cairan
Peradangan yang menyeluruh pada membran peritoneum menyebabkan
perpindahan cairan ekstraseluler ke dalam ca$um peritoneum dan ruang
intersisial. Pengembalian $olume dalam jumlah yang cukup besar melalui
intra$askular sangat diperlukan untuk menjaga produksi urin tetap baik dan status
hemodinamik tubuh. %ika terdapat anemia dan terdapat penurunan dari hematokrit
dapat diberikan trans'usi P5* "Packed Red Cells) atau D! "Whole Blood). 2arutan
kristaloid dan koloid harus diberikan untuk mengganti cairan yang hilang.
1ecara teori, cairan koloid lebih e'ekti' untuk mengatasi kehilangan cairan
intra$askuler, tapi cairan ini lebih mahal. 1edangkan cairan kristaloid lebih murah,
mudah didapat tetapi membutuhkan jumlah yang lebih besar.
1uplemen kalium sebaiknya tidak diberikan hingga per'usi dari jaringan dan ginjal
telah adekuat dan urin telah diprodukasi .
b. Antibiotik
!akteri penyebab tersering dari peritonitis dapat dibedakan menjadi bakteri
aerob yaitu E. Coli, golongan Enterobacteriaceae dan Streptococcus, sedangkan
bakteri anaerob yang tersering adalah Bacteriodes spp, Clostridium,
Peptostreptococci. 6ntibiotik berperan penting dalam terapi peritonitis, pemberian
antibiotik secara empiris harus dapat melawan kuman aerob atau anaerob yang
mengin'eksi peritoneum.
Pemberian antibiotik secara empiris dilakukan sebelum didapatkan hasil kultur
dan dapat diubah sesuai dengan hasil kultur dan uji sensiti$itas jika masih terdapat
tanda in'eksi. %ika penderita baik secara klinis yang ditandai dengan penurunan
demam dan menurunnya hitung sel darah putih.
<'ek pemberian antibiotik pada peritonitis tergantung kondisi&kondisi seperti+
"1# besar kecilnya kontaminasi bakteri
"2# penyebab dari peritonitis trauma atau non trauma
"3# ada tidaknya kuman oportunistik seperti candida. 6gar terapi menjadi lebih
e'ekti', terapi antibiotik harus diberikan lebih dulu, selama dan setelah operasi.
c. Oksigen dan Ventilator
Pemberian oksigen pada hipoksemia ringan yang timbul pada peritonitis
cukup diperlukan, karena pada peritonitis terjadi peningkatan dari metabolisme
tubuh akibat adanya in'eksi, adanya gangguan pada $entilasi paru&paru.
/entilator dapat diberikan jika terdapat kondisi&kondisi seperti +
1
"1# ketidakmampuan untuk menjaga $entilasi al$eolar yang dapat ditandai dengan
meningkatnya Pa*:
2
53 mm7g atau lebih
"2# hipoksemia yang ditandai dengan Pa:
2
kurang dari 55 mm7g
"3# adanya na'as yang cepat dan dangkal
d. Intubasi, Pemasangan Kateter Urin dan Monitoring Hemodinamik
Pemasangan nasogastric tube dilakukan untuk dekompresi dari abdomen,
mencegah muntah, aspirasi dan yang lebih penting mengurangi jumlah udara pada
usus. Pemasangan kateter untuk mengetahui 'ungsi dari kandung kemih dan
pengeluaran urin. .anda $ital "temperature, tekanan darah, nadi dan respiration rate#
dicatat paling tidak tiap ) jam.
e. Penanganan Operati
.erapi primer dari peritonitis adalah tindakan operasi. :perasi biasanya
dilakukan untuk mengontrol sumber dari kontaminasi peritoneum. Prosedur operasi
yang spesi'ik tergantung dari apa yang didapatkan selama operasi berlangsung, serta
membuang bahan&bahan dari ca$um peritoneum seperti 'ibrin, 'eses, cairan empedu,
darah, mukus lambung dan membuat irigasi untuk mengurangi ukuran dan jumlah
dari bakteri $irulen.
. Pengananan Postoperati
6ntibiotik diberikan selama 13&1) hari, bergantung pada keparahan peritonitis.
5espon klinis yang baik ditandai dengan produksi urin yang normal, penurunan
demam dan leukositosis dan keadaan umum membaik. .ingkat kesembuhan
ber$ariasi tergantung pada durasi dan keparahan peritonitis. Pelepasan kateter
"arterial, */P, urin, nasogastric# lebih awal dapat menurunkan resiko in'eksi
sekunder.
Penggantian cairan, koloid dan elektrolit adalah 'okus utama dari
penatalaksanaan medis. !eberapa liter larutan isotonik diberikan. 7ipo$olemi terjadi
karena sejumlah besar cairan dan elektrolit bergerak dari lumen usus ke dalam rongga
peritoneal dan menurunkan cairan ke dalam ruang $askuler. 6nalgesik diberikan
untuk mengatasi nyeri. 6ntiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan
muntah. (ntubasi usus dan pengisapan membantu dalam menghilangkan distensi
abdomen dan meningkatkan 'ungsi usus. *airan dalam rongga abdomen dapat
menyebabkan tekanan yang membatasi ekspansi paru dan menyebabkan distress
pernapasan. .erapi oksigen dengan kanula nasal atau masker akan meningkatkan
1,
oksigenasi secara adekuat, tetapi kadang&kadang intubasi jalan napas dan bantuan
$entilasi diperlukan. .indakan bedah mencakup mengangkat materi terin'eksi dan
memperbaikipenyebab. .indakan pembedahan diarahkan kepada eksisi terutama bila
terdapat apendisitis, reseksi dengan atau tanpa anastomosis "usus#, memperbaiki pada
ulkus peptikum yang mengalami per'orasi atau di$ertikulitis dan drainase pada abses.
Pada peradangan pankreas "pankreatitis akut# atau penyakit radang panggul pada
wanita, pembedahan darurat biasanya tidak dilakukan. iberikan antibiotik yang
tepat, bila perlu beberapa macam antibiotik diberikan bersamaan. 6khir&akhir ini
drainase dengan panduan *.&scan dan U19 merupakan pilihan tindakan non operati'
yang mulai gencar dilakukan karena tidak terlalu in$asi', namun terapi ini lebih
bersi'at komplementer, bukan kompetiti' disbanding laparoskopi, karena seringkali
letak luka atau abses tidak terlalu jelas sehingga hasilnya tidak optimal. 1ebaliknya,
pembedahan memungkinkan lokalisasi peradangan yang jelas, kemudian dilakukan
eliminasi kuman dan inokulum peradangan tersebut, hingga rongga perut benar&benar
bersih dari kuman.
&om1li%asi
4omplikasi postoperati' sering terjadi dan umumnya dibagi menjadi komplikasi
lokal dan sistemik. (n'eksi pada luka dalam, abses residual dan sepsis
intraperitoneal, pembentukan 'istula biasanya muncul pada akhir minggu pertama
postoperasi. emam tinggi yang persisten, edema generalisata, peningkatan distensi
abdomen, apatis yang berkepanjangan merupakan indikator adanya in'eksi abdomen
residual. 7al ini membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut misalnya *.&1can
abdomen. 1epsis yang tidak terkontrol dapat menyebabkan kegagalan organ yang
multipel yaitu organ respirasi, ginjal, hepar, perdarahan, dan sistem imun.
Pro"nosis
.ingkat mortalitas dari peritonitis generalisata adalah sekitar )3=. 8aktor&
'aktor yang mempengaruhi tingginya tingkat mortalitas antara lain tipe penyakit
primer dan durasinya, keterlibatan kegagalan organ multipel sebelum pengobatan,
serta usia dan kondisi kesehatan awal pasien. .ingkat mortalitas sekitar 13= pada
pasien dengan ulkus per'orata atau apendisitis, pada usia muda, pada pasien dengan
sedikit kontaminasi bakteri, dan pada pasien yang terdiagnosis lebih awal "oherty,
233B#.
1/
BAB II
LAP-*AN &A!U!
II.1 Identitas Pasien
;ama + .n.,
10
;omor 5, + 3)2288&2313
Umur + 51 .ahun
%enis 4elamin + 2aki&laki
6gama + (slam
Pekerjaan + 1wasta
6lamat + 6mbarawa
.anggal ,asuk 51 + 23 :ktober 2313
II. 2 Anamnesa
6utoanamnesa dan alloanamnesa dilakukan di !angsal ,elati 51U 6mbarawa pada
tanggal 2) :ktober 2313.
&elu6an utama .
;yeri diseluruh bagian perut
*i7a8at Pen8a%it !e%aran".
Pasien datang ke (9 51U 6mbarawa dengan keluhan nyeri diseluruh bagian perut
sejak ) jam 1,51. ;yeri perut dirasakan terus terusan dan seperti ditusuk tusuk.
6wal nya nyeri perut dirasakan setelah jatuh pada saat bermain badminton. ;yeri
tidak menjalar ke bagian perut belakang. Perut juga dirasakn kembung dan keras.
1ebelum jatuh pasien tidak merasakan keluhan apapa dan dapat berakti$itas seperti
biasa. Pasien juga mengeluh tidak dapat !6! dan tidak dapat 'latus. ;amun 1 hari
sebelum masuk 51, !6! masih lancar tapi 'eses kecil&kecil dan pasien masih dapat
'latus. Pasien meminum obat promag yang dibelinya sendiri namun keluhan tersebut
tidak berkurang. Perut kembung tidak disertai dengan rasa mual dan muntah.. !64
lancar.
Pen8a%it Da6ulu .
!enjolan diselangkangan kanan "E# F2 tahun yang lalu. !enjolan dirasakan apabila
sedaang mengangkat beban. !enjolan hilang apabila berbaring. 5iwayat dipijit "E#,
riwayat , "&#, riwayat penyakit jantung "&#, riwayat darah tinggi "&#
*i7a8at 1en8a%it %eluar"a .
6nggota keluarga yang punya keluhan sama "&#, riwayat , "&#, riawayat penyakit
jantung "&#, riwayat darah tinggi "&#
*i7a8at aler"i .
"&#
12
*i7a8at trauma .
%atuh pada saat bermain badminton dengan posisi perut membentur lantai.
II. Pemeri%saan #isi%
!tatus "eneralis
& 4eadaan umum + 1akit berat
& 4esadaran + *ompos ,entis
& .anda /ital + . + 133@?3 mm7g
; + 131 -@mnt
5 + 23 -@mnt
1 + 3B,3
:
*.
&e1ala
& !entuk + !entuk bulat, mesosephal, de'ormitas "&#
& 5ambut + Darna hitam, distribusi rambut merata
& ,ata + 4onjungti$a palpebra anemis "E@E#, sklera ikterik "&@&#, pupil
isokor diameter ) mm, re'lek cahaya "E@E#, re'lek kornea
"E@E# pergerakan mata ke segala arah baik.
& .elinga+ e'ormitas "&@&#, benjolan "&@&#, discharge "&@&#, nyeri tekan "&#
pendengaran normal
& 7idung + e'ormitas "&#, de$iasi septum "&#, napas cuping hidung "&#,
perdarahan "&#, sekret "&#, daya penciuman normal
& ,ulut + warna mukosa bibir kemerahan, sianosis "&#, mukosa kering"&#
T6ora9
a. :antun"
(nspeksi + simetris statis dan dinamis, iktus kordis tidak tampak, massa "&#,
sikatriks "&#, petekie "&#, jejas "&#
Palpasi + iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi + batas jantung normal
6uskultasi + !% (@(( normal, regular, murmur "&#, gallop "&#
b. Paru ; 1aru
(nspeksi + simetris statis dan dinamis, retraksi intercostae "&#
Palpasi + 'remitus taktil "n#, nyeri tekan "&#
Perkusi + sonor seluruh lapang paru
6uskultasi + suara na'as $esikuler, ronkhi "&#, wheeCing "&#
c. Abdomen
(nspeksi + distensi "E#, jejas "&#
6uskultasi + !ising usus "&#
Palpasi + tegang "E#, nyeri tekan "E#
13
Perkusi + distensi timpani "E#
d. E%stremitas
6tas + 6kral hangat "E@E#, de'ormitas "&@&#, edema "&@&#, sianosis "&@&#,
capillary re'ill G 2 detik.
!awah . 6kral hangat "E@E#< de'ormitas "&@&#, edema "&@&#, capillary re'ill G
detik.
Dia"nosis Bandin" .
1uspek peritonitis generalisata ec per'orasi gastrointestinal
1uspek Peritonitis generalisata ec trauma
Pemeri%saan Penun'an"
Pemeri%saan Laboratorium =2, -%tober 251>
Pemeri%saan Hasil Nilai *u'u%an
Hematolo"i
Dara6 *utin
Hemo"lobin 15.2g@dl 1).3&18.3 g@dl
Leu%osit >.) ribu ).3&13 ribu
Eritrosit 5.)1 juta ).3&B.2 juta
Hemato%rit )).B = )3&58 =
Trombosit 325 ribu 233&)33 ribu
$C? 82.8 mikro m
3
83&>3 mikro m
3
$CH 28.1 pg 2?&3) pg
$CHC 33.> g@dl 32&3B g@dl
*D@ 11.) = 13&1B =
$P? ?.B mikro m
3
?&11 mikro m
3
Lim+osit 1.1 L 1.?&3.5
$onosit 3.3 3.2&3.B
)ranulosit 15.3 H 2.5&?
Lim+osit A ?.3 = L 25&35 =
$onosit A 1.8 = L )&B =
)ranulosit A >1.2 = H 53&83 =
PCT 3.2)? 3.2&3.5
PD@ 12.5 13&18
La'u Enda1 Dara6 I 82 mm@jam H 3&8
La'u Enda1 Dara6 II 123 mm@jam H 5&13
CT(CBT
Clot6in" Time ).33 3&5
Bleedin" Time 2.33 1&3
&I$IA &LINI&
)ula Dara6 !e7a%tu 1>8 mg@dl H B3&133 mg@dl
Ureum 23.B mg@dl 13&53 mg@dl
Creatinin 3.)1 mg@dl 3.B2&1.1 mg@dl
14
!)-T 15 (U@2 3&53 (U@2
!)PT 18 (U@2 3&53 (U@2
!E*-L-)I
HbsA" ;:; 5<64.(8 ;:; 5<64.(8
Dia"nosis &er'a
Peritonitis generalisata et causa susp per'orasi gastrointestinal
Penatala%sanaan
& Pasang ;9. dan *
& (n'us 52 12 tpm
& (nj. *e'ota-im 3-1 gr
& (nj. 4etorolac 3-33 mg
& (nj. 5anitidin 3-1 amp
& (n'us metronidaCol 3-533
& 4onsul 1p.! untuk dilakukan eksplorasi laparotomi
Pro"nosis
ubia ad bonam
25
BAB III
ANALI!A &A!U!
Analisa &asus Berdasar%an !-AP
! =!ub'e%ti+>
Pasien bernama .n. ,, usia 51 tahun datang ke (9 51U 6mbarawa pada tanggal
23 :ktober 2313 dengan keluhan nyeri diseluruh lapang abdomen sejak ) jam 1,51. ;yeri
perut dirasakan terus terusan dan seperti ditusuk tusuk. 6wal nya nyeri perut dirasakan
setelah jatuh pada saat bermain badminton. ;yeri tidak menjalar ke bagian perut belakang.
Perut juga dirasakan kembung dan keras. 1ebelum jatuh pasien tidak merasakan keluhan
apapa dan dapat berakti$itas seperti biasa. Pasien juga mengeluh tidak dapat !6! dan tidak
dapat 'latus. ;amun 1 hari sebelum masuk 51, !6! masih lancar tapi 'eses kecil&kecil dan
pasien masih dapat 'latus. Pasien meminum obat promag yang dibelinya sendiri namun
keluhan tersebut tidak berkurang. Perut kembung tidak disertai dengan rasa mual dan
muntah.. !64 lancar.
- =-b'e%ti+>
!erdasarkan pemeriksaan yang dilakukan terhadap .n. , didapatkan hasil keadaan
umum tampak sakit berat dan kesadaran kompos mentis. .ekanan darah, nadi dan respirasi
dalam batas normal.
Pada pemeriksaan status lokalis pasien di abdomen +
21
Ins1e%si
& !entuk + distensi "E#
& Umbilicus + masuk merata
& Permukaan 4ulit + sikatrik "&#
Aus%ultasi
& !ising usus "&#
Pal1asi
& .urgor + normal
& e'ans muscular "E#, nyeri tekan "E#
Per%usi
istensi timpani "E#
Pada pemeriksaan 'isik abdomen pasien didapatkan adanya distensi pada abdomen, bising
usus "&# yang berarti tidak adanya gerakan dari peristaltik usus. Perut teraba tegang dan nyeri
tekan di seluruh lapang abdomen. Pada perkusi didapatkan adanya hipertimpani yang
menandakan adanya udara bebas di intraabdomen kemungkinan ada per'orasi. !erdasarkan
hasil lab darah didapatkan adanya peningkatan nilai leukosit yang menandakan adanya
in'eksi bakteri dan adanya peningkatan nilai laju endap darah yang menunjukan adanya suatu
proses peradangan.
A =Assesment>
!erdasarkan gejala klinis dan temuan klinis yang diperoleh dari hasil anamnesa, pemeriksaan
'isik dan hasil eksplorasi laparotomi pada pasien dapat ditegakan diagnosis .n., adalah
peritonitis generalisata et causa per'orasi ileum.
P =Plannin">
1. Pasang ;9. dan *
Pemasangan nasogastric tube dilakukan untuk dekompresi dari abdomen, mencegah
muntah, aspirasi dan yang lebih penting mengurangi jumlah udara pada usus.
Pemasangan kateter untuk mengetahui 'ungsi dari kandung kemih dan agar dapat
memonitor urine output.
2. (n'us 52 12 tpm
5inger 2aktat merupakan salah satu cairan kristaloid yang bersi'at isotonic yaitu
cairan yang osmolaritas "tingkat kepekatan# cairannya mendekati serum tubuh.
4omposisi 52 terdiri dari ;a
E
"133 m<H@2#, *l
&
"13> m<H@2#, *a
2E
"3 m<H@2#, dan
laktat "28 m<H@2#. osmolaritasnya sebesar 2?3 m:sm@2. 1ediaannya adalah 533 ml
22
dan 1333 ml. .erapi cairan diberikan pada pasien peritonitis untuk perbaikan per'usi
cairan dan nutrisi.
3. (nj. *e'ota-im 3-1 gr
Pemberian antibiotik diberikan untuk mengobati in'eksi bakteri pada peritonitis.
6ntibiotik spektrum luas dapat diberikan kepada pasien selama hasil kultur bakteri
belum didapat. *e'ota-im merupakan antibiotik golongan se'alosporin yang berguna
sebagai antibakteri spectrum luas yang dapat digunakan untuk in'eksi abdominal,
in'eksi saluran na'as dan (14. osis maksimal pemberian ce'ota-im adalah 12 gram.
). (nj. 4etorolac 3-33 mg
,erupakan analgetik yang digunakan untuk mengurangi nyeri jangka pendek yang
si'atnya sedang sampai berat.
5. (nj. 5anitidin 3-1 amp
5anitidine adalah suatu histamine antagonis reseptor 72 yang menghambat kerja
histamine secara kompetiti' pada reseptor 72 dan mengurangi sekresi asam lambung.
(,, (/, oral
B. (n'us metronidaCol 3-533 mg
,etronidaCole merupakan antibiotik untuk organisme anaerob. Pemberian antibiotik
diberikan sampai penderita tidak didapatkan demam, dengan hitung sel darah putih
yang normal.
?. 4onsul 1p.! untuk dilakukan eksplorasi laparotomi
Pro"nosis
.ingkat mortalitas dari peritonitis generalisata adalah sekitar )3=. 8aktor&'aktor yang
mempengaruhi tingginya tingkat mortalitas antara lain tipe penyakit primer dan durasinya,
keterlibatan kegagalan organ multipel sebelum pengobatan, serta usia dan kondisi kesehatan
awal pasien. .ingkat mortalitas sekitar 13= pada pasien dengan ulkus per'orata atau
apendisitis, pada usia muda, pada pasien dengan sedikit kontaminasi bakteri, dan pada pasien
yang terdiagnosis lebih awal "oherty, 233B#.
2
DA#TA* PU!TA&A.
!rian, %. 2311, Peritonitis and 6bdominal 1epsis.
.http+@@emedicine.medscape.com@article@18323)&o$er$iewIaw2aabBb2b)aa
*ole et al. 1>?3. *ole and Jollinger .e-tbook o' 1urgery >th <dition. 6ppelton&*entury
*orp, 7al ?8)&?>5
oherty 9erard. 233B. Peritoneal *a$ity in *urrent 1urgical iagnosis 0 .reatment 12ed.
U16+ .he ,c9raw&7ill *ompanies, (nc.
8auci et al, 2338, 7arrisonKs Principal :' (nternal ,edicine /olume 1, ,c9raw 7ill,
Peritonitis halaman 838& 813, 1>1B&1>1?
,oore 4eith 2, 6gur 6nne , 5. 2332. natomi Klinis !asar. %akarta+ 7ipokrates
1chwartC et al. 1>8>. Priciple o' 1urgery 5th <dition. 1ingapore+ ,c.9raw&7ill, 7al 1)5>
1)B?
1nell, 5ichard 1. 233B. natomi Klinik Edisi ". %akarta+ <9*
2,