Revista Mdica

Clnica las Condes

Vol.14, N1. Enero 2003
EMISIONES OTOACSTICAS
Dr. Jos Miguel Godoy S.
Departamento de Otorrinolaringologa, Clnica Las Condes
I. Introduccin
La incidencia de hipoacusia (prdida auditiva) en recin nacidos es de 2 a 4 por mil, lo
que representa una de las anomalas congnitas ms frecuentes (1,2). e all que por
dcadas se ha!a intentado dise"ar mtodos de detecci#n temprana de estas prdidas.
$nicialmente se pens# que el %cri&igrama% era una posi&le soluci#n, sin em&argo, este
e'amen no result# adecuado. Luego aparecieron los potenciales evocados, pero la
comple(idad en su e(ecuci#n los restringi# (en los a"os ochenta) a ni"os de alto riesgo
()a&la 1). *sto signi+c# que un ,-. de los recin nacidos con hipoacusia, no eran
detectados (1,2).
TABLA 1
Nios de Alto Riesgo
/istoria familiar de prdida auditiva
$nfecci#n intrauterina ru&ola s+lis
citomegalovirus to'oplasmosis
0nomalas craneofaciales /iper&ilirru&inemia
1a(o peso de nacimiento 21,-- gr 3edicamentos 4tot#'icos
3eningitis 1acteriana 0pgar de -54 al min o -56 a los , min
7ndromes asociados a prdida
auditiva
8entilaci#n mecnica , das o ms
9on el transcurrir del tiempo, han ha&ido grandes avances en la tecnologa de
miniaturi:aci#n de equipos, en la aparici#n de "softare" de interpretaci#n, ! la
simpli+caci#n de los mtodos de e(ecuci#n. 7e han desarrollado adems, nuevos
e'menes auditivos como las emisiones otoac;sticas que han permitido una ma!or !
me(or detecci#n, con alto grado de especi+cidad ! sensi&ilidad. *sto ha hecho posi&le
que la pesquisa preco: sea posi&le ! se est convirtiendo en una realidad a travs del
mundo.
7i &ien la incidencia es alta ! los mtodos de detecci#n actuales permiten una pesquisa
universal, es ra:ona&le preguntarse< =>u utilidad tiene el hacer una detecci#n tan
temprana?
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*st esta&lecido que los ni"os que son diagnosticados ! reha&ilitados en forma
temprana (entre los D ! los 6 meses de edad) tienen un desarrollo de lengua(e sin
diferencias con sus pares normales. For otra parte, aquellos que son detectados en
forma tarda tienen un retraso importante de lengua(e, que a medida que pasa el
tiempo se va haciendo ms difcil de revertir.
)odo esto ha llevado a que en *uropa, *stados Gnidos ! tam&in en 9hile, se estn
implementando programas de screening auditivo universal.
II. Docuent!cin
1. Incidenci!
*n 1HHH la 0cademia @orteamericana de Fediatra report# que la incidencia de
hipoacusia (prdida auditiva) en ni"os aparentemente normales era entre un 1 a D por
mil de los recin nacidos. *n recin nacidos que requieren de cuidados intensivos la
cifra su&e de 2 a 4 por cada mil.
Frogramas de screening (pesquisa) auditivo universal en recin nacidos llevados a ca&o
en ciudades de Ihode $sland, 9olorado ! )e'as arro(aron cifras de hipoacusia entre 254
por mil ()a&la 2) (D,4).
TABLA "
Cinit:o, 0l&right, ! 4J@eal (1HHA) )e'as D.14K1--- (@L,4,22A)
8ohr, 9art!, 3oore, etormeau (1HHA), Ihode $sland 2.--K1--- (@L,D,121)
oMns (1HH,) 9olorado D.2-K1--- (@L44-4)
7i uno compara estas cifras con la incidencia de las patologas que com;nmente se
detectan en recin nacidos, resulta o&vio que la patologa auditiva es el do&le ms
frecuente que cualquiera de ellas ()a&la D).
TABLA #
/iperplasia suprarrenal 2K1--.---
Nalactosemia 2K1--.---
Cenilquetonuria DK1--.---
*nfermedad hipotiroidea 2AK1--.---
*nfermedad de 7icOle 4BK1--.---
". Re$!%ilit!cin te&r!n! ' sus e(ectos
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iversos estudios hechos en (#venes norteamericanos graduados de educaci#n
secundaria han demostrado que aquellos con prdidas auditivas leves o moderadas
tienen registros de lectura signi+cativamente menores que (#venes normales. 0quellos
con prdidas auditivas severas o profundas tienen a su ve: un registro de lectura a
niveles compara&les con ni"os de cuarto o quinto &sico.
0pu::o ! Poshinaga5$tano, en un estudio pu&licado en 1HH, (,) encontraron que ni"os
identi+cados ! reha&ilitados antes de los 2 meses tenan un lengua(e ms desarrollado
que aquellos identi+cados despus de los 2 meses a pesar de reci&ir la misma
reha&ilitaci#n.
Io&inshaM (6) en 1HH,, demostr# que ni"os identi+cados ! tratados con audfonos !
reha&ilitaci#n a los 6 meses o antes, adquieren conocimientos lingQsticos ! de ha&la
mucho antes que aquellos que son identi+cados ! tratados tardamente. *n 1HAA la
Gniversidad de 9olorado esta&leci# como edad crtica de detecci#n e intervenci#n los 6
meses de edad.
4tros autores como Poshinaga5$tano ! 7ede! 9oulter (B) compararon las ha&ilidades
receptivas ! e'presivas del lengua(e en ni"os con diferentes grados de prdida auditiva
con ni"os normales, encontrando lo siguiente<
i) @i"os con prdidas auditivas identi+cadas ! tratadas a los 6 meses de edad tenan
signi+cativamente un me(or nivel de lengua(e receptivo, e'presivo, ! lengua(e
glo&al, comparado con aquellos identi+cados ! tratados entre los B ! 12, 1D ! 1A,
1H ! 24, ! 2, ! D4 meses de edad. *sta diferencia (estadsticamente signi+cativa)
era independiente de varia&les demogr+cas como edad, etnicidad, modo de
comunicaci#n, grado de prdida auditiva, status socioecon#mico, ! presencia de
otros handicaps.
ii) @o se encontraron diferencias signi+cativas en el desarrollo del lengua(e entre los
ni"os identi+cados ! tratados despus de los 6 meses de edad.
*n otras pala&ras, no e'ista una diferencia signi+cativa entre los ni"os identi+cados !
tratados desde los B a los 2- meses de edad.
For lo tanto, para lograr &uenos resultados de tratamiento, es esencial el detectar !
tratar las prdidas auditivas antes de los 6 meses de edad. *sto no quiere decir que
aquellos que son detectados tardamente no de&en ser tratados o que su tratamiento
no ser satisfactorios.(A)
III. M)todos de screening *+es,uis!-deteccin. !uditi/o
1. +otenci!les e/oc!dos !uditi/os del tronco cere%r!l. For muchos a"os el ;nico
mtodo de detecci#n preco: de prdidas auditivas en recin nacidos de alto riesgo
fueron los potenciales evocados. *stos representan los registros de la se"al
electro+siol#gica que emite el nervio auditivo al ser estimulada la c#clea por una
se"al en el canal e'terno del odo (ver el captulo so&re mtodos de evaluaci#n).
*l pro&lema prctico con este e'amen es que requiere de una maquinaria especial,
personal entrenado, interpretaci#n ! adems tiempo para lograr un &uen registro de
ondas auditivas. 9am&ios tecnol#gicos en los aparatos ! en tecnologa, as como la
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introducci#n de softare ! algoritmos de detecci#n automtica al comparar las
ondas del recin nacido con normativas de ni"os normales, ha permitido que se
pueda e'aminar en forma ms rpida ! sin requerir de un entrenamiento so+sticado.
0dems, la miniaturi:aci#n de los equipos los ha hecho ms porttiles ! de un
tama"o peque"o lo que ha contri&uido a su masi+caci#n.
*n esta modalidad de screening se usa como se"al un clic que se entrega a travs
del canal e'terno usando una peque"a oliva desecha&le con el +n de atenuar el
ruido am&iental. 7e usa una intensidad de D, d1 en la frecuencia de 2--- /ert:. 0s
el softMare anali:a las respuestas registradas hasta encontrar la onda 8,
comparndolas con ni"os normales para as emitir una respuesta si pasa o no el
e'amen de acuerdo a las caractersticas ! algoritmo del softMare.
9omo corresponde solo a un estmulo relacionado alrededor de una frecuencia solo
nos va a dar informaci#n relacionada a :onas cercanas a esta frecuencia. *s de
mencionar que los potenciales evocados no eval;an funci#n auditiva perceptual sino
que la sincrona ! la integridad del sistema perifrico auditivo. 9uando el e'amen
est normal se estima que la audici#n estar normal, lo que es cierto en la gran
ma!ora de los casos. *n cuanto a los que no pasan el e'amenR ste no indica el
grado de prdida auditiva ni el nivel e'acto de la posi&le patologa. Fara ello se
requieren ms evaluaciones. )am&in ha! que reiterar que los clics de estmulo
de&en via(ar hacia la c#clea a travs del conducto auditivo e'terno, tmpano ! odo
medio. 9ualquier patologa de conducci#n afectar entonces el resultado del
e'amen. e&ido a ello siempre de&e descartarse patologa conductiva en el caso de
o&tener potenciales evocados anormales.
". Eisiones oto!c0stic!s ' su rol en screening !uditi/o
*n 1HBA, avid Semp descri&i# las emisiones otoac;sticas. Los primeros estudios
que con+rmaron su utilidad e indicaciones se pu&licaron en los a"os ochenta, ! las
e'periencias de uso masivo como screening llegaron en los a"os noventa. e all en
adelante, con la introducci#n de nuevos c!ips ! softare de computaci#n, se
consolidaron como una alternativa diferente, fcil de efectuar sin requisitos de
interpretaci#n. )odos estos factores contri&u!eron a que este mtodo se
transformara en el predilecto en todo programa de detecci#n o screening auditivo.
12u) son l!s eisiones oto!c0stic!s3
*misiones otoac;sticas son la energa ac;stica generada por la c#clea en forma
espontnea (espontneas) o en respuesta a un sonido e'terno (evocadas), ! que son
detectadas (cuanti+cadas ! estandari:adas en deci&eles) en el conducto auditivo
e'terno por un micr#fono (Cigura 1).
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Cigura 1.
La fuente de esta energa ac;stica son las clulas ciliadas e'ternas. *stas clulas
presentan estereocilios. 0l pasar la onda sonora convertida en movimiento ondulante
del lquido del odo interno ! mover los estereocilios, provoca una defecci#n de ellos
generando un cam&io electroqumico dentro de la clula e'terna. *l cam&io de volta(e
intracelular induce contracciones cclicas (depolari:aciones) ! elongaciones
(hiperpolari:aci#n) de la clula e'terna que sigue al estmulo frecuencia ciclo por c iclo.
*sta electromotilidad de estas clulas act;a me(orando la regi#n de m'imo
despla:amiento del estmulo sonoro que est via(ando, aumentando su amplitud !
me(orando su de+nici#n, produciendo un ruido que es captado por el micr#fono en el
odo e'terno como emisi#n otoac;stica.
*s de mencionar que las emisiones otoac;sticas son respuestas %pre neurales%, es
decir, de clulas ciliadas que estn u&icadas %antes% de las clulas ganglionares. For lo
tanto, si ha! lesiones en el tronco cere&ral o en la corte:a, las emisiones sern
normales aunque el paciente no escuche.
Gna de las caractersticas que hacen de las emisiones ideales para e'menes de
screening auditivo de recin nacidos es su alta especi+cidad, es decir, las emisiones
evocadas aparecen en todos los ni"os con audici#n normal. *n cam&io las espontneas
s#lo estn presentes en un A-. de ni"os con audici#n normal. )am&in es mu! ;til su
alta sensi&ilidad (la tasa de recha:o de los e'menes es &a(o). *l $nstituto @acional de
7alud 0mericano ha puesto esta cifra en alrededor de , a B. (A).
4tras de las caractersticas que las hacen ideales para e'menes auditivos son las
siguientes< 1. 7on o&(etivas, es decir, no responden al estado del paciente ni tampoco
interviene el paciente en su aparici#n. 2. @o son invasivas. D. 7on controladas !
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procesadas por un computador. 4. *stn presentes en todos los pacientes con audici#n
normal. ,. 7e pueden cuanti+car. 6. 7on de origen pre neural (antes del nervio
auditivo), es decir, son producidas por las clulas ciliadas e'ternas de la c#clea. B. 7on
mu! sensitivas. Iesponden al m'imo a niveles de estmulos &a(os.
entro de las emisiones evocadas estn las transitorias ! los productos de distorsi#n.
Las transitorias estn presentes en todos los pacientes con audici#n normal ! fueron
las primeras en ser utili:adas en forma masiva. *sta tecnologa fue desarrollada por
avid Semp.
*n los a"os noventa gracias a la aparici#n de peque"os microprocesadores ! la
automati:aci#n de los equipos aparecieron los llamados productos de distorsi#n (F).
Fara producirlos se necesita un generador de estmulo (que est dentro del
computador). *n la oliva que se coloca en el conducto auditivo e'terno se coloca un
micr#fono ! tam&in una fuente de sonido. *l computador tiene un softMare que
permite detectar ! procesar la informaci#n o&tenida dando un resultado en forma
automtica una ve: concluido el e'amen.
*n resumenR dentro de las emisiones evocadas, las dos con connotaci#n clnica son las
transitorias ! los productos de distorsi#n.
Eisiones oto!c0stic!s tr!nsitori!s
Las transitorias corresponden a la energa ac;stica que generan (emiten) las clulas
ciliadas e'ternas frente a un clic auditivo presentado en forma &reve. *ste mtodo
permite la estimulaci#n de todas las frecuencias de la c#clea como se demuestra en el
siguiente e'amen (Cigura 2).
+roductos de distorcin
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Los productos de distorsi#n (F) corresponden a la energa ac;stica que emiten
(generan) las clulas ciliadas e'ternas de la c#clea en respuesta a dos estmulos
tonales cercanos en frecuencia ! presentados simultneamente en el conducto auditivo
e'terno del paciente. *sto hace que el odo responda con energa ac;stica en otra
frecuencia (distinta) de los tonos estimulados ! que corresponde a una f#rmula
matemtica representada por<
FL2 f15f2

F
L Froducto de distorsi#n
f1 Lrepresenta el tono de menor frecuencia
f2 Lrepresenta el tono de ma!or frecuencia
(Cigura D)
Cigura D.
*l poder o&tener una frecuencia espec+ca ! poder manipular las frecuencias ha
permitido que la informaci#n que se o&tiene sea espec+ca de cada frecuencia. *s as
como es posi&le hacer un screening rpido ! e+ciente de las frecuencias importantes
(25456 Oilo /ert:) en el recin nacido.
*n la prctica clnica stas se usan tanto en screening de recin nacidos como de
lactantes. )am&in en pacientes de edad, pacientes comatosos, de+cientes mentales o
con !andicap, ! en personas que no ha&lan el idioma ! simuladores. 0dems son ;tiles
para monitori:ar pacientes sometidos a quimioterapia, drogas otot#'icas, o a
condiciones la&orales riesgosas en cuanto a e'posici#n a ruidos.
*l e'amen de emisiones otoac;sticas se &asa en estmulos que via(an a travs del
conducto auditivo e'terno, tmpano ! cadena de huesecillos antes de llegar a la c#clea.
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For lo tanto, lquido o vermi' en el conducto auditivo o pro&lemas de transmisi#n en el
odo medio van a afectar el resultado del e'amen. Gn am&iente ruidoso tam&in lo
afecta. *n 9lnica Las 9ondes disponemos de un equipo para producir productos de
distorsi#n desde 1HHH. *n la Cigura 4 se puede apreciar un e'amen auditivo o
audiograma normal ! sus correspondientes productos de distorsi#n para am&os odos.
*n a&ril de 2--1
iniciamos 5en con(unto
con el
epartamento de @eonatologa5 nuestro programa de screening auditivo universal de
recin nacidos, con e'cepci#n de aquellos recin nacidos que van a la unidad de
cuidados intensivos. *stos son sometidos a screening con potenciales evocados
auditivos.
0quellos ni"os que no pasan el screening son referidos a nuestra secci#n de audiologa
donde se reali:a una nueva emisi#n otoac;stica. e ser nuevamente negativa se hace
una timpanometra. 7i sta est alterada, se informa al mdico pediatra para su
tratamiento ! se repite el e'amen luego del tratamiento. 7i la timpanometra est
normal, se hacen potenciales evocados auditivos. 7i stos son anormales se re+ere el
ni"o a 4torrinolaringologa para un chequeo completo, diagn#stico ! tratamiento.
9omo parte del programa de screening auditivo tam&in se ha desarrollado un
softMare especial con el +n de llevar un &uen control ! seguimiento de los casos
referidos ! el tratamiento ! reha&ilitaci#n posterior de aquellos que lo ameriten.
9lnica Las 9ondes ! el epartamento de 4torrinolaringologa disponen de equipos de
profesionales dedicados al tratamiento mdico ! quir;rgico, ! a la reha&ilitaci#n de
estos ni"os !a sea en aquellos que usan ampli+caci#n (audfonos) o implante coclear.
Bi%liogr!(4!
". Dons M#. $ni%ersal ne&orn !earing screening't!e Colorado story,. (nt J #ediatr
Otor!inolarytigol "))* Jul+ ,-.,/+ -*0').
-. 1o!r 23, Cart% LM, Moore #4. 5!e 3!ode (sland 6earing 7ssessment #rogram+
e8perience it! stateide !earing screening .")),'"))9/. J #ediatr ")): Sep;
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Cigura 4.
",,.,/+,*,' 0.
,. 7merican 7cademy of #ediatrics. 7merican 7cademy of #ediatrics Joint Committee
on lnfant 6earing "))< #osition Statement. #ediatrics "))*; )*+ ".
<. =init>o 5, Crumley ?G. 5!e role of t!e pediatrician in !earing loss. =rom detection to
connection. #ediatr Clin @ort! 7m "))) =e&; <9."/+ "*',<, i8'8
*. 7pu>>o ML, Aos!inaga'(tano C. 4arl% identiBcation of infants it! signiBcant !earing
loss and t!e Minnesota C!ild De%elopment (n%entory. Seminars in 6earing "))*; "9+
"-<',0.
9. 3o&ins!a 6M. 4arly inter%ention for !earing impairment+ diCerences in t!e timing
of communicati%e and linguistic de%elopment. 2r J 7udiol "))* Dec; -).9/+ ,"*',<.
0. Aos!inaga'(tano C, Sedey 7L, Cou(ter DD et al. Language of early' and later'identiBed
c!ildren it! !earing loss. #ediatrics ")): @o%; "E-.*/+ ""9"'0".
:. @(6 Consensus Statement. 4arly identiBcation of !earing impairment in infants and
young c!ildren. ")),; ""+ "'-<.
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