NASKAH UJIAN KASUS

HAEMORRHOID


Rifti
030.08.207

Penguji : dr. Bambang Supriyo, Sp.B



KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH RSUD DR.SOESELO SLAWI
PERIODE 6 MEI 13 JULI 2013
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2013
STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DR. SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa : Rifti
NIM : 030.08.207
Dokter Peguji : dr. Bambang Supriyo Sp.B

I. IDENTITAS
Nama : Tn. F
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Karang Anyar Rt.01 Rw.01, Dukuh Turi, Tegal
No CM : 313056

II. ANAMNESA
A. Keluhan Utama : Benjolan di anus tidak bisa masuk 1 minggu SMRS
B. Keluhan Tambahan : Rasa tidak nyaman, nyeri, berdarah saat BAB, dan lemas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD DR Soeselo Slawi dengan keluhan keluar
benjolan dari dalam anus yang tidak dapat masuk kembali sejak 1 minggu lalu.
Benjolan hilang bila ditekan kedalam, terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan
maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika dan setelah BAB terasa nyeri, dan
keluar darah merah segar menetes di akhir BAB. Pasien merasa agak lemas.
Pasien merasakan ada benjolan dari dalam anus sekitar 1 tahun lalu.. Awalnya
benjolan kecil dan dapat masuk dengan sendirinya. BAB berdarah sudah dialami
sejak beberapa bulan sebelumnya. Darah tidak bercampur dengan tinja, dan biasanya
menetes diakhir. 2 bulan belakangan benjolan dirasa makin membesar. Setiap BAB
disertai dengan rasa nyeri. Sekitar 1 minggu yang lalu darah yang keluar semakin
sering yang benjolan yang keluar tidak dapat masuk dengan sendirinya, namun masih
dapat didorong masuk. Pasien tidak mengeluhkan nyeri perut, mual atau muntah,
tidak mengeluh nafsu makan turun, ataupun berat badan turun.
Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak
meminum obat apapun sebelumnya untuk mengatasi keluhannya.
Pasien jarang BAB dan frekuensinya tidak teratur. Biasanya tinja keras.
Pasien jarang sekali mengonsumsi buah dan sayur.

D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Tidak pernah
menderita darah tinggi, penyakit jantung, ataupun hati. Tidak ada riwayat keganasan.

E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa. Riwayat keganasan
dalam keluarga disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, tenang
B. Kesan Gizi : Gizi cukup
C. Kesadaran : Compos mentis
D. Vital sign : TD : 120/80 mmHg R : 22 x/menit
N : 88 x/menit S : 36,8 C
E. Status Umum :
1. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor
baik.
2. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut
3. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor,
refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung
(+/+).
4. Hidung : Defiasi septum (-), discharge (-)
5. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan
6. Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa baik, lidah kotor (-)
7. Leher : Trakhea di tengah, KGB tidak membesar, tidak ada massa, JVP
5+2cmH
2
O
8. Thorax : Paru-paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor, batas paru hepar di SIC V midclavicula
dextra perajakan (+) 2 cm.
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V 1 cm medial linea
midclavisula sinistra, thrill (-)
Perkusi : Batas kanan SIC III-V linea sternalis dextra
Batas atas SIC III linea parastrenal sinistra
Batas kiri SIC V 1 cm medial linea midclavicula
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Abdomen : Inspeksi : Datar, sagging of the flanks (-), smiling umbilicus
(-), dilatasi pembuluh darah (-)
Palpasi : Supel, defans mucular (-), nyeri tekan (-),
hepar/lien tak teraba
Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-),
Auskultasi : Bising usus (+) normal
10. Ekstremitas Superior dan Inferior : Oedem (-), akral hangat (+), ROM baik,
kekuatan 5
F. Status Lokalis
Regio Aniorectal
Inspeksi : Tampak benjolan diameter 1 cm, warna kemerahan, perianal
eritema (-)
Palpasi : Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), benjolan
dapat dimasukkan.
Rectal Toucher:
- Tonus sphingter ani baik
- Mukosa rectum licin, terdapat massa konsistensi kenyal, permukaan rata
diameter 4 cm pada arah jam 11, nyeri tekan (+)
- Ampula rekti tidak collaps
- Prostat tidak ada tanda pembesaran
- Darah (-), lendir (-), feses (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Darah Lengkap
Leukosit 9.9 10
3
/uL
Eritrosit 4 10
6
/uL
Hemoglobin 10.9 %
Hematrokrit 33 %
MCV 92 fL
MCH 33 pg
MCHC 36 g/dL
Trombosit 321.000 10
3
/uL
Eosinofil 2.3 %
Basofil 0.5 %
Neutrofil 58.4 %
Limfosit 33.6 %
Monosit 5.2 %
LED
APTT 34.5 detik
PT 12.1 detik
Golongan darah A
Rhesus factor Positif

Kimia Klinik Lengkap
GDS 124 mg/dL
Ureum 26.1 mg/dL
Creatinin 1 mg/dL
Uric Acid 7 mg/dL
Cholesterol Total 165 mg/dL
Trigliserida 95 mg/dL
Bilirubin Total 1.2 mg/dL
Bilirubin Direk 0.2 mg/dL
Bilirubin Indirek 1
Total Protein 6.6 g/dL
Albumin 3.7 g/dL
Globulin 2.90 mg/dL
SGOT 28 U/L
SGPT 17 U/L

Sero Imunologi
HBsAG Non reaaktif

b. EKG : Dalam batas normal
c. Radiologi : Foto thorak PA dalam batas normal


V. RESUME
Tn.F, laki-laki 63 tahun datang dengan keluhan benjolan pada anus tidak
dapat masuk secara spontan sejak 1 minggu SMRS. benjolan dirasakan sejak 1
tahun lalu, benjolan makin besar. Keluhan disertai rasa tidak nyaman pada dubur,
nyeri saat dan setelah BAB, darah merah segar pada akhir defekasi, merasa sedikit
lemas. Frekuensi BAB jarang, feses keras. Pola makan pasien rendah serat.
Tampak massa pada regio anal 1cm warna kemerahan. Rectal toucher
massa kenyal 4 cm, permukaan rata pada arah jam 11 nyeri tekan (+). Pada
laboratorium darah ditemukan tanda anemia.

VI. DIAGNOSA KERJA
Hemorrhoid Interna Grade III

VII. DIAGNOSA BANDING
1. Prolaps recti
2. Ca recti

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Hemorrhoidectomy
Pre-OP : Cek tanda vital
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxon 1x2gr I.V, 30 menit sebelum operasi
Post-OP : Aff tampon 1x24 jam
Infus RL : D5% 3:1
Injeksi Ketorolac 3x30mg I.V
Injeksi Ranitidine 2x50mg I.V
2. Edukasi : Diet tinggi serat
Rendam bokong dengan air hangat


IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Ad bonam