NO.FORM : /UN27.10/01/05
Kepada : Yth Rektor
Universitas Sebelas Maret
Surakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
NAMA : .
NIM : .
Jurusan/Prodi : .
Alamat : .
No Telp : .
Dengan ini mengajukan ijin untuk tidak mengikuti perkuliahan (ijin selang)
Ijin selang ke : .
Semester : .
Tahun Akademik : .
Alasan :
Demikian permohonan ini, atas kebijaksanaannya saya ucapkan terimakasih.
Surakarta,..
Mengetahui, Pemohon
Ketua Program Studi
(.) ( )
NIP. NIM