Anda di halaman 1dari 1

IJIN SELANG

NO.FORM : /UN27.10/01/05

Kepada : Yth Rektor
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

NAMA : .
NIM : .
Jurusan/Prodi : .
Alamat : .
No Telp : .

Dengan ini mengajukan ijin untuk tidak mengikuti perkuliahan (ijin selang)
Ijin selang ke : .
Semester : .
Tahun Akademik : .
Alasan :


Demikian permohonan ini, atas kebijaksanaannya saya ucapkan terimakasih.


Surakarta,..

Mengetahui, Pemohon
Ketua Program Studi




(.) ( )
NIP. NIM

Anda mungkin juga menyukai