Anda di halaman 1dari 2

KARTU STATUS PEMERIKSAAN GIGI JAMBI Januari 13, 2010

PEMERIKSAAN PASIEN & TINDAKAN


Penguji : 1 Mahasiswa : ______________
2
3
Tanggal : _________________ N I M : ______________

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : ______________________________
b. Umur : ______________________________
c. Jenis Kelamin : ______________________________
d. Pekerjaan : ______________________________
e. Alamat : ______________________________
f. Nama Ortu : ______________________________
h. Pekerjaan Ortu :

RIWAYAT KASUS
1. Keluhan utama :



2. Riwayat sakit :



3.Penyakit umum yang diderita :


II. STATUS KEBERSIHAN MULUT

DEBRIS INDEKS KALKULUS INDEKS


OHI-S =. Kriteria :..



PLAK SKOR HASIL MENYIKAT GIGI
TIAP KWADRAN



III. PEMERIKSAAN KARIES
O (Hijau) = kalkulus (merah) = karies hitam = tambalan tetap yg
baik X (Merah) = dicabut krn karies X (hitam) = gigi yg sudah tanggal bukan
karena karies
= gigi belum tumbuh (arsir biru) p = persistensi R = radix
= radiks(arsir merah) PE = Partial Erupsi KE = karies Email
KD = Karies Dentin KP = Karies Pulpa
D = d =
M = e =
F = f =
DMF-T = def =