Anda di halaman 1dari 6

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama : An. Farel Atharis Nama Ibu : N. Reni Nama Aah : Tn. Mu!hti
"sia : # bulan A$ama : Islam Pe!er%aan : &'asta
Alamat: Perum &u!(re%( In)ah Bl(! LL * Pe!er%aan : +uru
MR& : ,umat- ./ A0ril .123
&ummar (4 )atabase Clue an) 5ue Pr(blem list Initial )ia$n(sis
Plannin$
Dia$n(sis Tera0i M(nit(rin$ E)u!asi
An. F - # bulan
Kel.Utama : Demam
RPS: Pasien )emam se%a!
/ hari sebelum MR&-
0anas tin$$i terus
menerus- )isertai 0ile!
)an batu! ber)aha! se%a!
* hari sebelum MR& )an
men$eluh sesa! (6)-
batu! se0erti a)a
)aha!na ta0i ti)a! bisa
!eluar. &esa! ti)a!
)i0en$aruhi (leh 0(sisi
)an a!ti4itas. Malam hari
sesa! )an batu! sema!in
memberat. Men$i (7).
&u)ah ber(bat !ebi)an
)an )iberi (bat ta0i ti)a!
membai!. Na4su ma!an
menurun semen%a! sa!it.
BAB n(rmal- BA8
n(rmal. 8e%an$ (7)
mual(7) muntah (7)
RPD:
RPK: (7)
La!i.- # bln
Febris
C(u$h
Pile!
D0sneu
Na4su ma!an
menurun
&uara na4as
tambahan
rh(n!i 6-
'hee9in$ 6
Leu!(sit(sis
Febris
D0sneu
C(u$h
Rh(n!i 6
:hee9in$ 6
Leu!(sit(sis
2. Br(n!(0neum(ni
.. Br(n!i(litis
DL
F(t(
Th(ra;
AP<
Lateral
-MR&
7
O. nasal .l<m
In4u
se N3 mi!r(
*1 t0m
Ce4
tria;(n .;./1
m$
Neb
ulisasi
0ulmi5(rt =-
bis(l>(n 21 tts-
P? .55
Par
a5etam(l )r(0
@ m$ %i!a suhu
A *@-/BC
Far
ma)(l 2; @/
m$
7 Tan)a C
tan)a >ital
0asien
7 +C&
7 DL
7 Memberitahu
!eluar$a
0asien
tentan$
0ena!it
an$ )ialami
0asien-
7 Memberitahu
!eluar$a
tentan$
tera0i an$
harus
)ila!u!an
serta e4e!
sam0in$ )an
biaa
7 Memberitau
!eluar$a
0asien
tentan$
!(m0li!asi
7 Memberitau
!eluar$a
0asien
tentan$
Riwayat kehamilan dan
persalinan:
Ibu 0asien rutin ANC )i
Pus!esmas- 4re!uensi
A3;. Ri'aat sa!it berat
selama hamil (7). TT (6)
Lahir : &0(ntan< bi)an<
la!i.< **11< menan$is
s0(ntan< ana! !e .
Riwayat Nutrisi:
A&I bulan (6) sam0ai
usia 2 bulan- &usu
4(rmula (6) sam0ai
se!aran$- sehari bisa
se!itar 37D b(t(l susu
211ml.
Riwayat Tumbang:
Per!emban$an ana!na
bai! &u)ah bisa ber%alan
)en$an tan$an
ber0e$an$an. M(t(ri!
!asar su)ah bisa
meme$an$ mainan )an
melem0ar!an. Psi!(s(sial
0asien- 0asien meres0(n
bila )ia%a! bi5ara )an
bermain.
Riwayat Vaksinasi:
Oran$tua men$a!u ana!
telah men)a0at!an
imunisasi )asar len$!a0.
Rutin )i RT setem0at.
8e5uali 5am0a! belum
>a!sin !arena sa!it ini.
Riwayat ssial-
0r($n(sis
0ena!it
eknmi:
Pasien selama ini )ititi0an
)i0eniti0an ana! bersama
!a!a!na. Aah 0asien
a)alah 0er(!(! a!ti4 (/7D
batan$ 0erhari)
Pemeriksaan
8": tam0a!sesa!
+C&: 3/D
N: 233 ;<mnt
RR: D.;<mnt
t: *E-@FC
Bb: D-D !$
Pan%an$ ba)an : DE 5m
8e0ala : a<i<5<) : 7<7<7<6
Leher : ti)a! a)a
0embesaran !elen%ar-
,GP )bn
""B: su)ah menutu0
""8: su)ah menutu0
T(ra!s :
Paru
I: $era! )in)in$ )a)a
simetris- bentu!
asimetris.
P: tra!ea )bn- stem
4remitus n(rmal
P: re)u0 s(n(r
s(n(r s(n(r
s(n(r s(n(r
Rh 6 6
6 6
7 7
:h 6<6
C(r
I: >(uss(re 5ar)iaHue (7)
P: i5tus !uat an$!at (7)-
thrill (7)
P: Batas !anan : IC&
IG P&L )e;tra
Batas !iri : IC& G M8L
sinistra
Batas atas : IC& II P&L
sinistra
Aus!ultasi : &2<&.
tun$$al bisin$ (7)
murmur (7)
!bdmen
Ins0e!si : 4lat-
s(e0el
Aus!ultasi : bisin$ usus
(6) n(rmal
Pal0asi :
Iati-Lien-+in%al ti)a!
terabaMassa (7)
Per!usi: Tim0ani
Asites : ti)a! a)a
E!stremitas :
han$at(6)- !erin$ (6)
merah (6)
8ulit : I!terus (7)-
0ustula (7)-0ete!i(7)-
s!l(4ul()erma (7)
"r($enital : La!i7la!i
)an ti)a! tam0a!
!elainan
Gertebrae : ti)a!
tam0a! !elainan
Lab(rat(rium
"#$ : %&'()%*
&
+u,-
RBC : 3-11 (21
*
<uL)
IB : #-* $<)l
ICT : .@-E J
PLT :3*3 (21
*
<uL)
MCG : D#-/ 4L
MCI : .*-* 0$
MCIC: **-* $<)l
Lm : /-E(21
*
<uL)
Neutr(4il : D-# (21
*
<uL)
F(ll(' "0
Tan$$al
./ .D .@ .E
Subyekti.
&esa! 6 6 7 7
Batu! 6 6 6 6
Panas 6 7 7 7
Pile! 6 6 7 7
BA8 <BAB 6 6 6 6
Ma!an <Minum 6 6 6
/byekti.
Di0sneu 6 6 7 7
Ta!i0neu 6 6 7 7
Perna0asan 5u0in$ hi)un$ 6 7 7 7
&uara
Na4as
Tambahan
Rh(n!i 6 6 6 6
:hee9in$ 6 6 7 7
Retra!si &u0ra5la>i5ula 6 6 7 7
Assesment
#rnkpneumnia 0 0 0 0
Plannin$
N3 Mi!r( *1 t0m 6 6 7 7
Ce4tria;(n .;./1 m$ 6 6 6 6
De;amethas(ne *; 2<* am0ul 6 6 7 7
Farma)(l @/ m$ 6 6 7 7
Puer Batu! () *;2 6 6 6 6
Para5etam(l )r(0 3; 1-@ 6 6 7 7