Anda di halaman 1dari 18

STATUS PASIEN KEPANITERAAN

KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Klender III
No. Rekam Medis : 1379 - 13
Pasien ke : 02
Data Administrasi
Tanggal 09-10-2013 diisi oleh, Nama : Sisilia Alvina , NIM : 09 - 155
Pasien Keterangan
Nama An. Hilda Hapsari -
Umur 11 tahun -
Alamat Kampung Sumur RT 12/ RW
10 No. 115
-
Jenis Kelamin Perempuan -
Agama Islam -
Pendidikan Bersekolah SD
Kedatangan yang Ke- 1 Pasien datang dengan orang
tua (Ibunya)
Telah Diobati
Sebelumnya
Belum pernah -
Alergi Obat Tidak Ada -
Sistem Pembayaran KJS -


DATA PELAYANAN
ANAMNESIS ( SUBJEKTIF )
(dilakukan secara alloanamnesis)
A. Keluhan Utama
Bengkak di bawah telinga kanan dan kiri.

B. Keluhan tambahan
Panas, sulit mengunyah, tidak nafsu makan, sulit membuka mulut, nyeri saat
membuka mulut

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Klender III diantar oleh Ibunya dengan
keluhan bengkak di telinga kiri bawah dan telinga kanan bagian bawah yang
dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Bengkak tersebut semakin besar, awalnya sebesar
kelereng dan kemudian membesar sebesar bola pingpong. Pasien merasa nyeri saat
membuka mulutnya terutama saat mengunyah sehingga pasien menjadi malas makan.
Awalnya pasien mengeluh badanya panas dan pada keesokan harinya muncul
bengkak di telinga kiri bawah dimana pasien menyadari dirinya bengkak ketika pasien
merasa nyeri di bagian bawah telinga kiri dan ketika dilihat oleh ibunya ternyata
bengkak. Untuk keluhan panasnya, ibu pasien hanya memberikan obat Tempra untuk
mengurangi panas, dan untuk keluhan bengkaknya ibu pasien hanya memberikan
kompres air hangat namun tetap tidak ada perubahan. Tetapi bengkak yang dialami
pasien tersebut malah juga terdapat pada bagian bawah telinga kanan. Setelah ibu
pasien menyadari bahwa pasien mengalami bengkak di bawah kedua telinganya dan
semakin membesar oleh karena itu, pasien segera dibawa ke Puskesmas Kelurahan
Klender III untuk berobat. Ibu pasien juga mengatakan bahwan setiap pusing pasien
selalu mimisan Pasien pernah dirawat pada kelas 2 SD karena mempunyai riwayat
muntaber. Pasien memiliki kebiasaan lebih suka minuman dingin diwarung d Pasien
memiliki kebiasaan lebih suka minuman dingin diwarung d mk hiki namun pasien
tidak memiliki kebiasaan sulit makan. Namun, akhir-akhir ini semenjak muncul
keluhan pasien tidak nafsu makan. Pasien juga sangat aktif mu jrg bermain bersama
teman-teman sekolah maupun dilingkungan rumah. Psie lebih seg beljr d bermi lptop
dirumh
mk hiki namun pasien tidak memiliki kebiasaan sulit makan. Namun, akhir-akhir ini
semenjak muncul keluhan pasien tidak nafsu makan. Pasien juga sangat aktif mu jrg
bermain bersama teman-teman sekolah maupun dilingkungan rumah. Psie lebih seg
beljr d bermi lptop dirumh


D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit kulit

E. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, anak pertama dan kedua pasien pernah mengalami
keluhan seperti ini sebelumnya. Anak pertama pasien mengalami keluhan seperti
pasien -/+ 2,5 minggu yang lalu dan telah berobat ke puskesmas dan sekarang telah
sembuh. Namun tidak begitu lama, saat anak pertama pasien masih dalam tahap
penyembuhan, anak pasien yang ketiga tertular dan mengalami keluhan yang sama
seperti anak pertama Lalu pasien membawa ke puskesmas dan anak pasien sembuh,
tetapi tidak begitu lama pasien tertular dengan keluhan yang sama seperti keluhan
yang dirasakan anak pertama dan ketiga sampai sekarang
Pasien menyangkal pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat sakit jantung,
asma, dan diabetes mellitus disangkal.

F. Riwayat Kebiasaan dan Kehidupan Pribadi
Pasien menikah saat berusia 18 tahun namun pasien harus tinggal terpisah oleh suami
pasien yang berkerja dan menetap di semarang. Pasien biasanya bangun jam 04.30
pagi untuk sholat lalu mempersiapkan untuk keperluan pagi anak-anaknya. Sebelum
sakit pasien setiap pagi mengantar anak-anaknya kesekolah, namun karena sakit ini
tugas mengantarkan kesekolah digantikan oleh kakak pasien. Sehari-hari pasien
bekerja mengumpulkan botol aqua didekat rumahnya. Perkerjaan ini pasien lakukan
setiap hari sejak pukul 07.00 sampai pukul 14.00. Pada malam hari, pasien makan
malam bersama anak-anaknya, kakak kandungnya berserta suami kakak kandungnya
dan anak dari kakak kandungnya sehabis suami kakak kandung pasien pulang kerja
sekitar jam 7 malam. Sehabis makan malam, biasanya pasien menonton tv dengan
keluarganya. Dan lalu sekitar pukul 9 malam, masing-masing anggota keluarga pasien
masuk ke kamar untuk tidur malam. Pasien sehari-hari juga rajin beribadah sholat 5
waktu. Hubungan pasien dengan tetangga cukup baik dan berjalan lancar. Pasien tidak
pernah mengkonsumsi rokok dan minuman beralkohol. Pasien minum air putih
sebanyak kurang lebih 1 liter dalam sehari. Pasien tidak begitu banyak variasi dan
porsi makanan, sehari-hari pasien paling sering mengonsumsi tempe, tahu dan sayur
bening diselingi ikan dan telor. Pasien tidak memiliki kebiasaan makan daging,
kacang-kacangan maupun emping.

G. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien tinggal di rumah sendiri yang beralamat di Kampung Sumur RT 10/ RW 10
No. 110 Kelurahan Klender, Jakarta Timur. Rumah tersebut adalah milik kakak
kandung pasien dan ditinggali bersama 7 orang yaitu dua anak pasien, satu kakak
kandung pasien, satu kakak ipar pasien dan dua orang anak dari kakak kandung
pasien. Pasien memiliki 3 orang anak dari pernikahan dengan suaminya dan
pernikahan ini adalah pernikahan yang pertama baik dari pasien maupun suami
pasien. Suami pasien tinggal terpisah dengan pasien karena suami pasien berkerja
sebagai petani di semarang dan hidup bersama anak kedua pasien. Anak pasien yang
pertama dan ketiga tinggal bersama pasien tinggal dirumah milik kakak kandung
pasien dengan pencahayaan sinar matahari yang kurang, dimana tidak terdapat jendela
dan ventilasi dan hanya mempunyai 2 pintu yaitu di depan dan satu pintu kamar.
Lantai rumah pasien terbuat dari tanah yang dilapisi oleh terpal, atap rumah terbuat
dari genteng, sekat dan pembatas rumah pasien hanya terbuat dari kayu dan triplek.
Rumah pasien terdiri dari satu kamar tidur, dan satu ruang tamu dan bisa dipakai
sebagai ruang keluarga, serta satu dapur kecil di bagian belakang rumah. Untuk
keperluan mandi, pasien harus keluar rumah dan mandi di kamar mandi umum yang
biasa dipakai oleh tetangga-tetangga pasien. Sumber air bersih pasien berasal dari
PAM, dan jarak dengan sumber air dari septic tank 7 meter. Pasien tidak memiliki
kendaraan. Pasien adalah pemulung, sedangkan suami pasien merupakan petani
didaerah semarang. Untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari keluarga pasien
mengandalkan dana dari suami kakak kandung pasien yang berkerja sebagai kuli
bangunan dengan penghasilan Rp. 1.000.000,- perbulan, dibantu dengan hasil
memulung pasien yang hanya sebesar Rp.500.000,- perbulan. Uang tersebut
digunakan untuk kebutuhan sehari hari dan membantu keluarganya. Pasien
mengaku sejauh ini kebutuhannya hampir dikatakan pas dengan pendapatan tersebut.
Namun terkadang pasien mengaku sering meminjam uang ke tetangga jika ada
keperluan mendadak dan penting. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga
baik.
Genogram








(Anggota keluarga yang tinggal serumah)
No. Nama Umur Status Dalam
Keluarga
Jenis
Kelamin
Pekerjaan
1. Bambang 35 thn Kakak Ipar L Kuli Bangunan
2. Suharti 30 thn Kakak P Ibu rumah tangga
3. Agung 15 thn Anak Ke-1 dari
Kakak
L Pelajar
4. Ayu 8 thn Anak Ke-2 dari
Kakak
P Pelajar
5. Jaja 8 thn Anak L Pelajar
6 Dewi 5 thn Anak P -

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tanda vital : Tekanan darah 100/80 mmhg
Frekuensi nadi 82x/menit
Frekuensi nafas 20x/menit
Suhu 37,0
o
C
B. Status generalis
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, arkus senilis -/-, reflex
cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, pupil isokor,
diameter 3 mm.
Telinga : Normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen +/+ sedikit,
membrana timpani pada intak/intak
Hidung : Bentuk hidung normal, tidak ada deformitas, deviasi septum (-), liang
hidung lapang/lapang, sekret -/-
Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, faring tidak hiperemis, tonsil
T1-T1 tidak hiperemis, tidak bergranul
Gigi & mulut : Oral hygiene baik, gigi geligi lengkap.
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH
2
O
Paru-paru : Inspeksi : Bentuk thorax: normochest, tidak ada deviasi
Palpasi : Gerakan dinding thorax saat inspirasi dan ekspirasi
simetris kanan dan kiri. Fremitus suara simetris pada
thoraks kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung : Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba 2 jari dibawah areola
mammae
Perkusi : Batas jantung kanan pada intercostae 4 linea sternalis
dextra
Batas jantung kiri pada intercostae 5 linea midclavicula
sinistra
Kesan: jantung tidak membesar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal
Gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Inspeksi : Keadaan perut tampak mendatar
Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok
(-)
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba menbesar, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas Atas : Edema -/-, akral hangat +/+, cap. Refill <2 detik
Ekstremitas Bawah : Edema -/-, akral hangat +/+, cap. Refill <2 detik
C. Status neurologis :
a. Sensorik : raba, suhu, nyeri baik
b. Motorik : derajat kekuatan otot
5555/5555
5555/5555
D. Status lokalis (Integumen):
Regio torakal dan regio abdomen
Inspeksi Efloresensi:
o Jenis : Papula, Vesikel Eritema, Krusta
o Lokasi : Regio Torakal, Regio Abdomen
o Penyebaran : Generalisata
o Susunan : -
o Bentuk : Bulat
o Ukuran : Lentikuler
o Batas : Tegas
o Tepi : Tidak Aktif, Teratur dan tidak menonjol
o Tengah : Menonjol, tidak ada central healing
o Permukaan : Diskret, polimorfik
E. Pemeriksaan antropometri
Tinggi badan : 160cm
Berat badan : 48 kg
IMT : 18,75
Status Gizi :
: Nilai Rujukan:
a. Kurang < 18.5
b. Normal 18.5 22.9
c. Overweight 23 24.9
d. Obesitas Kelas I 25 29.9
e. Obesitas Kelas II> 30













Perumusan Masalah Kesehatan Pasien
DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Personal:
Keluhan utama : Lenting kemerahan berisi air
Harapan : pasien khawatir jika keluhannya mengganggu aktivitas dan sosial
pasien.
Kekhawatiran : Pasien berharap mendapatkan pengobatan yang tepat sehingga dapat
sembuh.

Aspek Klinis:
Diagnosa kerja :Varicella
Diagnosa banding : Variola
Status Gizi : Baik

Aspek Resiko Internal
A. Pasien kmemiliki factor resiko dari kedua anaknya
B. Pasien baru sekali menderita keluhan seperti ini
C. Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit varicella
D. Daya tahan pasien menurun

Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan
A. Keluarga pasien sangat mendukung kesembuhan pasien
B. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan semua anggota keluarga
C. Keluarga pasien mendukung pengobatan yang dijalankan oleh pasien dan bersedia
membantu dalam mengawasi pasien untu mengkonsumsi obat
D. Pasien tinggal dirumah yang cukup sempit dengan jumlah anggota 6 orang
didalamnya.
E. Keadaan rumah pasien kurang bersih dan berada di lingkungan padat penduduk

Derajat Fungsional:
1 (Masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa)

RENCANA PENATALAKSANAAN
No. Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Hasil yg
Diharapkan
1. Aspek Personal Evaluasi:
Keluhan,
kekhawatiran, dan
harapan pasien.

Edukasi:
Memberitahukan
informasi tentang
penyakit varicella,
penyebab, gejala
klinis, pencegahan,
pengobatan dan
prognosis yang
dialami pasien
Pasien
dan
keluarga
pasien
45 menit -Keluhan dan
kekhawatiran
pasien dapat
berkurang
-Pasien
mengerti
tentang penyakit
varicella,
penyebab, gejala
klinis,
pencegahan,
pengobatan dan
prognosis yang
dialami pasien
2. Aspek Klinik
Varicella
Evaluasi:
Pemeriksaan
tanda vital dan
fisik umum
Terapi:
Acyclovir 5 x
200 mg selama
5 hari
Paracetamol 3
x 1 tab selama
3 hari
CTM 3 x 1
selama 3 hari
Vit. C 3 x 1
selama 3 hari
Bedak Salicyl
PK
Edukasi:
Menginfokan cara
minum obat acyclovir,
paracetamol, ctm,
vitamin c dan
pemakaian bedak
salicyl dan PK
Pasien 1 hari - pasien benar-
benar
menjalankan
terapi dengan
baik dan teratur
serta mengerti
pemakaian
bedak salicyl
dan PK dengan
baik dan benar
- p
a
s
3 Aspek Risiko
Internal
- kebiasaan pasien
yang menggaruk
rasa gatal di
lehernya
Edukasi
Menerangkan
bahwa jika
menggaruk bias
menyebabkan
kulit tidak enak
dipandang
Pasien

45 menit Pasien dapat
menjaga agar
jika gatal untuk
tdk menggaruk
dan pasien dapat
beristirahat
dengan cukup
- Pola istirahat
pasien yang sangat
terganggu

Menerangkan
kepada pasien
bahwa pola
istirahat yang
terganggu dapat
menyebabkan
daya tahan
tubuh turun
yang akhirnya
mengakibatkan
timbulnya
keluhan.


4. Aspek psikososial,
keluarga dan
lingkungan
- Pasien memiliki
anak-anak yang
perhatian terhadap
kesehatan pasien
dan mendukung
proses
kesembuhan
pasien
- Lingkungan yg
kurang higien dan
ventilasi yg tdk
ada

Edukasi
Memantau pola
makan pasien
sehari-hari
Mengingatkan
pasien untuk
beristirahat
dengan cukup
Membantu
bersama-sama
untuk
membersihkan
lingkungan dan
tetap menjaga
agar sinar
matahari tetap
masuk
Pasien
dan
keluarga
pasien
1 minggu - Pasien
beristirahat
dengan cukup
- pasien dan
keluarga tinggal
di tempat yg
lebih sehat















TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistic, dan rencana
selanjutnya
10 Oktober
2013
Evaluasi
Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan
pasien
Melakukan anamnesis mengenai keluhan pasien, riwayat penyakit
dahulu dan penyakit keluarga pasien, serta riwaya kebiasaan pribadi
dan hubungan sosial pasien
Melakukan pemeriksaan fisik
Membuat diagnostic holistic pada pasien
Memberikan dan menyusun penatalaksanaan secara mendika mentosa
dan non medika mentosa
Intervensi yang diberikan:
1. Edukasi mengenai variella (penyebab, gejala klinis, diagnosis
banding, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis). Edukasi
dilakukan pada pasien
2. Edukasi agar menjaga kebersihan dari kulitnya serta tidak
menggaruk lenting kemerahan berisi air agar tidak menjadi
infeksi sekunder
3. Edukasi agar pasien teratur mengkonsumsi dan memakai obat
yang diberikan
4. Edukasi agar pasien memiliki pola makan teratur, mengurangi
konsumsi makanan yang banyak mengandung minyak, lemak,
gula dan berkadar garam tinggi, kacang-kacangan serta
beristirahat dengan cukup



Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistic, dan rencana
selanjutnya
11 Juni 2013 Intervensi yang akan diberikan:
Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi
penyakit pasien.
Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.
Memberikan pengetahuan tentang varsiella zoster.
Memotivasi pasien untuk menghindari faktor-faktor resiko
varisella zoster.
Meminta pasien untuk istirahat yg teratur














KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN
PERTAMA

Diagnosa holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek Personal:
Pasien datang dengan keluhan lenting kemerahan berisi air. Pasien berharap
agar sakitnya dapat segera disembuhkan karena pasien khawatir jika
keluhannya mengganggu aktivitas dan social pasien.
Aspek Klinis:
Diagnosa kerja :Varicella
Diagnosa banding : Variola
Status Gizi : Baik
Aspek Risiko Internal :
Pasien memiliki factor resiko dari kedua anaknya
Pasien baru sekali menderita keluhan seperti ini
Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit varicella
Daya tahan pasien menurun
Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan:
Keluarga pasien sangat mendukung kesembuhan pasien
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan semua anggota keluarga
Keluarga pasien mendukung pengobatan yang dijalankan oleh pasien dan
bersedia membantu dalam mengawasi pasien untu mengkonsumsi obat
Pasien tinggal dirumah yang cukup sempit dengan jumlah anggota 6orang
didalamnya.
Keadaan rumah pasien kurang bersih dan berada di lingkungan padat
penduduk
Derajat Fungsional:
1 (Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa)


Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
Pasien mau mengonsumsi obat secara teratur
Pasien meminum obat-obatan secara teratur
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup
Pasien sudah mau mencoba untuk tidak terlalu stress
Pasien dan keluarga dapat diajak kerja sama dalam menyelesaikan masalah
kesehatan pasien.
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien
Pasien masih sering lupa meminum obat dan hanya mengolesi lentingnya.
Pasien masih sering untuk menggaruk lenting berisi air tersebut
Keadaan rumah pasien kurang bersih dan berada di lingkungan padat
penduduk
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya
Memberi semangat pasien untuk minum obat dengan teratur
Memberi pengetahuan lebih dalam lagi mengenai varisella zoster

STATUS PASIEN
KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN
KELUARGA
Periode 23 September 2013 19 Oktober 2013


Disusun oleh :
Ottiara Febriannisa Akbariah
0961050148

Pembimbing :
Dr. Made Santhi Ardani

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Jakarta 2013