Anda di halaman 1dari 18

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN : Puskesmas Kelurahan Malaka Sari
NOMOR REKAM MEDIS : 447
DATA ADMINISTRASI
Tanggal : 16 September 2014 Diisi oleh : Rizki Rachmawati NIM : 09-044

DATA PELAYANAN
Anamnesis (dilakukan secara alloanamnesis)
A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama
PASIEN KETERANGAN
Nama Zahra
Umur 19 tahun
Alamat Jalan waduk , Gang Dua V 2
No. 196 RT 15 RW 05
Rumah orang tua
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan SMK
Pekerjaan Pegawai
Status Perkawinan Belum Menikah
Kedatangan yang ke 1 Pasien datang dengan ibu
pasien
Telah berobat sebelumnya Tidak
Alergi obat Tidak
Sistem pembayaran BPJS
Bercak merah tebal dan gatal pada lipatan siku kedua tangan, dan kedua pungung kaki

B. Keluhan Lain / Tambahan
Gatal dan perik bekas garukan

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang ke puskesmas kelurahan Malaka Sari dengan bercak merah gatal
pada lipatan kedua siku dan punggung kaki, disertai rasa perih sejak 2 minggu
yang lalu. Bercaksebesar koin berwarna merah, kering dan terdapat penebalan
kulit berwarna kehitaman. Awalnya pasien gatal-gatal pada daerah lipatan siku
dan punggung kaki,terus digaruk hingga luka dan akhirnya bekas luka
menebal dan hitam. Pasien sudah memakai salep yang dijual diwarung tetapi
tidak kunjung sembuh, sebelumnya pasien pernah mengalamihal serupa.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi makanan, obat, udara maupun debu disangkal. Pasien sudah
mempunyai keluhan seperti ini sebelumnya. Ada riwayat asma sebelumnya. Tidak ada
riwayat rawat inap karena sakit berat ataupun kecelakaan.

E. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien yang tinggal serumah, tidak ada yang mempunyai keluhan
yang sama. Ayah pasien mempunyai riwayat asma, dan Ibu pasien sudah pernah
mengalami dermatitis sebelumnya dan tidak ada mengidap suatu penyakit lain.













Keterangan : = Pasien = Laki-laki

= Perempuan

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi
Pasien mempunyai alergi makanan, dan kambuh sesak napas jika udara dingin. Pasien
kesehariannya memakai baju panjang dan celana panjang.

G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan adiknya. Ayah pasien berumur 41 tahun,
ibu pasien berumur 37 tahun, dan adik pasien berumur 17 tahun. Pasien merupakan
anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah pasien seorang pegawai swasta yang bekerja
sebagai security. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal dirumah
sendiri di dalam gang dengan pencahayaan sinar matahari kurang di ruang keluarga
atau ruang tamu dan ventilasi udara yang kurang, ruang tamu digunakan sebagai
ruang keluarga dan tempat tidur siang bagi pasien dan adik pasien. Luas rumah pasien
100 m
2
. Rumah tersebut terdapat 1 ruang tidur, ruang tamu yang dijadikan ruang
keluarga , dapur, 1 tempat mencuci baju dan 1 kamar mandi. Di dalam ruang tamu
dan ruang keluarga terdapat tempat meletakkan motor. Di dalam dapur dan dekat
meja makan diletakkan sepeda dan tempat menggantung handuk. Lantai rumah pasien
terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-langit dalam rumah
pasien nampak terawat. Sumber air yang digunakan adalah air Sumur. Setiap hari
sampah rumah tangga dikumpulkan dalam tempat sampah yang tertutup dan
kemudian diambil oleh petugas kebersihan setiap 1 minggu sekali. Saat ini pasien
adalah pegawai swasta. Pendapatan ayah pasien sebulan Rp 1.500..000,- per bulan.
Dengan biaya listrik dalam 1 bulan Rp 800.000,- per bulan. Ada sebuah motor yang
diparkir didalam rumah dan pasien memiliki sebuah tv.

DATA ANGGOTA SERUMAH
No. Nama
Umur
(tahun)
Status
Jenis
Kelamin
Pekerjaan
Riwayat
Penyakit

H. Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : Klinik bidan
Penolong Persalinan : Bidan
Cara Persalinan : Pervaginam
Masa gestasi : Cukup bulan (9 bulan 10 hari)
Keadaan Bayi
Berat Badan Lahir : 3100 gr
Panjang Badan : 45 cm
Langsung menangani
Nilai APGAR : 7-10 (Bayi Normal)

I. Riwayat Tumbuh Kembang
Gigi pertama : 12 bulan
Berjalan : < 12 bulan
Berbicara : 8 bulan
Membaca/menulis : 5 tahun
Pasien diberikan ASI sampai berusia 1 tahun.

J. Riwayat Imunisasi
1. Sahani 41 Ayah Laki-laki Security
Sehat
2.
Lina
Lesmawati
37 Ibu Perempuan Ibu Rumah Tangga
Sehat
3.
Thalita
Alisa
6 Pasien Perempuan Pegawai swasta
Sehat
4.
Keyla
3
Adik
Pasien
Perempuan Pelajar SMK Sehat
Vaksin
BCG
DPT
POLIO


PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 50 kg
Lingkar Lengan Atas : 22 cm
BB (kg) = 16 = 15,84
TB (m) 1,01

Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 74 x / menit
Pernafasan : 22 x / menit
Suhu : 37 C

B. Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam, penyebaran merata, lingkar kepala
51 cm.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya langsung
+/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,
isokor, lensa jernih/jernih.
Telinga : Normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen -/-
Hidung : Tidak ada deformitas, cavum nasi lapang/lapang, konka eutrofi, tidak
hiperemis, sekret -/-, krusta -/-
Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis,
tonsil tidak hiperemis, T
1
-T
1
.
Gigi dan mulut: Bibir tidak sianosis, lidah ditengah, leukoplakia -,
gusi tidak tampak hiperemis,gigi tidak ada karies.oral higienis
kesan cukup.
CAMPAK
HEPATITIS B
Leher : JVP 5 2 cm, trakea ditengah, kelenjar tiroid dalam batas normal.
KGB : Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Coli anterior & posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Inguinal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, depan dan belakang.
Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris normal kanan dan kiri, depan dan
belakang.
Perkusi : Paru kanan dan kiri, depan dan belakang sonor.
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di IC. 4 garis midclavicula sinistra

Perkusi
Batas Paru Hati : IC. 6 garis midclavicula dextra
Batas Paru Lambung : IC. 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan : IC. 5 garis parasternal dextra
Batas Jantung kiri : IC. 6 garis axilaris anterior sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-) S1=S2 reguler
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, umbilikus tidak menonjol, distensi vena (-),
gerakan hiperperistaltik (-), jejas (-), kelainan kulit (+).
Auskultasi : Bising usus (+), normal 6x/menit
Palpasi : Hepar, lien dan ginjal tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence
muscular (-), balotement -/-.
Perkusi : Timpani diseluruh regio


Ekstremitas
Atas : Turgor baik,akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-),
normotonus, eutrofi.
Bawah : Turgor baik, akral hangat,capilarry refill time < 2 detik, edema (-),
normotonus, eutrofi.

Status Neurologis:
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
Hoffman-Tronmer : -/-
KPR : ++/++
APR : ++/++
Sensibilitas
Atas : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Bawah : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Motorik
Atas : normotonus, 5555/5555
Bawah : normotonus, 5555/5555
Anus dan rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kulit : Warna kulit kecoklatan, turgor baik, terdapat bercak merah
penebalan kulit dan hiperpigmentasi

C. Status Lokalis (Efloresensi):
Jenis : Makula eritem, likenifikasi,dan hiperpigmentasi
Lokasi : pada lipatan kedua siku dan kedua punggung kaki
Penyebaran : Lokalis
Susunan : sirsinar
Bentuk : plak
Ukuran : plak
Batas : Tegas
Tepi : Tidak aktif,tidak menonjol
Permukaan : Kering
Bagian Tengah : Tidak Menonjol

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Yang dianjurkan)
Berikut ini adalah pemeriksaan penunjang yang dianjurkan kepada pasien:
1. Pemeriksaan ELISA, untuk menilai :
Imunoglobulin : IgG, IgM, IgA dan IgD biasanya normal atau sedikit meningkat pada
penderita DA. Kadar IgE meningkat pada 80-90% penderita DA dan lebih tinggi lagi bila sel
asma dan rinitis alergika. Kadar IgE ini akan menjadi normal 6-12 bulan setelah terjadi
remisi.
Leukosit :
- Limfosit : Jumlah limfosit absolut penderita alergi dalam batas normal, baik pada
asma, rinitis alergilk, maupun pada DA Walaupun demikian pada beberapa penderita
DA berat. dapat disertai menurunnya jumlah sel T dan meningkatnya sel B.
- Eosinofil : Kadar eosinofil pada penderita DA sering meningkat. Peningkatan ini
seiring dengan meningkatnya IgE.
- Leukosit polimorfonuklear (PMN) : Dari hasil uji nitro blue tetrazolium (NBT)
ternyata jumlah PMN biasanya dalam batas normal.
- Komplemen : Pada penderita DA kadar komplemen biasanya normal atau sedikit
meningkat.
- Bakteriologi : Kulit penderita DA aktif biasanya mengandung bakteri patogen, seperti
Staphylococcus aureus.
2. Prick test/ uji tusuk
Pr i c k t es t dapat di l a kukan s eba gai pe mer i ks aan penunjang untuk
mengetahui penyebab timbulnya DA (Dermatitis Atopik) pada pasien i ni , de nga n
me ngguna ka n e ks t r ak al er gen yang ki r a - ki r a ada di l i ngkungan pas i en .
Bila indurasi >6 mm pada usia <2 tahun akan memiliki korelasi yang baik dengan
uji DBPCFC.

3. Uji Eliminasi/Provokasi
Merupakan gold standart dar i di a gnos i s al er gi ma ka nan. Uj i yang l a zi m
di guna kan adalah DBPCFC (double blind placebo control food challenge). Orang tua
mencatat diet makanan, gejala yang timbul, dan obat yang diberikan kepada a na k
s el a ma 2 mi nggu. Set el ah i t u di e val uas i ol eh dokt er , da n mungki n
di t e mukan makanan yang dicurigai, kemudian ma ka nan t er s e but di el i mi na s i
dar i di et nya s el a ma 2 mi nggu. Bi l a gej al a hi l ang at au berkurang maka
dilanjutkan dengan provokasi makanan yang dicurigai. Uji provokasi sebaiknya dilakukan
di rumah sakit.

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK
A. ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : Bercak merah tebal dan gatal pada lipatan siku kedua tangan,
dan kedua pungung kaki
Kekhawatiran : pasien khawatir keluhan yang dirasakan akan mengganggu
Saat bekerja
Harapan : pasien berharap agar keluhan segera hilang dan dapat
beraktivitas kembali.
B. ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Dermatitis atopik
Diagnosa banding : Dermatitis Alergika

C. ASPEK RESIKO INTERNAL
Pasien berumur 20 tahun.
Pasien pernah mengalami gejala tersebut sebelumnya.

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan.
Pasien hidup rukun bersama kedua orang tua dan adiknya.
Pasien senang bermain bersama teman-teman di lingkungan rumahnya.


E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat Satu : Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang
diharapkan
1. Aspek Personal Evaluasi :
-Keluhan, kekhawatiran
serta harapan pasien.

Edukasi :
-Memberikan informasi
mengenai penyakit
yang dialami pasien,
penyebab, gejala klinis,
penularan, prognosis,
serta pencegahannya.


Pasien
dan
Keluarga
Pasien
1 hari - Keluhan pasien
dan
kekhawatiran
keluarga pasien
dapat berkurang.
- Pasien dan
keluarga dapat
mengerti tentang
penyakit,
pencegahan,
penularan dan
pengobatan atas
penyakit yang
dialami pasien.
2. Aspek Klinis
Dermatitis
Evaluasi :
Melakukan
pemeriksaan tanda vital
dan pemeriksaan fisik
umum.
Terapi Farmakologis
CTM 3 dd 1
Salep hidrokortison 3
dd 1
Non-Farmakologis
Hindari stress
Pasien 5 hari - Pasien
menjalankan
terapinya dengan
baik dan sukses
- Pasien minum
obat dengan
teratur
Pakai pakaian tidak
ketat
Edukasi :
Menginformasikan cara
minum obat dan
menginformasikan
tidak menggaruk
bagian yang gatal.
Tetap menjaga
kebersihan pribadi dan
lingkungan.
3 Aspek Risiko
Internal:
- Pasien
berumur 20
tahun
- Pasien pernah
menderita
dermatitis
sebelumnya
Edukasi :
- Menjelaskan
bagaimana gejala
awal seperti
demam,merasa
tidak enak badan,
sampai timbulnya
ruam dan vesikel.
- Menjelaskan cara
penularan penyakit
- Menjelaskan cara
merawat diri agar
tidak terkena
infeksi sekunder
- Minum obat
teratur,makan
teratur dan gizi
seimbang.
Pasien
dan
Keluarga

2 hari - Ibu pasien
memiliki
kesadaran untuk
tidak
mengabaikan
keluhan pasien,
kesadaran untuk
periksa ke
dokter dan
menyuruh pasien
minum obat
secara teratur.
- Ibu pasien dapat
menjaga
keteraturan pola
makan pasien
untuk
meningkatkan
daya tahan tubuh
pasien.
4 Aspek Psikososial,
Keluarga dan
Edukasi:
- Menjelaskan
Pasien
dan
2 hari - Hubungan
pasien dengan


Lingkungan
- Pasien tidak
ada masalah
psikososial,
keluarga dan
lingkungan.
- Pasien hidup
harmonis
bersama
keluarga

bahwa penyakit ini
bisa dicegah
dengan
menghindari stress.
Keluarga
pasien
keluarga tetap
terjalin baik dan
harmonis.
- Keluarga tetap
mendukung
pasien untuk
sembuh.
HOME VISIT
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
TANGGAL INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA
SELANJUTNYA
Pertemuan
Pertama
16 September
2014

















Pertemuan Kedua
22 September
2014




Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu
1. Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.
2. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.
3. Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien
dengan inform concern.
4. Menganamnesa pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.
5. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan
mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.
6. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
7. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
8. Membuat diagnostik holistik pada pasien.
9. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.
Intervensi yang akan diberikan:
1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi
penyakit pasien.
2. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.
Hasil : Terlampir


1. Memeriksa kembali keadaan fisik pasien untuk mengetahui apakah
sudah terjadi perubahan atau belum.
2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi
penyakit pasien melalui pasien
3. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.
4. Memeriksa keadaan fisik anggota keluarga
5. Mengamati rumah dan lingkungan rumah pasien
Hasil : Terlampir





Pertemuan
Ketiga


1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi
penyakit pasien.
2. Menganamnesa anggota keluarga pasien, mulai dari identitas
sampai riwayat psiko-sosio-ekonomi
3. Menginformasikan bila ada anggota keluarga yang mempunyai
keluhan yang sama untuk segera ke puskesmas
4. Mengedukasi pentingnya menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
5. Tetap hidup rukun, rajin beribadah, dan selalu menjaga kesehatan.
6. Melakukan dokumentasi rumah pasien dan foto bersama dengan
pasien.


Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan
Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan

ASPEK PERSONAL :
Pasien Bercak merah tebal dan gatal pada lipatan siku kedua tangan, dan kedua
pungung kaki. Pasien khawatir keluhan yang dirasakan akan mengganggu jam
bermainnya. Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat beraktivitas
kembali.

ASPEK KLINIS :
Diagnosis Klinis : dermatitis atopik
Diagnosis Banding : dermatitis alergika

ASPEK RISIKO INTERNAL :
Pasien berusia 20 tahun, pasien pernah mempunyai keluhan yang sama dan ibu
pasien pernah mengalami hal serupa. Ayah pasien mempunyai riwayat asma.




ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup
rukun harmonis dengan kedua orang tua dan adiknya.

DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat Satu : Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
- Kesadaran berobat cukup baik,
- Ibu pasien selalu ingat memberikan obat-obatan secara teratur kepada pasien,
- Pasien mau mendengarkan anjuran-anjuran yang diberikan,
- Keluarga pasien bekerja sama untuk kesembuhan pasien.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien
- Pasien suka menggaruk bagian yang gatal
- Pasien memakai baju yang tebal dan panjang
-
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
- Tetap meminum obat sampai habis,
- Tetap memberi semangat pasien untuk minum obat dengan teratur,
- Bila obat sudah habis dianjurkan kembali ke dokter untuk kontrol.


LAMPIRAN

KEADAAN RUMAH PASIEN



























KEADAAN RUMAH PASIEN

























DAFTAR PUSTAKA























PERSETUJUAN I
(Dokter Penanggung Jawab Klinik)
Tanda Tangan