PENDAHULUAN

Infeksi Cytomegalovirus (CMV) sering dikelompokkan dalam infeksi

TORCH yang merupakan singkatan dari Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus,
dan Herpes simplex irus! "eperti pada infeksi TORCH, infeksi CMV
dipopulerkan sebagai penyakit yang berdampak negatif ter#adap $anin atau fetus
yang dikandung ole# %anita #amil yang terinfeksi! &ada infeksi CMV, infeksi
maternal atau ibu #amil kebanyakan bersifat silent, asimtomatik tanpa disertai
kelu#an klinik atau ge$ala, atau #anya menimbulkan ge$ala yang minim bagi ibu,
namun dapat memberi akibat yang berat bagi fetus yang dikandung! 'apat pula
menyebabkan infeksi kongenital, perinatal bagi bayi yang dila#irkan! (eadaan
seperti ini memang perlu diketa#ui dan dideteksi agar dapat diberikan pengelolaan
yang tepat, sebab infeksi prenatal dapat berakibat fatal, sedangkan infeksi
kongenital atau perinatal yang pada a%alnya ber$alan tanpa ge$ala dapat
bermanifestasi di kemudian #ari!
Infeksi CMV tidak selalu bergabung dalam infeksi TORCH, melainkan
dapat berdiri sendiri, karena selain pada ibu #amil dan fetus, dapat menyerang
setiap indiidu! &realensi infeksi sangat tinggi, dan %alaupun umumnya bersifat
silent, infeksi CMV ternyata dapat memi)u banyak komplikasi pada berbagai
sistem tubu#!
'iagnosis infeksi CMV tidak dapat ditegakkan #anya berdasarkan latar
belakang klinik sa$a, terlebi# bila tidak di$umpai kelu#an atau #anya
menimbulkan kelu#an yang mirip dengan infeksi irus pada umumnya! 'eteksi
se)ara laboratorik diperlukan untuk menun$ang diagnosis! "e$au# ini, pemeriksaan
laboratorium untuk mendeteksi infeksi CMV banyak dilakukan ole# pasangan
pranika#, pra#amil, atau %anita #amil yang mempunyai ri%ayat kelainan
ke#amilan termasuk keguguran atau ingin punya anak, serta bayi baru la#ir )a)at!
*amun, dengan mema#ami infeksi CMV, akan dapat dipa#ami ba#%a deteksi
laboratorik $uga diperlukan ole# setiap indiidu yang di)urigai terinfeksi CMV,
baik #amil maupun tidak #amil, %anita maupun pria, de%asa, anak, maupun bayi
baru la#ir!
1
&engeta#uan tentang CMV dan respons imun ter#adap CMV perlu
didalami agar dapat diketa#ui bagaimana tubu# berusa#a memberikan
perlindungan, bagaimana kegagalan usa#a perlindungan ter$adi, se#ingga
mengakibatkan timbulnya berbagai penyakit atau manifestasi klinik infeksi CMV!
Interpretasi #asil pemeriksaan laboratorium perlu dipela$ari, agar dapat diketa#ui
adanya infeksi asimtomatik, status infeksi, kemungkinan penyebaran infeksi baik
di dalam tubu# sendiri ataupun di luar tubu#! "emua #al tersebut diperlukan
dalam upaya memberikan %a%asan untuk membantu penatalaksanaan infeksi
CMV, melakukan pengobatan sea%al mungkin, men)ega# dampak negatif, baik
pada indiidu dengan kompetensi imun yang baik maupun immunocompromised
atau yang lema#, serta men)ega# penyebaran atau penularan penyakit!
TINJAUAN PUSTAKA
I. Etiologi
Human Cytomegaloirus (CMV) adala# anggota dari famili
Herpes+iridae dengan penyebaran luas! "ebagian besar infeksi CMV tidak
k#as, tetapi irus ini dapat menyebabkan berbagai penyakit klinis dari
dera$at ringan sampai fatal! CMV merupakan penyebab infeksi kongenital
yang paling sering, diperkirakan ,,- . -,-/ $anin terinfeksi intrauterin dan
$uga dapat menyebabkan sindrom Cytomegalic Inclusion Disease
(#epatosplenomegali, ptekie, purpura, mikrosefal, demam)! &ada orang
de%asa yang immunokompeten, infeksi ini kadang ditandai ole# sindrom
yang mirip infeksi mononukleosis! "ering ter$adi pada indiidu dengan
defisiensi imunologis, termasuk resipien transplantasi dan pasien dengan
0I'", CMV pneumonitis, retinitis, dan penyakit gastrointestinal umum
yang dapat berakibat fatal ("tagno, -,,1)!
Infeksi primer mun)ul pada indiiu yang rentan dan seronegatif!
Infeksi ulangan merupakan reaktiasi dari infeksi laten dan reinfeksi pada
indiidu dengan defisiensi imun dan seropositif! &enyakit ini dapat
merupakan akibat dari infeksi primer atau infeksi ulang! Infeksi primer
lebi# sering sebagai penyebab penyakit berat ("tagno, -,,1)!
2
Gambar 1. HCMV Human Cytomegalovirus ((arger, -,,2)!
II. Epidemiologi
Infeksi Cytomegalovirus (CMV) tersebar luas di seluru# dunia, dan
ter$adi endemik tanpa tergantung musim! Iklim tidak mempengaru#i
prealensi! &ada populasi dengan keadaan sosial ekonomi yang baik,
kurang lebi# 3,+4,/ orang de%asa, menun$ukkan #asil pemeriksaan
laboratorium positif ter#adap infeksi CMV! (eadaan ini meningkat kurang
lebi# 2/ setiap ta#un! &ada keadaan sosial ekonomi yang $elek, atau di
*egara berkembang, lebi# dari atau sama dengan 5, + 6,/ masyarakat
terinfeksi ole# CMV (7riffit#s, -,,1)!
(e$adian infeksi kongenital berkisar antara ,!- . -!1/ dari
kela#iran #idup, dengan skala yang lebi# tinggi pada negera dengan
standar #idup yang lebi# renda#! 8anin dapat terinfeksi sebagai
konsekuensi infeksi primer atau infeksi maternal! Risiko infeksi pada $anin
adala# yang terbesar dengan infeksi CMV primer maternal (1,/) dan $au#
lebi# renda# dengan infeksi ulang (92/)! 'i 0merika, antara 2 . 1/
%anita #amil terinfeksi CMV primer, yang setara dengan 5,,, kela#iran
dengan kelainan perkembangan sistem saraf yang disebabkan ole# infeksi
CMV kongenital! ("tagno, -,,1)!
III. Patogenesis Ine!si Cytomegalovirus
3
CMV adala# irus litik yang menyebabkan efek sitopatik in itro
dan in io! :fek patologis infeksi CMV adala# sel yang membesar
dengan badan inklusi irus (viral inclusion bodies)! "el yang terkena
sitomegali $uga terli#at pada infeksi yang disebabkan ole#
;eta#erpesirinae lain! "e)ara mikroskopis, sebutan bagi sel ini adala#
mata burung #antu! <alaupun merupakan suatu dasar diagnosis, tampilan
#istologis seperti ini #anya ada sedikit atau tidak ada pada organ terinfeksi
(0k#ter = <ills, -,2,)!
Gambar ". &e%arnaan hematoxylin-eosin pada potongan paru menun$ukan
inklusi mata burung #antu yang tipikal (<iedbrauk, dalam 0k#ter = <ills, -,2,)
Virus CMV memasuki sel dengan )ara terikat pada reseptor yang
ada di permukaan sel inang, kemudian menembus membran sel, masuk ke
dalam akuole di sitoplasma, lalu selubung irus terlepas, dan
nucleocapsid )epat menu$u ke nukleus sel inang (uncoating)
(;udipardigdo, -,,4)
Ri%ayat infeksi CMV sangat kompleks, setela# infeksi primer,
irus diekskresi melalui beberapa tempat dan ekskresi irus dapat menetap
beberapa minggu, bulan, ba#kan ta#un sebelum irus #idup laten! Episode
infeksi ulang sering ter$adi, karena reaktiasi dari keadaan laten dan ter$adi
pelepasan irus lagi! Infeksi ulang $uga dapat ter$adi eksogen dengan
4
strain lain dari CMV! Infeksi CMV dapat ter$adi setiap saat dan menetap
sepan$ang #idup! >"ekali terinfeksi, tetap terinfeksi>, irus #idup dormant
dalam sel inang tanpa menimbulkan kelu#an atau #anya kelu#an ringan
seperti common cold! Replikasi irus merupakan faktor risiko penting
untuk penyakit dengan manifestasi klinik infeksi CMV! &enyakit yang
timbul melibatkan peran dari banyak molekul baik yang dimiliki ole#
CMV sendiri maupun molekul tubu# inang yang terpa)u aktiasi atau
pembentukannya akibat infeksi CMV! CMV dapat #idup di dalam
berma)am sel seperti sel epitel, endotel, fibroblas, leukosit
polimorfonukleus, makrofag yang berasal dari monosit, sel dendritik,
limfosit T (C'1
?
, C'5
?
), limfosit ;, sel progenitor granulosit+monosit!
'engan demikian berarti CMV menyebabkan infeksi sistemik dan
menyerang banyak ma)am organ antara lain kelen$ar luda#, tenggorokan,
paru, saluran )erna, #ati, kantong empedu, limpa, pankreas, gin$al, adrenal,
otak atau sistem syaraf pusat! Virus dapat ditemukan dalam salia, air
mata, dara#, urin, semen, sekret agina, air susu ibu, )airan amnion dan
lain+lain )airan tubu#! :kskresi yang paling umum iala# melalui salia,
dan urin dan berlangsung lama, se#ingga ba#aya penularan dan
penyebaran infeksi muda# ter$adi! :kskresi CMV pada infeksi kongenital
sama seperti pada ibu, $uga berlangsung lama (;udipardigdo, -,,4)!
Reaktiasi, replikasi dan reinfeksi umum ter$adi se)ara intermiten,
meskipun tanpa menimbulkan kelu#an atau kerusakan $aringan! Replikasi
'*0 irus dan pembentukan kapsid ter$adi di dalam nukleus sel inang!
"el+sel terinfeksi CMV dapat berfusi satu dengan yang lain, membentuk
satu sel besar dengan nukleus yang banyak! Endothelial giant cells
(multinucleated cells) dapat di$umpai dalam sirkulasi selama infeksi CMV
menyebar! "el berinti ganda yang membesar ini sangat berarti untuk
menun$ukkan replikasi irus, yaitu apabila mengandung inklusi
intranukleus berukuran besar seperti mata burung #antu (owl eye)
(;udipardigdo, -,,4)!
5
Respons imun seseorang memegang peran penting untuk
mengeliminasi irus yang tela# menyebabkan infeksi! &ada kondisi
kompetensi imun yang baik (imunokompeten), infeksi CMV akut $arang
menimbulkan komplikasi, namun penyakit dapat men$adi berat bila
indiidu berada dalam keadaan immature (belum matang),
immunosuppressed (respons imun tertekan) atau immunocompromised
(respons imun lemah), termasuk ibu #amil dan neonatus, penderita HIV
(human immunodeiciency virus), penderita yang mendapatkan
transplantasi organ atau pengobatan imunosupresan dan yang menderita
penyakit keganasan! &ada kondisi tersebut, sistem imun yang tertekan atau
lema#, belum mampu membangun respons baik seluler maupun #umoral
yang efektif, se#ingga dapat mengakibatkan nekrosis atau kematian
$aringan yang berat, ba#kan fatal (;udipardigdo, -,,4)!
Respons imun ter#adap infeksi CMV sama seperti ter#adap infeksi
ter#adap irus pada umumnya, bersifat kompleks yang meliputi baik
faktor atau komponen yang berperan dalam respons imun seluler maupun
#umoral! (ontrol yang )epat, segera pada infeksi akut dilakukan ole#
sistem imun yang diperantarai sel yaitu sel *( (natural killer), sel T C'5
?
dan dengan bantuan sel T C'1
?
! "el *(, anggota limfosit nonT+non;
yang beredar dalam sirkulasi dara# dan $aringan, merupakan komponen
nonspesifik dari sistem imun ba%aan, akan mengenal sel inang yang
terinfeksi irus, kemudian meng#an)urkan sel tersebut dengan )ara lisis
proteolitik! &ada a%al infeksi akut, dalam respons imun spesifik, antigen
irus diproses ole# makrofag antigen presenting cells (0&C),
dipresentasikan ke sel limfosit T C'1
?
(! helper) yang memproduksi
sitokin dan memi)u proliferasi klon tunggal sel T sitotoksik atau sitolitik
(C'5
?
) yang tersensitasi! "el T C'5
?
yang teraktiasi kemudian se)ara
spesifik akan meng#an)urkan sel inang yang mengekspresikan antigen
irus yang berikatan dengan ma"or histocompatibility complex (MHC)
atau human leucocyte antigen (H@0) kelas I di permukaan sel! MHC atau
H@0 kelas I di$umpai pada #ampir semua sel berinti! Respons imun ini
6
ditargetkan ter#adap berma)am antigen seperti protein I:2, I:-, g; dan pp
3A! "el T+C'1
?
spesifik $uga memegang peran penting di dalam
mengontrol infeksi irus dengan )ara melepaskan intereron B ( IC*+B )
yang kemudian mengaktifkan makrofag sebagai fagosit! Imunitas yang
diperantarai sel ini memegang peran utama untuk menekan aktiitas irus
yang menetap se)ara laten (;udipardigdo, -,,4)!
Respons imun #umoral terbentuk karena fragmen antigen yang
berikatan dengan molekul MHC kelas II dipresentasikan ole# 0&C kepada
limfosit T+C'1
?
! &roduksi sitokin terpa)u untuk mengaktifkan sel ;,
kemudian sel ; berproliferasi dan berdiferensiasi men$adi sel plasma yang
meng#asilkan antibodi atau imunoglobulin! IgM mun)ul pertama kali,
setela# itu dengan mutasi somatik yang ter$adi pada limfosit ; yang
terstimulasi antigen, maka akan ter$adi isotype switching dan terbentuk
isotype immunoglobulin yang lain seperti Ig7, Ig0!, Ig:, dan Ig'!
0ntibodi yang terbentuk pada a%alnya memiliki kekuatan mengikat
antigen yang masi# lema#, selan$utnya ter$adi ainity maturation ter#adap
sebagian dari sel ;, se#ingga meng#asilkan antibodi yang mampu
mengikat antigen dengan kuat! (ekuatan ikatan antibodi ter#adap antigen
ini disebut high-ainity dan high avidity! 0ntibodi Ig7 adala# yang paling
utama melakukan neutralisasi dan eliminasi ter#adap CMV yang beredar
dalam sirkulasi! Ig7 tersebut adala# antibody anti+g; (anti+glikoprotein ;)
yang merupakan antibodi ter#adap antigen paling imunogenik dari amplop
CMV (;udipardigdo, -,,4)!
CMV kongenital ter$adi karena irus yang beredar dalam sirkulasi
(iremia) ibu menular ke $anin! (e$adian transmisi seperti ini di$umpai
pada kurang lebi# ,,A. 2/ dari kasus yang mengalami reinfeksi atau
rekuren! Viremia pada ibu #amil dapat menyebar melalui aliran dara# (per
hematogen), menembus plasenta, menu$u ke fetus baik pada infeksi primer
eksogen maupun pada reaktiasi, infeksi rekuren endogen, yang mungkin
akan menimbulkan risiko 3 tinggi untuk kerusakan $aringan prenatal yang
serius! Risiko pada infeksi primer lebi# tinggi daripada reaktiasi atau ibu
7
terinfeksi sebelum konsepsi! Infeksi transplasenta $uga dapat ter$adi,
karena sel terinfeksi memba%a irus dengan muatan tinggi! Transmisi
tersebut dapat ter$adi setiap saat sepan$ang ke#amilan, namun infeksi yang
ter$adi sampai 23 minggu pertama, akan menimbulkan penyakit yang lebi#
berat ('%indra, -,,6)!
Respons imun pada fetus dan anak diperantarai sel yang terbentuk
2 minggu sebelum respons #umoral, men)apai pun)ak sama dengan
respons #umoral! Respons imun seluler mulai dapat terdeteksi dengan
baik pada umur fetus -- minggu! 0ktiasi dan diferensiasi sel T C'1
?
dapat ter$adi, meskipun kemampuan untuk meng#asilkan IC*+B masi#
lema#! Hasil suatu studi menyatakan ba#%a peran sel T C'1
?
spesifik
dengan frekuensi yang tinggi pada neonatus memungkinkan ter$adi
stimulasi ter#adap imunitas seluler, se#ingga infeksi CMV kongenital
bersifat asimtomatik! Respons imun #umoral dimulai pada 6 . 22 minggu
ke#amilan, namun kadar antibodi dalam sirkulasi tetap renda# sampai
pertenga#an ke#amilan, ke)uali terdapat irus dalam titer tinggi dan ada
perkembangan reseptor antigen di permukaan sel keadaan ini, kadar
antibodi meningkat dengan predominan IgM! &ada infeksi kongenital, Ig7
maternal dapat menembus plasenta masuk ke sirkulasi fetus, sedangkan
IgM atau Ig0 yang terdeteksi pada dara# tali pusat neonatus, menun$ukkan
ba#%a antibodi tersebut diproduksi ole# fetus atau bayi sendiri yang
terinfeksi se)ara ertikal dari ibu! &ada reaktiasi, antibodi anti+CMV
terbentuk adekuat, sebaliknya ter$adi defek imunitas yang diperantarai sel
dengan penurunan $umla# sel *( dan T C'5? (;udipardigdo, -,,4)!
Transmisi #$%
Risiko mendapatkan sitomegaloirus (CMV) melalui kontak biasa
sangat ke)il! Virus ini biasanya ditularkan dari orang yang terinfeksi
kepada orang lain melalui kontak langsung dari )airan tubu#, seperti urin,
air liur, atau 0"I! CMV ditularkan se)ara seksual dan dapat menyebar
melalui organ+organ transplantasi dan transfusi dara# ((arger, -,,2)!
8
Meskipun CMV dapat ditularkan melalui 0"I, infeksi yang ter$adi
dari pemberian 0"I biasanya tidak menimbulkan ge$ala atau penyakit pada
bayi! (arena infeksi CMV setela# la#ir dapat menyebabkan penyakit pada
bayi la#ir prematur atau renda# sangat berat, ibu bayi tersebut #arus
berkonsultasi dengan penyedia layanan kese#atan mereka tentang
menyusui ((arger, -,,2)!
Transmisi #$% selama Ke&amilan
'i 0merika "erikat, sekitar D,+A,/ %anita tidak perna# terinfeksi
CMV! "ekitar 2+1 dari setiap 2,, %anita yang belum perna# terinfeksi
dengan CMV mengalami infeksi (pertama) primer CMV selama
ke#amilan! "ekitar sepertiga dari %anita (DD dari setiap 2,,) yang
terinfeksi dengan CMV untuk pertama kalinya selama ke#amilan akan
meneruskan infeksi pada bayi mereka ((arger, -,,2)!
'i 0merika "erikat, sekitar A,+5,/ %anita tela# terinfeksi dengan
CMV pada usia 1, ta#un! 8ika seorang %anita terinfeksi dengan CMV
sebelum men$adi #amil, risiko menularkan irus ke $aninnya sekitar 2
dalam 2,, ((arger, -,,2)!
Entuk %anita #amil, dua transmisi yang paling umum untuk CMV
melalui #ubungan seksual dan melalui kontak dengan urin dan air liur
anak+anak muda dengan infeksi CMV ((arger, -,,2)!
Pen'laran #$% !e (a)i sebel'm La&ir
CMV dapat menular dari ibu #amil ke $aninnya selama ke#amilan!
Virus dalam dara# ibu masuk le%at plasenta dan menginfeksi dara# $anin!
0ntara bayi yang la#ir dengan infeksi CMV (infeksi CMV kongenital),
sekitar 2 dari A akan memiliki )a)at permanen, seperti )a)at perkembangan
atau gangguan pendengaran ((arger, -,,2)!
I%. $aniestasi Klinis dan Kompli!asi
$aniestasi Klinis Se*ara Um'm
&ada populasi de%asa normal, CMV bersifat dormant (tidak aktif)
dalam tubu#! CMV #anya bermanifestasi $ika kekebalan tubu# orang
9
bersangkutan merosot! Misalnya, mendapat transplantasi organ, sedang
men$alani kemoterapi atau terinfeksi HIV! &ada sebagian orang, infeksi
primer CMV pada saat de%asa menimbulkan infeksi mononukleosis!
7e$alanya mirip infeksi yang disebabkan ole# irus :pstein ;arr, antara
lainF demam, rash (bintik mera#) di tubu#, pembengkakan kelen$ar limfe
di le#er, rasa )apai #ebat, ke#ilangan nafsu makan, sakit kepala, nyeri otot,
pembesaran #ati dan limpa! 7e$ala ini, sebagaimana ge$ala flu, bisa
sembu# sendiri tanpa diobati! Cukup beristira#at dua sampai enam
minggu! 0ntara tiga dan dua belas minggu setela# terinfeksi beberapa
pasien mungkin mengalami demam, kelela#an umum dan kelen$ar
bengkak! &asien dengan risiko tinggi dapat mengembangkan pneumonia
dan batuk! (omplikasi infeksi CMV di$abarkan sebagai berikut ((auser,
-,2,)G
a! Cytomegalovirus pneumonia didefinisikan sebagai tanda+tanda dan
ge$ala penyakit paru dalam kombinasi dengan deteksi CMV dalam
)airan bron)#oaleolar atau $aringan paru+paru! Tingkat tertinggi
pneumonia CMV serta kepara#an terbesar ter$adi antara penerima
transplantasi paru+paru yang berisiko!
b! Cytomegalovirus #epatitis didefinisikan sebagai bilirubin tinggi dan
atau tingkat enHim #ati dalam kombinasi dengan deteksi CMV tanpa
adanya penyebab lain untuk #epatitis! Hepatitis tela# sering diamati
pada pasien dengan infeksi CMV primer dan mononukleosis! Tingkat
enHim #epatoseluler mungkin ringan dan transiently meningkat dan
dalam kasus yang $arang, penyakit kuning dapat berkembang!
&rognosis #epatitis CMV pada #ost imunokompeten biasanya
menguntungkan, tetapi kematian tela# dilaporkan pada pasien
imunosupresi!
)! CMV gastritis dan kolitis adala# kombinasi dari ge$ala pada saluran
atas dan ba%a# 7I! @esi mukosa terli#at pada endoskopi! CMV dapat
menginfeksi saluran pen)ernaan dari rongga mulut melalui usus besar!
Manifestasi k#as penyakit adala# lesi ulseratif! 'alam rongga mulut
10
ini dapat dibedakan dari ulkus yang disebabkan ole# H"V atau
ulserasi ap#t#ous! 7astritis dapat mun)ul sebagai sakit perut dan
ba#kan #ematemesis, sedangkan kolitis lebi# sering mun)ul sebagai
penyakit diare!
d! Cytomegalovirus penyakit ""& merupakan ge$ala ""& dalam
kombinasi dengan deteksi CMV dalam C"C!
e! Cytomegalovirus retinitis adala# sala# satu infeksi oportunistik yang
paling umum pada orang dengan 0I'", biasanya mereka dengan
$umla# C'1
?
di ba%a# A, selIu@! Meskipun $umla# kasus mengalami
penurunan dengan penggunaan 0RT, kasus baru tetap dilaporkan!
Indiidu dengan retinitis CMV biasanya menun$ukkan penurunan
progresif keta$aman isual, yang dapat berkembang men$adi kebutaan
$ika tidak diobati! Enilateral dan bilateral penyakit mungkin ada!
&engobatan $angka pan$ang CMV diperlukan untuk men)ega# kambu#
retinitis ((auser, -,2,)!
$aniestasi !linis pada Ib' Hamil
Emumnya J6,/ infeksi CMV pada ibu #amil asimpomatik, tidak
terdeteksi se)ara klinis! 7e$ala yang timbul tidak spesifik, yaituG demam,
lesu, sakit kepala, sakit otot dan nyeri tenggorok! <anita #amil yang
terinfeksi CMV akan menyalurkan pada bayi yang dikandungnya,
se#ingga bayi yang dikandungnya akan mendapatkan kelainan kongenital!
"elain itu %anita yang #amil dapat mengalami keguguran akibat infeksi
CMV ((auser, -,2,)!
$aniestasi Klinis pada (a)i
Transmisi dari ibu ke $anin dapat ter$adi selama ke#amilan, Infeksi
pada ke#amilan sebelum 23 minggu dapat mengakibatkan kelainan
kongenital berat! 7e$ala klinik infeksi CMV pada bayi baru la#ir $arang
ditemukan! 'ari #asil pemeriksaan irologis, CMV #anya didapat A+2,/
dari seluru# kasus infeksi kongenital CMV! (asus infeksi kongenital CMV
#anya D,+1,/ sa$a yang disertai persalinan prematur! 'ari semua yang
prematur setenga#nya disertai &ertumbu#an 8anin Ter#ambat (&8T)! 2,/
11
dari $anin yang menun$ukkan tanda+tanda infeksi kongenital mati dalam
dua minggu pertama! infeksi kongenital pada anak baru la#ir $elas
ge$alanya! 7e$ala infeksi pada bayi baru la#ir berma)am+ma)am, dari yang
tanpa ge$ala apa pun sampai berupa demam, kuning ("aundice), gangguan
paru, pembengkakan kelen$ar limfe, pembesaran #ati dan limpa, bintik
mera# di seku$ur tubu#, serta #ambatan perkembangan otak
(microcephaly)! Hal ini bisa menyebabkan buta, tuli, retardasi mental
ba#kan kematian! Tetapi ada $uga yang baru tampak ge$alanya pada masa
pertumbu#an dengan memperli#atkan gangguan neurologis, mental,
ketulian dan isual! (omplikasi yang dapat mun)ul pada infeksi CMV
antara lan (Cirman, -,,6) G
a! Infeksi pada sistem saraf pusat (""&) antara lainG
meningoen)ep#alitis, kalsifikasi, mikrosefali, gangguan migrasi
neuronal, kista matriks germinal, ventriculomegaly dan hypoplasia
cerebellar)! &enyakit ""& biasanya menun$ukan ge$ala dan tanda
berupaG kelesuan, #ypotonia, ke$ang, dan pendengaran defisit!
b! (elainan pada mata meliputi korioretinitis, neuritis optik, katarak,
koloboma, dan mikroftalmia!
)! "ensorineural #earing defisit ("*H') atau kelainan pendengaran
dapat ter$adi pada kela#iran, baik unilateral atau bilateral, atau dapat
ter$adi kemudian pada masa kanak+kanak! ;eberapa pasien memiliki
pendengaran normal untuk pertama 3 ta#un #idup, tetapi mereka
kemudian dapat mengalami peruba#an tiba+tiba atau ter$adi gangguan
pendengaran! 'i antara anak+anak dengan defisit pendengaran,
kerusakan lebi# lan$ut dari pendengaran ter$adi pada A,/, dengan usia
rata+rata perkembangan pertama pada usia 25 bulan (kisaran usia -+4,
bulan)! 7angguan pendengaran merupakan #asil dari replikasi irus
dalam telinga bagian dalam!
d! Hepatomegali dengan kadar bilirubin direk transaminase serum
meningkat! "e)ara patologis di$umpai kolangitis intralobar, kolestasis
12
obstruktif yang akan menetap selama masa anak! In)lusian di$umpai
pada sel kupffer dan epitel saluran empedu!
;ayi dengan infeksi CMV kongenital memiliki tingkat mortalitas -,+
D,/! (ematian biasanya disebabkan disfungsi #ati, perdara#an, dan
intraaskuler koagulopati atau infeksi bakteri sekunder ((im, -,2,)!
%. Diagnosis Ine!si #$%
2! 'iagnosis (linis
a! Ri%ayat (linis
Reaktiasi primer atau infeksi berulang dapat ter$adi selama
ke#amilan dan dapat menyebabkan infeksi CMV kongenital! Infeksi
transplasental dapat mengakibatkan pembatasan pertumbu#an
intrauterin, gangguan pendengaran sensorineural, kalsifikasi
intrakranial, mikrosefali, #idrosefalus, #epatosplenomegali,
psikomotorik keterbelakangan dan atrofi optik (Marino et al, -,2,)!
Masa inkubasi infeksi perinatal berariasi antara 1 dan 2-
minggu (rata+rata, 5 minggu)! 8umla# irus pada bayi dengan infeksi
perinatal lebi# sedikit dibandingkan yang berkembang di infeksi
kongenital, infeksi ini bersifat kronis, irus dapat berta#an selama
berta#un+ta#un! (ebanyakan bayi dengan infeksi perinatal adala#
asimtomatik, karena bayi memiliki antibodi ibu (Ig7) ter#adap
CMV! "ebaliknya, 2A+-A/ bayi prematur yang terinfeksi dapat
mengembangkan penyakit klinis, seperti pneumonia, #epatitis atau
penyakit sepsis dengan ge$ala apnea, bradikardia,
#epatosplenomegali, distensi usus, anemia, trombositopenia dan
fungsi #ati yang abnormal! Infeksi CMV yang didapat karena
tranfusi pada bayi prematur dengan bayi la#ir sangat renda# berat
badan mungkin mengalami ge$ala+ge$ala menyerupai CID ((im,
-,2,)!
Infeksi maternal lebi# mungkin disebabkan reaktiasi irus
laten dan dengan demikian tidak menimbulkan ge$ala atau
bermanifestasi sebagai demam renda#, malaise dan mialgia! Infeksi
13
primer CMV biasanya tanpa ge$ala, tetapi nyata bisa sebagai gambar
mononukleosislike, dengan demam, kelela#an dan limfadenopati!
&erempuan yang berada dalam kontak yang dekat dengan anak+anak
atau anak+anak di prasekola#, peker$a penitipan atau peker$a
kese#atan berisiko lebi# tinggi ter#adap infeksi (Marino et al, -,2,)!
b! &emeriksaan Cisik
Tidak ada ge$ala spesifik yang mun)ul pada ke#amilan dengan
infeksi CMV! (ebanyakan bayi dengan infeksi CMV ba%aan, tidak
ada ge$ala yang mun)ul saat la#ir, tetapi dapat mengembangkan
sekuel di kemudian #ari! 7e$ala yang mungkin mun)ul adala#
splenomegali, ptekie atau "aundice! Infeksi CMV ba%aan, ter$adi
pada A+2,/ bayi, ditandai dengan "aundice, #epatosplenomegali,
ruam ptekie, gangguan pernapasan dan keterlibatan neurologis, yang
mungkin termasuk mikrosefali, retardasi motor, kalsifikasi serebral,
lesu dan ke$ang (Marino et al, -,2,)!
)! &emeriksaan &enun$ang
CMV biasanya diisolasi dari urin dan air liur, tetapi dapat
diisolasi dari )airan tubu# lainnya, termasuk susu payudara, sekresi
le#er ra#im, )airan ketuban, sel+sel dara# puti#, )airan serebrospinal,
sampel tin$a dan biopsi! Tes terbaik untuk diagnosis infeksi ba%aan
atau perinatal adala# isolasi irus atau demonstrasi reaksi berantai
materi CMV genetik (&CR) dari urin atau air liur bayi baru la#ir!
"ensitiitas &CR dengan spesimen urin adala# 56/ dan spesifisitas
63/! "ampel urine dapat didinginkan (1) tetapi tidak bole# beku
dan disimpan pada su#u kamar! Tingkat pemuli#an irus 6D/ dalam
urin setela# 4 #ari pendinginan, kemudian menurun men$adi A,/
setela# 2 bulan ((im, -,2,)!
&eningkatan titer Ig7 empat kali lipat di dalam sera pasangan
atau anti+CMV IgM yang positif kuat berguna mendiagnosis infeksi,
tes serologis tidak dian$urkan untuk diagnosis infeksi pada bayi baru
la#ir! Hal ini dikarenakan deteksi Ig7 anti+CMV pada bayi baru la#ir
men)erminkan antibodi yang diperole# dari ibu melalui
14
transplasental dan antibodi tersebut dapat berta#an sampai 25 bulan!
E$i IgM $uga dapat bernilai positif palsu dan negatif palsu,
Computed tomography (CT) lebi# sensitif untuk mendeteksi
kalsifikasi intra)ranial! MRI dapat digunakan untuk mendeteksi
gangguan migrasi neuronal dan lesi parenkim serebral ((im, -,2,)!
0mniosentesis merupakan tes diagnostik prenatal tunggal yang
paling ber#arga, sedangkan &CR atau kultur irus dari )airan
ketuban, mempunyai tingkat spesifisitas dan sensitiitas yang sama!
(uantitatif &CR menun$ukkan 2,
A
genomIm@ )airan ketuban yang
mungkin mengandung prediktor ge$ala infeksi )ongenital!
Eltrasonografi kelainan $anin pada %anita #amil dengan infeksi
primer atau berulang biasanya menun$ukkan ge$ala infeksi $anin!
(elainan sonografi $anin yang dilaporkan termasuk
oligo#idroamnios, pembatasan pertumbu#an intrauterin,
microcephaly, ventriculomegaly, kalsifikasi intrakranial, #ipoplasia
)orpus )allosum, asites, #epatosplenomegali, hypoechogenic bowel,
efusi pleura dan peri)ardial ((im, -,2,)!
-! 'iagnosis ;anding
a! Toxoplasmosis
a) 7e$ala (Marino et al, -,2,) G
i! #irst hal o pregnancy G dapat menyebabkan malformation
pada C*", mikrosefali, #idrosefalus dan kematian perinatal!
ii! $econd hal o pregnancy G RinganIasimtomatik, demam (lu
like syndrome, limpadenopati, serikal, aksila, namun tidak
sakit!
7e$ala+ge$ala ini mun)ul selama beberapa minggu sId bulan!
0nemia, lekopenia, kadang lekositosis! 'apat ter$adi
)#orioretinitis dan kelainan pada C*" setela# beberapa bulan
atau beberapa ta#un kemudian!
b! Rubella
a) 7e$ala (Marino et al, -,2,) G
15
7e$ala klinis Rubella berariasi setiap orang dan sulit dikenali!
7e$alanya mirip dengan inection mononucleosis, drug induced
rashes! &ada %anita #amil dengan infeksi primer bisa menularkan
ke $anin dengan masa inkubasi - . D minggu rata+rata K 25 #ari!
(elainan kongenital tergantung pada saat mana ter$adi infeksi
pada %aktu #amil! Infeksi pada bulan pertama ke#amilan dapat
menyebabkan fetal malformation K A,/ . 5,/, -A/ pada bulan
kedua dan 24/ pada bulan ketiga! Congenital %ubella $yndrome
dapat ter$adi pada infeksi di trimester 2 ke#amilan! (elainan
lainnya adala# CH' (&'0, V"' dan &T), katarak,
chorioretinitis, microcephaly, retardasi mental dan deafness!
)! Herpes
a) 7e$ala (Marino et al, -,2,) G
i! H"V+2
Vesikel+esikel di sekitar mulut, acute ginggivostomatitis!
Infeksi H"V+2 primer dapat menyebabkan folli)ular
)ong$ungtiitis dengan kemosis, edema dan ulks kornea!
Herpes labialis dan dendritic corneal ulcers paling sering
merupakan manifestasi infeksi H"V+2 rekuren! &ada keadaan
para# dapat menyebabkan H"V en)ep#alitis!
ii! H"V+-
Infeksi H"V+- merupakan infeksi pada genital dan dapat
menyebabkan infeksi pada bayi pada %aktu proses kela#iran!
"ebagian besar bayi mendapat infeksi H"V+- pada ibu #amil
asimtomatis! @esi ulserati, pain ever, disuria, dan
lymphadenopathy selalu di$umpai!
%I. Penatala!sanaan Ine!si #$%
&ili#an terapi terbaik dan pen)ega#an penyakit CMV yaitu
gansikloir dan algansikloir! &ili#an lainnya merupakan lini kedua
antara lain fos)arnet dan )idofoir ! (onsensus yang menyatakan #al yang
lebi# baik antara profilaksis dengan terapi preemptie yang lebi# baik
16
untuk pen)ega#an infeksi CMV pada penerima organ transplan solid
(")#leiss, -,2,)!
a! Terapi medikamentosa
'ua agen antiirus yang dipakai yitu 7an)i)loir dan Cos)arnet!
7an)i)loir merupakan nuklosid trifosfat dan berfungsi sebagai suatu
terminator '*0! "edangkan Cos)arnet analog pirofosfat sebagai suatu
in#ibitor selektif ter#adap '*0 polimerase!
7an)i)loir dikombinasikan dengan immunoglobulin, yaitu
immunoglobulin intraena standar (IVI7) atau #iperimun CMV IVI7,
tela# digunakan untuk infeksi CMV pada penderita dengan
immunokompromais (penerima transplantasi sumsum tulang, gin$al,
$antung dan penderita dengan 0I'")! 'ua regimen yang dipublikasikan
adala#G
7an)i)loir (4,A mgIkgI-1 $am IV dibagi setiap 5 $am selama 21
#ari), dengan CMV IVI7 (1,, mgIkg pada #ari ke+2, - dan 4 serta
-,, mgIkg pada #ari ke+21)F
dan ga)i)loir (4,A mgIkgI-1 $am IV dibagi setiap 5 $am selama -,
#ari) dengan IVI7 A,, mgIkg untuk #ari sesuda#nya selama 2,
#ari!
CMV retinitis dan penyakit gastrointestinal mun)ul dan se)ara
klinis responsif ter#adap terapi, tetapi sering berulang! Toksisitas ter#adap
terapi, tetapi sering berulang! Toksisitas dengan gan)i)loir sering ter$adi
dan sering men$adi berat, termasuk neutropenia, trombositopenia,
disfungsi #ati, reduksi pada spermatogenesis, dan gangguan
gastrointestinal dan renal!
Cos)arnet adala# alternatif agen antiiral, meskipun informasi
penggunaannya pada anak+anak masi# terbatas! Obat ini bersifat
nefrotoksik, efek samping yang lain yaitu ke$ang, #ipokalsemi, nausea,
ataksia dan peruba#an status mental tetapi tidak myelotoksik!
Cos)arnet digunakan pada penderita yang se)ara klinik resisten dan
intoleransi ter#adap 7an)i)loir, tela# di)atat kurang lebi# pada 2,/
penderita dengan 0I'" yang suda# mendapat 7a)i)loir selama J D
bulan! 'osis pemberiannya tela# diteliti yaitu, 3, mgIkgI#ari dengan
17
didapatkan efek samping ter)atat lebi# sedikit dibanding dengan dosis 6, .
2-, mgIkgI#ari!
Ine!si Kongenital
&enelitian ta#ap ke II dengan gan)i)loir (2- mgIkgI-1 $am untuk
total 3 minggu) memperli#atkan peningkatan pendengaran atau stabilisasi
pada A dari D, bayi! &enelitian a)ak dari infeksi CMV kongenital
simptomatik menampakkan kema$un!
b! &embeda#an
Terapi operatif yang dibutu#kan seperti pada ke$adian dengan )erebral
palsy yaitu dengan operasi ortopedik dan gastrotomy! 7astrotomy
dilakukan untuk mengganti nutrisi untuk ke enteral (")#leiss, -,2,)!
%II. Prognosis
&rognosis pada infeksi CMV yang didapat, se)ara umum baik
untuk penderita yang sebelumnya kondisinya baik! &asien yang
berkembang men$adi sindrom 7uillain+;arre, sembu# dengan sempurna!
Infeksi CMV yang dikarenakan transfusi dara# mempunyai prognosis baik
pada penderita yang tidak imunokompromais, ke)uali pada bayi ke)il
preterm yang menerima dara# dari donor dengan antibodi CMV positif!
&asien dengan CMV mononu)leosis biasanya sembu# total,
sekalipun beberapa memiliki ge$ala yang berkepan$angan! "ebagian besar
pasien immunokompromais $uga sembu#, tetapi dari pengalaman, pasien
dengan pneumonitis berat, mempunyai tingkat kefatalan tinggi bila ter$adi
#ipoksemia! Infeksi CMV mungkin merupakan peristi%a ak#ir pada
indiidu dengan kerentanan ter#adap infeksi yang meningkat, seperti
pasien dengan 0I'"!
Ine!si Kongenital
&rognosis pada infeksi kongenital CMV sulit diprediksi! &enderita
dengan lingkar kepala kurang pada saat la#ir atau dengan kalsifikasi
serebral pada saat - bulan pertama ke#idupan biasanya mempunyai
retardasi psikomotor sedang sampai berat!
18
&rognosis untuk pertumbu#an normal pada penyakit )ytomegalo
simptomatik sangat ke)il! @ebi# dari 6,/ dari anak+anak ini menun$ukkan
adanya kerusakan fungsi saraf sentral dan pendengaran pada ta#un+ta#un
sesuda#nya! &ada bayi dengan infeksi subklinis, penampakan lebi# baik!
Lang perlu diper#atikan adala# perkembangan berikutnya dari ke#ilangan
pendengaran sensorineural (A . 2,/), )#orioretinitis (D . A/), dan
manifestasi lain seperti abnormalitas perkembangan, mikrosefal, dan
defisit neurologi!
%III. Pen*ega&an Ine!si #$%
&enggunaan komponen dara# bebas CMV, terutama untuk bayi
prematur, dan bila mungkin, pemanfaatan organ dari donor bebas CMV
untuk transplantasi yang merupakan #al penting untuk men)ega# infeksi
CMV dan pada pasien resiko tinggi!
<anita #amil dengan seropositif mempunyai resiko renda#
mela#irkan bayi simptomatik! 8ika mungkin, %anita #amil #arus
melakukan tes serologi CMV! Mereka yang CMV seronegatif, #arus
diberita#u untuk men)u)i tangan dengan baik dan men$aga kebersi#an
lainnya dan men)ega# kontak dengan sekresi oral dengan orang lain!
Vaksinasi tidak dapat di#arapkan dapat memberikan pen)ega#an
yang lebi# baik dibanding infeksi alamia# sebelumnya, dimana dapat
men)ega# infeksi kongenital!
a. Im'noproila!sis Pasi
&emanfaatan IVI7 dan CMV IVI7 untuk profilaksis ter#adap
infeksi, pada penderita dengan transplantasi tulang belakang dan organ
padat mengurangi resiko ge$ala penyakit tetapi tidak melindungi dari
infeksi! Manfaat dari profilaksis lebi# nyata pada saat resiko mendapat
infeksi CMV primer besar, seperti pada transplantasi tulang belakang!
Regimen yang direkomendasikan IVI7 (2,,, mgIkg) atau
CMV IVI7 (A,, mgIkg) diberikan intraena sebagai dosis tunggal
19
dimulai dari 4- $am setela# transplantasi dan sekali seminggu sampai
#ari ke 6, . 2-, setela# operasi!
b. Im'nisasi A!ti
(euntungan imunisasi sifatnya substansial, seperti terli#at
ba#%a #ampir semua penyakit berat mengikuti infeksi primer,
terutama pada infeksi kongenital, infeksi yang didapat dari transfusi,
dan infeksi pada penerima transplantasi! (elompok yang perlu
mendapat aksin CMV termasuk %anita seronegatif pada usia subur
dan penerima transplantasi seronegatif!
Vaksin #idup seperti prototipe rantai To%ne sifatnya
imunogenik, tetapi imuniotas berkurang )epat! Virus aksin tidak
tampak transmissible! Vaksin tidak melindungi penerima transplantasi
gin$al dari infeksi CMV, tetapi terli#at bisa mengurangi irulensi dari
infeksi primer! 'alam penelitian tentang efikasi aksin pada %anita
de%asa normal, aksin rantai To%ne tidak memberi proteksi ter#adap
infeksi alami! Tipe aksin lainnya, seperti aksin subunit dan
rekombinan, sedang diteliti pada per)obaan klinik!
KESI$PULAN
Infeksi Cytomegalovirus (CMV) tersebar luas di seluru# dunia, dan ter$adi
endemik tanpa tergantung musim! Iklim tidak mempengaru#i prealensi! &ada
populasi dengan keadaan sosial ekonomi yang baik, kurang lebi# 3,+4,/ orang
de%asa, menun$ukkan #asil pemeriksaan laboratorium positif ter#adap infeksi
CMV! (e$adian infeksi CMV pada Ibu #amil sangat tinggi dan menyebabkan
kelainan )ongenital pada $anin! 'iagnosis dini dengan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penun$ang amatla# penting untuk menentukan status
infeksi dan penentuan perlu tidaknya mendapat terapi untuk men)ega# mortalitas
20
dan morbiditas! Entuk mengurangi risiko kelainan )ongenital pada $anin perlu
memper#atikan tindakan pen)ega#an yang efektif!
21
DA+TA, PUSTAKA
0k#ter, (auser dan <ills, Todd "! -,2,! Cytomegalovirus& eMedi)ine Infe)tious
'isease! 'iundu# dari #ttpGIIemedi)ine!meds)ape!)omIarti)leI-2A4,-+
oerie%! 'iakses -6 "eptember -,2,!
;udipardigdo ", @isyani! -,,4! (e%aspadaan Ter#adap Infeksi Cytomegalovirus
"erta (egunaan 'eteksi "e)ara @aboratorik! Eniersitas 'iponegoroG
"emarang
'%indra, Mayenru! -,,6! Infeksi Cytomegalovirus! Eniersitas Riau G Riau
Cirman C, <irakusuma#,! -,,6! Ineksi Cytomegalovirus (C'() )ongenital dan
*ermasalahannya! 'iakses tanggal -5 "eptember -,2,! 'iundu# dariG
#ttpGII%%%!fmrs#s!)omIindex!p#pM
optionN)omO)ontent=ie%Narti)le=idN3AGinfeksi+Cytomegalovirus+)m+
kongenital+dan permasala#annya=)atidND6Gartikel=ItemidNA4
7riffit#s &', -,,-G :mery VC! Cytomegalovirus! 'alamG Clini)al Virology!
<as#ingtonG 0"M &ress! #!1DD+AA
(arger, Creiburg! -,,2! Cytomegalovirus (CMV)! 'iundu# dariG
#ttpGII%%%!)d)!goI)mItransmission!#tml! 'iakses pada -6 "eptember
-,2,
(auser, 0k#ter! -,2,! Cytomegalovirus! 'iakses tanggal -5 "eptember -,2,!
'iundu# dariG #ttpGIIemedi)ine!meds)ape!)omIarti)leI-2A4,-+oerie%
(im C"! -,2,! Congenital and &erinatal Cytomegalovirus Infe)tion! )orean
+ournal o *ediatrics! AD(2)G 21+-,!
Marino T, ; @aartH, ": "mit#, "7 7ompf, ( 0llaboun, 8: MarineH, et al! -,2,!
(iral Inections and *regnancy! 'iundu# dariG
#ttpGIIemedi)ine!meds)ape!)omIarti)leI-DA-2D+oerie%! 'iakses pada -5
"eptember -,2,
")#leiss, M!R!, -,2,! Cytomegalovirus Inection, !reatment - 'edication!
'iundu# dariG #ttpGIIemedi)ine!meds)ape!)omIarti)leI63D,6,+
treatment! 'iakses pada -6 "eptember -,2,
"tagno "! Cytomegaloirus! -,,1! 'alam ;e#rman R:, et al! *elson textbook of
pediatri)sF ed 24! &#iladelp#ia G <; "aunders Company! -,,1F 2,33+ 2,36!
22